제2절 요양급여(의료급여)비용 산정

※  16시 이후 입원시 입원료 산정이 안되나요? 2019.5.7

◆중증도·간호필요도 평가는 매일한다. 단,  1일 6시간미만 입원한 환자는 평가하지 않는다

- 간호·간병통합서비스 병동에 입원한 모든 환자(건강보험, 의료급여, 산재보험, 자동차보험 환자 등)에 대해 매일 평가한다. 단, 1일 6시간미만 입원한 환자는 평가하지 않는다(예; 18시 이후 입원 또는 6시 이전 퇴원 등은 평가하지 않음).
- 중증도·간호필요도 평가는 24시를 기준으로 한다. 평가시간은 0시부터 24시까지(24시간)로 하며 입원일은 입원 시부터 24시까지, 퇴원일은 0시부터 퇴원 시까지로 한다.

◆제2절 요양급여(의료급여)비용 산정
1. 일반 원칙

가. 제공기관이 동 지침 제Ⅴ장 제1절 요양급여(의료급여)기준에 의한 요양급여(의료급여)를 실시하고 소요된 요양급여(의료급여)비용을 산정할 때 입원료는 간호·간병통합서비스 병동 입원료를 산정하며, 이 외의 사항은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 및 제2편과 「약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준」에 의한다.
나. 간호·간병통합서비스 병동 입원료는 입원관리료와 간호·간병료로 구성된다.

* 간호간병통합 서비스 병동 입원료 = 입원관리료(의학관리료+병원관리료+정책가산)

                                                       + 간호간병료(간호간병료+정책가산)

1) 입원관리료는 의학관리료와 병원관리료를 포함한다. 이때, 의학관리료는 입원관리료 소정금액의 100분의

  53, 병원관리료는 입원관리료 소정금액의 100분의47로 구성된다.

2) 간호·간병료는 입원 환자에게 필요한 간호사의 간호서비스 일체(환자의 간호요구 관찰 및 사정, 상담 및 교육, 기본간호 및 전문간호, 진료보조 행위 등)와 간호조무사 및 재활지원인력의 신체활동 보조 행위 등의 비용을 의미한다.
3) 입원관리료와 간호·간병료에는 간호·간병통합서비스 제공을 위한 병동 환경개선, 각종 행정비용 등을 고려한 정책가산을 포함한다.
다. 입원관리료와 간호·간병료는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제1부 행위 급여 일반원칙의 의료기관 종별가산율을 적용하지 아니한다.
라. 각종 가감률에 의한 산출 금액에 대하여 10원 미만은 4사5입한 금액으로 산정하고, 각종 가감률이 복합 적용될 경우에는 가감률을 모두 합한 총 가감률을 입원관리료와 간호·간병료에 곱하여 산출한다.
마. 간호·간병통합서비스 입원료 중 야간전담 가산은 지정받은 간호사 배치기준을 준수한 경우에만 적용하며, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」제1편 제2부 제1장에 따른 일반병동 입원료를 산정하는 경우는 간호·간병통합서비스 가산을 적용하지 아니한다.
바. 제공기관이 매분기 마다 일반병동과 간호·간병통합서비스 병동 제공인력의 명확한 구분 관리를 위하여 ‘요양기관 입원 환자 간호관리료 차등제 산정현황’을 심사평가원에 신고하여야 하나 미신고 한 경우는 입원료 중 야간전담 가산을 산정하지 아니한다. 단, 전 병동을 간호·간병통합서비스 병동으로 운영 시에는 제외한다.
사. 간호·간병통합서비스 병동에는 간호인력 확보수준에 따른 입원 환자 간호관리료차등제(이하 ‘간호관리료 차등제’라 한다)를 적용하지 아니한다.
아. 간호·간병통합서비스 병동에 입원 한 환자가 보건복지부장관이 고시한 질병군에 해당하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치 점수를 적용하는 경우의 간호‧간병통합서비스 요양급여비용은 다음과 같이 산정한다.
1) 간호·간병통합서비스 병동 입원료 중 간호·간병료를 동 지침 제Ⅴ장 제2절 요양급여(의료급여)비용 산정 지침에 따라 별도 산정한다.
2) 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2편 질병군 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 별표 2의3에 따른 2~5인실 이용시 추가 비용은 제1편 행위 급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치 점수에서 정하는2~5인실 입원료를 적용·산정한다.
자. 신포괄지불제도 시범사업 기관에서 간호·간병통합서비스 병동에 입원하여 진료받은 환자가 신포괄수가를 적용 받는 경우의 간호‧간병통합서비스 요양급여(의료급여)비용은 다음과 같이 산정한다.
1) 신포괄지불제도 시범사업 대상 질병군의 정상군에 해당하는 자는 간호·간병통합서비스 병동 입원료 중 간호·간병료를 별도 산정(해당 수가의 100%)한다.
2) 신포괄지불제도 시범사업 대상 질병군의 하단열외군 또는 상단열외군 환자의 정상군 상한입원일수를 초과하는 부분에는 일반병동 입원료 대신 입원관리료와 간호·간병료를 산정한다.
3) 이때, 입원관리료 및 간호·간병료는 동 지침 제Ⅴ장 제2절 요양급여(의료급여)비용 산정지침에 따라 산정한다.

< 신포괄지불제도 가산수가 >   신포괄수가제를 적용받는 의료기관에는 간호·간병통합서비스 사업 참여에 따른 인센티브로서   가산수가를 지급 - 해당 의료기관의 포괄수가 총액에 사업 참여에 따른 기관별 가산율을 적용 - 가산율은 사업 참여 여부 가산(2%)과 간호·간병통합서비스 병상 점유율 가산(1% 범위 내)으로 구성 ㆍ제공기관 병상 점유율은 의료기관의 전체 일반병상 중 간호·간병통합서비스 병상이 차지하는 비율로     산출하며, 점유율 구간에 따라 가산을 차등 지급 ㆍ가산수가에 대한 청구 및 방법 등 세부사항은 ‘신포괄지불제도 시범사업 지침’에 따름

차. 제공기관은 매일 일정시간에 간호·간병통합서비스 병동의 모든 환자에 대하여 중증도·간호필요도를 측정한다.
카. 간호간병통합서비스 제공기관을 정기적으로 평가하여 평과결과에 따라 인센티브를 지급할 수 있다.

2. 세부 원칙

가. 입원관리료와 간호·간병료는 1일당으로 다음과 같이 산정한다.
1) 1일이라 함은 12시(정오)부터 다음날 12시(정오)까지를 의미한다.
2) 0~6시 사이에 입원하거나(산정코드 첫 번째 자리에 1로 기재), 18~24시 사이에 퇴원한 경우(산정코드 첫 번째 자리에 2로 기재)에는 해당 입원관리료와 간호·간병료의 50%를 별도 산정한다.
3) 6~12시 사이에 입원하거나, 12~18시 사이에 퇴원한 경우에는 동 기간의 입원관리료와 간호·간병료는 별도 산정하지 아니한다.
4) 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우에는 전체 입원 시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원관리료와 간호·간병료를 산정한다.
5) 입원료는 입원 16일째부터 30일째까지는 해당 입원관리료와 간호·간병료의 90%를(산정코드 첫 번째 자리에 8로 기재), 입원 31일째부터는 해당 입원관리료와 간호·간병료의 85%를(산정코드 첫 번째 자리에 9로 기재) 산정한다.
- 일반병동 등과 간호·간병통합서비스 병동 간 전동이 이루어진 경우, 간호·간병통합서비스 병동 입원료 체감을 위한 기간 산정은 해당 입원 최초 입원일자로 부터 한다.
나. 입원 중인 환자가 주치의의 허가를 받아 연속하여 24시간을 초과하여 외박 시 입원관리료 중 병원관리료에 해당하는 금액(입원관리료 소정금액의 100분의47)을 산정한다. 이 경우 병원관리료에 해당하는 금액은 내과질환자‧정신질환자‧만8세 미만의 소아환자에 대한 가산, 입원일수에 따른 체감이 적용되지 않은 상태에서 병원관리료를 산정한다.
다. 간호·간병통합서비스 병동에 야간전담 간호사제를 운영하는 경우에는 소정 간호·간병료에(산정코드 두 번째 자리 M으로 기재) 다음의 금액을 입원 1일당으로 가산한다. 이 경우 간호·간병통합서비스 병동과 간호·간병통합서비스 재활병동은 각각 구분하여 운영한다.
- 야간전담 간호사제 가산은 지정된 간호·간병통합서비스 제공인력 배치기준을 준수한 경우에 한하여 산정할 수 있다.
- 야간전담 간호사제는 간호·간병통합서비스 병동의 수간호사를 포함한 전체 간호사 중 야간전담 간호사를 월별 10%이상 또는 병동 당 2명 이상 배치하여 1개월이상 운영한 경우 산정한다. 단, ‘19.6.30.까지는 야간전담 간호사를 매 일자별 5%이상 배치하여 1개월 이상 운영한 경우 산정할 수 있다.
- 야간전담 간호사는 근로계약서 상 야간(20시~익일 8시 사이) 근무 전담으로 명시된 경우를 의미하며, 야간전담 근무기간, 근로시간 및 휴게시간, 휴일·휴가등의 근로조건이 서면으로 명기되어야 한다.
1) 상급종합병원
- 간호사 당 환자수 1:5인 경우 32,720원
- 간호사 당 환자수 1:6인 경우 28,280원
- 간호사 당 환자수 1:7인 경우 24,760원
2) 종합병원
- 간호사 당 환자 수 1:7인 경우 23,920원
- 간호사 당 환자 수 1:8인 경우 21,400원
- 간호사 당 환자 수 1:10인 경우 18,300원
- 간호사 당 환자 수 1:12인 경우 15,950원
3) 병원
- 간호사 당 환자 수 1:10인 경우 16,270원
- 간호사 당 환자 수 1:12인 경우 14,570원
- 간호사 당 환자 수 1:14인 경우 13,060원
- 간호사 당 환자 수 1:16인 경우 11,920원

라. 평가대상기간 동안(직전분기 마지막 월 16일부터 해당분기 마지막 월 15일까지) 제공인력 배치기준 평가 결과 간호‧간병료는 다음과 같이 산정 한다.
1) 공단으로부터 지정받은 제공인력의 배치기준을 준수하지 못한 경우 평가대상기간 마지막 월의 다음 분기는 제Ⅴ장 제3절 ‘간호·간병통합서비스 급여 목록 및 금액표’에 따라 제공인력 배치에 해당하는 간호·간병료를 산정한다. 이때 간호·간병통합서비스 병동과 재활병동은 각각 구분하여 산정한다.
2) 평가대상기간 동안 제공인력 배치에 해당하는 간호·간병료가 없는 경우 또는 정기신고가 기한 내 이루어지지 않아 제공인력 배치수준을 평가 할 수 없을 경우「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」제1편 제2부 제1장에 따른 일반병동 입원료를 산정하며, 이때 간호인력 확보 수준에 따른 간호관리료 차등제 와 가산을 적용하지 않는다.
3) 간호사 배치기준을 미준수하여 해당하는 간호·간병료가 없는 경우 미준수 폭에 따라 간호·간병통합서비스 입원료 (입원관리료, 간호·간병료)를 단계별로 10%이내 감산하여 평가대상기간 마지막 월의 다음 분기 1회에 한하여 적용한다.
4) 평가대상기간 동안 병동지원 인력 대비 일 평균 환자 수가 변경된 경우 평가대상기간 동안 마지막 월의 다음 분기부터 해당 가산수가를 산정한다.
5) 정기신고가 기한 내 이루어지지 않아 병동지원인력 대비 일평균 환자 수를 평가할 수 없는 경우, 평가 대상기간 마지막 월의 다음 분기는 병동지원인력에 대한 가산을 산정하지 아니한다.

마. 병동지원인력은 직전분기 평균 병동지원인력 수 대비 직전분기 일평균 환자 수에 따라 해당분기 소정 간호·간병료에 다음의 금액을 입원 1일당으로 가산한다.
이 경우 간호·간병통합서비스 병동과 간호·간병통합서비스 재활병동은 각각 구분하여 운영한다.

1) 병동지원인력 1인당 일평균 환자 수가 20명 초과 40명 이하인 경우, 2,030원
(산정코드 두 번째 자리에 A로 기재, 야간전담 간호사제를 운영하는 경우 N으로 기재)
2) 병동지원인력 1인당 일평균 환자 수가 14명 초과 20명 이하인 경우, 4,060원
(산정코드 두 번째 자리에 B로 기재, 야간전담 간호사제를 운영하는 경우 O로 기재)
3) 병동지원인력 1인당 일평균 환자 수가 10명 초과 14명 이하인 경우, 6,090원
(산정코드 두 번째 자리에 C로 기재, 야간전담 간호사제를 운영하는 경우 P로 기재)
4) 병동지원인력 1인당 일평균 환자 수가 8명 초과 10명 이하인 경우, 8,120원
(산정코드 두 번째 자리에 D로 기재, 야간전담 간호사제를 운영하는 경우 Q로 기재)
5) 병동지원인력 1인당 일평균 환자 수가 7명 초과 8명 이하인 경우, 10,150원
(산정코드 두 번째 자리에 E로 기재, 야간전담 간호사제를 운영하는 경우 R로 기재)
6) 병동지원인력 1인당 일평균 환자 수가 7명 이하인 경우, 12,180원
(산정코드 두 번째 자리에 F로 기재, 야간전담 간호사제를 운영하는 경우 S로 기재)

바. 「공공보건의료에 관한 법률」 제12조에 따른 응급의료분야 의료취약지에 소재한 종합병원 및 병원(상급종합병원 제외)에서 간호·간병통합서비스 병동을 운영하는 경우에는 간호사의 처우개선을 위하여 간호·간병료 외에 다음 금액을 입원 1일당으로 가산한다.
1) 종합병원 간호사 당 환자 수 1 : 7인 경우 6,760원
(산정코드 세 번째 자리에 5로 기재, 내·소·정 가산 적용하는 경우 6으로 기재)
2) 종합병원 간호사당 환자 수 1 : 8인 경우 5,920원
(산정코드 세 번째 자리에 5로 기재, 내·소·정 가산 적용하는 경우 6으로 기재)
3) 종합병원 간호사당 환자 수 1 : 10인 경우 4,730원
(산정코드 세 번째 자리에 5로 기재, 내·소·정 가산 적용하는 경우 6으로 기재)

4) 종합병원 간호사당 환자 수 1 : 12인 경우 3,950원
(산정코드 세 번째 자리에 5로 기재, 내·소·정 가산 적용하는 경우 6으로 기재)
5) 병원 간호사당 환자 수 1 : 10인 경우 4,730원
(산정코드 세 번째 자리에 5로 기재, 내·소·정 가산 적용하는 경우 6으로 기재)
6) 병원 간호사당 환자 수 1 : 12인 경우 3,950원
(산정코드 세 번째 자리에 5로 기재, 내·소·정 가산 적용하는 경우 6으로 기재)
7) 병원 간호사당 환자 수 1 : 14인 경우 3,380원
(산정코드 세 번째 자리에 5로 기재, 내·소·정 가산 적용하는 경우 6으로 기재)
8) 병원 간호사당 환자 수 1 : 16인 경우 2,960원
(산정코드 세 번째 자리에 5로 기재, 내·소·정 가산 적용하는 경우 6으로 기재)

사. 입원관리료와 간호·간병료는 동 지침 제Ⅵ장 요양급여(의료급여)비용 청구방법에 따라 청구한다.

아. 위 가. ~ 바. 이외의 사항은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침」에 의한다.