공개 심사사례(6항목-2019.4.30)

공개 심사사례(6항목-2019.4.30)
1.발작성 심방세동 상병에 투여한 플래리스정 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 62세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 발작성 심방세동       
○ 주요청구내역
   [진찰료] AA256 재진진찰료                     1×1×1
   [원외처방] 218 플래리스정(클로피도그렐황산염)  1×1×190 ▶ 조정 (2018.10.5.)

□ 진료내역
○ 진료기록
   [2018.10.5.]
    Next lab
    Echo, EKG, chest PA 결과봄

□ 심사결과
○ 경구용 항혈전제 일반원칙(보건복지부 고시 제2018-81호)에 의거 단독요법으로 사용 시 Aspirin을 1차적으로 투여하여야 하며, 플래리스정은 Aspirin에 효과가 없는 경우 또는 심혈관 질환 발병환자의 재발방지(2차예방)에 인정함
   동 건은 발작성 심방세동 상병에 1차적으로 플래리스정을 단독투여한 것으로 진료내역 확인결과, Aspirin 투여 이력 및 2차예방 등 내역이 확인되지 않아 경구용 항혈전제 일반원칙에 의거 플래리스정은 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ [일반원칙] 경구용 항혈전제(항혈소판제 및 Heparinoid 제제)   (보건복지부 고시 제2018-81호, ‘18.5.1.)
 각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

  가. 단독요법
   심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 말초동맥성 질환의 혈전예방 및 치료를 위해서는 Aspirin을 우선 투여하여야 하며, 다음과 같은 경우에는 해당질환에 허가받은 항혈전제 1종을 인정함.

                                     - 아    래 -

    1) Aspirin에 효과가 없는 경우: 약제사용 중 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 말초동맥성 질환이 발생한 경우
    2) Aspirin을 사용할 수 없는 경우: 알러지, 저항성, 심한 부작용(위장관 출혈 등)
    3) 심혈관 질환 발병환자의 재발방지(2차 예방)
    4) 뇌혈관 질환 발병환자의 재발방지(2차 예방) (이하생략)

○ 플래리스정 식약처 허가사항(효능·효과)
 1. 허혈뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성질환이 있는 성인 환자에서 죽상동맥경화성 증상의 개선
 2. 급성관상동맥증후군[불안정성 협심증 또는 비Q파 심근경색 환자에 있어서 약물치료 또는 관상중재시술(PCI)(stent 시술을 하거나 하지 않은 경우) 및 관상동맥회로우회술(CABG)을 받았거나 받을 환자를 포함]이 있는 성인 환자에서 죽상동맥경화성 증상(심혈관계 이상으로 인한 사망, 심근경색, 뇌졸중 또는 불응성 허혈)의 개선
 3. 한 가지 이상의 혈관성 위험인자를 가지고 있고, 비타민 K 길항제(VKA) 투여가 적합하지 않으며, 출혈 위험이 낮은 심방세동 성인 환자에서 뇌졸중을 포함한 죽상혈전증 및 혈전색전증의 위험성 감소

○ 플래리스정 식약처 허가사항(용법·용량)
[성인]
 1. 허혈뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성 질환이 있는 환자에는 클로피도로그렐로서 1일 1회 75 mg을 경구투여한다.
 2. 급성관상동맥증후군(불안정성 협심증 또는 비Q파 심근경색)이 있는 환자에는 이 약 투여개시 일에 이 약으로서 1일 1회 300 mg을 부하용량(loading dose)으로 시작하고 이후에 1일 1회 75 mg을 유지용량으로 경구투여한다. 이 때 아스피린 75 ～ 325 mg을 1일 1회 이 약과 병용투여 하여야 한다.
 3. 심방세동 환자에는 이 약으로서 1일 1회 75 mg을 경구투여한다. 이 때 아스피린 75~100mg을 1일 1회 이 약과 병용투여 하여야 한다.

[신장애 환자]
: 신장애 환자에서 치료 경험은 제한적이다.

[간장애 환자]
: 출혈 체질의 중등도 간질환 환자에서 치료경험은 제한적이다.

이 약은 음식물의 섭취와 상관없이 투여할 수 있다.

2.발작성 심방세동 상병에 투여한 프리그렐정 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 58세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 발작성 심방세동, 순수 고콜레스테롤혈증
○ 주요청구내역
   [진찰료]      AA256 재진진찰료                            1×1×1
   [원외처방]  218 프리그렐정(클로피도그렐레지네이트)       1×1×64  ▶ 조정(2018.10.26.)
                    212 코다론정(아미오다론염산염)               1×1×64
                    218 아토르바정10밀리그램(아토르바스타틴칼슘) 1×1×64
□ 진료내역
○ 진료기록
  [ 2018.10.26.]
   S) Chest pain(-), DOE(-), palpitation(-)
   O) RHB, BP: 114/73mmHg, pulse: 57
   A) A.fib.-> NSR by cordarone, smoking(+), 술(+), dyslipidemia
   P) Repeat med

□ 심사결과
○ 경구용 항혈전제 일반원칙(보건복지부 고시 제2018-81호)에 의거 단독요법으로 사용 시 Aspirin을 1차적으로 투여하여야 하며, 프리그렐정은 Aspirin에 효과가 없는 경우 또는 심혈관 질환 발병환자의 재발방지(2차예방)에 인정함
   동 건은 발작성 심방세동 상병에 1차적으로 프리그렐정을 단독투여한 것으로 진료내역 확인결과, Aspirin 투여 이력 및 2차예방 등 내역이 확인되지 않아 경구용 항혈전제 일반원칙에 의거 프리그렐정은 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ [일반원칙] 경구용 항혈전제(항혈소판제 및 Heparinoid 제제)   (보건복지부 고시 제2018-81호, ‘18.5.1.)
 각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

  가. 단독요법
   심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 말초동맥성 질환의 혈전예방 및 치료를 위해서는   Aspirin을 우선 투여하여야 하며, 다음과 같은 경우에는 해당질환에 허가받은   항혈전제 1종을 인정함.

                                        - 아    래 -

    1) Aspirin에 효과가 없는 경우: 약제사용 중 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 말초동맥성 질환이 발생한 경우
    2) Aspirin을 사용할 수 없는 경우: 알러지, 저항성, 심한 부작용(위장관 출혈 등)
    3) 심혈관 질환 발병환자의 재발방지(2차 예방)
    4) 뇌혈관 질환 발병환자의 재발방지(2차 예방) (이하생략)

○ 프리그렐정 식약처 허가사항(효능·효과)
 1. 허혈뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성질환이 있는 성인 환자에서 죽상동맥경화성 증상의 개선
 2. 급성관상동맥증후군[불안정성 협심증 또는 비Q파 심근경색 환자에 있어서 약물치료 또는 관상중재시술(PCI)(stent 시술을 하거나 하지 않은 경우) 및 관상동맥회로우회술(CABG)을 받았거나 받을 환자를 포함]이 있는 성인 환자에서 죽상동맥경화성 증상(심혈관계 이상으로 인한 사망, 심근경색, 뇌졸중 또는 불응성 허혈)의 개선
 3. 한 가지 이상의 혈관성 위험인자를 가지고 있고, 비타민 K 길항제(VKA) 투여가 적합하지 않으며, 출혈 위험이 낮은 심방세동 성인 환자에서 뇌졸중을 포함한 죽상혈전증 및 혈전색전증의 위험성 감소

○ 프리그렐정 식약처 허가사항(용법·용량)
[성인]
 1. 허혈뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성 질환이 있는 환자에는 클로피도로그렐로서 1일 1회 75 mg을 경구투여한다.
 2. 급성관상동맥증후군(불안정성 협심증 또는 비Q파 심근경색)이 있는 환자에는 이 약 투여개시 일에 이 약으로서 1일 1회 300 mg을 부하용량(loading dose)으로 시작하고 이후에 1일 1회 75 mg을 유지용량으로 경구투여한다. 이 때 아스피린 75 ～ 325 mg을 1일 1회 이 약과 병용투여 하여야 한다.
 3. 심방세동 환자에는 이 약으로서 1일 1회 75 mg을 경구투여한다. 이 때 아스피린 75~100mg을 1일 1회 이 약과 병용투여 하여야 한다.

[신장애 환자]
: 신장애 환자에서 치료 경험은 제한적이다.

[간장애 환자]
: 출혈 체질의 중등도 간질환 환자에서 치료경험은 제한적이다.

이 약은 음식물의 섭취와 상관없이 투여할 수 있다.

3.만성 심방세동 상병에 투여한 에이프로젠클로피도그렐정 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 61세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 만성 심방세동, 상세불명의 고지혈증      
○ 주요청구내역
  [진찰료]    AA256 재진진찰료                                  1×1×1
  [원외처방] 218 에이프로젠클로피도그렐정(클로피도그렐황산염)  1×1×58 ▶ 조정(2018.10.6.)
                  232 무코스타정(레바미피드)(rebamipide)            1×1×58

□ 진료내역
○ 진료기록
  [ 2018.10.6.]
    No dizziness
    BP: 117/65mmHg, pulse: 76
    AF(atrial fibrillation)

□ 심사결과
○ 경구용 항혈전제 일반원칙(보건복지부 고시 제2018-81호)에 의거 단독요법으로 사용 시 Aspirin을 1차적으로 투여하여야 하며, 에이프로젠클로피도그렐정은 Aspirin에 효과가 없는 경우 또는 심혈관 질환 발병환자의 재발방지(2차예방)에 인정함
   동 건은 발작성 심방세동 상병에 1차적으로 에이프로젠클로피도그렐정을 단독투여한 것으로 진료내역 확인결과, Aspirin 투여 이력 및 2차예방 등 내역이 확인되지 않아 경구용 항혈전제 일반원칙에 의거 에이프로젠클로피도그렐정은 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ [일반원칙] 경구용 항혈전제(항혈소판제 및 Heparinoid 제제)   (보건복지부 고시 제2018-81호, ‘18.5.1.)
 각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

  가. 단독요법
   심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 말초동맥성 질환의 혈전예방 및 치료를 위해서는 Aspirin을 우선 투여하여야 하며, 다음과 같은 경우에는 해당질환에 허가받은 항혈전제 1종을 인정함.

                                  - 아    래 -

    1) Aspirin에 효과가 없는 경우: 약제사용 중 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 말초동맥성 질환이 발생한 경우
    2) Aspirin을 사용할 수 없는 경우: 알러지, 저항성, 심한 부작용(위장관 출혈 등)
    3) 심혈관 질환 발병환자의 재발방지(2차 예방)
    4) 뇌혈관 질환 발병환자의 재발방지(2차 예방) (이하생략)

○ 에이프로젠클로피도그렐정 식약처 허가사항(효능·효과)
 1. 허혈뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성질환이 있는 성인 환자에서 죽상동맥경화성 증상의 개선
 2. 급성관상동맥증후군[불안정성 협심증 또는 비Q파 심근경색 환자에 있어서 약물치료 또는 관상중재시술(PCI)(stent 시술을 하거나 하지 않은 경우) 및 관상동맥회로우회술(CABG)을 받았거나 받을 환자를 포함]이 있는 성인 환자에서 죽상동맥경화성 증상(심혈관계 이상으로 인한 사망, 심근경색, 뇌졸중 또는 불응성 허혈)의 개선
 3. 한 가지 이상의 혈관성 위험인자를 가지고 있고, 비타민 K 길항제(VKA) 투여가 적합하지 않으며, 출혈 위험이 낮은 심방세동 성인 환자에서 뇌졸중을 포함한 죽상혈전증 및 혈전색전증의 위험성 감소

○ 에이프로젠클로피도그렐정 식약처 허가사항(용법·용량)
[성인]
1. 허혈뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성 질환이 있는 환자에는 클로피도로그렐로서 1일 1회 75 mg을 경구투여한다.
2. 급성관상동맥증후군(불안정성 협심증 또는 비Q파 심근경색)이 있는 환자에는 이 약 투여개시 일에 이 약으로서 1일 1회 300 mg을 부하용량(loading dose)으로 시작하고 이후에 1일 1회 75 mg을 유지용량으로 경구투여한다. 이 때 아스피린 75 ~ 325 mg을 1일 1회 이 약과 병용투여 하여야 한다.
3. 심방세동 환자에는 이 약으로서 1일 1회 75 mg을 경구투여한다. 이 때 아스피린 75~100mg을 1일 1회 이 약과 병용투여 하여야 한다.

[신장애 환자]
: 신장애 환자에서 치료 경험은 제한적이다.

[간장애 환자]
: 출혈 체질의 중등도 간질환 환자에서 치료경험은 제한적이다.

이 약은 음식물의 섭취와 상관없이 투여할 수 있다.

4.발작성 심방세동 상병에 투여한 clopidogrel과 Aspirin의 병용요법 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 58세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 발작성 심방세동, 순수 고글리세라이드혈증, 기타 위염       
○ 주요청구내역
   [진찰료] AA256 재진진찰료                              1×1×1
   [원외]   117 데파스정0.25밀리그램(에티졸람)             0.5×2×30
               212 인데놀정10mg(프로프라놀롤염산염)          2×2×62
               212 코다론정(아미오다론염산염                  1×1×62
               218 프라바페닉스캡슐_(1캡슐)                   1×1×62
               218 프리그렐정(클로피도그렐레지네이트)         1×1×62  ▶ 조정(2018.10.5.)
               219 아스피린프로텍트정100밀리그람             1×1×62
               232 지소렌정[애엽이소프로판올연조엑스(20→1)]  1×2×62

□ 진료내역
○ 진료기록
  [ 2018.10.5.]
    심전도 확인함
    Next EKG

□ 심사결과
○ Clopidogrel과 Aspirin의 병용요법은 보건복지부 고시 제2018-81호에 의거 심방세동 환자 중 고위험군에서 와파린을 사용할 수 없는 경우에 인정 가능함
   동 건은 발작성 심방세동 상병에 프리그렐정과 아스피린프로텍트정의 병용요법으로 진료기록부 확인결과 고위험군의 기준이 확인되지 않아 경구용 항혈전제 일반원칙에 의거 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ [일반원칙] 경구용 항혈전제(항혈소판제 및 Heparinoid 제제)   (보건복지부 고시 제2018-81호, ‘18.5.1.)
 각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

                                      - 아        래 -
- 중 략 -
    마. Clopidogrel과 Aspirin의 병용요법  심방세동 환자 중 고위험군에서 와파린을 사용할 수 없는 경우:
        와파린에 과민반응, 금기, 국제정상화비율(INR: International Normalized Ratio) 조절실패 등※ 고위험군 기준
     ○ 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈전색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자
     ○ 6가지 위험인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성질환, 65-74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자

5.만성 바이러스B형간염 상병에 바라크루드 0.5mg 투여 중 치료반응 불충분으로 베믈리디정 교체 투여 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 60세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 델타-병원체가 없는 만성 바이러스B형간염
               간의 기타 및 상세불명의 경변증, 상세불명
○ 주요청구내역
 391베믈리디정(테노포비르알라페나미드푸마르산염)(28.04mg/1정)(tenofovir alafenamide fumarate (as tenofovir alafenamide)) 1*1*28 ▶ 인정

□ 진료내역
○ 경과기록
(2012.7.14.~ 2018.7.10.) 바라크루드 0.5mg(Entecavir 0.5mg) 투여
(2012.7.12.) HBV DNA Real Time PCR, quan:1,829,520,000,
                 AST/ALT:125/123 IU/L
                 HBe Ag: Negative
(2017.10.2.) HBV DNA Not detected
(2018.7.3.)  HBV DNA 37,720 IU/mL
(2018.7.10.) AST/ALT: 17/19 IU/L
                 HBV DNA 37,720(증가) IU/mL
                 CH(B), R/O early LC
                 mutant(+): L180M, S202G, M204V-LAM-R(+), ETV-R(+)
                 change ETV->TAF(2018.7.10.)
(2018.7.10.) 베믈리디정(tenofovir alafenamide fumarate) 단독 투여
         
○ 검사내역
(2018.4.3.) Sono Liver: Chronic liver parenchymal disease, such as chronic hepatitis
                                R/O Early LC

□ 심사결과
○ 동 건의 2012년 7월부터 바라크루드 0.5mg 투여 중 2018년 7월 베믈리디정으로 교체 투여한 건으로 제출한 진료내역 검토결과 HBV DNA 37,720 IU/ml, mutant 검사결과 참조, 보건복지부 고시 제2017-193호에 의거 교체 투여한 베믈리디정은 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ [일반원칙] 경구용 만성 B형간염 치료제(고시 제2017-193호 2017.11.1.) 
 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

                                           - 아    래 -

  가. 초치료 시
   1) 대상환자
     가) HBeAg(+)로서 HBV-DNA≥20,000IU/mL이거나 또는, HBeAg(-)로서 HBV-DNA ≥ 2,000IU/mL 인 만성 활동성 B형간염 환자에서 AST(Aspartate Transaminase) 또는  ALT(Alanine Transaminase)가 80단위 이상인 환자
     나) 대상성 간경변을 동반한 만성활동성 B형간염 환자: HBV-DNA≥ 2,000IU/mL인 경우
     다) 비대상성 간경변, 간암을 동반한 만성활동성 B형간염 환자: HBV-DNA 양성인 경우
  - 단, Besifovir, Tenofovir alafenamide 경구제는 비대상성 간경변증, 간암에 인정하지 아니함.   
  나. 내성 발현 시
   1) 대상환자
     Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir, Adefovir 경구제 사용 후 다음과 같은 기준을 충족하는 내성 변이종 출현 환자

                                          - 다    음 -

     가) 바이러스돌파현상(Viral Breakthrough)※의 발현과 B형간염 바이러스 약제내성 돌연변이가 발현된 경우 또는
     나) B형간염 바이러스 약제내성 돌연변이가 발현된 경우 (사례별로 인정)
      ※ 바이러스돌파현상(Viral Breakthrough): 항바이러스  치료 중 HBV-DNA가 100배 이상 감소하는 바이러스 반응에 도달했다가 이후 혈청 HBV-DNA가 최저치에서 10배 이상 증가한 경우
- 중 략 - 
 4. 교체투여는 내성, 치료반응 불충분 및 무반응, 임신, 객관적으로 증명된 심한 부작용에는 급여인정하며, 복약 순응도 개선 필요, 비용효과성 개선 등은 의학적 타당성을 감안하여 사례별로 급여인정함.

6.만성 바이러스B형간염 상병에 바라크루드 0.5mg 투여 중단 후 베믈리디정 교체 투여 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 38세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일 (내원일 : 2018.8.21.)
○ 상병명: 델타-병원체가 없는 만성 바이러스B형간염
               간의 기타 및 상세불명의 경변증, 상세불명
○ 주요청구내역
   391베믈리디정(테노포비르알라페나미드푸마르산염)(28.04mg/1정)1*1*28 ▶ 조정

□ 진료내역
○ 경과기록
- 2006.9.11. HBV-DNA(+), GOT/GPT:165/213
   최초투여일: 2013.3.13.
   (2013.1.23.) HBeAg(+) HBV DNA:9,828,000 OT/PT:60/106로 바라크루드정 0.5mg 임상시작. (2013.12.11.) 임상종료 되어 급여로 전환함
- 2013.12. 바라크루드정 0.5mg  => 인정
- 2018.3.28. 바라크루드정 투여 중단
  (2018.5.17.) HBV DNA Not detected
  (2018.8.13.) AST/ALT 226/470
  (2018.8.13.) Sono Liver 일반(US)
  [FINDING] Liver shows slightly increased and coarse echogenicity with mild surface nodularity No evidence of mass like lesion in the both hemilivers. No evidence of dilatation in IHD and visible CBD. No evidence of abnormality in the GB, visible pancreas. No evidence of splenomegaly. No evidence of abnormality in both kidneys.
  [CONCLUSION] Early liver cirrhosis.
- 2018.8.16. HBV reactivation HBV DNA 25,220 IU/mL
- 2018.8.21. 베믈리디정 변경

□ 심사결과
○ 바라크루드정(Entecavir) 0.5mg 사용 중지 후 HBV DNA reactivation을 이유로 바라크루드정(Entecavir) 0.5mg이 아닌 베믈리디정(TAF)으로 교체 투여할만한 객관적 사유가 확인되지 않아 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ [일반원칙] 경구용 만성 B형간염 치료제(고시 제2017-193호 2017.11.1.) 
 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

                                         - 아    래 -

  가. 초치료 시
   1) 대상환자
     가) HBeAg(+)로서 HBV-DNA≥20,000IU/mL이거나 또는, HBeAg(-)로서 HBV-DNA ≥ 2,000IU/mL 인 만성 활동성 B형간염 환자에서 AST(Aspartate Transaminase) 또는  ALT(Alanine Transaminase)가 80단위 이상인 환자
     나) 대상성 간경변을 동반한 만성활동성 B형간염 환자: HBV-DNA≥ 2,000IU/mL인 경우
     다) 비대상성 간경변, 간암을 동반한 만성활동성 B형간염 환자: HBV-DNA 양성인 경우
  - 단, Besifovir, Tenofovir alafenamide 경구제는 비대상성 간경변증, 간암에 인정하지 아니함.   
  나. 내성 발현 시
   1) 대상환자
     Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir, Adefovir 경구제 사용 후 다음과 같은 기준을 충족하는 내성 변이종 출현 환자

                                       - 다    음 -

     가) 바이러스돌파현상(Viral Breakthrough)※의 발현과 B형간염 바이러스 약제내성 돌연변이가 발현된 경우 또는
     나) B형간염 바이러스 약제내성 돌연변이가 발현된 경우 (사례별로 인정)
      ※ 바이러스돌파현상(Viral Breakthrough): 항바이러스  치료 중 HBV-DNA가 100배 이상 감소하는 바이러스 반응에 도달했다가 이후 혈청 HBV-DNA가 최저치에서 10배 이상 증가한 경우
- 중 략 -
 
 4. 교체투여는 내성, 치료반응 불충분 및 무반응, 임신, 객관적으로 증명된 심한 부작용에는 급여인정하며, 복약 순응도 개선 필요, 비용효과성 개선 등은 의학적 타당성을 감안하여 사례별로 급여인정함.