2019년 1월 적용 신포괄수가제 정책가산 세부 평가계획 안내 2019.1.8
2019년 1월 적용 신포괄수가제 정책가산 세부 평가계획을 첨부파일로 게재하오니 참고하시기 바랍니다.
○ 변경내용 적용 : 2019.1.1.부터 요양개시일 기준
※ 지표별 세부기준, 등급구간 등은 변경될 수 있음
2019년 1월
적용 신포괄수가제 정책가산 세부 평가계획
2018. 9.
포괄수가실
신포괄수가제 정책가산 세부 평가계획
신포괄지불제도 시범사업 지침 부록
1. 평가 목적
○「신포괄지불제도 시범사업 지침」요양급여비용 산정방법에 의거 가산 수가 산정을 위한 기준(별표1)에
따른 평가를 통해 비급여 축소, 효율화 및 의료의 질을 높이는데 기여한 의료기관을 지원하기 위함
2. 평가 기준 및 절차
가. 평가 대상
○ 시범사업 지침 제1장.2절.다. 시범사업 대상기관으로 지정 받은 의료기관
나. 평가영역별 평가지표
○ 정책가산 평가항목 및 비율(별표1)에 따른 평가영역별 평가지표 33개
- 신포괄수가 참여 여부는 지표값 산출대상에서는 제외
○ 평가대상기간
- 진료실적: 2017.1.1~2018.6.30
- 인력 및 시설: 2018.9.30. 일부 지표의 경우 별도 정한 기간(시점) 적용
다. 평가방법
○ 5개 영역(참여, 효율·효과성, 공공성, 의료의질, 비급여)의 33개 평가지표값 산출
○ 세부평가방법(별표2참조)에 따라 5영역33개 평가지표별 평가점수가 높은의료기관을 우수한 기관으로 함
○ 평가점수에 따른 등급화
라. 결과 통보
○ 기관별 평가결과 통보(2018. 11월 말 예정)
다만, 분기별로 반영하는 지표는 분기별 통보
마. 이의신청
○ 평가결과를 통보받은 날로부터 14일 이내 신청가능
3. 평가 자료
가. 간호등급, 취약지여부, 필수시설 구비여부 등 인력 및 시설 관리 지표는 건강보험심사평가원에 신고된
자료 활용
나. 정보관리 평가 관련지표는 포괄수가운영부 평가자료 활용
다. 원가자료제출 및 정확도, 간호·간병 통합서비스 참여는 국민건강 보험공단 해당 자료 활용
라. 지역거점공공병원 경영성과 지표는 『지역거점공공병원 운영평가』 결과 자료 활용
마. 감염병표본관리여부는 질병관리본부 해당 자료 활용
바. 진료실적 관련지표는 건강보험심사평가원에 청구된 자료 활용
사. 수가자료 제출 및 비급여관리 지표는 건강보험심사평가원에 제출된 수가산출 자료 활용
4. 주요 안내사항
가. 지표 등 주요 변경사항
○ 경영성과
현행 | 개선 | 사유 | ||||||||||||
○ 6개지표
| ○ 4개 지표 축소
| 인력경영수지, 재무구조 지표 의료 현장의 수용성 등 고려 삭제 (지역거점공공병원 평가지표 변경) |
○ 간호등급
현행 | 개선(‘19.1) | 사유 |
· 모든 등급 가산율 부여 | · 7등급 가산 제외 | 7등급은 간호인력 미신고 기관 등 으로 의료질향상을 위한 최소기준(minimum standard) 설정 |
○ 음압격리병상
현행 | 개선 | 사유 |
음압공조 및 음압기계 설치 인정 | · 음압공조 설치 여부 | ·음압격리 효과가 없는 음압기계 제외로 감염관리 강화 |
○ 재활의학과
현행 | 개선(‘19.1) | 사유 |
· 재활의학과 상근, 비상근, 기타 모두 인정 | · 상근인 경우만 인정 | ·기준의 명확화 및 질향상 제고 |
나. 적용일 : 2019.1.1. 진료분
다. 정책가산 평가 지표 세부 기준(별표2)
< 유의사항>
◦ 일부지표의 경우 공공병원과 민간병원 구분 적용함
◦ 신포괄 도입이후 산출 가능한 지표값에 대하여는 한시적으로 가산비율 일괄 적용함
◦ 등급구간 등은 지표값 산출결과에 따라 일부 조정될 수 있음
[별표1] 2019년 평가 세부지표 및 가산비율
영역 | 최대비율 | 세부지표 (비율) | ||
참여 | 1.참여 | 3% | 참여 | ( 3.0 ) |
2.자료제공 | 2% | 수가자료 | ( 0.5 ) | |
원가자료 | ( 0.5 ) | |||
진료비 청구심사자료 | ( 0.5 ) | |||
의료의 질 평가자료(외래포함) | ( 0.5 ) | |||
3.자료의 질 | 1% | (수가) 자료의 정확도 | ( 0.5 ) | |
(원가) 자료의 정확도 | ( 0.5 ) | |||
효율성· 효과성 | 4.경영성과주1 | 5% | 진료실적 | ( 5.0 ) |
경영수지 | ||||
생산성 | ||||
효율성 | ||||
5.간호등급 | 2% | 간호등급 | ( 2.0 ) | |
6. 간호·간병통합서비스 | 3% | 운영 여부 | ( 2.0 ) | |
병상점유율 | ( 1.0 ) | |||
7.신포괄정보관리 | 5% | 의무기록 필수항목 기재율 | ( 1.0 ) | |
진단코딩정확도 향상활동 | ( 0.5 ) | |||
진단코딩 청구정확도 | ( 1.0 ) | |||
환자안전 Alert시스템 운영 및 활용 | ( 0.5 ) | |||
환자인식시스템 운영 | ( 0.5 ) | |||
POA 청구정확도 | ( 0.5 ) | |||
표준진료지침(CP) 운영 | ( 1.0 ) | |||
공공성 | 8.취약계층 진료 | 4% | 의료급여(차상위 포함) 환자비율 | ( 4.0 ) |
9.취약지 | 1% | 의료 취약지 | ( 1.0 ) | |
10.필수시설 | 3% | 중환자실 혹은 응급실 운영 여부 | ( 1.0 ) | |
음압격리실 운영 여부 | ( 1.0 ) | |||
분만실, 호스피스병동, 재활의학과, 정신과병동 중 2개 이상 운영 여부 | ( 1.0 ) | |||
11.감염병 관리 | 1% | 감염병표본관리 여부 | ( 0.5 ) | |
격리병상이용률 | ( 0.5 ) | |||
12.의료의 질 | 2% | 재입원비 | ( 1.0 ) | |
외래방문횟수비 | ( 1.0 ) | |||
13.비급여 관리 | 3% | 비급여 비중 | ( 2.0 ) | |
비급여 개선도 | ( 1.0 ) | |||
2% | 비급여 감소액주2 | ( 2.0 ) | ||
주1) 「공공보건의료에 관한 법률」 제2조에서 정한 공공보건의료기관을 대상으로 함
주2) 공공보건의료기관을 제외한 기관을 대상으로 하며 최대 비율은 변경될 수 있음
주3) 7번, 12번, 13번의 경우 2018.8.이후 참여기관은 데이터 축적기간 고려 평가에서 제외
[별표2]
정책가산 평가지표 세부기준
Ⅰ. 참여영역
1. 신포괄기관 참여여부
(1) 적용기준
○ 시범사업 지침에 의거 시범기관으로 지정받은 경우 인정
(2) 기준시점
○ 신포괄수가제 적용시점 부터
2. 자료제출 여부
2.1 신포괄 수가자료
(1) 적용기준
○ 산출식(100) = 수가 산출자료 기한내 제출(50) 및 보완요구 이행(접수점검완료 50)
(2) 기준시점
○ 2017년 퇴원환자의 수가자료 제출 시점
(3) 세부기준
○ 수가 자료제출 시스템을 활용하여 일자별 진료내역 자료를 기한내 제출함(50)
○ 접수후 항목별 기재착오 및 누락 등에 대한 전산점검이 완료되어 보완요구가(반송) 없는 건을 접수점검
완료로 처리(50)
2.2 원가자료
(1) 적용기준
○ 공단의 원가수집시스템을 활용한 기본장표 24개 원가자료 제출을 평가
○ 기본장표 24개 외에 추가장표(업무비율, 수가시간) 제출 여부 및 보완 요구 이행도를 평가
○ 산출식(100) = 원가자료(24개 장표) 제출(원가수집시스템 활용)(30) + 24개 장표 자료 보완요구 이행
(30) + 수가시간 제출 및 보완요구 이행(30) + 업무비율 제출 및 보완요구 이행(10)
(2) 기준시점
○ 회계연도 2017년 원가자료 제출시점
(3) 세부기준
구분 | 내 용 |
1 | ·공단의 원가수집시스템을 활용하여 원가자료(기본장표 24개)를 기한 내 제출 (30점) ※ 원가자료(24종류) : 손익계산서, 인건비, 의사소속, 물품출고내역, 고정자산(감가상각비), 회계전표, 부서별통계, 외래환자통계, 입원환자통계, 감면내역, 삭감내역, 수술시간통계, 수익상세내역(환자별/수가별), 부서코드, 수가코드, DRG환자정보, 보험유형별환자통계, 코드매핑, 주요장비현황, 건강검진의사지원현황, 병동현황, 보조금현황, 사원소속, 일반활동 |
2 | ·기본장표 자료 보완 요구 이행 후 기한 내 제출(30점) ※ 보완 요구가 없는 건은 제출 한 것으로 처리 |
3 | ·추가장표 수가시간을 기한 내 제출 (15점) ·추가장표 수가시간을 보완 요구 이행 후 기한 내 제출 (15점) ※ 보완 요구가 없는 건은 제출 한 것으로 처리 |
4 | ·추가장표 업무비율을 기한 내 제출 (5점) ·추가장표 업무비율을 보완 요구 이행 후 기한 내 제출 (5점) ※ 보완 요구가 없는 건은 제출 한 것으로 처리 |
2.3 심사자료
(1) 적용기준
○ 신포괄수가제 적용 퇴원환자의 퇴원요약지와 영수증을 심사참고자료 제출 프로그램을 통해 5일이내
제출한 경우 인정
(2) 기준시점
○ 2018. 3. 1. 이후 청구분
(3) 세부기준
○ 해당환자의 신포괄청구명세서 접수일 기준 5일이내 접수여부(공휴일 포함)
○ 퇴원요약지와 영수증 2가지 모두 제출한 경우 인정
○ 아래에 해당하는 경우는 평가 대상에서 제외
- 추가청구(청구서 청구구분코드 ‘2’)건
- 심사 불능 건
- 퇴원이 완료되지 않은 90일 초과 계속 입원 환자
- 신포괄 지침 제Ⅱ장 제2절 가.(13) 해당 19개 질병군치료후 전문재활치료위해 재활의학과로 전과한 경우
- 수정체 소 절개 수술(단안 또는 양안), 수정체 대 절개 수술(단안 또는 양안) 등 6시간미만 관찰 후 귀가
또는 이송한 경우
2.4 의료의 질 평가자료
(1) 적용기준
○ 신포괄수가제 적용 퇴원환자의 의료의질점검표(50) 와 입원전·퇴원후 30일내 외래를 방문(내원)한 경우
외래 진료자료를 모두 제출한 경우 인정(50)
(2) 기준시점
○ (의료의질점검표) 2018. 3. 1. 이후 청구분
○ (외래자료) 2018년 외래자료 제출시점(2018. 9. 30. 적용)
(3) 세부기준
◦ 의료의질점검표(50점)
- 산출식 = 의료의 질 점검표 제출 수진자 수 X 100
청구 총 수진자 수
- 아래에 해당하는 경우는 평가 대상에서 제외
· 추가청구(청구서 청구구분코드 ‘2’)건
· 심사 불능 건
· 퇴원이 완료되지 않은 90일 초과 계속 입원 환자
· 신포괄 지침 제Ⅱ장 제2절 가.(13) 해당 19개질병군치료후 전문재활치료위해 재활의학과로 전과한경우
· 수정체 소 절개 수술(단안 또는 양안), 수정체 대 절개 수술(단안 또는 양안) 등 6시간미만 관찰 후
귀가 또는 이송한 경우
◦ 외래 진료자료 (50점)
- 신포괄 퇴원환자가 입원전 30일, 퇴원후 30일내 외래를 방문(내원)한 환자의 기한내 제출 여부(25점)
+자료건수 정확도(25점)
- 산출식(청구명세서와 외래수가제출자료 비교)= 자료제출 환자수 X 100
외래방문환자수
3. 자료제출 정확도
3.1 수가자료
(1) 적용기준
○ 신포괄 수가산출 자료의 정확도를 평가
○ 산출식(100) = 수가자료건수 정확도 점수(15)+입원일자별작성 정확도 점수(15)+비급여신고 정확도
점수(30)+수가자료 비용 정확도점수(40)
(2) 기준시점
○ 2017년 퇴원환자의 수가 자료 제출
(3) 세부기준
○ 수가 제출자료 누락건수는 청구명세서 자료로 확인
○ 비급여 신고 누락건수는 비급여 신고자료로 확인
○ 수가자료 비용 정확도는 영수증 자료로 확인
구분 | 내 용 | 산출방법 | ||||||
1 | 수가자료건수 정확도 |
| ||||||
2 | 입원일자별 작성 정확도 |
| ||||||
3 | 비급여 신고 정확도 |
| ||||||
4 | 수가자료 비용 정확도 |
|
3.2 원가자료
(1) 적용기준
○ 원가자료 제출 자료 중 수가별 수익상세내역」,「환자별 수익상세내역」「회계전표」의 정확도를 평가
○ 산출식(100) = 수가별 수익상세내역 자료 정확도 점수(60) + 환자별 수익상세내역 정확도 점수(30) +
회계전표 자료 정확도 점수(10)
(2) 기준시점
○ 회계연도 2017년 원가제출 자료
(3) 세부기준
구분 | 내용 | 산출 방법 | |||||
1 | · 수가별 수익상세내역 장표 정확도 평가(60점) ※ 제출 장표의 미기재 ‧ 오류 비율 |
| |||||
2 | · 환자별 수익상세내역 장표 정확도 평가(30점) ※ 제출 장표의 미기재 ‧ 오류 비율 |
| |||||
3 | · 회계전표 장표 정확도 평가(10점) ※제출 장표의 미기재 ‧ 오류 비율 |
|
* 자료량 = column 수 × row 수
2. 효율·효과성 영역
1. 경영성과
(1) 적용기준
○ 공공보건의료에 관한 법률 제2조에 속하는 기관으로 지역거점공공병원 운영평가 결과를 적용
(2) 기준시점
○ 2018년도 지역거점공공병원 평가결과
(3) 세부기준
○ 산출식
① 병상이용률 = (입원연인원/신고병상수 × 365) × 100
② 의료수지비율 = (의료수익/의료비용) × 100
③ 전문의 1인당 조정환자수 = {조정환자수/(전문의연인원수/365)} × 100
④ 직원1인당 관리비 = {관리비/(직원연인원수/365)} × 100
○ 4개 항목 비율에 따라 항목 당 4점으로 총 16점 만점으로 점수 구간별 가산율 적용
점수 | 가산율 |
14점 이상 | 5.0 |
11점 이상 14점 미만 | 4.0 |
8점 이상 11점 미만 | 3.0 |
5점 이상 8점 미만 | 2.0 |
5점 미만 | 1.0 |
2. 간호등급
(1) 적용기준
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 2항에 따른 건강보험 입원환자 일반병동 간호관리료
차등제 현황
(2) 기준시점
○ 매 분기별로 산출하되 직전분기 신고현황으로 적용
(3) 세부기준
○ 간호등급에 따라 구간별 가산 비율을 적용
3. 간호·간병 통합서비스
3.1. 참여여부
(1) 적용기준
○ 간호·간병통합서비스 제공기관으로 지정 받고 운영하는 기관에 인정
(국민건강보험공단 자료 활용)
(2) 기준시점
○ 매 분기별로 산출하되 직전분기 15일 기준 신고현황으로 적용
3.2. 병상점유율
(1) 적용기준
○ 산출식 = 포괄(통합서비스운영)병상수 X 100
일반병상수
○ 일반병상수는 적용분기 전월 15일기준 간호등급차등제 신고병상수 + 포괄간호운영병상수
○ 병상점유율은 국민건강보험공단 신고 자료 활용
(2) 기준시점
○ 매 분기별로 산출하되 직전분기 15일 기준 신고현황으로 적용
(3) 세부기준
○ 간호·간병통합서비스 병상 점유율 구간에 따라 가산비율 적용
3 정보관리 영역
3.1. 의무기록 필수항목 기재율
(1) 적용기준
○ 의무기록 서식지별 필수기재내용 작성 유·무
- 퇴원요약, 입원기록, 경과기록, 전과기록, 협의기록, 수술기록, 시술기록, 의사처방, 간호기록
○ 산출식 = 필수기재 인정된 항목 수 X 100
해당 환자별 의무기록 필수기재 총 평가 항목 수
(2) 기준시점
○ `17년 10월 ~ ʼ18년 8월 진료분(2019. 1. 1. 적용)
(3) 세부기준
○ 퇴원요약지 내 검사소견은 진단명을 뒷받침할 수 있는 검사소견을 기재하여야 함.
- 검사소견 기재 시 검사날짜, 검사명, 검사결과 모두 기재
○ 입원기록에 작성된 가족력만 인정함.
○ 수술기록 등은 해당 사항이 발생한 경우만 기재함.
○ 전과기록, 시술기록은 경과기록에 포함하여 작성될 수 있음.
○ 사망기록은 경과기록 작성횟수에 포함되지 아니함.
○ 모든 기록에는 환자의 인적사항과 작성일자, 작성자 서명(공인인증서명)이 있어야 하며, 고유 서식지별로 ‘서식별 필수 기재항목’에 따라 기재하여야 함.
○ 질병 및 환자 특성에 따라 해당 사항이 발생하지 않는 항목 제외함
○ 수술기록지 평가 시 국소마취 수술 제외함
3.2. 진단코딩 정확도 향상활동
(1) 적용기준
○ 진단코딩 정확도 향상 활동내용 평가
○ 산출식 = 활동 인정된 항목 수 X 100
진단코딩 정확도 향상 활동 총 조사항목 수
(2) 기준시점
○ `17년 10월 ~ ʼ18년 8월 진료분(2019. 1. 1. 적용)
(3) 세부기준
○ 진단코딩위원회 운영 및 활동
- 위원회는 반기별 1회 이상 운영
- 위원회를 통한 질병분류코드 질 관리 활동 2건 이상
․각각의 과제선정배경, 진행일정, 기대효과, 활동결과 포함된 자료제출
․진행일정에 따른 중간 활동내역(결과)은 최소한 분기 1회
○ 의무기록사의 진료기록미비 관리 활동
- 기록미비 관리 프로세스 존재(관리매뉴얼 구비)
- 기록미비 관리 등록화면 또는 sheet지
- 기록미비 통계 관리 유무(진료과 및 의료진별)
- 의무기록사의 재원 중 미비관리활동
○ 진단코딩 정보지 활용을 통한 활동
- 전담 의무기록사가 작성 및 보관
○ 평가자료 기한 내 사전제출 유무
- 진단코딩 정확도 향상활동에 해당하는 자료를 모두 제출 시 인정
○ 의무기록사가 근무하지 않는 경우 해당 지표값 불인정
○ (모니터링 항목) 신포괄수가제 전담 의무기록사 수
※ 통계관리와 재원 중 미비관리 활동은 신포괄 정보관리 평가 사전자료 제출 전 3개월 이상 운영 시 인정
3.3. 진단코딩 청구 정확도
(1) 적용기준
○ 신포괄 진료비 청구 시 정확한 질병분류(진단코드) 적용 및 청구 여부
○ 산출식 = (1-오류 청구건수 ) X 100
모니터링 심사자료 요청건수
(2) 기준시점
○ `16년 4월 ~ ʼ18년 8월 진료분(2019. 1. 1. 적용)
(3) 세부기준
○ 주진단, 기타진단 중 1개 이상의 진단코딩 오류로 정산금액이 발생한 경우 1건으로 계산
○ 모니터링 심사처분에 대한 이의신청 결과 반영
○ 상단열외군, 하단열외군 명세서 제외
3.4. 환자안전 ALERT시스템 운영
(1) 적용기준
○ 환자안전 Alert 시스템 운영(50점)
- OCS, EMR 등의 시스템에 환자안전과 관련된 프로그램 운영
- 의약품 알러지, 감염성 질환 등 등록․공유․활용 여부
- 평가자료 기한 내 사전제출 유무
○ 의약품 안전사용(DUR) 정보 수용도(50점)
- DUR 정보제공에 따른 처방 변경률
- 산출식 = 처방 변경 건수 X 100
DUR 정보제공 건수
※ 평가 사전제출자료, DUR관리실 점검실적자료 활용
(2) 기준시점
○ `17년 10월 ~ ʼ18년 8월 운영실적(2019. 1. 1. 적용)
- 신규도입기관은 최초 운영실적부터
○ DUR 시스템 점검실적: ‘18. 3. 이후
(3) 세부기준
○ 의료기관 내 Alert 시스템 구축 및 운영자료 제출
- 매뉴얼, 관리체계, Alert 운영통계, 화면설명, 실무적용 등
○ DUR 정보제공에 따른 처방 변경률
- 입원 및 외래 처방전 간 점검에 한정(처방전 내 점검은 제외)
- 동일성분 중복의약품, 병용금기 의약품만 해당
○ 제외기준
<동일성분 의약품>
- (입원)동일기관(다른의사, 동일의사)내 정보제공 제외
- (외래)다른의사 간 1~2일 중복건 산출제외
- (외래)동일의사 30일 이내 정보제공 제외
<금기 의약품>
- 금기(임부, 연령, 병용) 중 임부, 연령금기 정보제공건은 산출제외
- 메트포민제와 조영제 병용금기건 산출제외
- 케토롤락주와 해진소 경구제 1일 병용금기건 산출제외
3.5. 환자인식시스템 운영
(1) 적용기준
◦ 신포괄 입원병동 전체 환자를 대상으로 경구투약, 주사, 수혈, 검체채취 등 2가지 이상 분야에 대해 환자
정보와 제3의 매개체(약봉지, 주사기․수액팩, 수혈팩, 검체통 등)에 각각 인식 후 전산DB와 연동되어
크로스체킹(일치, 불일치)이 되는 경우 인정
단, 매개체가 없는 분야의 경우 크로스체킹(일치, 불일치) 전산상 확인 시 인정
- 전체병동 운영 시 100점, 일부병동 운영 시 50점
◦ 위 2가지 이상 분야에서 환자정보를 인식 후 크로스체킹(일치, 불일치) 없이 전산DB에 연동되는 시스템
운영 시 25점
(2) 기준시점
○ `17년 10월 ~ ʼ18년 8월 운영실적(2019. 1. 1. 적용)
- 신규도입기관은 최초 운영실적 부터
(3) 세부기준
<확인 자료>
○ 환자인식시스템 도입 근거자료(계약서 등)
○ 환자인식시스템 운영 자료(매뉴얼, 운영항목, 화면캡처 등)
○ 평가자료 기한 내 사전제출 유무
<실무자 시연>
○ 신포괄 입원환자 병동의 실무자가 해당시스템 활용내용 직접 시연
※ 신포괄 입원병동(전체병동 운영 여부 적용 대상): 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2018-12호) 제1편 제2부 제1장 [산정지침] 2-마-(2)의 일반병동과 중환자실 해당
<평가 사전제출자료>
○ 환자인식시스템 도입 근거자료(계약서 등)
○ 환자인식시스템 운영 자료(매뉴얼, 운영항목, 화면캡처 등)
3.6. POA 청구 정확도
(1) 적용기준
○ 의무기록 점검을 통해 명세서 상의 POA가 정확한지 확인
○ 산출식 = POA 일치 상병 수 X 100
심사모니터링 자료 요청건 총 상병 수
(2) 기준시점
○ `17년 10월 ~ ʼ18년 8월 진료분(2019. 1. 1. 적용)
(3) 세부기준
○ 주진단, 기타진단 모두에 대해 아래의 POA 구분코드 기재가 정확한지 확인
- (Y) 해당 진단이 입원 당시 존재
- (N) 해당 진단이 입원 당시 부 존재
- (U) 해당 진단이 입원 당시 존재하였는지를 결정할 수 있는 기록이 충분하지 못한 경우
- (W) 해당 진단이 입원 당시에 존재하였는지를 의료진이 임상적으로 결정할 수 없는 경우
○ “POA 코딩방법 및 가이드라인” 참고
○ 제외기준
- 상단열외군 청구건
- POA 예외코드
3.7. 표준진료지침(CP) 운영
(1) 적용기준
○ 지역거점공공병원 운영평가 지침서에 따른 평가결과 및 점수체계 적용
(2) 기준시점
○ `17년 5월 ~ ʼ18년 4월 운영실적(2019. 1. 1. 적용)
(3) 세부기준
㉠ 표준진료지침 준수 <정규>
ⓐ CP 구성체계 및 적절성 (공통)
ⓑ CP 적용 과정 적절성 (개별)
ⓒ CP 교육 및 유지관리 적절성 (공통)
㉡ 표준진료지침 적용
ⓐ CP 적용 현황 <정규>
ⓑ 질환별 CP 적용 <시범>
- CP 대상건수, 제외건수, 적용건수, 완료건수 작성
ⓒ 질환별 CP 모니터링 <정규>
4. 공공성 영역
4.1 의료급여(차상위 포함) 환자비율
(1) 적용기준
○ 의료급여 입원환자와 차상위 계층 입원환자를 합하여 산출
○ 산출식 = 의료급여 입원환자수+차상위계층입원환자수 X 100
총 입원환자수
○ 총 입원환자수는 건강보험과 의료급여입원환자수를 합함
(2) 기준시점
○ ’17년 7월 ~ ’18년 6월 진료분으로 요양급여비용 청구자료 활용
(3) 세부기준
○ 환자비율이 높을수록 가산비율이 높아짐
4.2 의료 취약지 여부
(1) 적용기준
○ 국민건강보험법 시행규칙 제12조에 따른 요양기관현황의 의료기관 소재지가 군지역에 해당되는 경우 인정
(2) 기준시점
○ 적용 전년도 9월말 기준(`18. 9. 30.)
4.3 필수시설 운영여부
(1) 적용기준
○ 국민건강보험법 시행규칙 제12조에 따른 요양기관 현황에 아래 항목이 신고된
경우 인정
- 중환자실 병상이 설치된 경우
- 응급의료의 관한 법률에 의한 응급의료기관으로 지정된 경우
- 음압공조 격리병상이 설치된 경우
- 분만실 병상이 설치된 경우
- 호스피스 병상이 설치된 경우
- 정신과폐쇄병상이 설치된 경우
- 재활의학과 전문의가 상근하는 경우
(2) 기준시점
○ 적용 전년도 9월말 기준(`18. 9. 30.)
(3) 세부기준
○ 각 항목별 운영 유무(Y, N)에 따라 가산 비율 산정
필수진료시설 | 가산율 |
중환자실 | 1.0 (1가지 이상 운영시) |
응급실 | |
음압격리실 | 1.0 |
분만실 | 1.0 (2가지 이상 운영시) |
호스피스병동 | |
정신과병동 | |
재활의료(재활의학전문의 유) |
- 음압격리실의 경우 중환자실 또는 응급실 내 음압공조 격리병상이 있는 경우도 인정
4.4 감염병 표본관리 지정여부
(1) 적용기준
○ 질병관리본부 표본감시기관 지정 현황 및 표본감시 감염병 항목수
(2) 기준시점
○ 적용 전년도 9월말 기준 질병관리본부 통보자료 활용(`18. 9. 30.)
(3) 세부기준
○ 감염병 표본감시기관 지정 및 표본감시감염병(4종이상) 참여한 경우 인정
- ’18.8. 이전 참여기관 : 4종 중 인플루엔자와 급성호흡기 감염 필수 참여
- ’18.8. 이후 참여기관 : 성매개감염, 장관감염, 급성호흡기감염, 엔테로바이러스 감염 필수 참여
표본감시 감염병 종류 | 인플루엔자, 기생충감염, 수족구, 성매개감염, 의료관련 감염, 장관감염, 급성호흡기, 엔테로바이러스 |
4.5 격리병상 이용률
(1) 적용기준
○ 격리실(음압격리실 포함) 이용 입원일수
(2) 기준시점
○ ’17년 7월 ~ ’18년 6월 진료분으로 요양급여비용 청구자료 활용
(3) 세부기준
○ 산출식 = 격리실 입원일수 X 100
전체(건보+의료급여) 입원일수
○ 격리병상이용률 순위를 3등급으로 구분
등급 | 백분위 순위 | 가산율 |
1등급 | 상위 50이상 | 0.5 |
2등급 | 25이상 50미만 | 0.4 |
3등급 | 하위 25미만 | 0.3 |
5. 의료의 질 영역
5.1 재입원비
(1) 적용기준
○ 환자 구성을 감안한 퇴원후 30일 이내 재입원비 평가
○ 재입원 정의 : 퇴원 후 30일 이내 동일 및 타기관에 입원한 경우(주상병 3단 일치)
*타기관: 상급종합병원, 종합병원, 병원급
○ 산출식 = ∑(해당기관 질병군별 퇴원후 30일 이내 재입원 건수 X 해당기관 질병군별 퇴원건수)
∑(전체기관 질병군별 퇴원후 30일 이내 재입원 건수 X 해당기관 질병군별 퇴원건수)
(2) 기준시점
○ ’17년 입퇴원환자 (2019. 1. 1. 적용, 2018.8 이후 신규참여기관 제외)
(요양급여비용 청구자료, 행정안전부의 사망자료 활용)
(3) 세부기준
○ 30일 이내 재입원비 파악
내용 | 가산율 |
재입원비 1.00 미만 | 1.00 |
재입원비 1.00 이상 1.25 미만 | 0.75 |
재입원비 1.25 이상 1.50 미만 | 0.50 |
재입원비 1.50 이상 2.00 미만 | 0.25 |
재입원비 2.00 이상 | 0.00 |
○ 제외조건
- 원내 사망(퇴원일자=사망일자)
- 타 의료기관으로 전원 간 환자
*전원: 1일 이내 타기관(상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원)으로 입원한 환자
- 암환자 중 항암 또는 방사선 치료를 받은 환자
- 전문재활치료 위해 재활의학과로 입원한 환자
- 일차적 정신질환 치료 위해 입원한 환자
- 산과 입원 환자
- 낮병동 입원 환자 또는 응급실로 내원하여 입원이 이루어지지 않은 환자
5.2 외래방문 횟수비(입원 전 또는 퇴원 후 14일 이내)
(1) 적용기준
○ 환자 구성을 감안한 입원 전 14일 또는 퇴원 후 14일 이내 외래방문 횟수 상대비교(주상병 3단 일치)
○ 산출식 = ∑(해당기관 질병군 별 건당 입원 전 14일 또는 퇴원 후 14일 외래방문횟수 X 해당기관 질병군별 퇴원건수)
∑(전체기관 질병군별 건당 입원 전 14일 또는 퇴원 후 14일 외래방문횟수 X 해당기관 질병군별 퇴원건수)
(2) 기준시점
○ ‘17년 입퇴원환자 (2019. 1. 1. 적용, 2018.8 이후 신규참여기관 제외)
(요양급여비용 청구자료, 행정안전부의 사망자료 활용)
(3) 세부기준
○ 14일을 전후한 입원‧퇴원의 외래방문 횟수를 파악
내용 | 가산율 |
외래방문 횟수비 1.00 미만 | 1.00 |
외래방문 횟수비 1.00 이상 1.25 미만 | 0.75 |
외래방문 횟수비 1.25 이상 1.50 미만 | 0.50 |
외래방문 횟수비 1.50 이상 2.00 미만 | 0.25 |
외래방문 횟수비 2.00 이상 | 0.00 |
○ 제외조건
- 원내 사망(퇴원일자=사망일자) 환자
- 타 의료기관으로 전원 간 환자
- 타 의료기관에서 전원 온 환자
*전원: 1일 이내 타기관(상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원)으로 입원한 환자
- 낮병동 입원 환자 또는 응급실로 내원하여 입원이 이루어지지 않은 환자
6. 비급여 관리 영역
6.1 비급여 상대 비중
(1) 적용기준
○ 환자구성을 감안한 상태에서 평가한 비급여 진료비 상대비중
○ 산출식 = ∑(해당기관 질병군별 평균 비급여 진료비×해당기관 질병군별 퇴원건수)
∑(전체기관 질병군별 평균 비급여 진료비×해당기관 질병군별 퇴원건수)
(2) 기준시점
○ ‘17년 수가 산출 자료 (2019. 1. 1. 적용, 2018.8 이후 신규참여기관 제외)
(3) 세부기준
○ 신포괄 대상 입원환자(건강보험+의료급여)를 대상
○ 비급여 진료비는 신포괄수가제에서의 비급여 진료비를 의미함
○ NPIS001(선택진료료), NPIS002(상급병실료), ETC(제외항목) 금액은 제외
○ 질병군은 KDRG 1.2 버전의 4자리 활용
○ 1.0: 비급여 진료비 비중이 해당 그룹의 평균과 같은 기관
내용(예시) | 가산율(공공기관) |
0.75 미만 | 2.00 |
0.75 이상~1.0 미만 | 1.75 |
1.0 이상 ~ 1.25 미만 | 1.50 |
1.25 이상 ~ 1.5 미만 | 1.25 |
1.5 이상 ~ 1.75 미만 | 1.00 |
1.75 이상 ~ 2.0 미만 | 0.75 |
2.0 이상 | 0.5 |
6.2 비급여 개선도
(1) 적용기준
○ 전년도 비급여 비율 대비 평가년도 비급여 비율 비교
- 정책적 변화 및 포괄수가 영역으로 전환 비용은 제외
○ 산출식(%p) =
평가년도 비급여 비율 - 전년도 비급여 비율
(2) 기준시점
○ ’16~’17년 퇴원한 환자의 수가 산출자료
(2019. 1. 1. 적용, 2018.8 이후 신규참여기관 제외)
(3) 세부기준
○ 신포괄 대상 입원환자(건강보험+의료급여)를 대상
○ 비급여 진료비는 신포괄수가제에서의 비급여진료비를 의미함
○ NPIS001(선택진료료), NPIS002(상급병실료), ETC(제외항목) 금액은 제외
○ 질병군은 KDRG 1.2 버전의 4자리 활용
※ 개선도 등급구간
내용(%p) | 가산율 |
개선도 2%p 이상 | 1.00% |
개선도 1.5%p 이상 2.0%p 미만 | 0.75% |
개선도 1.0%p 이상 1.5%p 미만 | 0.50% |
개선도 0%p 이상 1.0%p 미만 | 0.25% |
개선도 0%p 미만 | 0.00% |
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