7개 질병군 포괄수가 개편 계획
2018. 11.
건강보험심사평가원 포괄수가개발부
목차
• 개요
• 현황
• 수가 개편 방향
• 향후일정
1. 개요(Overview)
7개 질병군 포괄수가 산정과정(1)
환자...
수술 행위수가*시행빈도
처치 행위수가*시행빈도
검사 행위수가*시행빈도
약제 실거래가*투약량
치료재료 실거래가*사용량
=>의료기관 종별 RDRG별 평균
=>포괄수가[보험자부담금(입원건당 일정금액)/환자부담금(재원일수*일당수가)]
비포괄 급여 혹은 비급여
(식대,가산,동시수술,초음파,pet)
7개 질병군 포괄수가 산정과정(2)
급여(A) : 행위별 급여진료비의 평균
비급여(B) : 행위별 비급여진료비의 평균
비보험-의학적 비급여(C) : 행위별 비보험진료비 평균의50%
인센티브(종별) : 상급병원의 A+B+C금액에서 해당 종별진료비용을 뺀차액의 50%
행위별 수가
급여 +비급여 +비보험50%(행위별 수가) + 종별인센티브= 포괄수가(DRG)
7개 질병군 포괄수가 산정과정(4)
• 7개 질병군 기본수가는 당연적용 시 산출 기초자료를 현재까지 사용
• 매년(1월1일) 수가조정
• 매년 행위의 환산지수 변화
• 매년 약제 및 치료재료 상한금액 변화
• 행위별 수가(신설 및 인상분)변화 반영
•1회수술팩,선택진료료 폐지보상,신생아 난청 선별검사 급여전환 제왕절개분만수가 인상 등
2. 현황
3.포괄수가 개편 방향
7개 질병군 수가 개편 논의 경과
•2018년 9월~포괄수가협의회 구성(병협,의협,전문가 등)하여 수가개편 논의 시작
• 3차례에 거쳐 수가조정 방향성,자료 수집방법 및 일정 등
•2018년11월9일 질병군전문평가위원회에 포괄수가 개편 계획 보고
7개 질병군 수가 개편 주요 내용(1)
• 행위별 수가제와 연계하는데 한계-개선
• 포괄수가가 지속되면서 효율화 등에 따른 진료량 감소
• 신의료기술 및 고가재료에 대한 사용 제한점- 개선
• 매년 수가인상을 투입요소를 반영한 산출 및 조정기전 마련
*포괄수가 조정방안 외부연구 발주 중(18년.11.)
7개 질병군 수가 개편 주요 내용(2)
• 최근 진료행태 변화를 반영 수가 개정 및 산정방식
• 질병군별 기준점수
• 고정비율
• 평균입원일수
• 정상군 범위(정상군 하한일수,정상군 상한일수)
• 본인부담금 산정방식 등
7개질병군수가 개편 주요 내용(3)
• 질병군 상대가치 점수표 2018.2
질병군 | 요양기관종별 | 야간.공휴 | ||||
분류번호 | 명칭 | 점수 | 금액(원) | 점수 | 금액(원) | |
C05100 | 수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안, 심각 합병증이나 동반상병 미동반 | 상급종합병원 | 17,409.52 | 1,279,600 | 3,840.99 | 282,310 |
종합병원 | 15,540.00 | 1,142,190 | 3,693.46 | 271,470 | ||
병원 | 12,660.54 | 930,550 | 3,545.64 | 260,600 | ||
의원 | 10,704.05 | 871,310 | 3,273.41 | 266,460 |
• 질병군별 점수 산정요령
정상군 | 【[{질병군별 점수×고정비율}+{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 등의 입원일수 |
하 단 열외군 | 【[{질병군별 점수×고정비율}+{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 등의 입원일수 |
상 단 열외군 | 【[{질병군별 점수×고정비율}+{질병군별 점수×(1-고정비율)×가입자 등의 입원일수 |
• 질병군별 고정비율 과 평균 입원일수(예시)
질병군 | 고정 비율 | 입원일수 | |||
분류번호 | 명칭 | 평균 | 정상군 하 한 | 정상군 상한 | |
C05100 | 수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안, 심각 | 0.92 | 1.15 | 1 | 9 |
C05101 | 수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안, 중증 | 0.70 | 2.50 | 1 | 9 |
C05102 | 수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안, 심각 | 0.60 | 3.33 | 1 | 9 |
• 질병군별 행위 및 약제.치료재료 구성비율(예시)
질병군 | 행위 구성비율(%) | 약제. 치료재료 구성비율(%) | |
분류번호 | 명칭 | ||
C05100,C05101,C05102 | 수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안 | 65 | 35 |
C05200,C05201,C05202 | 수정체 소절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안 | 70 | 30 |
C05300,C05301,C05302 | 수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 단안 | 70 | 30 |
C05400,C05401,C05402 | 수정체 대절개 수술(유리체 절제술 유무와 무관), 양안 | 75 | 25 |
당연적용으로 인한 환경의 변화
• 선택제 시기(2013년 7월 이전)
• 포괄수가기관과 행위별수가기관이 병존을 하였기 때문에 포괄수가 조정이 행위별수가 기관을 기준으로
이루어질 수밖에 없었음
• 당연적용 시기(2013년7월 이후)
• 행위별수가기관이 존재하지 않기 때문에 포괄수가 조정을 위해서는 별도의 진료내용 수집이 필요함
• 진료량을 줄이려는 포괄수가제의 유인구조로 인해 발생한 진료행태 변화를 그대로 반영하여 포괄수가
를 조정하는 것은 바람직하지 않음
진료행태 변화와 포괄수가 조정(안)
* 감소요인
-재원일수 감소-------------------|
-서비스/약/재료 제공량 감소------ | 의료의 질저하 -----------NO--------->포괄수가조정X
-서비스/약/재료 단가 하락---------| ↓ YES -------------------------↑
-외래로의 서비스/약/재료 이전------------↓-------------↑-------------------------↓
의료의 질저하를 막기위한 필수항목 지정 ↓
↑ ↓
증가요인 NO↑ ↓
신의료기술의 도입------------------------------사회적 수용성---YES----->포괄수가 조정O
신설 수가(정책적 변화)--------------------------------------------------------------↑
● 원가와 행위별 수가를 병행 검토
환자 | 포괄수가 | ||
수술 | 원가기반 포괄수가 산출 | ||
입원 | |||
처치,검사(검체,영상..) | |||
약제 | --------------- | -----------------------→ | 행위별 수가 기반 포괄수가 산출 |
치료재료 | |||
비포괄 급여 혹은 비급여 (식대가산,동시수술,초음파,PET) | --------------- | -----------------------→ | 포괄화 혹은 관리기전 도입 |
포괄수가 개편 필요자료
• 행위별 진료내역 자료수집
• 급여, 비급여 자료
• 원가자료수집
• 공단자료, 보건산업진흥원자료, 협조가능기관 자료
• 필수 및 선택 진료내역 전문가 조사
• 학회 등을 통한 수술별 필수 또는 선택자료
원가 산출 방법(안)
• 직접비 구축(CPEP직접비용자료 참조)
• 공공병원 및 민간병원 원가분석자료 이용
• 대표기관을 대상으로 한 추가적인 회계조사(부서 단위 원가 분석을 위한 자료 조사)도 가능
(의료기관의 협조를 전제로 함)
• 3차 상대가치 개정 연구를 위한 의료기관 회계조사자료의 활용도 검토 가능
필수 및 선택 진료항목 정리(안)
• 해당 질병군의 진료를 위해서 꼭 필요한 서비스,약제,치료재료 정의
• 수집된 진료내역 자료를 활용하여 학회에서 필수 및 선택진료항목 정리
• 의료의 질 저하를 막기 위한 최소한의 필수 의료의 종류와 횟수 등
• 환자의 상태에 따라 사용 여부가 달라지는 선택항목을 별도로 정리
추진일정
• (‘18. 11.) 수가개편 계획 안내
• (‘18. 11.14.~15.) 자료제출기관 작성방법 교육
• (‘18. 12.28.) 자료제출 완료
• (‘19. 1.~2.) 자료 점검 및 수가산출 기초자료 구축
• (19. 3.~5.) 수가산출 및 조정, 학회 등 검토
• (‘19. 7.1.) 개정 수가 적용
개 질병군 수가 개편 추진 일정
※ 상기 일정은 추진 상황에 따라 달라 질 수 있음
행위별 진료내역 자료작성방법
2018. 11.
건강보험심사평가원포괄수가개발부
목차
• 개요
• 작성서식(layout) 및 제출방법
• 작성시 유의사항
• Q&A
• 기타 안내
행위별 진료내역 수집(1)
• 수술 입원 검사,치료재료,약제 등 진료내역에 대한 빈도 파악을 위해서 필요
• 하나의 DRG내에 포함되는 수술도 여러 종류이기 때문에 수술의 종류와 빈도 파악도 필요함
• 의료기관 종별로 지역 등 고려 기관 선정
• 후향적 자료 수집(6개월)을 원칙으로 함(종합병원 이상)
• 후향적 자료 수집이 어려운 경우,(병.의원) 전향적 자료 수집(1개월)
행위별 진료내역 수집(2)
• 현 행위별 진료내역으로는 수가 산출이 어렵다고 판단되어 진료내역을 새로 받아서 수가를 산출하기
로 함
• 포괄내역 기재 누락이 많음
• 점검 기능이 없어 기재 오류건 많음
• 비급여(임의비급여) 기재 내역 없음
• DRG하에서 처방에 대한 제한점 고려 필요함
행위별 진료내역 수집(3)
• 7개질병군 입원 환자에게 실제 제공된 모든 진료비용에 대한 행위별 진료내역 기재
• 급여
• 비급여
• 전액본인부담금
• 비보험(임의비급여)
• 행정비용 지급
• 자료제출 량에 따라 지급
• 자료제출 완료 후 기관당 행정비용 지급 예정(2019년 상반기)
작성서식(Layout)및 제출방법
• 입원환자 기본내역(1)
연번 /구 분/ 내용(설명)
1 일련번호*
입원환자 기본내역 일련번호로, 1번부터 순차적으로 기재
* 1개 입원건(입원일부터 퇴원일까지)은 일련번호 1개만 발생하도록 기재
2 등록번호*
요양기관 최초 내원시 발생한 수진자의 요양기관별 고유식별번호
(환자등록번호)를 기재
3 접수번호* 기 청구한 요양급여비용 명세서 접수시 부여 받은 일련번호(7자리)
4 접수년도* 기 청구한 요양급여비용 명세서 접수 년도(예: 2018)
5 명일련* 기 청구한 요양급여비용 명세서 작성시 부여 받은 일련번호(5자리)
6 요양기호 요양기관기호를 기재
7 종별코드 01: 상급종합병원, 11: 종합병원
8 생년월일 생년월일(6자리) 기재 ▪유형:YYMMDD
9 성별구분 1: 남, 2: 여
10 수진자 성명 수진자 성명
• 입원환자 기본내역(2)
연번 구 분 내용(설명)
11 요양개시일(입원일자) 입원 개시일자를 기재 ▪유형: CCYYMMDD
12 요양종료일(퇴원일자) 퇴원 일자를 기재 ▪유형: CCYYMMDD
13 입원일수(양입법)
입원하여 진료를 받은 실 일수를 기재
※ 양입법: 요양종료일 - 요양개시일 + 1
14 청구 DRG번호 명세서의 청구시점 질병군번호 6자리(RDRG 기준)로 기재
15 심결 DRG번호 명세서의 심사결정 질병군번호 6자리(RDRG 기준)로 기재
16 주진단 분류기호 상병분류기호 첫 번째 상병코드
• 입원환자 진료내역(1)
연번 /구 분 /내용(설명)
1 일련번호* 입원환자 기본내역과 동일한 ‘일련번호’를 1번부터 순차적으로 기재
2 등록번호* 요양기관 최초 내원시 발생한 수진자의 요양기관별 고유식별번호(환자등록번호)를 기재
3 접수번호* 기 청구한 요양급여비용 명세서 접수시 부여 받은 일련번호(7자리 숫자)
4 접수년도* 기 청구한 요양급여비용 명세서 접수 년도(예: 2018)
5 명일련* 기 청구한 요양급여비용 명세서 작성시 부여 받은 일련번호(5자리)
6 항번호
“진찰료”항부터 “비급여”항까지 20개 항에 부여된 번호를 기재
* 모든 비급여내역은 'W항‘에 기재
7 줄번호 진료코드에 일련번호를 부여하되 항 순으로 연이어 부여 기재
8 코드구분
1: 행위 2: 준용수가 3:보험등재약(“약제 급여 목록 및 급여 상한금액표“에 수록된 코드)
4: 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 8: 치료재료
9 EDI코드
보건복지부 고시에 의한
①「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(고시)」의 코드(8자리),
②「치료재료 급여비급여 목록 및 급여상한금액표(고시)」의 코드를 기재
* 비급여, 비보험 등이 행위(수가)인 경우 해당 EDI코드를 기재
10 병원코드 급여 및 비급여를 모두 포함하여 병원에서 사용하는 코드 기재(9자리)
• 입원환자 진료내역(2)
연번 구 분 내용(설명)
11 코드명칭
행위, 약제, 치료재료 등 명칭을 기재
*(병원코드의 경우)병원에서 정한 명칭을 기재하되, 구체적으로 기재
12 급여구분
행위별수가제에서의 급여 여부를 기재
A: 급여,
B: 비급여,
C: 전액본인부담,
D: 선별급여,
E: 기타(비보험, 임의비급여),
P: 통증자가조절(PCA관련 수가, 약제, 치료재료)
* (전액본인부담) 고시에 의거 해당금액 100%를 환자에게 받는 항목
* (비보험, 임의비급여) 현행 건강보험법에 전액본인부담 또는 비급여로 규정되어있지는 않지만 환자에게 별도로 징수하는 진료내역
13 Ⅰ/Ⅱ 란 구분 1: 종별가산 미적용, 2: 종별가산 적용
14 단가 급여 항목은 보험수가, 비급여 항목은 요양기관 관행수가를 기재
15 1회투약량
1회 투약량(의약품인 경우 소수 다섯째자리에서 4사5입하여 소수 넷째자리까지 기재)을 기재
• 입원환자 진료내역(3)
연번 /구 분/ 내용(설명)
16 1일투여(실시)횟수
1일 실시횟수(의약품의 경우는 1일 투여횟수)를 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수둘째자리까지 기재
*위탁검사의 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1을 기재
*위탁진료․개방병원진료․시설등공동이용 진료시에는 실시(수탁)한 기관의 종별가산율을 적용하여 기재
17 총투여(실시)일수 총투여일수 기재
18 총발생량 1회투약량 X 1일투여(실시)횟수 X 총투여(실시)일수
19 금액 단가 X 총발생량
20 종별가산율 해당기관의 종별가산율을 기재
21 적용금액 금액 X (1+종별가산율)
22 시행(투여)일자 해당 진료내역의 투여(실시)일자를 기재 ▪유형: CCYYMMDD
작성 자료제출 방법(1)
• 자료 제출기한2018.12.28(금)
구분 /자료형태/ 기간(진료분)/ 제출방법
상급종합병원/후향적/2018.1.1`2018.6.30 엑셀,텍스트(업로드)
종합병원/후향적/2018.1.1`2018.6.30 엑셀,텍스트(업로드)
병원/전향적/2018.11.15~2018.12.14) 청구시스템
의원/전향적/2018.11.15~2018.12.14) 청구시스템
* 종합병원,상급종합병원에서 전향적 자료 제출 가능기관 제출
** 엑셀을 텍스트로 저장 시 탭으로 분리 저장
작성 자료제출 방법(2)
• 자료 업로드
요양기관 업무포털>모니터링>포괄수가>질병군포괄수가(DRG) 행위별 진료내역 제출
자료제출시 파일명 : 요양기호 _제출일자_zip
*2018.11.23(금) open 예정(open시 세부내역 재공지 예정)
작성시 유의사항
EDI 코드 기재 착오
- 코드 자체 오류
코드구분 /EDI코드/ 코드 명칭/ 단가
1(행위)/ KK*51/정맥내점적주사-100ml미만 /1,250
-병원자체 코드 기재
코드구분/ 코드/ 명칭 /단가
1(행위)/ ABC123/정맥내점적주사-100ml미만/1,250
- 행위·약제·치료재료 구분 불일치
코드구분/ 코드/ 명칭 /단가
3(보험등재약)/ KK051/정맥내점적주사-100ml미만/ 1,250
급여 EDI 코드 5단/8단 착오(1)
- 미존재 산정코드 기재
--오류사례
EDI코드/ 코드 명칭/산정명칭/ 단가
KK051200/정맥내점적주사-100ml미만/ 만1세미만/ 1,870
--올바른 사례
EDI코드/ 코드 명칭/산정명칭/ 단가
KK051100 /정맥내점적주사-100ml미만/만1세미만/ 1,870
급여 EDI 코드 5단/8단 착오(2)
* 5단(기본)코드에 ‘000’을 붙이는 경우
오류사례
EDI코드/ 코드 명칭/ 산정명칭/단가
KK051000 /없음/정맥내점적주사-100ml미만/ 1,240
올바른 사례
EDI코드/ 코드 명칭/산정명칭/ 단가
KK051 /정맥내점적주사-100ml미만 /1,240
급여 EDI 코드 5단/8단 착오(3)
* 종별과 맞지 않는 코드 사용
오류 사례
종별/ EDI코드/코드명칭/ 단가
병원/ AP501/회복관리료-상급종합병원/ 18,570
올바른 사례
종별/ EDI코드/코드명칭/ 단가
병원/ AP701/회복관리료-병원/ 18,570
단가 기재 착오(1)
* 금액 ‘0’원 기재
- 오류 사례(종합병원)
EDI코드/코드 명칭/I/II/ 단가/1회/ 1일/ 총투/금액
AH011/감염예방·관리료/I/2,460/1/1/1/0
- 올바른 사례
EDI코드/코드 명칭/I/II/ 단가/1회/ 1일/ 총투/금액
AH011/감염예방·관리료/I/2,460/1/1/1/2460
단가 기재 착오(2)
I란 종별 가산 적용
- 오류 사례(종합병원)
EDI코드/코드 명칭/I/II/ 단가/1회/ 1일/ 총투/금액
AH011/감염예방·관리료/I/2,460/1/1/1/3.075(2460*1.25)
- 올바른 사례
EDI코드/코드 명칭/I/II/ 단가/1회/ 1일/ 총투/금액
AH011/감염예방·관리료/I/2,460/1/1/1/2460
단가 기재 착오(3)
* 약제 단위·용량 착오
듀파락-이지시럽(644913503):1ml당 상한가 9원
오류 사례
EDI코드/코드 명칭/단위/ 단가/1회/ 1일/ 총투/금액
644913503/듀파락-이지시럽/1ml/병/4500/1/1/1/4500
올바른 사례
EDI코드/코드 명칭/단위/ 단가/1회/ 1일/ 총투/금액
644913503/듀파락-이지시럽/1ml/병/9/500/1/1/4500(9*500)
코드(내역) 누락
* 복수항문 질병군에서 주시술코드 1개만 기재
코드구분/EDI 코드/코드 명칭
1(행위)/ Q2881/직장항문주위농양수술
*G102복수항문수술
G104(기타 항문수술) 또는 G106(주요항문수술)해당하는 주수술 2개 이상 시술
* EDI 코드 누락
코드구분/EDI코드/코드 명칭/ 단가
8(치료재료)/. /SECUEX 전규격/ 850
4.Q&A
Q1.질병군 포괄수가제 요양급여비용을 지급 받은 청구명세서의 ‘행위별 진료내역’을 다시 제출하나요?
질병군 포괄수가제 요양급여비용으로 기 청구한 내역의 ‘행위별 진료내역’ 도 모두 작성하여 제출하여야 합니다.
• 행위별 진료내역에는 기재 누락이 많고 ’비급여‘ 내역이 없어 진료내역을 새로 작성하여∙제출해야 합니다.
Q2.요양급여비용을 청구하기 전의 자료인 경우 자료제출 시 접수번호 및 명일련 기재는?
월단위로 요양급여비용을 청구하는 기관의 경우 자료제출 기한까지 12월 요양급여비용은 청구 전으로, 접수번호∙명일련은
작성하지 않아도 됩니다.
※ 제출기한 2018.12.28.(금)
Q3.상급종합병원 종합병원의 전향적 자료제출은 가능한 경우만 작성하나요2
상급종합병원·종합병원의 자료제출이 가능한 경우 ’18.11.15.~ 12.14.(1개월) 입․퇴원환자의 전향적 자료를 작성∙제출합니다.
Q4.MRI, 조절성 인공수정체 등 포괄수가제의 비급여 내역도 모두 작성하나요2
환자에게 비급여로 징수한 모든 진료내역을 작성합니다
Q5.포괄수가제의 식대,외과전문의 가산 등 별도산정 항목의 경우 청구명세서 특정내역 MT007(DRG세부내역)에 해당 내역을 기
재합니다. 제출자료 작성 시 특정내역 MT007의 별도산정 항목도 작성하나요2
포괄수가제의 별도산정 항목도 모두 빠짐없이 작성합니다
예)자288가(1)직장항문주위농양수술(표재성-절개배농), 종합병원
만1세 이상~ 만6세 미만 외과전문의(Q2881105)의 단가는 187,260원으로 기재합니다.
Q6 제출된 자료로 심사나 현지조사 등의 불이익은 없나요2
제출된 자료는 포괄수가 개발 기초자료로만 사용됩니다. 그 외 목적으로는 사용되지 않습니다
Q7행위별 진료내역 작성 시 비급여항목의 수가코드 ,단가는 어떻게 작성하나요2
행위별 진료내역 작성은 행위별 수가제 기준으로 수가코드 및 단가로 작성합니다.
예) ‘너-795 샤임프러그 사진촬영[편측][분석포함](EX795)’의 경우 수가코드는 EX795로 기재하며, 요양기관이 고지한 비급여
진료비용으로 단가를 기재합니다.
Q8 요양기관 자체적으로 사용하는 비급여 코드는 작성해야 하나요2
비급여 항목은 거의 대부분 EDI 코드가 있음, EDI 코드가 없는 경우는 요양기관에서 관리하는 코드 사용하여 기재합니다.
이경우 코드는 9자리를 넘을 수 없습니다.
Q9비급여 항목(코드)은 행위별 진료내역의 ‘4항’에 모두 작성해야 하나요?
비급여 항목은 행위별 진료내역의 ‘W항’으로 작성하여야 합니다.
다만, 프로그램에서 각 항목(약제의 경우 3항, 투약료)에 사용하도록 등록되어 있는 경우는 각 항목에 기재하여도 무방합니다.
5. 기타 안내
자료 제출양식 다운로드
요양기관업무포털> 업무안내>자료방>자료실>질병군별 ㅗ괄수가(DRG)
※ 순번 587번 「7개 질병군 포괄수가 개편을 위한 진료내역 자료요청 및 교육 안내」
파일명: (수정) 자료제출 서식 및 작성방법(종합병원 이상).xlsx
문의처
• 상급종합병원
- 정경순 차장 033-739-1222(nicecare@hira.or.kr)
- 윤국회 연구원 033-739-1230(khyun88@hira.or.kr)
• 종합병원병원
- 정다운 과장 033-739-1228(alcong1223@hira.or.kr)
- 최영주 과장 033-739-1227(chloe14@hira.or.kr)
• 의원
- 이현민 과장 033-739-1226(gusals73@hira.or.kr)
- 진종임 대리 033-739-1249(jinjongim@hira.or.kr)
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