7개질병군 포괄수가 심사사례[외과, 산부인과 4사례]

7개질병군 포괄수가 심사사례[외과, 산부인과 4사례]
< 7개질병군 포괄수가 심사사례(상급종합병원 사례) 안내 >

 * 목 적
  - 심사사례를 공개함으로써 심사의 투명성, 객관성 확보 및 심사의 일관성 향상을 위함.

 * 공개사례(첨부파일 참조)

  1. 기타진단 적정성 여부(외과 2사례, 산부인과 1사례)
    - (외과) 기타진단 - T814 달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염
                주진단이 포함된 기타진단 - K353 국소복막염을 동반한 급성 충수염, K650 급성 복막염
    - (산부인과) 기타진단 - O13 임신[임신-유발]고혈압

  2. 추가수술 인정여부(산부인과 1사례)
    - (산부인과) 병변이 확인되지 않은 충수절제술

***업무에 도움이 되시길 바랍니다.***

                  7개질병군 심사사례 공개 심의 회의결과 [공개사례]

▣ 최종 공개목록

사례안건	분류	안건제목
<<외과>>
1	기타진단 적정성 여부	기타진단 – T814 달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염
2		주진단이 포함된 기타진단 – K353 국소복막염을 동반한 급성 충수염, K650 급성 복막염
<<산부인과>>
3	추가수술 인정여부	병변이 확인되지 않은 충수절제술
4	기타진단 적정성 여부	기타진단 – O13 임신[임신-유발]고혈압

❏ 기타진단 중증도 인정

사례1
청구상병	주K358 T814	상세불명의 급성 충수염 달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염	질병군	G08401
			입원일수	8일
청구 수술명	Q2861	충수절제술(단순)	요양개시일	2017.5.10.
			나이	21/F
진료내역	주호소	3일전부터 복통 있던 중 내원당일 새벽부터 아랫배 쪽 묵직한 통증 심하여 응급실로 내원
	수술기록	 수술명 : laparoscopic appendecotmy  OP finding - appendix suppurative, edematous. - moderate fluid collection  병리검사결과 - acute suppurative appendicitis
	경과기록	 입원3일째 CT_abscess fomation and infiltration at op.  수술3일째 38.3℃, 추가로 혈액검사 및 CT촬영 시행. 수술 후 감염 진단으로 항생제 추가 투여.  culture검사 결과 -> e.coli(+)
관련근거	[질병군별 포괄수가제 관련 심사기준(지침)] T814_달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염 수술부위의 통증, 국소종창, 발적, 열감 등의 감염 징후를 동반하면서 - 표재성 창상, 심부 절개 부위 및 기관/강 등 외과수술 부위에서 농성 분비물이 나오는 경우 - 무균 처치 시 획득한 체액이나 조직에서 미생물의 배양이 확인된 경우 - 무균 처치 시 획득된 체액이나 조직에서 미생물이 분리된 경우 등으로 외과의사나 주치의사의 판단에 의해 감염으로 진단한 경우
심사결정	기타진단 T814 달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염 심사기준에 적합하므로 인정

❏ 주진단에 포함되는 기타진단

사례2
청구상병	주K353 K650	국소복막염을 동반한 급성 충수염 급성 복막염	질병군	G08301
			입원일수	5일
청구 수술명	Q2862	충수절제술(천공성)	요양개시일	2018.1.16.
			나이	35/F
진료내역	주호소	Rt. abd pain
	입원기록	 내원당일 새벽 갑자기 RLQ에 Pain심하게 생기며 nausea 동반되어 vomit 3-4차례 정도 했으며, Diarrhea 2회, anorexia 있어 타병원 내원하여 시행한 A-P CT상 Acute appendicitis c appendicolith r/o microperforation and peritonitis로 further evaluation 및 Tx위해 전원 옴.
	수술기록	 수술명 : lapa-appendectomy perforated (2018.1.16.)  OP finding - type : suppurative - reactive fluid : + - soiling/fibrosis : +/+ - inflammation : perforation(tip쪽) - irrigation/drain : -/+  path : acute gangrenous appendicitis with 1) marked serosal inflammation 2) micro-perforation 3) periappendiceal abscess formation
	투약기록	 야마테탄주1그람 IV : 3일 사용  트리젤 주 IV : 3일 사용  퇴원약 : PO 항생제 및 진통제 1일 처방+
관련근거	[한국표준질병·사인분류 2015 XI. 소화계통의 질환 K65 복막염] K65. 복막염 - 제외상병 : 충수염을 동반한 (K35.-)   [한국표준질병․사인분류 질병코딩지침서 Ver. 2016] Ⅱ-K-11. 충수염 급성 충수염(acute appendicitis)을 분류하는 k35._ 급성 충수염은 복막염의 범위에 따라 세분화 되어 있다. 범복막염이 동반되었다면 ‘K35.2 범복막염을 동반한 급성 충수염(Acute appendicitis with generalized peritonitis)’으로, 국소 복막염이 동반 되었다면 ‘K35.3(Acute appendicitis with localized peritonitis)’으로 분류하고, 상세불명이거나 기타의 급성충수염은 K35.8 기타 및 상세불명의 급성 충수염(Acute appendicitis, other and unspecified)으로 분류한다.
심사결정	기타진단 K650 급성복막염은 한국표준질병·사인분류를 근거로 한 분류에 따라 K353 국소복막염을 동반한 충수염으로 인정하여 질병군 G08301에서 G08300으로 중증도 조정

❏ 추가수술료 불인정

사례3
청구상병	주D250 N801 K36 N730	자궁의 점막하 평활근종 난소의 자궁내막증 기타 충수염 급성 자궁주위조직염 및 골반연조직염	질병군	N04200
			입원일수	6일
청구 수술명	R4148 R4421 Q2861	전자궁적출술-복부접근 부속기종양적출술[양측]-양성 충수절제술(단순)	요양개시일	2018.3.15.
			나이	47/F
진료내역	 주호소 : for OP (dysmenorrhea, menorrhagia, huge pelvic mass)  경과기록 : 2017.11. RLQ pain으로 local 방문, MRI상 특이 소견 없음 2018.2. 증상지속, APCT상 난소 혹, 난관염, 골반염증소견 2018.3. huge pelvic mass로 확인, 수술위해 입원  수술명 : TAH, RSO, appendectomy (2018.3.16.)  OP finding - Uterus : man's fist sized, globular - RO-multi-septated cystic mass, ruptured, old blood color fluid drained - Omentum : inflammatory change  Pathology - Submucosal leiomyoma with red degeneration (10cm) - myometrium. Intramural leiomyomas (multiple, up to 1.5cm), myometrium. - Endometriosis, ovary. - Chronic nonspecific endosalpingitis with tubo-ovarian adhesion - Chronic nonspecific cervicitis - Chronic nonspecific endometritis - Appendix : Chronic nonspecific periappendicitis (gross : unremarkable) - Omentum : Chronic nonspecific inflammation
추가수술	Q2861_충수절제술 (단순) 70% 산정
관련근거	[보건복지부 고시 제2014-126호] 부인과적 개복수술 또는 기타 개복수술시 충수절제술을 한 경우에는 충수에 병변이 있는 경우에 한하여 자286 충수절제술 소정점수의 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정하며, Incidental Appendectomy시 충수절제술은 별도 산정하지 아니함.
심사결정	병리결과 상 병변이 확인되지 않는 충수절제술은 추가수술료 불인정

❏ 기타진단 중증도 인정

사례4
청구상병	주 O410 O821 O365 O13	양수과소증 응급제왕절개에 의한 분만 태아 성장불량에 대한 산모관리 임신[임신-유발]고혈압	질병군	O01601
			입원일수	10일
청구 수술명	R4518	제왕절개만출술(1태아임신의 경우)-초회(경산)	요양개시일	2018.3.5.
			나이	32/F
진료내역	 주호소 : oligohydramnios  진단명 : 댄디워커 변형, 양수과소증, 역아, IURG, 고혈압  수술명 : Em LST C/Sec (2018.3.9.)  C/S indication - 임신 27+5wks 상기 진단으로 외래 f/u 해오다가 oligohydramnios 지속되어 입원 후    시행한 regular NST monitoring 상 fetal distress보여 em C/Sec 결정됨.  OP finding - Placenta : spontaneously expulsion, no adhesion & defect - Amniotic fluid : clear, scanty amount
기타진단	 O13_임신[임신-유발]고혈압 - 혈압 : 2018.3.5. AM 11:40, 150/90mmHg 2018.3.6. AM 06:00, 140/70mmHg(분만 전) 2018.3.9. PM 02:30, 150/90mmHg(분만 후) - 단백뇨 : Negative - 라베신+ : 수술 중(12:04) 혈압 180/114mmHg으로 확인되어 투약
관련근거	[질병군별 포괄수가제 관련 심사기준-지침] 유의한 단백뇨를 동반하지 않은 임신성(임신-유발성)고혈압(O13) - 정상혈압을 갖고 있던 여성에서 임신20주 이후에 수축기 혈압이 140mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 90mmHg 이상, 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상 증명되고 분만 후까지 단백뇨가 동반되지 않고 고혈압으로 남아있는 경우
심사결정	기타진단 O13(임신[임신-유발]고혈압) 인정하여 O01601 질병군 중증도 인정