18년 10월 심사사례 공개관련 안내
‘18년 10월 심사사례를 요양기관업무포털에 공개함을 알려드리오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.
<조회방법>
① 업무안내 ▶ 정보방 ▶ 공개심사사례조회 ▶조회키
② 심사기준종합서비스 ▶ 기준 ▶ 심사기준 ▶ (조회조건) 공개심사사례 ▶ 조회키
<관련문의>
(02) 705-6279
01-01.상세불명 부위의 급성 전층심근경색증 등의 상병으로 실시한 자656나 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(일차적중재술 등) 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 81세/여
○ 입(내)원일수: 입원 7일
○ 주상병명: 상세불명 부위의 급성 전층심근경색증
○ 주요청구내역
- (2018.3.2.)
- TREK RX AND MINI TREK RX CORONARY DILATATION CATHETER 전규격 1×1×1
- SYNERGY STENT SYSTEM 전규격 1×1×1
- XIENCE ALPINE EVEROLIMUS ELUTING CONRONARY STENT SYSTEM 전규격 1×2×1
- 자656나 경피적관상동맥스텐트삽입술-급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술
[일차적중재술 등] [야간] 1×1×1 ▶ 인정
- (2018.3.6.)
- 자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 1×1×1
- SYNERGY STENT SYSTEM 전규격 1×1×1
- EUPHORA 전규격) 1×1×1
□ 진료내역
○ PTCA & STENT
----------------------------------------------------------------------------
시술일 부위 Balloon Stent
============================================================================
2018.3.2. RCA,prox-dist 2.5×20 2.5×28, 3.0×33, 3.5×28
2018.3.6. LCX,prox-dist 2.5×20 2.75×32
----------------------------------------------------------------------------
○ 주요검사결과(3/2,3/3)
- Troponin I 0.264→0.680 ng/ml (참고치 ~0.156)
- CK-MB 3.1→8.6→12.2 ng/ml (참고치 ~3.1)
- EKG 검사결과: Lead Ⅱ, Ⅲ, aVF에 유의한 ST 분절 상승이 관찰됨
□ 심사결과
○ 동 건은 심근표지자 및 EKG 검사 결과 참조 STEMI에 실시한 자656나 급성 심근경색증의 원인병변에 대한
경피적 관상동맥스텐트삽입술이므로 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준 (보건복지부 고시 제2015-161호. 2015.10.1.)
경피적 관상동맥 스텐트 삽입술은 증상, 예후, 심장기능의 개선 또는 사망률의 감소와 같은 임상적 유용성
이 있는 경우에 시행함을 원칙으로 함.
○ 비ST분절상승 급성 심근경색증 상병에 시행한 자656나 경피적 관상동맥스텐트삽입술 요양급여 인정여부
(공개심의사례, 2018.8.14.)
■ 심의내용
- 관련 교과서에 따르면 급성 심근경색증은 심전도에서의 ST 분절 상승 여부에 따라 ST분절상승
급성심근경색증(STEMI)과 비ST분절상승 급성 관동맥증후군(NSTE-ACS)으로 분류하고,
ST분절상승 급성 심근경색증(STEMI)의 경우 가능하면 신속히 일차적중재술(primary PCI)을 시행하도록
되어있음.
01-02. 상세불명 부위의 급성 전층심근경색증 등의 상병으로 실시한 자656나 급성심근경색증의
원인병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(일차적중재술 등) 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 70세/남
○ 입(내)원일수: 입원 1일
○ 주상병명: 상세불명 부위의 급성 전층심근경색증
○ 주요청구내역
- XIENCE ALPINE EVEROLIMUS ELUTING CONRONARY STENT SYSTEM 전규격 1×1×1
- EUPHORA 전규격 1×1×1
- NC TREK RX CORONARY DILATATION CATHETER 전규격 1×1×1
- 자656나 경피적관상동맥스텐트삽입술-급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술
[일차적중재술 등] [야간] 1×1×1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ PTCA & STENT
-------------------------------------------------------------
부위 Balloon Stent
=============================================================
RCA,prox 2.5*20mm 3.0*33mm
dRCA-PLS, prox 2.5*20mm,2.5*15mm
-------------------------------------------------------------
○ 주요검사결과
- Troponin I 8.751 ng/ml (참고치 <0.342)
- CK-MB 107.2 ng/ml (참고치 <5.2)
- EKG 검사결과: Lead Ⅱ, Ⅲ에 유의한 ST 분절 상승 및 aVF역변화에 의한 ST분절하강이 관찰됨
□ 심사결과
○ 동 건은 심근표지자 및 EKG 검사 결과 참조 STEMI에 실시한 자656나 급성 심근경색증의 원인병변에 대한
경피적 관상동맥스텐트삽입술이므로 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 비ST분절상승 급성 심근경색증 상병에 시행한 자656나 경피적 관상동맥스텐트삽입술 요양급여 인정여부
(공개심의사례, 2018.8.14.)
■ 심의내용
- 관련 교과서에 따르면 급성 심근경색증은 심전도에서의 ST 분절 상승 여부에 따라 ST분절상승
급성심근경색증(STEMI)과 비ST분절상승 급성 관동맥증후군(NSTE-ACS)으로 분류하고,
ST분절상승 급성 심근경색증(STEMI)의 경우 가능하면 신속히 일차적중재술(primary PCI)을 시행하도록
되어있음.
01-03. 급성 심내막하심근경색증 등의 상병으로 실시한 자656나 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(일차적중재술 등) 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 74세/여
○ 입(내)원일수: 입원 1일
○ 주상병명: 급성 심내막하 심근경색증
○ 주요청구내역
- BIOMATRIX FLEX BIOLIMUS A9 ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 전규격 1×2×1
- CENTRO PTCA BALLOON CATHETER 전규격 1×1×1
- 자656나 경피적관상동맥스텐트삽입술-급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술
[일차적중재술 등] [공휴일] 1×1×1
▶ 자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관으로 인정
□ 진료내역
○ PTCA & STENT(시술시간: 17:10~)
-------------------------------------------------------
부위 Balloon Stent
=======================================================
LAD 2.0*15 2.75*28, 3.0*33
-------------------------------------------------------
○ 응급실기록지(내원시간: 13:50)
- C/C) Dyspnea
- P/I) 금일 10시경부터 상기 증상있어 타병원에서 급성심근경색으로 전원됨
- V/S) 혈압 164/64mmHg 맥박: 75회/분 호흡수: 20회/분
체온 36.2℃ 산소포화도: 96%
- 타병원 진료의뢰서) 의원에서 혈액투석 중임. 내원 당일 오전 7시부터 호흡곤란 호소(흉통은 없은 상태),
Tn-I 상승되어 의뢰함
○ 주요검사결과
- CK-MB 50 IU/L (참고치 0-15)
- EKG 검사결과: 유의한 ST 분절 상승 관찰할 수 없음
□ 심사결과
○ 동 건은 심근표지자가 상승되어 있으나 심전도에서 유의한 ST 분절 상승이 확인되지 않는
비 ST분절상승 급성 관동맥증후군으로 초고위험도 기준에 해당되는 진료내역 확인되지 않음
또한 내원 3시간 이상 경과 후 관상동맥촬영 검사를 시행한 점을 고려하여
자656나*는 자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관으로 인정함
* 자656나 급성심근경색증의 원인병변에 대한 자656나 경피적관상동맥스텐트삽입술(일차적중재술 등)
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 비ST분절상승 급성 심근경색증 상병에 시행한 자656나 경피적 관상동맥스텐트삽입술 요양급여 인정여부
(공개심의사례, 2018.8.14.)
■ 심의내용
- 관련 교과서에 따르면 급성 심근경색증은 심전도에서의 ST 분절 상승 여부에 따라 ST분절상승 급성심근경색증(STEMI)과 비ST분절상승 급성 관동맥증후군(NSTE-ACS)으로 분류하고, ST분절상승 급성 심근경색증(STEMI)의 경우 가능하면 신속히 일차적중재술(primary PCI)을 시행하도록 되어있음.
- 한편, 임상진료지침*에서는 비ST분절상승 급성 관동맥증후군(NSTE-ACS)을 risk criteria에 따라 분류
(Very high/High/Intermediate/Low)하며, 초고위험도 기준(Very-high risk criteria)은
1) 혈역학적 불안정 혹은 심인성 쇼크,
2) 약물치료에 반응하지 않고 지속되는 흉통 혹은 흉통이 재발할 때
3) 생명을 위협하는 중증 부정맥 혹은 심정지,
4) 심근경색증에 의한 기계적 합병증,
5) 급성심부전,
6) ST분절 및 T파의 급성 변화(특히 간헐적 ST 분절 상승이 동반된 경우)를 포함하며, 이는 즉시 침습적 전략(An immediate invasive strategy(<2hr))을 시행하도록 권고하고 있음(Class I).
- 따라서 임상진료지침*의 초고위험도 기준(Very-high risk criteria)으로 분류된 비 ST분절상승 급성 심근경색증 (NSTEMI) 환자에서 경피적 관상동맥스텐트삽입술을 시행한 경우는 「자656나 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술[일차적중재술 등](M6565)」에 해당되는 것으로 볼 수 있다는 의견임.
01-04. 급성 심내막하심근경색증 등의 상병으로 실시한 자656나 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(일차적중재술 등) 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 69세/남
○ 입(내)원일수: 입원 2일
○ 주상병명: 급성 심내막하 심근경색증
○ 주요청구내역
- DXR DRUG ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 전규격 1×4×1
- RAIDEN 3 전규격) 1×1×1
- CENTRO PTCA BALLOON CATHETER 전규격 1×2×1
- 자656나 경피적관상동맥스텐트삽입술-급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술
[일차적중재술 등] [야간] 1×1×1
▶자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관으로 인정
□ 진료내역
○ PTCA & STENT (시술시간: 20:40~)
-------------------------------------------------------
부위 Balloon Stent
=======================================================
LAD(distal) 1.5*15mm 2.5*14mm
LAD(D2 br) 2.5*15mm 2.5*18mm
LAD(m~d) 2.5*15mm 3.0*28mm, 3.5*14mm
---------------------------------------------------------
○ 응급실 기록지 (내원시간: 16:43)
- C/C) Dizziness (발병시간: 16:13)
- P/I) 금일 투석 받고 귀가하는 길에 어지러우면서 쓰러져 ER 통해 입원
- V/S) 혈압 100/50mmHg 맥박: 80회/분 호흡수: 20회/분
체온 36.6℃ 산소포화도: 96%
○ 주요검사결과
- CK-MB 13.76 ng/ml (참고치 0~4.87)
- EKG 검사결과: 허혈에 의한 유의한 ST 분절 상승 관찰할 수 없음
□ 심사결과
○ 동 건은 심근표지자가 상승되어 있으나 심전도에서 유의한 ST 분절 상승이 확인되지 않는
비 ST분절상승 급성 관동맥증후군으로 초고위험도 기준에 해당되는 진료내역 확인되지 않음
또한 내원 4시간 경과 후 관상동맥촬영검사를 시행한 점을 고려하여
자656나*는 자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관으로 인정함
* 자656나 급성심근경색증의 원인병변에 대한 자656나 경피적관상동맥스텐트삽입술(일차적중재술 등)
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 비ST분절상승 급성 심근경색증 상병에 시행한 자656나 경피적 관상동맥스텐트삽입술 요양급여 인정여부
(공개심의사례, 2018.8.14.)
■ 심의내용
- 관련 교과서에 따르면 급성 심근경색증은 심전도에서의 ST 분절 상승 여부에 따라 ST분절상승 급성심근경색증(STEMI)과 비ST분절상승 급성 관동맥증후군(NSTE-ACS)으로 분류하고, ST분절상승 급성 심근경색증(STEMI)의 경우 가능하면 신속히 일차적중재술(primary PCI)을 시행하도록 되어있음.
- 한편, 임상진료지침*에서는 비ST분절상승 급성 관동맥증후군(NSTE-ACS)을 risk criteria에 따라 분류
(Very high/High/Intermediate/Low)하며, 초고위험도 기준(Very-high risk criteria)은
1) 혈역학적 불안정 혹은 심인성 쇼크,
2) 약물치료에 반응하지 않고 지속되는 흉통 혹은 흉통이 재발할 때,
3) 생명을 위협하는 중증 부정맥 혹은 심정지,
4) 심근경색증에 의한 기계적 합병증,
5) 급성심부전,
6) ST분절 및 T파의 급성 변화(특히 간헐적 ST 분절 상승이 동반된 경우)를 포함하며, 이는 즉시 침습적 전략 (An immediate invasive strategy(<2hr))을 시행하도록 권고하고 있음(Class I).
- 따라서 임상진료지침*의 초고위험도 기준(Very-high risk criteria)으로 분류된 비 ST분절상승 급성 심근경색증(NSTEMI) 환자에서 경피적 관상동맥스텐트삽입술을 시행한 경우는 「자656나 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술[일차적중재술 등](M6565)」에 해당되는 것으로 볼 수 있다는 의견임.
01-05. 만성 상악동염 등 상병으로 초진에 촬영한 다245 흉부CT 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 43세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 만성 상악동염, 상세불명의 급성 기관지염
○ 주요청구내역
초진진찰료 ×1
다245라(1)(나) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하지않는 경우
-기타의 경우 [영상의학과전문의판독] 1x1x1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 경과기록: 기침, 누런 가래(한달 전부터)
wheezing on Lt. lobe
원인 불명의 세기관지 질환 및 기관지 확장증 의심되어 CT 촬영
○ 영상검사 판독지
- (흉부 X-ray) r/o bronchitis
- (흉부 CT) only non-enhanced CT study
No abnormal definite mass at the lung
Lung setting shows no abnormal infiltration
No abnormal fluid collection
IMP: No gross abnormality
□ 심사결과
○ 동 건은 기침, 가래 주호소로 내원 당일 흉부CT를 촬영한 것으로 진료기록부 상
동일에 촬영한 흉부X-ray에서 기관지염을 의심하는 소견 이외 흉부 CT를 시행할 만한 진료 내역 확인되지 않아 보건복지부고시 제2015-99호에 의거 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준(보건복지부 고시 제2015-99호, 2015.6.15.)
<흉부 Chest CT>
1. 비만성 간질 폐질환, 원인불명의 기흉, (폐기)종, 세기관지 질환, 기관계 이형성증
2. 종격동 질환의 감별진단
3. 단순 X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절의 감별진단
4. 단순 X선 사진으로는 진단이 어려운 기관지확장증의 확진 또는 수술전 해부학적 범위 결정
5. 원인불명의 각혈, 무기폐, 늑막삼출액
6. 종양과 감별이 어려운 소방형성 늑막삼출, 폐경화 등
7. 기관지 이물
8. 단순X선 사진상 폐문종대가 있어 감별진단을 필요로 할 때
9. 단순흉부 X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때
01-06. 상세불명의 천식 상병으로 초진에 촬영한 다245 흉부CT 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 60세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 상세불명의 천식, 상세불명의 급성 기관지염, 만성 상악동염
○ 주요청구내역
초진진찰료 ×1
나712가(3) 기관지유발시험-기도가역성검사 1x1x1
나601나 호흡기능검사-기류용적폐곡선[기본폐기능검사포함] 1x1x1
다245라(1)(나) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하지않는 경우
-기타의 경우[영상의학과전문의판독] 1x1x1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 경과기록: 기침, 쌕쌕거린다(4일전), BT:36.5℃
both wheezing sound
청진상 천명음 및 고열로 원인 불명의 세기관지 질환 및 종격동 질환 감별위해 CT 촬영
○ 영상 검사 판독지
- (흉부 X-ray) r/o bronchitis
- (흉부 CT) only non-enhanced CT study
No abnormal definite mass at the lung
Lung setting shows no abnormal infiltration
No abnormal fluid collection
IMP: small mediastinal calcification. GB stone.
□ 심사결과
○ 동 건은 상세불명의 천식 등 상병에 기관지 유발시험, 호흡기능검사 등 시행 후
내원 당일 흉부 CT를 촬영한 것으로 임상 소견상 천식증세 및 흉부X-ray에서 기관지염을 의심하는 소견 이외 흉부CT를 시행할 만한 진료 내역 확인되지 않아 보건복지부고시 제2015-99호에 의거 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준(보건복지부 고시 제2015-99호, 2015.6.15.)
<흉부 Chest CT>
1. 비만성 간질 폐질환, 원인불명의 기흉, (폐기)종, 세기관지 질환, 기관계 이형성증
2. 종격동 질환의 감별진단
3. 단순 X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절의 감별진단
4. 단순 X선 사진으로는 진단이 어려운 기관지확장증의 확진 또는 수술전 해부학적 범위 결정
5. 원인불명의 각혈, 무기폐, 늑막삼출액
6. 종양과 감별이 어려운 소방형성 늑막삼출, 폐경화 등
7. 기관지 이물
8. 단순X선 사진상 폐문종대가 있어 감별진단을 필요로 할 때
9. 단순흉부 X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때
01-07. 흉부 x-ray상 결절 관찰되어 시행한 다245 흉부CT 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 41세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 상세불명의 폐렴, 상세불명의 급성 기관지염
○ 주요청구내역
초진진찰료 ×1
다245라(1)(나) 일반전산화단층영상진단-흉부-조영제를사용하지않는 경우 -기타의 경우[영상의학과전문의판독] 1x1x1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 경과기록: 1년전부터 cough/sputum
CT상 nodule 설명함. CT f/u 예정
단순 X선 사진으로 감별이 어려운 폐결절 있어 감별위해 CT 촬영
rec) CCTP f/u → 3months
○ 영상검사 판독지
- (흉부 X-ray) RUL linear opacities, R/O calcification
LUL R/O nodule
Slightly emphy lungs.
- (흉부 CT) only non-enhanced CT study
Disseminated both centrilobular emphysemas.
Suspected chronic bronchitis.
: Suggestive COPD, R/O asthma.
BUL fibrosis opacities, RUL small nodule, LUL nodule.
: Probably old tbc. ddx) LUL R/O lung mass.
Rec) IF need percutaneous needle aspiration
Otherwise not remarkable.
□ 심사결과
○ 흉부 x-ray에서 결절 관찰되어 결절의 원인을 감별하고자 촬영한 흉부CT는 보건복지부 고시 제2015-99호에 의거 인정함.
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 전산화단층영상진단(CT)의 산정기준(보건복지부 고시 제2015-99호, 2015.6.15.)
<흉부 Chest CT>
1. 비만성 간질 폐질환, 원인불명의 기흉, (폐기)종, 세기관지 질환, 기관계 이형성증
2. 종격동 질환의 감별진단
3. 단순 X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절의 감별진단
4. 단순 X선 사진으로는 진단이 어려운 기관지확장증의 확진 또는 수술전 해부학적 범위 결정
5. 원인불명의 각혈, 무기폐, 늑막삼출액
6. 종양과 감별이 어려운 소방형성 늑막삼출, 폐경화 등
7. 기관지 이물
8. 단순X선 사진상 폐문종대가 있어 감별진단을 필요로 할 때
9. 단순흉부 X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때
01-08. 영상자료 검토결과 고식적 풍선(conventional balloon)의 사용 후 잔여협착에 사용한 peripheral cutting balloon catheter인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 74세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 만성 신장병(5기), 정맥의 압박
○ 주요청구내역
자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 1x1x1
MUSTANG BALLOON DILATATION CATHETER 전규격 1x1x1
PERIPHERAL CUTTING BALLOON CATHETER 전규격 1x1x1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 시술기록지(2018.4.20.)
multifocal venous limb stenosis and occlusion 시술
- Procedure:
PTA(Percutaneous transluminal angioplasty) at 5mm conventional balloon
PTA(Percutaneous transluminal angioplasty) at 5mm cutting balloon
□ 심사결과
○ 동 건은 만성 신장병, 정맥의 압박 등 상병으로 동정맥루 협착 및 폐색 부위에 고식적 풍선을 사용하여
경피적 풍선혈관성형술 시행 후 tight stenosis로 인해 peripheral cutting balloon catheter를 사용한 것으로
제출된 영상자료 검토결과 고식적 풍선(conventional balloon)의 사용 후 잔여협착으로 인하여
최대압력시 풍선직경의 70% 이상 확장되지 않은 경우에 해당되어 보건복지부 고시 제2015-139호에 의거
peripheral cutting balloon catheter는 인정함.
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Peripheral Cutting Balloon Catheter의 급여기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1.)
말초혈관의 협착 및 폐색병변의 경피적 풍선혈관성형술시 사용하는 Peripheral Cutting Balloon Catheter는
다음의 경우에 인정함.
- 다 음 -
1. 적응증
가. 동정맥루(Arteriovenous fistula, AVF)의 협착 및 폐색시 : 혈관크기에 적합한 고식적 풍선
(conventional balloon)의 사용에도 불구하고 잔여협착으로 인하여 최대압력시 풍선직경의 70% 이상
확장되지 않은 경우(중략)
2. 인정개수 : 1개
01-09. 영상자료 검토결과 고식적 풍선(conventional balloon)의 사용 후 잔여협착에 사용한 peripheral cutting balloon catheter인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 57세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 만성 신장병(5기), 정맥의 압박 등
○ 주요청구내역
자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 1x1x1
GENOSS PTA BALLOON CATHETER 전규격 1x1x1
PERIPHERAL CUTTING BALLOON CATHETER 전규격 1x1x1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 시술기록지(2018.4.17.)
midpart of AVF(Arteriovenous fistula) stenosis 시술
- Procedure:
6mm balloon PTA(Percutaneous transluminal angioplasty) was done
6mm cutting balloon PTA(Percutaneous transluminal angioplasty) at resistant stenosis
□ 심사결과
○ 동 건은 만성 신장병, 정맥의 압박 등 상병으로 동정맥루 협착 및 폐색 부위에 conventional balloon과
cutting balloon을 이용하여 경피적풍선혈관성형술을 시행함.
제출된 영상자료 검토결과 고식적 풍선으로 경피적풍선혈관성형술 시행시
풍선이 70% 이상 충분히 펴져 있는 모양이 확인되어 보건복지부 고시 제2015-139호에 의거
peripheral cutting balloon catheter는 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Peripheral Cutting Balloon Catheter의 급여기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1.)
말초혈관의 협착 및 폐색병변의 경피적 풍선혈관성형술시 사용하는 Peripheral Cutting Balloon Catheter는
다음의 경우에 인정함.
- 다 음 -
1. 적응증
가. 동정맥루(Arteriovenous fistula, AVF)의 협착 및 폐색시 : 혈관크기에 적합한 고식적 풍선
(conventional balloon)의 사용에도 불구하고 잔여협착으로 인하여 최대압력시 풍선직경의 70% 이상
확장되지 않은 경우(중략)
2. 인정개수 : 1개
01-10. 영상자료 검토결과 고식적 풍선(conventional balloon)의 사용 후 잔여협착에 사용한 peripheral cutting balloon catheter인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 48세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 신우를 제외한 신장의 악성 신생물, 정맥의 압박, 만성신장병(5기)
○ 주요청구내역
자659마 경피적풍선혈관성형술-기타혈관 1x1x1
PASSEO-35 HP 전규격(J4071394) 1x1x1
PERIPHERAL CUTTING BALLOON CATHETER 전규격 1x1x1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 시술기록지(2018.4.4.)
stensois at anastomosis and swing point
- Procedure
5mm balloon PTA(Percutaneous transluminal angioplasty) was done
5mm cutting balloon PTA(Percutaneous transluminal angioplasty)
at swing point due to significant residual stenosis
□ 심사결과
○ 동 건은 신우를 제외한 신장의 악성 신생물, 정맥의 압박 등 상병으로 동정맥루 협착 및 폐색 부위에
conventional balloon과 cutting balloon을 이용하여 경피적풍선혈관성형술을 시행함.
시술기록지상 5mm balloon catheter 및 5mm cutting balloon catheter를 사용한 것으로 기재되어 있으나
제출된 영상자료 검토결과 6mm이상의 draining vein에 4mm balloon catheter사용 후 stenosis 호전이 없어
5mm cutting balloon catheter를 사용한 것으로 확인됨.
따라서 시술부위 혈관크기 보다 작은 고식적 풍선카테터 사용 후 잔여협착이 있다하여 cutting balloon catheter를 사용한 동 건은 보건복지부 고시 제2015-139호에 의거 peripheral cutting balloon catheter를 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Peripheral Cutting Balloon Catheter의 급여기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1.)
말초혈관의 협착 및 폐색병변의 경피적 풍선혈관성형술시 사용하는 Peripheral Cutting Balloon Catheter는
다음의 경우에 인정함.
- 다 음 -
1. 적응증
가. 동정맥루(Arteriovenous fistula, AVF)의 협착 및 폐색시 : 혈관크기에 적합한 고식적 풍선
(conventional balloon)의 사용에도 불구하고 잔여협착으로 인하여 최대압력시 풍선직경의 70% 이상
확장되지 않은 경우(중략)
2. 인정개수 : 1개
01-11. 천식지속상태, 급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염, 기타 앨러지비염 상병 하에 실시한 비타민 D검사 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 24세/여
○ 입(내)원일수: 입원 6일(2018.6.14.~6.19.)
○ 상병명: 천식지속상태
급성인지 만성인지 명시되지 않은 기관지염, 기타 앨러지비염 등
○ 주요청구내역
가1가 초진진찰료-종합병원 1×1×1
222 풀미칸분무용현탄액(미분화부데소니드) 1×2×5
222 벤토린네뷸2.5mg(살부타몰황산염) 1×4×5
222 아트로벤트흡입액유디비 1×4×5
자4 산소흡입[1일당] 1×1×5
자4-1 하기도증기흡입치료[1일당] 1×4×5
누490나주 비타민-[정밀면역검사]-핵의학적방법_총 비타민D 1×1.1×1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 진단명: 천식 급성 악화, old tbc(치료치 않음)
○ 진료내역
- CC: 3주정도 심한 기침, 가래, 어제부터 숨이 잘 안 쉬어지는 증상 심해짐.
원래 천식 있음. 라피헬러 흡입기 사용 중, 만니톨 유발검사 양성
- Hx: 2018.6.13.~6.14.(2일 입원), 타병원 입원치료(+) 하다가 옴
피검사/Chest X-Ray 괜찮다고 들음
- PEx: Wheezing(+)
- Plan: Medication
○ 검사결과
- (2018.6.14.) Na 140mmol/L, K 3.5mmol/L, Cl 104mmol/L,
P 3.0mg/dl, ALP 64U/L
Ca 8.5mg/dl (정상치: 8.6~10.2mg/dl)
- (2018.6.15.) 25-OH Vitamin D 15.97mg/dl (정상치: 33~100ng/ml)
□ 심사결과
○ 비타민 D검사는 보건복지부 고시 제2017-265호에 의거 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환,
흡수장애 질환 및 비타민 D 결핍을 초래할 수 있는 질환 등의 적응증에 인정되는 검사임
동 건은 기침, 가래, 호흡곤란을 주소로 입원하여 천식지속상태 등 상병에 비타민 D검사를 시행한 것으로
진료기록부 확인결과, 비타민D 검사를 시행할 만한 증상 및 진료내역이 확인되지 않아 관련 급여기준에 의거 누490나주 비타민-[정밀면역검사]-핵의학적방법_총 비타민D는 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 비타민 D검사의 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-265호,2018.1.1.)
: 누490나 비타민-[정밀면역검사]-D2, D3, 총 비타민 D, 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]-D2, D3 검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 적응증
1) 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환
2) 항경련제(Phenytoin 이나 Phenobarbital 등) 또는 결핵약제 투여 받는 환자
3) 간부전, 간경변증
4) 만성 신장병
5) 악성종양
6) 구루병
7) 이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우
8) 골다공증 진단 후 약물치료 시작 전 1회, 비타민 D 투여 3~6개월 후 약제 효과 판정을 위해
실시 시 1회 인정함을 원칙으로 하되, 이후 추적검사는 연 2회까지 인정
9) 체표면적 40% 이상 화상
나. 기타
1) 비타민 D (D2, D3 및 total D) 검사는 1종만 인정
2) 선별 검사로 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]은 인정하지 아니함
01-12. 상세불명의 다발신경병증, 칼슘대사장애, 상세불명의 말초혈관병 등 상병 하에 실시한 비타민 D검사 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 50세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 상세불명의 다발신경병증, 상세불명의 말초혈관병 등
○ 주요청구내역
가1가 초진진찰료-종합병원 1×1×1
누490나 비타민-[정밀면역]_총 비타민 D 1×1.1×1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 진료내역
- CC: Cold sensation
- 현병력: 전에도 가끔 시린 증상이 있었다. 부분 돌아가는 느낌이다.
머리 끝에서 발끝까지 시리다. 찬바람 불면 더하고 머리끝도 그렇다. 몇 년 전부터 가끔.
최근 겨울에 심해진다. 최근에는 날씨와 상관없이 그렇다. 병원만 오면 긴장되고 그렇다.
HT/DM/HL(-/-/-), multiarthralgia(-), morning stiffness(-),
oral ulcer(+-), genital ulcer(-), uveitis(-), urticaria(-),
photo sensitivity(-), dry mouth/eye(-/+)
온탕에 가면 다른 사람보다 금방 빨개지는 것 같다.
- V/S: 147/95mmHg, 83회/min
- 과거력, 가족력, 사회력: (-), 통증(-)
- 이학적 검사: unremarkable
- 추정진단: Polyneuropathy, unspecified
○ 검사결과
- T3 0.90(정상치:0.57~1.62ng/ml), TSH 3.630(정상치:0.300~4.980),
Free T4 1.55(정상치:0.85~1.70ng/ml), PTH intact 34.37(정상치:15.0~65.0pg/ml),
Folate 11.5(정상치:3.89~20.0ng/ml), Vit B12 589.4(정상치:197~771pg/ml),
Vit D 23.5(정상치: 30.01~100.00ng/ml)
□ 심사결과
○ 비타민 D검사는 보건복지부 고시 제2017-265호에 의거 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는
위장질환, 흡수장애 질환 및 비타민 D 결핍을 초래할 수 있는 질환 등의 적응증에 인정되는 검사임
동 건은 cold sensation을 주소로 입원하여 상세불명의 다발신경병증 등 상병에 비타민 D검사를 시행한 것으로, 진료기록부 확인결과, 비타민D검사를 시행할 만한 증상 및 진료내역이 확인되지 않아
관련 급여기준에 의거 누490나 비타민-[정밀면역]_총 비타민 D는 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 비타민 D검사의 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-265호,2018.1.1.)
: 누490나 비타민-[정밀면역검사]-D2, D3, 총 비타민 D, 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]-D2, D3 검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 적응증
1) 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환
2) 항경련제(Phenytoin 이나 Phenobarbital 등) 또는 결핵약제 투여 받는 환자
3) 간부전, 간경변증
4) 만성 신장병
5) 악성종양
6) 구루병
7) 이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우
8) 골다공증 진단 후 약물치료 시작 전 1회, 비타민 D 투여 3~6개월 후 약제 효과 판정을 위해 실시 시
1회 인정함을 원칙으로 하되, 이후 추적검사는 연 2회까지 인정
9) 체표면적 40% 이상 화상
나. 기타
1) 비타민 D (D2, D3 및 total D) 검사는 1종만 인정
2) 선별 검사로 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]은 인정하지 아니함
01-13. 경동맥의 폐쇄 및 협착, 두통 상병 하에 실시한 비타민 D검사 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 77세/남
○ 입(내)원일수: 입원 3일(2018.6.25.~6.27.)
○ 상병명: 경동맥의 폐쇄 및 협착, 두통
○ 주요청구내역
다260마 두경부동맥조영-전뇌동맥 1×1×1
다246가(1)(가)2) MRI-뇌？해마-뇌-조영제 주입전？후 1×1×1
누490나 비타민-[정밀면역검사]_1.25-(OH)2-Vitamin D, total 1×1×1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 진단명: Lt. PICA severe stenosis
○ 진료내역
- CC: 2018.5.27. 발생한 두통으로 5/28일 신경외과 내원, Brain MRI 결과
Lt. proximal ICA severe stenosis 발견되어 TFCA 위해 입원
- Hx: HT(+)
- 문진과 신체검진: 특이사항 없음
- 추정진단: Lt PICA severe stenosis('18.6월 Brain MRA)
HT, Dyslipidermia - 타병원 medication
COPD
- Plan: TFCA 이후 stenting 고려
자가혈압약, 고지혈증약 유지
aspirin + pregrel 유지
○ 검사결과
- Vitamin D Total 22.14ng/ml (정상치: 30.01~100.00ng/ml)
□ 심사결과
○ 비타민 D검사는 보건복지부 고시 제2017-265호에 의거 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는
위장질환, 흡수장애 질환 및 비타민 D 결핍을 초래할 수 있는 질환 등의 적응증에 인정되는 검사임
동 건은 두통을 주호소로 입원하여 뇌MRI 상 Lt. proximal ICA severe stenosis 발견되어 TFCA시행한 것으로, 진료기록부 확인결과, 비타민D검사를 시행할 만한 증상 및 진료내역이 확인되지 않아 관련 급여기준에 의거 누490나 비타민-[정밀면역]_총 비타민 D는 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 비타민 D검사의 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-265호,2018.1.1.)
: 누490나 비타민-[정밀면역검사]-D2, D3, 총 비타민 D, 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]-D2, D3 검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 적응증
1) 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환
2) 항경련제(Phenytoin 이나 Phenobarbital 등) 또는 결핵약제 투여 받는 환자
3) 간부전, 간경변증
4) 만성 신장병
5) 악성종양
6) 구루병
7) 이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우
8) 골다공증 진단 후 약물치료 시작 전 1회, 비타민 D 투여 3~6개월 후 약제 효과 판정을 위해
실시 시 1회 인정함을 원칙으로 하되, 이후 추적검사는 연 2회까지 인정
9) 체표면적 40% 이상 화상
나. 기타
1) 비타민 D (D2, D3 및 total D) 검사는 1종만 인정
2) 선별 검사로 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]은 인정하지 아니함
01-14. 갑상선의 악성 신생물, 처치후 부갑상선기능저하증, 상세불명의 비타민D결핍 상병 하에
실시한 비타민 D검사 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 36세/여
○ 입(내)원일수: 외래 (2018.6.8.)
○ 상병명: 갑상선의 악성 신생물
처치후 부갑상선기능저하증, 상세불명의 비타민 D결핍
○ 주요청구내역
가1나(3) 재진진찰료 1×1×1
누490나 비타민-[정밀면역검사]_D3 1×1.1×1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 진단명: Known thyroid ca
○ 진료내역
- Hx: 2014.8월 Total thyroidectomy op(+)
2015.2월 recure → Rt. Level 4
2015.11월 Rt. Level 3.4 selective neck dissection op.(+)
디카맥스정 → 원알파정으로 변경 투여 중
씬지로이드0.1mg, 씬지록신정50ug 투여 중
-CC: 외래 f/u 검사 위해 내원
○ 검사결과
- (2018.3.24.) Ca 6.4mg/dl, i-Ca 2.97mg/ml
- (2018.6.8.)
Ca 7.4mg/dl (정상치: 8.6-10.2mg/dl)
i-Ca 3.65mg/ml (정상치: 4.2~5.4mg/ml)
부갑상선 호르몬 10.29pg/ml (정상치:15-65pg/ml)
싸이로글로블린 0.7ng/ml (정상치:1.4-78.0ng/ml)
25-(OH)VITAMIN D(D2+D3) 21.5ng/ml (정상치: 30.0~100ng/ml)
□ 심사결과
○ 동 건은 저칼슘혈증 및 저부갑상선호르몬혈증 등을 동반한 악성 종양에 실시한 비타민D검사로
보건복지부 고시 제2017-265호에 의거 급여기준의 적응증에 해당되어 누490나 비타민-[정밀면역검사]_D3는 인정함.
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 비타민 D검사의 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-265호,2018.1.1.)
: 누490나 비타민-[정밀면역검사]-D2, D3, 총 비타민 D, 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]-D2, D3 검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 적응증
1) 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환
2) 항경련제(Phenytoin 이나 Phenobarbital 등) 또는 결핵약제 투여 받는 환자
3) 간부전, 간경변증
4) 만성 신장병
5) 악성종양
6) 구루병
7) 이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우
8) 골다공증 진단 후 약물치료 시작 전 1회, 비타민 D 투여 3~6개월 후 약제 효과 판정을 위해
실시 시 1회 인정함을 원칙으로 하되, 이후 추적검사는 연 2회까지 인정
9) 체표면적 40% 이상 화상
나. 기타
1) 비타민 D (D2, D3 및 total D) 검사는 1종만 인정
2) 선별 검사로 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]은 인정하지 아니함
01-15. 기타 골다공증, 상세불명 부분, 상세불명의 고지혈증, 기타 혈청 효소의 이상수치 상병 하에 실시한 비타민 D검사 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 37세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일 (2018.5.26.)
○ 상병명: 기타 골다공증, 상세불명 부분
상세불명의 고지혈증, 기타 혈청효소의 이상수치
○ 주요청구내역
가1나(3) 재진진찰료 1×1×1
누490나 비타민-[정밀검사]_총 비타민 D 1×1.1×1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 진단명: Osteopenia
○ 진료내역(2018.5.26.)
- CC: 예약 검사 실시위해 내원
- Hx
* 2017.1.24. 허리통증으로 본원 내원
* L-Spine MRI, BMD L-Spine AP & Hip[Femur Neck] : T-score(-3.7)
이차적 골다공증 확인위해 내분비 내과 진료 권유 받음
혈액검사 여러 가지 실시 후
* 2017.2.14. 부터 칼테오-40정(calcium citrate + cholecalciferol(vitamin D3)) 계속 복용 중
○ 검사결과
- (2017.2.14.) Vit D 18.3ng/ml(정상치:30.1~100.0ng/ml)
- (2017.9.11.) Vit D 37.0ng/ml(정상치:30.1~100.0ng/ml)
- (2018.5.26.) PTH 16.45pg/ml, Calcium 8.9mg/dl
Vit D(Total) 24.9ng/ml (정상치:30.1~100.0ng/ml) ▶ 현청구분
□ 심사결과
○ 동 건은 골다공증 진단 후 약물 치료 중 약제 효과판정을 위해 실시한 비타민D검사로
보건복지부 고시 제2017-265호에 의거 급여기준의 적응증에 해당되어 누490나 비타민-[정밀면역검사]_D3는 인정함.
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 비타민 D검사의 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-265호,2018.1.1.)
: 누490나 비타민-[정밀면역검사]-D2, D3, 총 비타민 D, 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]-D2, D3 검사의 급여기준은 다음과 같이 함.
- 다 음 -
가. 적응증
1) 비타민 D 흡수장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환
2) 항경련제(Phenytoin 이나 Phenobarbital 등) 또는 결핵약제 투여 받는 환자
3) 간부전, 간경변증
4) 만성 신장병
5) 악성종양
6) 구루병
7) 이차성 골다공증의 원인 감별이 필요한 경우
8) 골다공증 진단 후 약물치료 시작 전 1회, 비타민 D 투여 3~6개월 후 약제 효과 판정을 위해
실시 시 1회 인정함을 원칙으로 하되, 이후 추적검사는 연 2회까지 인정
9) 체표면적 40% 이상 화상
나. 기타
1) 비타민 D (D2, D3 및 total D) 검사는 1종만 인정
2) 선별 검사로 누490다 비타민-[정밀분광-질량분석]은 인정하지 아니함
01-16. 견갑하건 파열을 동반한 회전근개파열 봉합술에 산정된 ‘견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡’ 인정 여부
□ 청구내역
○ 수진자: 67세/남
○ 입(내)원일수: 입원 10일
○ 상병명: 회전근개증후군, 어깨의 충격증후군
○ 주요청구내역
HEALICOIL PK SUTURE ANCHOR 1×5×1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1×1×1
자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-복잡(N0938) 1×1×1
▶ 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우(N0937)로 인정
□ 진료내역
○ Shoulder MRI(2018.2.5.)
- Full thickness tear in supraspinatus tendon(about 2cm)
- Partial thickness tear in articular side of subscapularis tendon
○ 수술기록지(2018.2.6.)
<수술 전 진단명>
-Rt. shoulder RCT(Rotator Cuff Tear)
<수술명>
-Arthroscopic rotator cuff repair (Subscapularis tendon, Supraspinatus tendon, Infraspinatus tendon)
-Arthroscopic acromioplasty
□ 심사결과
○ 관절경하 견갑하건, 극상건, 극하건 봉합 및 견봉성형술 시행 후
‘자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡’ 청구한 사례임.
○ MRI 및 관절경 영상 확인결과 견갑하건의 퇴축이 경미하고 파열이 관절낭 부위에 국한되어 있으며
지방변성도 정상에 가까워 복원이 반드시 필요한 경우로 보기 어려우므로, 극상건 및 극하건 복원에 대한 수가로서 ‘자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우’로 인정함.
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다
□ 관련근거
○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법 (심사지침, 2011.1.24.)
- 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의
상태 및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함
-아 래 -
가. (중략)
다. 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우를 산정하는 경우
1) 회전근개파열 복원술 2개 이상(방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)
2) 회전근개파열의 개수 불문하고 크기가 2.5~3cm 이상인 경우 (이하생략)
○ 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(행정해석 보험급여과 - 2502호, 2014.7.22.)
: 복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우
- 회전근개가 재파열되어 재봉합하는 경우
- 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우
- 오구돌기이전술을 시행한 경우
01-17. 견갑하건 및 극상건 봉합술 시 산정된 ‘견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡’ 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 63세/여
○ 입(내)원일수: 입원 10일
○ 상병명:회전근개증후군
○ 주요청구내역
HEALICOIL PK SUTURE ANCHOR 1×3×1
FOOTPRINT ULTRA PEEK 1×3×1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1×1×1
자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-복잡(N0938) 1×1×1
▶ 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우(N0937)로 인정
□ 진료내역
○ Shoulder MRI(2018.1.30.)
- Supraspinatus tendon rupture
- Partial tear of subscapularis tendon
- Calcific tendinitis, infraspinatus tendon
○ 수술기록지(2018.1.31.)
<수술 전 진단명>
-Rt. shoulder RCT(Rotator Cuff Tear)
<수술명>
-Arthroscopic rotator cuff repair
(Subscapularis tendon, Supraspinatus tendon)
-Arthroscopic acromioplasty & bursectomy
□ 심사결과
○ 관절경하 견갑하건, 극상건 봉합 및 견봉성형술 시행 후
‘자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡’ 청구한 사례임.
○ MRI 및 관절경 영상 확인결과 견갑하건은 족문(foot print)이 완전히 노출되지 않은 종파열(longitudinal tear) 양상으로 안정적인 부분파열로 판단되어 복원이 반드시 필요한 경우로 보기 어려우며,극상건은 파열 크기가 3cm인 대파열(large tear)로 이에 대한 봉합 수가로 ‘자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우’로 인정함.
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다
□ 관련근거
○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법 (심사지침, 2011.1.24.)
- 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로
병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함
-아 래 -
가. (중략)
다. 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-근 및 건성형이 동반된 경우를 산정하는 경우
1) 회전근개 파열 복원술 2개 이상(방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)
2) 회전근개파열의 개수 불문하고 크기가 2.5~3cm 이상인 경우 (이하생략)
○ 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(행정해석 보험급여과 - 2502호, 2014.7.22.)
: 복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우
- 회전근개가 재파열되어 재봉합하는 경우
- 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우
- 오구돌기이전술을 시행한 경우
01-18. 견갑하건 및 극상건 봉합술 시 산정된 ‘견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡’ 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 51세/여
○ 입(내)원일수: 입원 13일
○ 상병명: 회전근개증후군
○ 주요청구내역
HEALICOIL PK SUTURE ANCHOR 1×4×1
FOOTPRINT ULTRA PEEK 1×2×1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1×1×1
자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-복잡(N0938) 1×1×1
▶ 자93-1나(1) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술(N0936)로 인정
□ 진료내역
○ Shoulder MRI(2018.1.10.)
- Partial tear of supraspinatus tendon
○ 수술기록지(2018.1.12.)
<수술 전 진단명>
-Rt. shoulder small rotator cuff tear
<수술명>
-Arthroscopic rotator cuff repair (Subscapularis tendon, Supraspinatus tendon)
□ 심사결과
○ 관절경하 견갑하건, 극상건 봉합술 시행 후 ‘자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술
(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡’ 청구한 사례임.
○ MRI 및 관절경 영상 확인결과 견갑하건은 부분파열로 복원이 반드시 필요한 경우로 보기 어려워
극상건 복원에 대한 수가로 ‘자93-1나(2) 견봉형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술’로 인정함.
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다
□ 관련근거
○ 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수가산정방법 (심사지침, 2011.1.24.)
- 자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로
병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함
-아 래 -
가. 자93-1-가 견봉성형술을 산정하는 경우
1) 상부관절와순 병변 복원술 (SLAP, superior labrum from anterior to posterior repair)
2) 유착박리술 (심한 구축 시)
나. 자93-1-나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 일차봉합술을 산정하는 경우
1) 회전근개파열 (RCT, Rotator Cuff Tear) 복원술 1개 (방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)
2) 방카트병변 복원술
3) 관절낭 이동술 (이하생략)
○ 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(행정해석 보험급여과 - 2502호, 2014.7.22.)
: 복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우
- 회전근개가 재파열되어 재봉합하는 경우
- 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우
- 오구돌기이전술을 시행한 경우
01-19. 회전근개파열복원술에 산정된 ‘견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡’ 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 53세/남
○ 입(내)원일수: 입원 14일
○ 상병명: 회전근개증후군
○ 주요청구내역
HEALICOIL PK SUTURE ANCHOR 1×3×1
FOOTPRINT ULTRA PEEK 1×3×1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1×1×1
자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-복잡(N0938) 1×1×1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ Shoulder MRI(2018.2.27.)
- Massive rotator cuff tear involving supraspinatus completely and subcapularis upper fiber
○ 수술기록지(2018.3.9.)
<수술 전 진단명>
-Rt. shoulder massive RCT(Rotator Cuff Tear)
<수술명>
-Arthroscopic rotator cuff repair(Subscapularis tendon, Supraspinatus tendon, Infraspinatus tendon)
-Arthroscopic acromioplasty
□ 심사결과
○ 관절경하 견갑하건, 극상건, 극하건 봉합술 및 견봉성형술 시행 후 ‘자93-1나(2)주 견봉성형술 및
회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡’ 청구한 사례임.
○ MRI 및 관절경 영상 확인결과 퇴축을 동반한 견갑하건의 전층파열 및 극상건, 극하건 파열에 대한
봉합이 확인되어 ‘자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡'인정함.
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다
□ 관련근거
○ 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술 (행정해석 보험급여과 - 2502호, 2014.7.22.)
복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우
- 회전근개가 재파열되어 재봉합하는 경우
- 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우
- 오구돌기이전술을 시행한 경우
01-20. 극상건 재파열 병변 봉합 후 산정된 ‘견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이
동반된 경우)-복잡’ 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 68세/남
○ 입(내)원일수: 입원 12일
○ 상병명: 회전근개증후군
상세불명의 관절증, 어깨부분
○ 주요청구내역
HEALIX BR ANCHOR 1×4×1
VERSALOK PEEK ANCHOR 1×2×1
관절경하 수술시 사용하는 치료재료 비용 1×1×1
자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개파열복원술-복잡(N0938) 1×1×1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ Shoulder MRI(2018.4.26.)
- Complete tear of the supraspinatus tendon
- Suggesting infraspinatus tendon full thickness tear, anterior side
○ 수술기록지(2018.5.4.)
<수술 전 진단명>
-Lt. shoulder Supraspinatus & Infraspinatus tendon massive retear
-Long head of biceps brachii tendinitis
<수술명>
-Arthroscopic Supraspinatus tendon, Infraspinatus tendon repair
-Arthroscopic long head of biceps brachii tenodesis
□ 심사결과
○ 관절경하 극상건, 극하건 봉합술 시행 후 ‘자93-1나(2)주 견봉성형술 및
회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡’ 청구한 사례임.
○ MRI 및 관절경 영상 확인결과 극상건 복원술 후 재파열 병변 및 극하건 파열에 대한
봉합이 확인되어 ‘자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡’인정함.
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다
□ 관련근거
○ 자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개파열복원술 (행정해석 보험급여과 - 2502호, 2014.7.22.)
: 복잡기준에 해당하는 경우는 아래와 같으며, 제시한 기준 중 하나이상을 만족하는 경우 산정할 수 있음
- 3 tendon 이상 파열이 발생한 경우
- 회전근개가 재파열되어 재봉합하는 경우
- 회전근개 파열에서 견갑하건 파열을 함께 봉합하는 경우
- 오구돌기이전술을 시행한 경우
'심의(심사)사례' 카테고리의 다른 글
| 심의사례(2018년 11월 공개 (0) | 2018.12.04 |
|---|---|
| 2018년10월 심사사례 공개 목록 2018.11.23 (0) | 2018.11.23 |
| 10월 진료심사평가위원회 심의사례 공개(총3개)2018.10.31 (0) | 2018.11.05 |
| 2018년 9월 심사사례 공개 안내-내과분야 등 5개 유형 17사례 2018.9.28 (0) | 2018.10.15 |
| 허가초과 약제 비급여 사용 불승인 사례 약제기준부:2018-10-10 (0) | 2018.10.11 |