27.요통 상병에 청구한 외이도이물 또는 이구전색제거[간단한것은 기본진료료에 포함]-복잡한 것(자557가)
□ 청구내역 (여/40세)(외래 1일)
○ 상병명: 요통, 요추부
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[처치 및 수술료]
자557가 외이도이물 또는 이구전색제거
[간단한것은 기본진료료에 포함]-복잡한 것 1×1×1 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 외이도이물 또는 이구전색제거는 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아 외이도이물 또는 이구전색제거[간단한것은 기본진료료에 포함]-복잡한 것을 심사조정함
<관련 근거>
○ 자557 외이도이물제거술의 산정기준 (보건복지부 고시 제2015-139호, ’15.8.1.)
자557 외이도이물 또는 이구전색제거술은 다음과 같이 산정함
- 다 음 -
가. 간단한 이구제거는 기본진료료에 포함
나. 감자 또는 기타 기구 사용으로 당일 제거가 가능한 이구전색은 ‘자557가 외이도이물 또는 이구전색제거(복잡한 것)’로 산정
다. 당일 제거가 곤란하거나, 마취 또는 약물 주입을 요하는 외이도의 골부 및 고막 주변에 완전폐쇄로 50분 이상 제거하는 경우에는 당일 제거하더라도 ‘자557나 외이도이물 또는 이구전색제거(극히 복잡한것)’으로 산정하고, 산정횟수는 2회 이내로 산정
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28.어지럼증 및 어지럼 상병에 청구한인, 후두소작술(자226)
□ 청구내역 (여/32세)(외래 1일)
○ 상병명: 어지럼증 및 어지럼, 귀지떡, 기타 가려움, 상세불명의 위염
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[주사료] 141 페니라민주사(클로르페니라민말레산염) 1×1×1
마1 피하또는근육주사 1×1×1
[처치 및 수술료] 자226 인, 후두소작술 1×1×1 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 인, 후두소작술은 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아 인, 후두소작술을 심사조정함
<관련 근거>
○ 자226 인·후두소작술 인정 기준 (보건복지부 고시 제2007-92호, ’07.11.1.)
자226 인후두소작술은 국소마취제(리도카인, 테트라카인 등)로 국소마취 후 5% 이상의 AgNO₃등으로 소작한 경우에 산정하되, 궤양성, 위막성, 육아종성 변화(granulomatous change) 등이 있는 경우에 실시시 인정함
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29. 상세불명의 부종 상병에 청구한압박치료[1일당](사119)
□ 청구내역 (여/66세)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 부종
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[이학요법료] 사119 압박치료[1일당] 1×1×1 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 압박치료[1일당]는 림프부종 등 국소부종을 감소시키기 위해 실시하는 치료로,
- 이 사례에서는 심사지침에 의거 인정할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아 압박치료[1일당]를 심사조정함
<관련 근거>
○ 사-119 압박치료의 세부인정범위 (심사지침, ’11.1.24.)
사-119 압박치료는 기구 내에 삽입된 상지 및 하지를 순차적으로 압박하여 조직사이의 압력을 증가시켜 조직사이에 고여 있는 림프액의 순환을 증진시킴으로써 환자의 팔과 다리의 림프부종을 감소시킬 수 있는 치료방법으로 동 치료의 인정범위는 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 인정대상
- 수술 후 혹은 방사선 치료 후 등에 생긴 림프부종
- 정맥염, 심부정맥혈전증, 말초혈관질환 등 혈관성질환에 생긴 국한부종
나. 그 외 전신부종, 상세불명의 부종, 척추상병, 상·하지 상병, 마비 상병 등에는 인정하지 아니함
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30.단순운동치료[1일당](사106)
□ 청구내역 (여/58세)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 세균성 장감염, 구토를 동반한 구역
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[이학요법료] 사104주 간섭파전류치료[ 1×1×1 ▶ 조정
사106 단순운동치료[1일당] 1×1×1 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 상세불명의 세균성 장감염 등 상병에 청구한 단순운동치료[1일당]는 보건복지부 고시에 의거 인정할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아 심사조정함
<관련 근거>
○ 건강보험 행위 급여.비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수(보건복지부 고시)
제2부 제7장 이학요법료
사106 단순운동치료[1일당]
주: 1. 근육기능장애와 관절기능장애에 대해 각종 운동, 자세교정운동 등을 포함하여 10분 이상 실시한 경우에 산정한다.
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 환자의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우 정확한 진단을 토대로 최적의 방법으로 실시하여야 한다. (중략)
2. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.
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31.경피적 전기신경자극치료(사104)
□ 청구내역 (여/46세)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 위염
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[이학요법료] 사104 경피적 전기신경자극치료 1×1×1 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 경피적 전기신경자극치료는 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병, 관련 진료내역 등이 확인되지 않아 경피적 전기신경자극치료를 심사조정함
<관련 근거>
○ 사104 경피적 전기신경자극치료, 사104주 간섭파전류치료, 사115 재활저출력레이저치료의 인정기준 및 기간 (보건복지부 고시 제2009-55호, ’09.4.1.)
경피적 전기신경자극치료 및 간섭파전류치료, 재활저출력레이저치료는 근골격계 통증 및 신경통증의 완화를 위해 시행하는 요법으로서 관절염에는 2주, 염좌·좌상 등에는 1주, 추간판 탈출증에는 3주 이내로 실시함을 원칙으로 하되, 상태 호전이 있는 등 연장 실시가 반드시 필요한 경우에는 주 2～3회로 산정함
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32.신경차단술과 동시 청구한피하 또는 근육내주사(마1)
□ 청구내역 (여/63세)(외래 1일)
○ 상병명: 경추통, 경부, 조짐이 없는 편두통, 회전근개증후군, 상세불명의 관절증, 어깨부분
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[주사료] 121 휴온스리도카인염산염수화물주사 0.5×1×1
마1 피하 또는 근육내주사 1×1×1 ▶ 조정
[마취료] 245 휴온스덱사메타손디나트륨인산염주사액 1×0.6×1
바25차 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-추간관절차단 1×1×1
□ 심사결과
○ 신경차단술과 동시 청구한 피하 또는 근육내주사는 보건복지부고시에서 정하고있는 산정지침을 참조하여,
- 이 사례에서는 간단한 전달마취의 비용은 소정 시술료에 포함되어 있다는 기준에 의거 피하 또는 근육내주사 수기료를 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 건강보험 행위 급여？비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 (보건복지부 고시)
제 2부 제 6장 마취료[산정지침]
(7) 제6장에 분류되지 아니한 표면마취, 침윤마취 및 간단한 전달마취의 비용은 제2장, 제9장 또는 제10장에 분류한 소정 시술료에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다.
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33.상세불명의 관절염 등 상병에 청구한일반 전산화단층영상진단-척추-조영제를 사용하지 않는 경우(다245바(1))
□ 청구내역 (여/72세)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 관절염, 상세불명 부분, 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병, 상세불명의 흉통
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[검사료] 나725가 심전도검사-심전도기록및판독[표준12유도] 1×1×1
[특수장비료]
다121가 흉부[직접]1매 1×1×1
다245바(1) 일반 전산화단층영상진단-척추 -조영제를사용하지않는 경우 1×1×1 ▶ 조정
다2절주4 영상저장 및 전송시스템(FULL PACS)이용 1×1×1 ▶조정
* 그 외 혈액학, 일반화학 등 검사 시행함
□ 심사결과
○ 일반 전산화단층영상진단-척추-조영제를 사용하지 않는 경우(다245바(1))는 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아？？일반 전산화단층영상진단-척추-조영제를 사용하지 않는 경우？？를 심사조정함
<관련 근거>
○ 전산화단층영상진단(CT) 산정기준 (보건복지부 고시 제2015-99호, ’15.6.15.)
[일반원칙]
1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단
2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사
3. 급성외상(뇌,흉부,복부,골반강,척추 등)
4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때
5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우(뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)
6. 대동맥질환, 동맥류
[척추 spine CT]
1. 척수의 염증성, 기생충 질환
2. 합당한 증상 또는 신경학적 증상이 있는 추간판탈출증, 척추강협착증, 퇴행성질환, 추간반 팽윤증 등의 진단 및 감별진단
[기 타]
위 항목에 포함되지 않는 질환들 중 진료담당의사의 진단 및 치료방향 설정을 위해 부득이 촬영했을 때는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부하여 촬영의 필요성이 인정된 경우
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34.기타 경추간판장애 등 상병에 청구한일반 전산화단층영상진단-척추-조영제를 사용하지 않는 경우(다245바(1))
□ 청구내역 (남/61세)(외래 1일)
○ 상병명: 기타 경추간판장애, 경추통, 경부, 기타 위염
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[특수장비료]
다245A바(1) 일반 전산화단층영상진단-척추-조영제를 사용하지 않는 경우 1×1×1 ▶ 조정
다2절주4 영상저장 및 전송시스템(FULL PACS)이용 1×1×1 ▶조정
□ 심사결과
○ 일반 전산화단층영상진단-척추-조영제를 사용하지 않는 경우(다245바(1))는 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 일반 전산화단층영상진단(CT) 촬영의 필요성에 대한 사유(특정내역 등)가 확인되지 않아？？일반 전산화단층영상진단-척추-조영제를 사용하지 않는 경우？？를 심사조정함
<관련 근거>
○ 전산화단층영상진단(CT) 산정기준 (보건복지부 고시 제2015-99호, ’15.6.15.)
[일반원칙]
1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단
2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사
3. 급성외상(뇌,흉부,복부,골반강,척추 등)
4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때
5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우(뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)
6. 대동맥질환, 동맥류
[척추 spine CT]
1. 척수의 염증성, 기생충 질환
2. 합당한 증상 또는 신경학적 증상이 있는 추간판탈출증, 척추강협착증, 퇴행성질환, 추간반 팽윤증 등의 진단 및 감별진단
[기 타]
위 항목에 포함되지 않는 질환들 중 진료담당의사의 진단 및 치료방향 설정을 위해 부득이 촬영했을 때는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부하여 촬영의 필요성이 인정된 경우
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35.비독성 단순갑상선 결절 상병에 청구한일반 전산화단층영상진단-흉부-조영제를 사용하지 않는 경우(다245라(1))
□ 청구내역 (여/50세)(외래 1일)
○ 상병명: 비독성 단순갑상선 결절
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[특수장비료]
다245라(1) 일반 전산화단층영상진단-흉부
-조영제를 사용하지 않는 경우 1×1×1 ▶ 조정
다2절주4 영상저장 및 전송시스템(FULL PACS)이용 1×1×1 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 일반 전산화단층영상진단-흉부-조영제를 사용하지 않는 경우(다245라(1))는 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아？？일반 전산화단층영상진단-흉부-조영제를 사용하지 않는 경우？？를 심사조정함
<관련 근거>
○ 전산화단층영상진단(CT) 산정기준 (보건복지부 고시 제2015-99호, ’15.6.15.)
[일반원칙]
1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단
2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사
3. 급성외상(뇌,흉부,복부,골반강,척추 등)
4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때
5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우(뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)
6. 대동맥질환, 동맥류
[흉부 Chest CT]
1. 비만성 간질 폐질환, 원인불명의 기흉, 폐기종, 세기관지 질환, 기관계 이형성증
2. 종격동 질환의 감별진단
3. 단순 X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절의 감별진단
4. 단순 X선 사진으로는 진단이 어려운 기관지확장증의 확진 또는 수술 전 해부학적 범위 결정
5. 원인불명의 각혈, 무기폐, 늑막삼출액
6. 종양과 감별이 어려운 소방형성 늑막삼출, 폐경화 등
7. 기관지 이물
8. 단순X선 사진상 폐문종대가 있어 감별진단을 필요로 할 때
9. 단순흉부 X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때(생략)
[기 타]
위 항목에 포함되지 않는 질환들 중 진료담당의사의 진단 및 치료방향 설정을 위해 부득이 촬영했을 때는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부하여 촬영의 필요성이 인정된 경우
---------------
36. 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병 상병에 청구한일반 전산화단층영상진단-경부-조영제를 사용하지 않는 경우(다245다(1))
□ 청구내역 (남/77세)(외래 1일)
○ 상병명: 식도염을 동반하지 않은 위-식도역류병
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[특수장비료]
다245다(1) 일반 전산화단층영상진단-경부-조영제를 사용하지 않는 경우 1×1×1 ▶ 조정
다2절주4 영상저장 및 전송시스템(FULL PACS)이용 1×1×1 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 일반 전산화단층영상진단-경부-조영제를 사용하지 않는 경우(다245다(1))는 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아‘일반 전산화단층영상진단-경부-조영제를 사용하지 않는 경우’를 심사조정함
<관련 근거>
○ 전산화단층영상진단(CT) 산정기준 (보건복지부 고시 제2015-99호, ’15.6.15.)
[일반원칙]
1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단
2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사
3. 급성외상(뇌,흉부,복부,골반강,척추 등)
4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때
5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우(뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)
6. 대동맥질환, 동맥류
[경부 Neck CT]
1. 원인불명의 심부 림프선 종대
2. 기도폐쇄의 원인진단 및 범위 결정
[기 타]
위 항목에 포함되지 않는 질환들 중 진료담당의사의 진단 및 치료방향 설정을 위해 부득이 촬영했을 때는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부하여 촬영의 필요성이 인정된 경우
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37.만성 비염 등 상병에 청구한일반 전산화단층영상진단-안면 및 두개기저-부비동-조영제를 사용하지 않는 경우(다245나(2)(가))
□ 청구내역 (남/59세)(외래 1일)
○ 상병명: 만성 비염, 상세불명의 가려움, 상세불명의 위염
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[특수장비료]
다245나(2)(가) 일반 전산화단층영상진단-부비동-조영제를 사용하지 않는 경우 1×1×1 ▶ 조정
다2절주4 영상저장 및 전송시스템(FULL PACS)이용 1×1×1 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 일반 전산화단층영상진단-안면 및 두개기저-부비동(다245가(2)(가))은 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아‘일반 전산화단층영상진단-안면 및 두개기저-부비동-조영제를 사용하지 않는 경우’를 심사조정함
<관련 근거>
○ 전산화단층영상진단(CT) 산정기준 (보건복지부 고시 제2015-99호, ’15.6.15.)
[일반원칙]
1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단
2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사
3. 급성외상(뇌,흉부,복부,골반강,척추 등)
4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때
5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우(뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부)
6. 대동맥질환, 동맥류
[안면 및 두개기저 Face CT or Skull Base CT ]
1. 종괴형성, 안와염증, 안구돌출.(갑상선 기능항진증 등)
2. 타액선 결석
3. 임상소견상 수술을 요할 정도의 부비동염.
4. 터키안내 양성종양, 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환, 뇌하수체호르몬 이상 시, Empty Sella
5. 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될 때
6. 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조 파악이 필수적일 때(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등)
[기 타]
위 항목에 포함되지 않는 질환들 중 진료담당의사의 진단 및 치료방향 설정을 위해 부득이 촬영했을 때는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부하여 촬영의 필요성이 인정된 경우
---------
38.상부소화관내시경검사(나761)
□ 청구내역 (여/37세)(외래 1일)
○ 상병명: 결장의 기타 폴립, 설사를 동반하지 않은 과민대장증후군
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[투약 및 처방전료]
239 가소콜액 1×1×1
[검사료] 나761 상부소화관내시경검사 1×1×1 ▶ 조정
나766 결장경검사 1×1×1
□ 심사결과
○ 결장의 기타 폴립 상병에 착오 청구한 상부소화관내시경검사는 인정할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아 심사조정함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 환자의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우 정확한 진단을 토대로 최적의 방법으로 실시하여야 한다. (중략)
2. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.
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39.니트라진검사(나733)
□ 청구내역 (여/32세)(외래 1일)
○ 상병명: 외음 및 질의 칸디다증, 자궁경부의 염증성 질환, 외음가려움
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[투약 및 처방전료]
255 카마졸질정(클로트리마졸) 1×1×1
[검사료] 나733 니트라진검사 1×1×1 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 외음 및 질의 칸디다증 등 상병에 청구한 니트라진 검사는 인정할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아 심사조정함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 환자의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우 정확한 진단을 토대로 최적의 방법으로 실시하여야 한다. (중략)
2. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.
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40.24시간 혈압측정검사[1일당](나727)
□ 청구내역 (여/43세)(외래 1일)
○ 상병명: 기타 계절성 앨러지비염, 식도염을 동반한 위-식도역류병, 기타 급성 위염
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[검사료] 나727 24시간 혈압측정검사[1일당] 1×1×1 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 24시간 혈압측정검사는 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아 24시간 혈압측정검사를 심사조정함
<관련 근거>
○ 나727 24시간혈압측정검사 (ambulatory blood pressure monitoring)의 급여기준
(보건복지부 고시 제2017-152호. ’17.9.1.)
나727 24시간혈압측정검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함
- 다 음 -
가. 진료실 혈압과 실제 혈압의 차이가 있는 백의 고혈압(white-coat hypertension) 또는 가면 고혈압(masked hypertension)
나. 경계성 고혈압
다. 변화가 심한 혈압을 지닌 고혈압 의심환자
라. 고혈압 약물 복용 중에 저혈압 증상이 나타나는 경우
마. 약물투여에 잘 반응하지 않는 환자
바. 임상증상과 혈압측정치가 불일치하는 경우
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41.신경학적 검사[일반검사](나610가)
□ 청구내역 (남/74세)(외래 1일)
○ 상병명: 요추의 염좌 및 긴장, 견쇄관절의 염좌 및 긴장
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[검사료] 나610가 신경학적 검사[일반검사] 1×1×1 ▶ 조정
* 그 외 x-ray 검사 등 시행함
□ 심사결과
○ 신경학적 검사[일반검사]는 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 1∼2개의 단편적인 신경을 검사하는 경우 기본진료료에 포함되어 신경학적 검사[일반검사]를 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 1-2개의 단편적인 신경검사 시 나610가 신경학적 검사 일반검사 인정여부
(보건복지부 고시 제2018-193호, ’18.10.1.)
나610가 신경학적 검사(일반검사)란 신경계통(중추신경계 및 말초신경계)의 이상유무 및 진행과정을 객관적으로 가려내기 위한 검사로서 정신기능, 뇌신경운동기능, 지각기능, 반사자율신경계 및 자세, 보행, 실화 등의 순서로 전 신체 신경부위에 대하여 시행하였을 경우를 뜻하며 1∼2개의 단편적인 신경을 검사하는 경우 즉 Muscle Tonus, Muscle Power, D.T.R, Sensory Joint Coordination 등을 관찰하는 것은 신경학적 검사의 한 부분적인 검사로서 이 경우에는 기본진료료에 포함됨
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42.혼합성 고지질혈증 상병에 청구한GAD 항체[정밀면역검사](누803)
□ 청구내역 (남/63세)(외래 1일)
○ 상병명: 혼합성 고지질혈증
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[검사료] 누803 GAD 항체[정밀면역검사] 1×1×1 ▶ 조정
* 그 외 지질 등 검사 시행함
□ 심사결과
○ GAD 항체[정밀면역검사]는 당뇨병 진단 시에 시행하는 검사로 관련 심사지침을 참조하여,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병, 검사를 시행할 만한 사유(특정내역 등)가 확인되지 않아 GAD 항체[정밀면역검사]를 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 당뇨병에 시행하는 누803 GAD항체[정밀면역검사] 인정여부 (심사지침, ’18.1.18.)
누803 GAD 항체[정밀면역검사]는 일반적으로 당뇨병 진단 시 제1형 또는 제2형으로 명확히 구분하기 어려운 경우 향후 치료에 대한 예후를 판단하기 위해 실시하는 검사이며, 당뇨로 처음 진단된 환자로서 아래에 해당되는 경우에 인정함
- 아 래 -
가. 제1형 당뇨병이 의심되는 경우(30대 중반 이전의 비교적 젊은 연령, 제1형 당뇨병의 가족력, 자가면역질환, 마른 체형 등)
나. 제2형 당뇨병으로 판단되어 경구혈당강하제를 투여 중인 환자에서 비교적 짧은 기간(3～5년)내에 인슐린 치료가 필요할 정도로 혈당 조절이 되지 않는 등 제1형 당뇨병을 의심할 만한 소견이 보이는 경우
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43.보체정량[정밀면역검사]-일반-C3(누747) 등
□ 청구내역 (남/6세)(외래 1일)
○ 상병명: 기타 방광염
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[검사료] 누747 보체정량 [정밀면역검사]-일반-C3 1×1×1 ▶ 조정
누747 보체정량 [정밀면역검사]-일반-C4 1×1×1 ▶ 조정
* 그 외 혈액학, 일반화학 등 검사 시행함
□ 심사결과
○ 보체정량 [정밀면역검사] 일반-C3 등은 자가면역질환의 진단 및 질병의 정도 판단을 위해 실시하는 검사로,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아 보체정량 [정밀면역검사]-일반-C3, 보체정량 [정밀면역검사]-일반-C4를 심사조정함
<관련 근거>
○ Allergy의 진단 및 치료를 위해 실시한 누747 보체정량[정밀면역검사]검사 인정여부
(심사지침, ’18.1.18.)
누747 보체정량[정밀면역검사] 검사는 자가면역질환의 진단 및 질병의 정도 판단을 위해 실시하는 검사이나, 면역복합체(Immune complex)에 의해 유발된 Allergic 질환에서도 보체계의 활성화로 인해 C3, C4 level의 변화가 초래되므로 Allergy의 정확한 진단 및 치료를 위해 실시한 보체정량 [정밀면역검사]일반-C3, C4는 인정함
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44.MAST법에의한면역글로불린E[정밀면역검사](누746)와 동시 청구한 항원특이면역글로불린[정밀면역검사]-IgE(누744)
□ 청구내역 (남/4세)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 두드러기, 상세불명의 앨러지비염, 상세불명의 아토피성 피부염
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[주사료] 141 페니라민정(2mg/1정) 0.67×3×3
[검사료] 누744 항원특이면역글로불린[정밀면역검사]-IgE 1×1.1×1 ▶ 조정
누746 MAST법에의한면역글로불린E[정밀면역검사] 1×1.1×1
□ 심사결과
○ 항원특이면역글로불린[정밀면역검사]-IgE는 allergy의 진단, 치료 등에 시행하는 검사로,
- 이 사례에서는 검사를 동시에 시행할 만한 사유(특정내역 등)가 확인되지 않아 screening검사인 MAST법에의한면역글로불린E[정밀면역검사]를 인정하고, 항원특이면역글로불린[정밀면역검사]-IgE를 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 환자의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우 정확한 진단을 토대로 최적의 방법으로 실시하여야 한다. (중략)
2. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.
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45.항원특이면역글로불린[정밀면역검사]-IgE(누744)
□ 청구내역 (여/8세)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 아토피성 피부염, 상세불명의 앨러지비염
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[검사료] 나715가 알레르겐피부반응검사[1종목당]-피부단자시험 1×35×1
누743 총면역글로불린E[정밀면역검사](정량) 1×1×1
누744 항원특이면역글로불린[정밀면역검사]-IgE 1×12×1
▶ 누744 항원특이면역글로불린[정밀면역검사]-IgE 6종으로 인정
* 그 외 혈액학, 일반화학 등 검사 시행함
□ 심사결과
○ 항원특이면역글로불린[정밀면역검사]-IgE 검사는 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 검사를 시행할 만한 사유(특정내역 등)가 확인되지 않아 항원특이면역글로불린[정밀면역검사]-IgE 검사를 6종으로 인정함
<관련 근거>
○ 누744 항원특이면역글로불린[정밀면역검사] 검사의 급여기준
(보건복지부 고시 제2017-265호, ’18.1.1.)
항원특이면역글로불린[정밀면역검사]-IgE 검사는 Allergen종류에 따라 각각 산정하되, Allergy 질환 진단시 Skin test를 우선 시행함이 원칙인 점을 감안하여 항원특이면역글로불린[정밀면역검사]-IgE의 종목수를 6종 이내로 인정함. 다만, Skin test를 시행하기 곤란한 다음과 같은 경우에서 진료상 반드시 필요한 경우에는 최대 12종 이내로 인정함
- 다 음 -
가. 협조가 곤란한 환자(만6세 미만의 소아, 정신적 또는 신체적 장애를 가진 자)
나. 광범위한 피부질환[심한 피부묘기증(severe dermato graphism)ㆍ건피증(severe ichthyosis), 전신성 습진(generalized eczema)]이 있는 경우
다. Skin test 결과에 영향을 미치는 약물 [항히스타민제, 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants) 등] 장기투여중 일시 중단할 수 없는 경우
라. Skin test시 아나필락시스 위험이 있는 경우
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46.트레포네마검사-매독항체[정밀면역검사](정성)(누692다)
□ 청구내역 (남/61세)(외래 1일)
○ 상병명: 급성 방광염
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[검사료] 누692다 트레포네마검사-매독항체[정밀면역검사](정성) 1×1×1 ▶조정
□ 심사결과
○ 트레포네마검사-매독항체[정밀면역검사](정성)는 매독 확진검사로,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아 트레포네마검사-매독항체[정밀면역검사](정성)를 심사 조정함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 환자의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우 정확한 진단을 토대로 최적의 방법으로 실시
하여야 한다. (중략)
2. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.
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47.Helicobacter pylori검사-요소호흡검사[정밀분광-질량분석](누589라)
□ 청구내역 (남/57세)(외래 1일)
○ 상병명: 기타 고지질혈증
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[검사료] 누589라 Helicobacter pylori검사-요소호흡검사[정밀분광-질량분석] 1×1×1 ▶ 비급여
[원외처방] 218 리바로정(피타바스타틴칼슘) 1×1×60
□ 심사결과
○ Helicobacter pylori검사-요소호흡검사는 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병, 검사를 시행할 만한 사유(특정내역 등)가 확인되지 않아 Helicobacter pylori검사-요소호흡검사[정밀분광-질량분석]를 비급여로 조정함
<관련 근거>
○ 누589라 요소호흡검사(Urea Breath Test) 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-263호, ’18.1.1.)
누589라 요소호흡검사(Urea Breath Test)는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며, 그 외에는 비급여함
- 다 음 -
가. H.pylori의 박멸치료 후 효과판정을 위해 실시하는 경우 박멸치료 후 4주(Proton-Pump Inhibitor 제제를 계속 투여하는 경우에는 약제 투여 중단 후 2주)가 경과한 후 검사 시행 시 1회 인정하며, 균이 박멸되지 않아 추가 치료를 한 경우 1회에 한하여 추가 인정
나. H.pylori 감염여부 확인을 위해 실시하는 경우
1) 내시경 등으로 위 및 십이지장의 소화성궤양(반흔기 포함)이 확인된 환자로서
가) 항응고제 또는 항혈전제 투여를 중단할 수 없는 고위험군 심뇌혈관질환 등으로 출혈경향이 높은 경우
나) 출혈 경향이 높은 질환(간경변증, 혈액 투석 중 신장질환자 등)에서 생검으로 인하여 출혈위험이 있는 경우
2) 특발성 혈소판감소성 자반(증) Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP) 환자
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48.골대사효소[정밀면역검사]-골특이성 알칼리성 포스파타제(누500)
□ 청구내역 (남/43세)(외래 1일)
○ 상병명: 비골 골절(모든 부분)을 동반한 경골 하단의 골절, 폐쇄성
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[검사료] 누500 골대사효소[정밀면역검사]-골특이성 알칼리성 포스파타제 1×1.1×1 ▶ 조정
[영상진단 및 방사선치료료]
다176가 스캐노그램 1매 1×1×1
다175가 족골 1매 1×1×1
* 그 외 혈액학, 일반화학 등 검사 시행함
□ 심사결과
○ 골대사효소[정밀면역검사]-골특이성 알칼리성 포스파타제는 생화학적 골표지자 검사로,
- 이 사례에서는 검사를 시행할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아 골대사효소[정밀면역검사]-골특이성 알칼리성
포스파타제를 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 골다공증에 실시한 생화학적 골표지자 검사의 인정기준 (보건복지부 고시 제2018-193호, ’18.10.1.)
골다공증에 실시한 생화학적 골표지자검사는 다음과 같은 경우에 골흡수표지자검사와 골형성표지자검사를 각 1종씩 인정함
- 다 음 -
가. 골다공증 약물치료 시작 전 1회
나. 골다공증 약물치료 3~6개월 후 약제 효과 판정을 위해 실시 시 1회
※ 골흡수표지자
- 누501 골흡수표지자[정밀면역검사]-C-telopeptide of Collagen Type 1 (CTX)), N-telopeptide of Collagen Type 1 (NTX)
, 디옥시피리디놀린
※ 골형성표지자
- 누500 골대사효소[정밀면역검사]-골특이성 알카리성 포스파타제
- 누503 골형성표지자[정밀면역검사]
-오스테오칼신, N-terminal propeptide of type 1 procollagen (P1NP)
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49.비타민[정밀면역검사]-총 비타민 D(누490나)
□ 청구내역 (여/67세)(외래 1일)
○ 상병명: 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 상세불명의 고지질혈증
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 초진진찰료 1×1×1
가14 만성질환관리료 1×1×1
[검사료] 누490나 비타민[정밀면역검사]-총 비타민 D 1×1.1×1 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 등 상병에 청구한 비타민[정밀면역검사]-총 비타민 D검사는 인정할 만한 관련 상병,
진료내역 등이 확인되지 않아 심사조정함
<관련 근거>
○ 비타민 D검사의 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-265호, ’18.1.1.)
누490나 비타민[정밀면역검사]-D2, D3, 총 비타민 D, 누490다 비타민[정밀분광-질량분석]-D2, D3 검사의 급여기준은 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 적응증
1) 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환
2) 항경련제(Phenytoin 이나 Phenobarbital 등) 또는 결핵약제 투여받는 환자
3) 간부전, 간경변증 4) 만성 신장병
5) 악성종양 6) 구루병
7) 이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우
8) 골다공증 진단 후 약물치료 시작 전 1회, 비타민 D 투여 3～6개월 후 약제 효과 판정을 위해 실시 시 1회 인정함을 원칙으로 하되, 이후 추적검사는 연 2회까지 인정
9) 체표면적 40% 이상 화상
나. 기타
1) 비타민 D(D2, D3 및 total D)검사는 1종만 인정
2) 선별 검사로 누490다 비타민[정밀분광-질량분석]은 인정하지 아니함
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50.태아성암항원[정밀면역검사](누429)
□ 청구내역 (여/65세)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 철결핍빈혈
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[검사료] 누429 태아성암항원[정밀면역검사] 1×1×1 ▶ 조정
* 그 외 혈액학 검사 시행함
□ 심사결과
○ 태아성암항원[정밀면역검사]는 종양표지자 검사로,
- 이 사례에서는 검사를 시행할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아 태아성암항원[정밀면역검사]을 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 태아성암항원(Carcinoembryonic Antigen, CEA) 검사의 급여기준
(보건복지부 고시 제2018-3호, ’18.4.1.)
1. 악성종양에 누429 태아성암항원(Carcinoembryonic Antigen, CEA) 검사는 수술 전？후에 각 1회씩 인정하며, 경과 관찰을
위한 추적검사는 2-3개월에 1회씩 인정함. 다만, 전이성 대장암의 경우 경과관찰 위한 추적검사 시에는 1～3개월에 1회씩
요양급여를 인정함
2. 상기 1.의 횟수를 초과하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함
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51.갑상선호르몬 등[정밀면역검사]-유리싸이록신(누323),갑상선자극호르몬[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬(누325)
□ 청구내역 (여/45세)(외래 1일)
○ 상병명: 기타 고지질혈증, 상세불명의 위염, 상세불명의 간질환
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[검사료] 누323 갑상선호르몬등[정밀면역검사]-유리싸이록신 1×1×1 ▶ 조정
누325 갑상선자극호르몬[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬 1×1×1 ▶ 조정
[영상진단 및 방사선치료료]
다121가 흉부[직접]1매 1×1×1
* 그 외 혈액학, 일반화학, 지질 등 검사 시행함
□ 심사결과
○ 갑상선 기능검사는 갑상선 기능장애의 진단 및 치료에 시행하는 검사로,
- 이 사례에서는 검사를 시행할 만한 관련 사유(특정내역 등)가 확인되지 않아 갑상선호르몬등[정밀면역검사]-유리싸이록신, 갑상선 자극호르몬[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬 검사를 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 갑상선 기능검사의 급여기준 (보건복지부 고시 제2018-3호, ’18.4.1.)
1. 갑상선 기능장애가 의심되거나, 진단 및 치료를 위해 시행하는 갑상선 기능검사는 다음 중 3종 이내에 시행하는 경우 요양급여를 인정함
- 다 음 -
가. 누323 갑상선호르몬 등 (01) Free T3
나. 누323 갑상선호르몬 등 (04) 싸이록신 (Thyroxin, T4)
다. 누323 갑상선호르몬 등 (05) 유리싸이록신 (Free T4)
라. 누323 갑상선호르몬 등 (06) 트리요도타이로닌(Triiodothyronine, T3)
마. 누325 갑상선자극호르몬 (01) 갑상선자극호르몬(Thyroid Stimulation Hormone, TSH)
2. 상기 1.에 해당하는 갑상선 기능검사 3종을 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함
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52.갑상선관련항체[정밀면역검사]-갑상선자극면역글로불린(누321나)
□ 청구내역 (여/45세)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
누000나 일반혈액검사(CBC)-[혈구세포-장비측정] 1×1×1
누280 전해질[화학반응-장비측정] 1×1×1
[검사료] 누321나 갑상선관련항체[정밀면역검사]-갑상선자극면역글로불린 1×1×1 ▶ 조정
* 그 외 혈액학, 일반화학, 지질 검사 등 시행함
□ 심사결과
○ 갑상선관련항체-[정밀면역검사]-갑상선자극면역글로불린은 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 검사를 시행할 만한 사유(특정내역 등)가 확인되지 않아 갑상선관련항체-[정밀면역검사]-갑상선자극면역글로불린을 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 누321나 갑상선관련항체-[정밀면역검사]-갑상선자극면역글로불린검사의 급여기준
(보건복지부 고시 제2017-265호, ’18.1.1.)
누321나 갑상선관련항체-[정밀면역검사]-갑상선자극면역글로불린검사의 급여기준은 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 그레이브스병, 하시모토병, 일차성 갑상선 기능저하증의 진단？치료효과 평가？예후 추적 등에 실시한 경우 인정
나. 그레이브스병 병력이 있는 임산부의 임신 3기 및 동 산모에서 태어난 신생아에게 실시 시 각각 1회 인정
다. 신생아 선별검사 결과 갑상선 기능저하증이 의심되는 신생아로서 자가면역성 갑상선질환이 있는 산모에서 태어난 경우에 실시 시 1회 인정
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53.인슐린 관련 단백[정밀면역검사]-C-peptide(누305) 등
□ 청구내역 (여/73세)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 갑상선독증
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[검사료] 누305 인슐린 관련 단백[정밀면역검사]-C-peptide 1×1×1 ▶ 조정
누305 인슐린 관련 단백[정밀면역검사]-인슐린 1×1×1 ▶ 조정
누323 갑상선호르몬 등[정밀면역검사]-유리싸이록신 1×1×1
누325 갑상선자극호르몬[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬 1×1×1
* 그 외 혈액학, 일반화학 등 검사 시행
□ 심사결과
○ 상세불명의 갑상선독증 상병에 착오 청구한 인슐린관련단백[정밀면역검사]-C-peptide, 인슐린관련단백[정밀면역검사]-인슐린은 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 심사조정함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 환자의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우 정확한 진단을 토대로 최적의 방법으로 실시 하여야 한다. (중략)
2. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.
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54.D-dimer[정밀면역검사](정량)(누107다)
□ 청구내역 (남/75세)(외래 1일)
○ 상병명: 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[검사료] 나725가 심전도검사 1×1×1
누107다 D-dimer[정밀면역검사](정량) 1×1×1 ▶조정
* 그 외 혈액학, 일반화학, x-ray 등 검사 시행함
□ 심사결과
○ D-dimer[정밀면역검사](정량)은 출혈, 빈혈 등에 시행하는 검사로,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 D-dimer[정밀면역검사](정량)을 심사조정함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 환자의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우 정확한 진단을 토대로 최적의 방법으로 실시 하여야 한다. (중략)
2. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.
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55.응고기능기본검사-섬유소원(누100마)
□ 청구내역 (여/78세)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 폐렴, 기타 앨러지비염, 상세불명의 천식
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[검사료] 누100마 응고기능기본검사-섬유소원 1×1×1 ▶ 조정
* 그 외 혈액학, 일반화학, x-ray 등 검사 시행함
□ 심사결과
○ 응고기능기본검사-섬유소원은 출혈, 빈혈 등 관련 상병에 시행하는 검사로,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 응고기능기본검사-섬유소원을 심사조정함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 환자의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우 정확한 진단을 토대로 최적의 방법으로 실시하여야 한다. (중략)
2. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.
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56.응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간 검사(누100라)와동시 시행한 응고기능기본검사-응고시간(누100나)
□ 청구내역 (남/43세)(외래 1일)
○ 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, L2부위의 골절, 폐쇄성, 상세불명의 골다공증, 여러 부위
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[마취료] 바22가(2) 경막외 신경차단술-일회성 차단(요추 및 천추) 1×1×1
[검사료] 누100가 응고기능기본검사-출혈시간 1×1×1
누100나 응고기능기본검사-응고시간 1×1×1 ▶ 조정
누100다 응고기능기본검사-프로트롬빈시간 1×1×1
누100라 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간 1×1×1
* 그 외 신경차단술 관련 약제 청구함
□ 심사결과
○ 응고기능기본검사는 출혈성 질환을 선별하거나 출혈성 경향이 의심되는 경우에 시행하는 검사로 동시 시행한 경우 관련 심사지침을 참조하여,
- 이 사례에서는 응고기능기본검사 4종 동시 시행이 확인되어 응고기능기본검사-응고시간를 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 누100가 응고기능기본검사-출혈시간, 누100다 응고기능기본검사-프로트롬빈시간, 누100라 응고기능기본검사-활성화부분트롬보
플라스틴시간 검사와 동시 시행된 누100나 응고기능기본검사-응고시간검사 인정여부 (심사지침, ’18.1.18.)
출혈성질환을 선별하거나 출혈성경향이 의심되는 경우에 시행하는 응고검사(누100가 응고기능기본검사-출혈시간, 누100나 응고 기능기본검사-응고시간, 누100다 응고기능기본검사-프로트롬빈시간, 누100라 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간) 중 누100나 응고기능기본검사-응고시간과 누100라 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간은 내인계 혈액 응고과정이상에 대한 선별검사를 위해 실시하는 검사로, 검사 실시 목적이 동일함
또한, 누100나 응고기능기본검사-응고시간은 통상 출혈성질환의 선별 목적으로 활용되지 않으며, 출혈성경향이 있는 환자의 응급수술 전 선별검사로 일부 필요하나 재현성 및 민감도가 낮아 유용성이 떨어짐
따라서, 누100가 응고기능기본검사-출혈시간, 누100나 응고기능기본검사-응고시간, 누100다 응고기능기본검사-프로트롬빈시간, 누100라 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간을 동시 시행한 경우 누100나 응고기능기본검사-응고시간은 인정하지 아니함
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57.철대사검사[화학반응-장비측정]-철 검사(누052가) 등
□ 청구내역 (남/6세)(외래 1일)
○ 상병명: 부위가 명시되지 않은 요로감염
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[검사료] 누225다 요 일반검사[화학반응-장비측정]-10종까지 1×1×1
누581나 일반배양-배양 및 동정 1×1×1
누052가 철대사검사[화학반응-장비측정]-철 1×1×1 ▶ 조정
누052가 철대사검사[화학반응-장비측정]-철결합능 1×1×1 ▶ 조정
누052나 철대사검사[정밀면역검사]-훼리틴 1×1×1 ▶ 조정
□ 심사결과
○ 철대사검사는 출혈이나 빈혈 등 관련 상병에 시행하는 검사로,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 철대사검사[화학반응-장비측정]-철, 철대사검사[화학반응-장비측정]-철결합능, 철대사검사[정밀면역검사]-훼리틴을 심사조정함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 환자의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우 정확한 진단을 토대로 최적의 방법으로 실시하여야 한다. (중략)
2. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.
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58.기능성 소화불량 상병에 청구한분변 칼프로텍틴[정밀면역검사](정량)(누013나)
□ 청구내역 (여/3세)(외래 1일)
○ 상병명: 기능성 소화불량
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[검사료] 누013 분변 칼프로텍틴-[정밀면역검사](정량) 1×1×1 ▶ 조정
* 그 외 혈액학, 일반화학, 지질 등 검사 등 시행함
□ 심사결과
○ 분변 칼프로텍틴-[정밀면역검사](정량)은 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아 분변 칼프로텍틴-[정밀면역검사](정량)을 심사조정함
<관련 근거>
○ 분변 칼프로텍틴 검사의 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-265호, ’18.1.1.)
누013 분변 칼프로텍틴 검사는 염증성 장질환과 비염증성 장질환의 감별진단 또는 염증성 장질환 환자에서의 질병 활성도 평가
목적으로 실시하고, 감별 진단시 급여기준은 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 적응증 : 4주 이상의 만성설사 또는 복통, 혈변 등 하부 위장관 증상이 있는 염증성 장질환 의심환자
나. 실시횟수 : 위 ‘가’ 적응증에 해당하는 경우 정성 또는 정량검사 1회
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59.체내표시기 치료재료 급여기준
체내표시기는 호흡 등으로 인해 움직임이 있는 장기 및 연부조직에 방사선 치료 시 시술부위나 근접 부위에 삽입하여 시술자에게 위치 정보를 표시해 주는 방사선 불투과성 표시자(marker)로 다음의 경우에 한하여 인정함.
- 다 음 -
가. 적용부위 : 간, 췌장, 전립선, 신장, 폐, 유방, 기타 움직임이 있는 연부종양
나. 인정개수 : 치료 부위 당 4개 범위 내에서 실사용량을 인정함. 다만, 인정개수 초과 시 사례별로 인정함.
(고시 제2018-249호, 2018.12.1.시행)
■ 고시 신설 사유 : 체내표시기 치료재료 결정 및 급여기준 신설
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60.경피적 삽입용 CANNULA_체외순환용(KIT 포함) 급여기준
심폐수술 시 또는 심폐수술 후 체외순환보조를 위한 회로와 인체의 연결을 위해 혈관에 삽입되는 HLS CANNULAE는 혈전형성 감소 등으로 장기사용에 대한 이점이 있으므로, ‘체외순환막형산화요법(ECMO)’에 사용한 경우 인정하며, 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 50%로 적용함.
(고시 제2018-249호, 2018.12.1.시행)
■ 고시 신설 사유 : 경피적 삽입용 CANNULA_체외순환용(KIT 포함) 결정 및 급여기준 신설
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