신포괄수가제 시범사업 준비사항 &향후추진계획

1. 시범사업 준비
• 급성기 병원 여부 등
- 외과계질병군, 재원일수, 전원비율 등 병원∙환자 특성 고려
- 시범사업 참여 전∙후 병상, 진료과 등 변화가 크지 않아야 함
• 질병군 분포
- 질병군 대상건수(제외대상), 연간 청구비용이 현저히 적은 경우
• 시범사업 수행 능력 고려
- 진단코딩 관리 및 시스템 개발∙ 운영 가능
• 기초자료 정비
- 포괄, 비포괄 등 신규코드 추가 및 관리
- 행위별수가제 비급여 모든 항목 신고
• 원무∙청구∙평가 시스템 개발
- 신포괄 환자 관리 (입퇴원 및 행위별과 비교 관리)
- 신포괄 분류체계 변경
- 진단코딩 관련 체계정비
- 정보관리시스템개발(의무기록,환자안전 Alert시스템,환자인식 시스템)
• 수가산출 관련 자료제출 및 관리
- 일자별 진료내역(원무, 영수증 기준), 의무기록 상병 자료
- 회계년도별 원가자료
- 외래자료 제출
• 심사자료 제출
- 퇴원요약지, 질점검표, 영수증 EMR 연동 제출

구분	민간병원	심평원
1~2M	수가산출 자료제출 - 일자별 처방자료	기초자료점검 및 정제 - 진료내역, 의무기록정보
1M	코드 셋팅 - 비급여, 포괄/비포괄	질병군 대상 구분 - 질병군 생성, 정상군 범위설정
3~4M	신포괄 관련 프로그램 개발 - 신포괄진료비계산, - 일자별청구용, - 분류번호 생성 및 화면개발 등	조정계수 산출 - 기관별 조정계수 - 유형별 조정계수 기관별 정책가산 산출
1M	심사평가자료제출 - 퇴원요약지 등 표준서식	모의운영(시험용 자료) - 진단코딩, 진료비계산 착오 등

2. 기타안내(요양기관 업무포털 )

모니터링 > 신포괄수가 > 비급여항목 신포괄구분신고(1)

모니터링 > 신포괄수가 > 요양기관별 비급여 목록조회(2)
모니터링 > 신포괄수가 > 신포괄수가 급여목록조회(3)

모니터링 > 신포괄수가 > 기관조정계수및인센티브 조회(4)
모니터링 > 신포괄수가 > 신포괄 일자별수가 조회(5)

3. 시범사업 참여 의의

정책과 거버넌스

신포괄수가 개선

병원시스템 개선

[향후추진계획]

1.신포괄 시범사업 확대

• 자발적 참여에 의하되 정보체계가 잘 갖추어진 병원 우선 확대
• 급성기 진료 병원 중심으로 확대 5만 병상까지 확대(‘19년 약 48.8%)
(‘18.) 18,000병상 → (’19 ) 24,000병상 → (’21) 41,000병상 → (’22) 50,000병상

구분		19년	20년	21년	22년	23년
종합병원		지속적으로 확대
병원	전문진료 병원(1단계)	사전준비 (신청 및 자료 제출)	시범사업 확대
	일반병원 (2단계)	희망하는 기관 참여 가능 (EMR 구축지원 검토)		시범사업 확대

2. 신포괄수가제 개선을 통해 적정 보상 추진

한계	▶	개선방향
기본수가		원가조사에 근거한 수가
행위별 수가제(상대가치점수제도)와 연계		원가조사를 바탕으로 신포괄수가제도만의  기본수가산출
조정계수		신 조정계수
의료기관의 비효율성 반영 낮은 확장 가능성		효율성 지표반영 확장 가능한 조정계수
인센티브		인센티브 제고 개선
공공의료기관 특징 반영 인센티브로서의 역활부족		효율성, 정보관리, 자료제출 보상 실질적인 인센티브 기능

3. 기본수가 및 조정 계수 개선

1)기본수가 개선

- (단기) 기본수가 산출기관을 확대하여
   새로 참여하는 기관들의 진료 행태 등을 반영할 수 있도록 수가 마련
- (장기) 기관들이 제출한 원가자료와 연계하여 수가 체계 마련

2)조정계수 개선

- (단기) 유형별 조정계수와 기관별 조정계수 혼합
  * 유형별 조정계수 : 병원간 환자의 중증도지표(CMI, Casemix Index)와
    재원일수지표(LI, Lengthiness Index) 사용, 유사한 병원군(8그룹)으로 구분,
    전체평균진료비 대비 각 병원 평균진료비의 비
- (장기) 기본수가 및 정책가산 개선과 연계하여 개선

4. 정책가산 개선

- 의료질, 정보관리, 비급여 감소 등의 가산 강화
- 장기적으로 기본 수가 인상과 연계하여 정책가산 총 비율 축소

5. 신포괄수가 개선을 위한 병행 과제

1)환자분류체계 개선

- 단기적으로는 학회나 시범기관에서 개선 필요사항 검토 반영
- KDRG version 4와 연계하여 신포괄용으로 분류체계 개발
∙ version 4 비급여 미포함, 세분화(40%↑)로 저빈도 질병군 다수

2)상병코딩 개선 및 모니터링 체계화
- 질병코드 지침서 및 심사방법 개선 방안 마련

3)제도 평가 체계화
- 시범사업 주기적 평가, 중장기적인 효과 평가

2019년 신포괄수가제 시범사업 설명회 자료_20190108.pdf

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▷행위별수가제와 포괄수가제의 단점을 보완하면서 장점을 강화하기 위해 지난 2009년부터 신포괄수가제 시범사업을 시행해오고 있다.

▷신포괄제도를 준비하는 모든 기관은 질병군별 수가산출을 위한 자료제공과 원내 전산개발, 전담인력 배치 등 병원시스템 전반에 걸쳐 새로운 준비가 필요하다
▷보험심사팀- 수가자료 제출부터 수가마스터, 심사‧청구화면 개발 등 디테일한 준비를 마무리하고 나니 진단코딩이 매우 중요함을 알게 됐고 DRG 수가는 신포괄 환자의 진단명과 시술 등에 따라 결정되므로 이를 잘 이해하고 준비
▷의무기록- 진료부, 병동간호, 원무, 의무기록, 보험심사 업무영역을 잘 정리하고 상호 협조 중요하다
▷전산팀- 신포괄 제도에 대해 빨리 이해하고 기본적으로 수가마스터를 보험팀과 정확하게 정비한 후 신포괄용 원무‧수납계산을 빨리 적용해보는게 중요
▷신포괄수가 청구가 원활하게 이뤄지기 위해 병원 내 전산-심사-의무기록팀간의 유기적 업무 협력체계가 중요하다.

▶“2018년부터 신포괄수가 시범사업에 민간병원들이 참여하면서 신포괄제도에 대한 관심이 더 높아졌다”며 “제도 전반에 대한 설명을 미리 듣고 시범사업 참여를 고민해 보겠다는 의견이 많아

▶신청 대상은 △급성기 병원으로 과거 3년 이상의 입원 환자 진료 실적이 있는 기관 △진료(처방)내역에 대한 입원일자별 자료제출이 가능한 기관 △의무기록실이 설치되어 있고, 한국표준질병‧사인분류(KCD)에 의한 질병분류코딩이 되어 코딩자료 제출이 가능한 기관 △전자의무기록(EMR)시스템을 운영하고 있는 기관이다.

▶심평원은 자율참여 방식으로 운영되는 신포괄수가제 시범사업을 2018년 69개소에서 오는 2022년 5만 병상으로 확대하겠다는 방침이다

▶ “참여기관은 추진팀 등을 구성한 전사적인 참여가 필요하고 비급여 항목 사전 신고, 수가 산출 관련 자료를 제출해야 한다”

▶“신포괄 관련 전산프로그램을 개발하고 정책가산 등 평가 관련 준비, 환자관리·제도 홍보 등의 준비도 필요하다”

2019년 신포괄수가제 시범사업 설명회 자료_20190108.pdf

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