공개 심사사례 2019.3.29 (6건)

공개 심사사례 2019.3.29 (6건)

1.경도 인지장애 상병에 촬영한 뇌 자기공명영상진단(Brain MRI) 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 62세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 주상병) 경도 인지장애
               부상병) 두통, 피질하 혈관성 치매   
○ 주요청구내역
   다246가(1)(가)2) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌-조영제주입전·후 촬영판독 [영상의학과전문의판독]  1*1*1 (2018.4.6.) ▶ 인정 

□ 진료내역
○ 진료기록
  - 최근 기억력 저하, 두통 등의 증상으로 치매의 정확한 원인과 치료 방향 설정 위해 뇌MRI 검사 시행함 
○ 신경인지기능검사 결과(2018.4.6.)
   ---------------------------------------------------------------------
    Cognitive Domain           Raw score      %ile Score      Z Score
   ---------------------------------------------------------------------
    Attention                             9.00          21.29            -0.80
    Language                           0.22          50.38             0.01
    Visuospatial Function          -1.08          <.01             -4.84
    Memory                             -0.85          0.89             -2.37
    Frontal/Executive Function   -1.85          <.01             -5.79
   ----------------------------------------------------------------------

□ 심사결과
○ 동 건은 신경인지기능검사 결과, 1가지 이상 영역에서 1.5SD(표준편차) 이하의 인지기능 저하가 확인되므로 경도인지장애의 자기공명영상진단(MRI) 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-263호, 2018.1.1.)에 의거 기본자기공명영상진단(MRI)[뇌 Brain]은 인정함

□ 관련근거
○ 경도인지장애의 자기공명영상진단(MRI) 급여기준
   (보건복지부 고시 제2017-263호, 2018.1.1.시행)

  1. 경도인지장애의 자기공명영상진단(MRI)은 치매로 이행될 가능성이 높은 고위험군 선별 및 경과관찰을

     위해 실시하며 다음의 경우에 급여대상으로 함.

                                           - 다 음 -

     가. 급여대상
      1) 적응증: 신경인지기능검사 결과 1가지 이상 영역에서 1.5SD(표준편차) 이하 인지기능 저하가 확인

         된 경우
        ※ 신경인지기능검사는 신경인지기능검사의 급여기준에 의거 종합검사를 시행하는 것을 원칙으로 함
      2) 연령기준: 만60세 이상
     나. 인정횟수: 상기 가.1), 2) 조건을 모두 충족하는 경우 (이하생략)

2.경도 인지장애 상병에 촬영한 뇌 자기공명영상진단(Brain MRI) 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 66세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 경도 인지장애
○ 주요청구내역
 - 다246가(1)(가)1) 기본자기공명영상진단-뇌·해마-뇌-일반 [영상의학과전문의판독]  1*0.5*1 (2018.8.7.) ▶ 조정(비급여)
 - 다246가(7)(가)2) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-조영제주입전·후 촬영판독 [영상의학과전문의판독]  1*1*1 (2018.8.7.) ▶ 조정(비급여)

□ 진료내역
○ 진료기록
 - 최근 기억력 저하, 수면장애 등의 증상으로 치매 및 파킨슨 가능성 의심하에 치매의 정확한 원인, 유형 감별과 치료 방향 설정 위해 뇌MRI검사 시행함
○ 초진기록지
 - 신체검진: Non-specific, No neurologic deficit
○ 신경인지기능검사 결과(2018.8.2.)
   --------------------------------------------------------------------
    Cognitive Domain           Raw score     %ile Score       Z Score
   --------------------------------------------------------------------
    Attention                             11.00       50.71              0.02
    Language                            0.48        87.09              1.13
    Visuospatial Function            0.57        76.72              0.73
    Memory                               0.56        55.84              0.15
    Frontal/Executive Function    0.95        86.60              1.11
   --------------------------------------------------------------------

□ 심사결과
○ 동 건은 신경인지기능검사 결과, 1가지 이상 영역에서 1.5SD(표준편차) 이하의 인지기능 저하가 확인되지 않으므로 경도인지장애의 자기공명영상진단(MRI) 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-263호, 2018.1.1.)에 의거 기본자기공명영상진단(MRI)[뇌 Brain]은 인정하지 아니함(비급여)

□ 관련근거
○ 경도인지장애의 자기공명영상진단(MRI) 급여기준
   (보건복지부 고시 제2017-263호, 2018.1.1.시행)

  1. 경도인지장애의 자기공명영상진단(MRI)은 치매로 이행될 가능성이 높은 고위험군 선별 및 경과관찰을 위해 실시하며 다음의 경우에 급여대상으로 함.

                                            - 다 음 -

     가. 급여대상
      1) 적응증: 신경인지기능검사 결과 1가지 이상 영역에서 1.5SD(표준편차) 이하 인지기능 저하가 확인된

                     경우
        ※ 신경인지기능검사는신경인지기능검사의 급여기준에 의거 종합검사를 시행하는 것을 원칙으로 함
      2) 연령기준: 만60세 이상
     나. 인정횟수: 상기 가.1), 2) 조건을 모두 충족하는 경우 (이하생략)

3.난치성 뇌전증을 동반하지 않은 전신성 특발성 뇌전증 및 뇌전증증후군 상병에 실시한 나615가(2) 지속적 비디오뇌파검사[두개강외, 1일당]-64채널이상 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 0.9세/여(birth: 2018.1.19.)
○ 입(내)원일수: 입원 3일
○ 상병명: 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 전신성 특발성 뇌전증 및 뇌전증증후군       
○ 주요 청구내역(2018.10.10.)
   나615가(2) 지속적비디오뇌파검사[두개강외, 1일당]-64채널이상(F6153) 1*1*1 ▶ 조정

□ 진료내역
○ C.C: seizure like movement - 2018.8.
○ 현병력: 38+0wk, 3.45kg, NFSD(정상만기 자발분만)
 - 정상 성장 및 발달 중이며 만 8개월 현재 붙잡고 서기 가능하고, ‘엄마’ 말할 수 있음. 7개월 말이던 2018.8월 중순부터 하루에 10~30번씩 Head drop 양상의 movement가 매일 지속, 사지 경련이 동반된 적 없음.
 - 8월 중순 타병원 입원하여 정밀검사 시행
    ㆍ EEG abnormal, MRI WNL
    ㆍ R/O Epileptic Seizure에 대해 VPAs(오르필시럽) 1.5ml bid, LEVs(케프라액) 2ml bid 복용 시작
 - AEDs 복용에도 상기 양상의 seizure like movement 호전되지 않아 내원
 - EEG freq GSW GPSW 소견있어 VEM(video EEG monitoring) 및 평가 위해 입원
 - 경련 질환 가족력 (-)
○ Assessment: R/O seizure 
□ 심사결과
○ 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 전신성 특발성 뇌전증 및 뇌전증증후군 상병에 지속적비디오뇌파검사(두개강외)-64채널이상을 시행한 것으로 진료내역 확인결과, 임상적으로 atonic seizure가 분명하고 초진 후 충분한 약물 조정이 시도되지 않는 상태로 실시한 검사로 보건복지부 고시 제2015-99호에 의거 나615가(2) 지속적비디오뇌파검사(두개강외, 1일당)-64채널이상을 시행할 필요성이 부족하여 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 나615 지속적비디오뇌파검사의 인정기준 (보건복지부 고시 제2015-99호(행위), 2015.6.15.)

 1. 적응증 및 인정기간
  가. 뇌전증환자의 수술전 검사로 실시하는 경우
      : 두개강외검사는 최대 7일 이내, 두개강내검사는 최대 14일 이내
  나. 2가지 뇌전증약제를 6개월이상 투여 후에도 조절이 되지 않아 임상적으로 필요한 경우
      : 두개강외검사 최대 3~5일 이내
  다. 임상적 소견 및 타 검사결과 뇌전증과 가성뇌전증 및 뇌전증 양 증상에 대한 감별이 곤란한 경우
      : 두개강외검사 최대 3일 이내

 2. 상기 인정기준 이외 진료 상 필요한 경우에는 환자상태에 따라 추가 인정함.

4.난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증 등 상병에 실시한 나615가(2) 지속적비디오뇌파검사[두개강외, 1일당]-64채널이상 인정여부
□ 청구내역 
○ 수진자: 18세/여
○ 입(내)원일수: 입원 4일
○ 상병명: 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증
           상세불명의 불안장애
           상세불명의 우울에피소드
○ 주요 청구내역(2018.11.23.~2018.11.26.)
   나615가(2) 지속적비디오뇌파검사[두개강외, 1일당]-64채널이상(F6153) 1*1*3 ▶ 조정

□ 진료내역
○ C.C: for EMU(epilepsy monitoring unit) monitoring
○ 현병력: full term, normal development
 - 생후 7~8개월 경 prolonged febrile seizure(정확한 시간은 기억나지 않으나, 30분 이상 지속, 하루 가량 의식이 충분히 돌아오지 않았음) 있었고 한의원 가서 경면주사로 호전된 과거력 있음
 - 2013년(13세 경) 이후 CPS(complex partial seizure) 있어 약물 복용
 - 2015년 4월 본원으로 전원 후 Rt. MTLE(medial temporal lobe epilepsy) 진단
 - 2015년 6월 Rt. Ant. temporal op 시행
 - 이후 seizure free 였던 환아로 최근 10월부터 seizure는 없으나 수술 전에 있었던 aura 하루 2~3차례 이상 발생
 - EMU monitoring 위해 입원
○ seizure profile:
 - onset: 2012년 여름 정도부터 aura 시작
 - character: 
  * aura: 몸이 추워지면서 머리가 띵해짐(오싹한 느낌) 2times/d, 10~20secs
    1) aura > head version to Lt. > GTC seizure(3min~10min)
    2) aura > brief tonic seizure: 1/2d(2일에 1회)
  * GTC(generalized tonic-clonic) seizure: 2 times(수업시간에 1회, 집에서 2회)
 - postictal: drowsy, sleep for 2~3hrs
 - AEDs: lamictal(라믹탈정) 400mg#2, topamax(토파맥스정) 150mg#2  
○ EEG(2018.10.22.)
 - (2017.12.1.) N
 - (2018.10.22.) suspicious Rt.T focal slow wave discharges on drowsy. brief drowsy
○ MRI(2018.11.15.): S/P right ATL(ant. temporal lobectomy)

□ 심사결과
○ 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증 등 상병에 지속적비디오뇌파검사(두개강외)-64채널이상 2018.11.23.부터 11.26.까지 시행한 것으로 진료내역 확인결과, 수술 후 seizure free 상태에서 aura만 발생하는 환자로 확인되어 보건복지부 고시 제2015-99호에 의거 나615가(2) 지속적비디오뇌파검사(두개강외, 1일당)-64채널이상을 시행할 필요성이 부족하여 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 나615 지속적비디오뇌파검사의 인정기준 (보건복지부 고시 제2015-99호(행위), 2015.6.15.)

 1. 적응증 및 인정기간
  가. 뇌전증환자의 수술전 검사로 실시하는 경우
      : 두개강외검사는 최대 7일 이내, 두개강내검사는 최대 14일 이내
  나. 2가지 뇌전증약제를 6개월이상 투여 후에도 조절이 되지 않아 임상적으로 필요한 경우
      : 두개강외검사 최대 3~5일 이내
  다. 임상적 소견 및 타 검사결과 뇌전증과 가성뇌전증 및 뇌전증 양 증상에 대한 감별이 곤란한 경우
      : 두개강외검사 최대 3일 이내

 2. 상기 인정기준 이외 진료 상 필요한 경우에는 환자상태에 따라 추가 인정함.

5.난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증 상병에 실시한 나615가(2) 지속적비디오뇌파검사[두개강외, 1일당]-64채널이상 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 3세/남
○ 입(내)원일수: 입원 2일
○ 상병명: 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증       
○ 주요 청구내역(2018.12.27.~2018.12.28.)
   나615가(2) 지속적비디오뇌파검사[두개강외, 1일당]-64채널이상(F6153) 1*1*1 ▶ 조정 

□ 진료내역
○ C.C: seizure (2018.12.27.)
○ 현병력: 38wk, 3.7kg, NSVD(normal spontaneous vaginal delivery)
 - 2018.10.14.(3세) 놀던 중 갑자기 멍해지며 멈춰 선 후 나무바닥에 넘어지며 머리 부딪힌 후 Rt. upward EBD, LOC, perioral cyanosis 동반하여 양쪽 상ㆍ하지 뻣뻣하게 강직되는 양상의 CPS c 2nd GT type seizure 있었음
 - 이후 2018.11.9., 11.13. 같은 양상의 경련 발생하여 Epilepsy 진단 하 2018.11.13. Trileptal(트리렙탈현탁액) 3cc#2로 AED 복용 시작
 - 2018.12.1. 같은 양상의 경련으로 2018.12.3. Trileptal 4cc#2 증량
 - 이후 경련 없었으나, 내원 2주전(12.11. 12:20분경) 장난감 가지고 놀던 중 갑자기 멍해졌고 LOC, drooling, Rt. upward EBD 동반하여 입술 오물거리며 오른쪽으로 상체 돌아간 상태에서 전신 힘빠진 양상의 CPS(complex partial seizures) 3분 가량 발생
 - 이후 20분 가량 수면 취한 뒤 경련에 대한 평가위해 응급실 내원
 - Trileptal TDM(therapeutic drug monitoring) 포함한 평가 진행, Trileptal 5cc#2 증량하여 퇴원
 - 2018.12.13. 같은 양상의 경련 1회 반복 Trileptal 6cc#2 증량
 - 이후 일회성 또는 2~3분 간격으로 깜짝 놀라는 양상 하루 2~10회 반복되어 VEM(video EEG monitoring) 위해 입원
○ seizure profile
 - seizure 횟수: 총 6회
 - onset: 2018.10.14.(3yr)
  ㆍseizure freq: 2018.10.14., 11.9., 11.13., 12.1., 12.11., 12.13.
 - semiology 1: 2018.10.14., 11.9., 11.13., 12.1.
  ㆍpreictal(aura): 엄마와 놀고 있는 도중  
  ㆍictal: Rt. upward EBD(+), LOC(+), (Rt. side로 몸이 약간 돌아가면서)동반하여 양쪽 상ㆍ하지 뻣뻣하게 강직되어 쫙 펴는 양상
  ㆍduration: 5분정도
  ㆍpostictal: sleep(+), drowsy(-), headache(-), vomiting(-) → seizure type: CPS c 2nd GT type seizure
 - semiology 2: 2018.12.11.
  ㆍpreictal(aura): 환아가 넘어지는 것 같아서 보니
  ㆍictal: Rt.upward EBD(+), drooling(+), LOC(+) 동반하여 입술 오물거리며 오른쪽으로 상체 돌아간 상태에서 전신 힘빠진 양상
  ㆍduration: 3분정도
  ㆍpostictal: sleep(+), drowsy(-), headache(-), vomiting(-) → seizure type: CPS(complex partial seizures)
○ MRI(2018.11.9.): NRAF
○ EEG
 - (2018.10.14.)
  ㆍIntermittent single or runs of medium amplitude 1-2Hz spike and waves over the rt occipital region.
  ㆍIntermittent focal epileptiform discharges over the rt occipital region.
 - (2018.11.9.)
  ㆍIntermittent focal epileptiform discharges over the  rt occipital region
○ AEDs 복용력(2018년)
 - (11.13.) Trileptal 3cc#2 → (12.3.) Trileptal 4cc#2 → (12.11.) Trileptal 5cc#2 → (12.13.) Trileptal 6cc#2

□ 심사결과
○ 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증 상병에 지속적비디오뇌파검사(두개강외)-64채널이상을 시행한 것으로  진료내역 확인결과, 한가지 항경련제 투여 중이므로 약물난치성으로 판단하기 어려운 점, 보건복지부 고시 제2015-99호에 의거 나615가(2) 지속적비디오뇌파검사(두개강외, 1일당)-64채널이상은 인정하지 아니함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 나615 지속적비디오뇌파검사의 인정기준 (보건복지부 고시 제2015-99호(행위), 2015.6.15.)

 1. 적응증 및 인정기간
  가. 뇌전증환자의 수술전 검사로 실시하는 경우
      : 두개강외검사는 최대 7일 이내, 두개강내검사는 최대 14일 이내
  나. 2가지 뇌전증약제를 6개월이상 투여 후에도 조절이 되지 않아 임상적으로 필요한 경우
      : 두개강외검사 최대 3~5일 이내
  다. 임상적 소견 및 타 검사결과 뇌전증과 가성뇌전증 및 뇌전증 양 증상에 대한 감별이 곤란한 경우
      : 두개강외검사 최대 3일 이내

 2. 상기 인정기준 이외 진료 상 필요한 경우에는 환자상태에 따라 추가 인정함.

6.기타 및 상세불명의 경련 등 상병에 실시한 나615가(2) 지속적비디오뇌파검사[두개강외, 1일당]-64채널이상 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 0.9세/여(birth: 2018.5.11.)
○ 입(내)원일수: 입원 2일
○ 상병명: 기타 및 상세불명의 경련
○ 주요 청구내역(2018.12.3.)
   나615가(2) 지속적비디오뇌파검사[두개강외, 1일당]-64채널이상(F6153) 1*1*1 ▶ 인정

□ 진료내역
○ C.C: seizure
○ 현병력:
 - 40wk, C-sec(d/t delayed labor)
 - 생후 100일 전부터 갑자기 머리 떨구고 팔, 다리 tonic clonic movement 4~5초 이내(간헐적), 2~3주전 놀다가 갑자기 머리 떨구는 모습 관찰(반복적, 최대 20번 까지)
 - (1주일 여전 타원) 뇌파 촬영: 좌우 비대칭 뇌파 관찰
 - 주로 불 들어오는 핸드폰 볼 때 해당 증상들이 나타남. 환아 50일 경 목가누기 했고, 140일 경 뒤집기 했으나 3~4주전부터 경련증세 생기면서 뒤집기 불가능해짐. 현재 앉혀주면 혼자 앉아있기 유지 가능
 - 병력(-), 가족 중 뇌/신경계 질환자 (-)
○ Imp: Seizure like movement
○ 입원결과: 타원에서 시행한 뇌파상 좌우 차이 확인, 입원하여 VEM(video EEG monitoring) 시행, VEM 상 background EEG 크게 나쁘지 않아 MRI 촬영은 하지 않고, medication 없이 퇴원

□ 심사결과
○ 기타 및 상세불명의 경련 상병에 지속적비디오뇌파검사(두개강외)-64채널이상을 시행한 것으로  진료내역 확인결과, epiletic vs nonepiletic seizure 의 감별을 위하여 필요한 검사로 확인되어 보건복지부 고시 제2015-99호에 의거 나615가(2) 지속적비디오뇌파검사(두개강외, 1일당)-64채널이상은 인정함

※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.

□ 관련근거
○ 나615 지속적비디오뇌파검사의 인정기준 (보건복지부 고시 제2015-99호(행위), 2015.6.15.)

 1. 적응증 및 인정기간
  가. 뇌전증환자의 수술전 검사로 실시하는 경우
      : 두개강외검사는 최대 7일 이내, 두개강내검사는 최대 14일 이내
  나. 2가지 뇌전증약제를 6개월이상 투여 후에도 조절이 되지 않아 임상적으로 필요한 경우
      : 두개강외검사 최대 3~5일 이내
  다. 임상적 소견 및 타 검사결과 뇌전증과 가성뇌전증 및 뇌전증 양 증상에 대한 감별이 곤란한 경우
      : 두개강외검사 최대 3일 이내

 2. 상기 인정기준 이외 진료 상 필요한 경우에는 환자상태에 따라 추가 인정함.