신포괄수가제 운영 현황 및 향후 과제2017.10

신포괄수가제 운영 현황 및 향후 과제
김미영 부장/ 건강보험심사평가원 DRG개발부

1. 들어가며
신포괄수가제는 입원환자들을 임상적 특성과 치료과정이 유사한 그룹으로 분류하여 그룹별로 정해진 가격을 지불하는 방식인 ‘입원진료비 정찰제’로 이해할 수 있다. 이 제도는 2009년 4월 국민건강보험공단 일산병원을 시작으로, 2017년 10월 현재 국민건강보험공단 일산병원 및 국립중앙의료원 외 40개 공공병원을 대상으로 제도가 시범 운영 중에 있다.
문재인 정부 출범 이후 보장성 강화 정책의 일환으로서 신포괄수가제가 주목받고 있는 가운데, 본 고에서는 그 간의 신포괄수가제의 운영 경과 및 현황, 그리고 앞으로의 발전과제를 정리하고자 한다.
2. 신포괄수가제 도입 배경
기존의 7개 질병군을 대상으로 하는 포괄수가제의 경우, 초기에는 선택적 참여 방식으로 인해 상대적으로 진료비가 낮은 기관들이 참여함으로써 제도의 본 목적을 살리지 못한 측면이 있었다. 7개 질병군 지불모형은 비교적 단순한 질병군을 대상으로 한 건당 포괄방식으로서 당연적용 이 후에도 유연성이 낮다. 따라서 진료내역의 편차가 큰 질병군들에 적용하여 확대하는 데에는 한계가 있었다.
신포괄수가제는 이러한 기존의 포괄수가제가 가진 단점을 보완하고 극복하고자 고안되었다. 전체 질병군으로의 확대 적용을 위해 수가모형을 행위별수가적 요소, 일당지불제적 요소를 혼합하여 새롭게 설계함으로써 지불정확성 및 수용성을 높이고자 하였다.
3. 신포괄수가제 추진 경과
신포괄수가 1차 시범사업은 2009년 4월 국민건강보험공단 일산병원의 20개 질병군(ADRG 기준)을 대상으로 시행되었으며, 2차 시범사업은 2010년 7월부터 2011년 6월까지 일산병원의 76개 질병군이 대상이었다. 이어 3차 시범사업인 2011년 7월부터 2012년 6월까지는, 일산병원은 553개 질병군, 3개 지방의료원은 76개 질병군에 대해 확대 적용되었다. 2012년 7월에는 서울의료원 등을 포함하여 40개 지방의료원1), 2015년 8월 국립중앙의료원, 2017년 1월 진안의료원까지 확대되어 현재 559개 질병군에 대해 42개 의료기관이 신포괄수가 시범사업에 참여하고 있다.

표 1. 신포괄수가 시범사업 추진 이력

시범기간	시작	종료	사업기간	대상기간	ADRG
					총계
1차	2009. 4.	2010. 6.	14개월	공단 일산병원	20
2차	2010. 7.	2011. 6.	12개월	공단 일산병원	76
3차	2011. 7.	2012. 6.	12개월	공단 일산병원	553
				대구ㆍ부산ㆍ남원의료원	76
3차 연장	2012. 7.	2013.12.	18개월	일산병원, 지방의료원 40개소	550
	2014. 1.	2014.12	12개월	일산병원, 지방의료원 39개소	553
	2015. 1.	2015.12	12개월	일산병원, NMC, 지방의료원 39개소	553
	2016. 1.	-	-	일산병원, NMC, 지방의료원 40개소	559

1) 진주의료원 2013. 5. 폐업

4. 신포괄수가 모형
신포괄수가는 다음과 같은 특징을 가지고 있다.
  •재원일수에 따라 진료비 차이가 있는 일당진료비 설계
  •포괄수가와 행위별수가 요소의 병행
  •일부 비급여 서비스를 포괄 항목으로 포함
  •기관별 조정계수

수가구조는 포괄수가, 비포괄수가, 가산수가로 구성되어 있다.
신포괄 요양급여(의료급여) 비용 = 포괄수가 + 비포괄수가 + 가산수가

포괄수가는 질병군별 일반적인 재원일수 범주 안(정상군)에서 발생하는 건당진료비용인 기준수가와, 평균재원일수를 1일 초과함에 따라 추가되는 진료비인 일당수가의 합으로 설계되었다. 행위별수가 방식으로 보상이 이루어지는 비포괄수가의 경우 80% 수준에서 보상이 이루어지고, 나머지 20%는 비포괄 영역에 해당하는 서비스로의 전환 유도를 방지하고자 포괄수가에 합산되었다.
포괄수가 = 기준수가 + {(환자재원일수 - 평균재원일수) × 일당수가}

가. 모형개선 전
기존의 신포괄수가 산출 모형에서는 행위·약제·치료재료의 포괄·비포괄 항목 구분을 단가 10만원 기준으로 10만원 미만의 경우는 포괄, 10만원 이상의 경우는 비포괄로 하였다. 또한 수가산출을 위한 환자진료내역 자료는 일산병원 자료만을 대상으로 이루어졌다.

나. 모형개선 후
2012년 7월 이후 일산병원 외 41개의 요양기관이 신포괄수가 시범사업에 참여하고 있음에도 불구하고, 일산병원 자료만을 활용하여 산출되는 수가에 대해 대표성이 지적되었다. 이에 2016년 1월, 환자 구성 및 질병군 빈도, 진료실적 등을 고려하여 서울의료원, 부산의료원을 포함한 3개 기관의 자료로 기본수가(기준수가 및 일당수가)를 산출 및 적용토록 개선하였다.
 또한 포괄수가제 하에서 지불정확성 및 의료의 질 유지를 위해, 의사행위 성격의 비포괄 항목에 대해선 100% 보상하는 것으로 개선하였다.

표 2. 모형개선 후 포괄ㆍ비포괄 구분 기준

구분	신포괄 수가 구분	모형개선전	모형개선후
급여	포괄	단가 10만원 미만	• 비포괄 항목을 제외한 행위, 약제, 치료재료 항목    (행위별 수가제의 급여 및 비급여 대상 해당) • 기타항목: CT, 초음파검사(시술을 위한 초음파는 제외)
	비포괄	단가 10만원 이상	• 행위: 의사 행위 성격의 유사행위군에 근거하여 상대가치분류를      이용하여 비포괄 항목으로 구분 (수술 및 시술, 검사 등, 기타)
			• 약제: 항암제(2군 항암제 및 기타 약제), 정신과 특정약제, 제한      항생제 일부 계열 등 비포괄 항목으로 구분 (5개 항목)
			• 치료재료: 척추재료 군, 흉부외과용 군, 신경외과용 군 등은      비포괄 항목으로 구분 (13개 항목)
비급여	포괄	단가 10만원 미만	• 급여와 동일 원칙 적용
	비포괄	단가 10만원 이상

신포괄 수가	=	기준(일당)점수	X	점수당 단가	X	조정계수	+	비포괄수가	+	정책가산
		기본수가산출 (일산, 서울, 부산) 질병군별 기준 (일당) 점수 산출		현행 행위별 수가제 기반 유형별 환산지수		수가수준 보정위한 기관별 보정계수		항목별 행위별수가 - 100% (행위) - 80%(약제, 치료    재료)		정책 인센티브 -기관당 최대 35% - 참여, 효율효과,공공성
		|---------------|
		포괄수가 = 포괄항목 100% +                  비포괄 항목 20%

그림 1. 모형개선 후 신포괄수가 산출 방법

5. 신포괄수가 모형개선에 따른 포괄ㆍ비포괄 금액 비중 변화
2016년 1월 모형개선에 따라 의사행위 성격의 항목이 대부분 비포괄로 전환되었고, 비급여의 경우 기존에 단가 10만원 이상인 항목들의 일부가 포괄영역으로 흡수되었다. 포괄금액 비중은 69.6%에서 65.5%, 비포괄 금액 비중은 22.0%에서 27.2%로 변화하였다.
특히 비급여 비중은 7.5%에서 7.0%로 감소하여 나름의 신포괄수가의 성과를 보였다고 할 수 있다.

100%		7.5%		0.3%			전액본안부담
				7.0%
90%		22.0%		27.2%			비급여
80%
70%		69.6%					비포괄
				65.5%
60%							포괄
50%
40%
30%
20%
10%
0
		2014년		2016년

출처 : 신포괄기관 2014-2016년 환자진료내역 자료
                   그림 2. 포괄ㆍ비포괄 금액 비중 변화 추이

6. 신포괄수가 시범사업 현황
가. 환자 수
최근 4년간 신포괄수가를 적용받는 환자 수2)는 적용 질병군 수의 확대로 인해 소폭 증가하였으나 대동소이한 것으로 나타났다. 2013년 약 15만명에서 2016년 16만명으로 집계되었으며, 전체 입원환자의 90% 이상을 차지하고 있다.

환자수[명]	150,438	155,305	155,950	161,941
년도	2013	2014	2015	2016

출처 : 건강보힘심사평가원 DW자료
                                       그림 3. 2013-2016년 신포괄 환자 수 변화 추이
2) 명세서 기준 실인원수

나. 요양급여비용 규모
2016년 기준 신포괄 요양급여비용 총액은 약 5천 3백억원 규모로 나타났다.

년도	2010년	2011년	2012년	2013년	2014년	2015년	2016년
신포괄총액	12,743	45,538	186,833	324,861	360,030	420,357	535,653

출처 : 2010-2016년 환자진료내역 자료
                                      그림 4. 2010-2016년 신포괄 진료비 추이
7. 신포괄수가 향후 추진방향
2016년 하반기 연구를 통해 현행 조정계수와 정책가산 개편을 위한 검토가 진행 중에 있다.
신포괄수가 조정계수는 초기에 일산병원의 표준수가를 시작으로, 2011년 3개 공공병원으로 확대 적용되면서 도입된 개념이었다. 일산병원의 수가를 공공병원에 그대로 적용할 시 지불정확성에 문제가 우려되었기 때문에, 기관별 진료비의 재정중립을 위해 고안되었다. 현행 조정계수는 기관별로 신포괄수가진료비 대비 행위별 진료비 수준을 기본수가에 반영해주는 개념이나, 산출방식이 복잡하고 기관 간 형평성 및 효율성 측면에서 효과가 미흡하다는 지적이 있었다. 따라서 신포괄수가 도입 취지에 맞는 조정계수 기능을 재정립하고 향후 제도 확대 시에도 적용 가능한 모델 개발에 목적을 두고, 환자구성지표(casemix index)와 재원일수 수준 지표(lengthiness index)를 이용한 유형별 조정계수를 검토하고 있다.
현행 정책가산은 크게 참여 장려 및 공공성, 효율·효과성 부문 기여도에 따라 차등보상되는 구조로 적용되고 있다. 그러나 시범기관의 비효율적인 손실 보전, 질 향상 유도기전 미흡, 불필요 진료량 관리 기능 미흡 등의 문제점이 제기되어온 바, 신포괄수가 목적에 부합하는 정책가산 지표로의 개편을 검토 중에 있다.
또한 건강보험정책심의위원회(2016.12.)의 민간병원 신포괄수가 시범사업 확대 추진 로드맵에 따라, 2018년 민간병원 확대를 위해 의료공급자, 학계, 관련 전문가 참여로 확장된 신포괄추진협의체가 구성·진행 중에 있다. 신규기관의 경우 지역, 병상규모, 환자 구성 등을 고려하여 시범사업이 다양하게 이루어질 수 있도록 대상선정을 할 예정이다.
  마지막으로 원가에 기반을 둔 새로운 수가제도를 마련하는 것이다. 현재의 행위별수가 기반의 신포괄수가제 하에서는 수가 수준을 근본적으로 개선하는 데 한계가 있다고 보고 있다. 최근 원가 자료 수집체계 및 원가산출 인프라를 꾸준히 확충하고 있어 원가기반 수가 개발 여건이 마련되고 있다. 특히 이와 관련한 적정 수가 개발을 위해서는 현재의 신포괄수가 시범사업 참여기관 뿐만 아닌 대표성을 갖는 다양한 민간의료기관 자료를 수집하고 활용할 수 있는 여건 마련과 협의가 중요하다 할 것이다.
  현재 신포괄수가 시범사업은 42개 기관을 대상으로 시행하고 있으므로 아직은 제도의 ‘도입기’라 할 수 있다. 향후 제도화를 위해서는 지불정확성, 이해관계자들의 수용성, 진료비 모니터링 체계 강화에 대한 지속적인 개선 및 발전이 이루어져야 할 것이다. 이와 관련하여 현재 진행중인 분류체계 개편을 위한 관련 부서와의 지속적인 협의, 심사정확성을 위한 인프라 강화, 적정수가 개발, 비급여 관리 강화 등이 더욱 강조된다 하겠다. 더불어 신의료기술 반영 등 제도의 합리적인 운영을 위해서는, 체계적인 조정기전 마련을 통해 사회 환경 및 정책 변화에 유연하게 대처할 수 있는 장치를 마련하는 것이 중요하다고 판단된다.

참고문헌
강길원. 신포괄수가제 도입 성과와 과제. HIRA정책동향 제10권 2호. 2016.
건강보험심사평가원. 신포괄지불제도 시범사업 지침. 2017.
건강보험심사평가원. 포괄수가제 확대의 발자취. 2013.
김윤. 신포괄수가 모형개선 연구. 서울대학교. 2015.
김윤. 신포괄수가 유형별 조정계수 산출 연구. 서울대학교. 2016.
박은철. 신포괄수가제도 시범사업 평가 연구(3차). 연세대학교. 2013.
신현웅. 신포괄수가제 정책가산 조정방안 연구. 한국보건사회연구원. 2016.

912130_1교시-신포괄지불제도의이해(김선희 팀장)20170929.pptx

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