2018년 9월 심사사례 공개 안내-내과분야 등 5개 유형 17사례 2018.9.28
유형 | 연번 | 제목 | 여부 |
직결장암에 투여한 2군 항암제 | 1 | 직장암에 수술후보조요법(adjuvant)으로 투여된 젤로다정(capecitabine)인정여부 | 인정 |
2 | 직장암에 수술후보조요법(adjuvant)으로 투여된 젤로다정(capecitabine)인정여부 | 인정 | |
3 | 결장암에 이전 투여시 실패한 약제 젤로다정과 캄토프주 재투여 인정여부 | 조정 | |
4 | 결장암에 이전 투여시 실패한 약제 젤로다정과 옥사플라주 재투여 인정여부 | 조정 | |
Linezolid 경구제(품명: 자이복스정) | 5 | 비결핵항산균(NTM) 감염에 투여한 자이복스정 인정여부 | 조정 |
6 | 비결핵항산균(NTM) 감염에 투여한 자이복스정 인정여부 | 조정 | |
7 | 다제내성결핵 환자에게 투여한 자이복스정 인정여부 | 인정 | |
만성 염증성 장질환 (궤양성 대장염, 크론병)에 사용한 항TNF제제 | 8 | 외국에서 투여 중이던 휴미라주 지속 투여 인정여부 | 인정 |
9 | 아자프린정과 펜타사정 부작용 이상 반응으로 투여한 휴미라주 인정여부 | 인정 | |
10 | 잠복결핵의 충분한 치료가 이뤄지지 않은 상태에서 투여된 휴미라주 인정여부 | 조정 | |
11 | 레미케이드주 부작용 이상반응으로 교체 투여한 휴미라펜주 인정여부 | 인정 | |
관상동맥 만성폐쇄성 (CTO)병변에 시행한 경피적 관상동맥 중재술(PCI) | 12 | 전벽의 급성 전층심근경색증, 상세불명의 협심증 등에 시행한 만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술 인정여부 | 조정 |
13 | 죽상경화성 심장병, 불안정협심증 등 상병에 만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상 동맥스텐트삽입술 인정여부 | 조정 | |
14 | 죽상경화성 심장병 등에 시행한 만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트 삽입술 인정여부 | 인정 | |
미량알부민 검사 | 15 | 고혈압 및 고지질혈증 상병에 시행한 미량알부민 검사 인정여부 | 인정 |
16 | 기타 및 상세불명 고립성 단백뇨상병에 시행한 미량알부민 검사 인정여부 | 조정 | |
17 | 현미경적 혈뇨상병에 시행한 미량알부민 검사 인정여부 | 조정 |
1-1 직장암에 수술후보조요법(adjuvant)으로 투여된 젤로다정 (capecitabine) 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 63세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일 (2018.4.13.)
○ 상병명: 직장의 악성 신생물
○ 주요청구내역
[원외]421 젤로다정150mg(capecitabine) 5×2×14 ▶ 인정
[원외]421 젤로다정500mg(capecitabine) 2×2×14 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 진단명: Rectal cancer
- 병리기록지(2017.11.15.)
Rectum biopsy : Adenocarcinoma, well differentiated
cT3N+M0
- Rectum MRI(2017.11.15.)
Distal rectal cancer with perirectal extension and multiple regional small or mild enlarged lymph nodes.
→ A perirectal lymph node near to left mesorectal fascia.
○ 선행화학요법: CCRT with Capecitabine (2017.11.27.~2018.1.9.)
-반응평가결과(Abdomen CT, 2018.2.2.)
1. Interval decrease in extent of presumed rectal cancer since 2017.11.15.
→ But still remained viable portion with perirectal infiltration.
2. Interval decrease in size of small lymph node at perirectal area and left internal iliac artery area.
→ R/O Lymph node metastasis.
○ 수술: Radical resection-Intersphincteric resection (2018.3.6.)
- 병리기록지(2018.3.6.) pT1N0
○ 수술후보조요법: Capecitabine (2018.4.13. ~) ▶현청구분
□ 심사결과
○ 직장의 악성신생물 상병에 수술 전 동시항암화학방사선요법(concurrent chemoradiotherapy)시행 및
stageⅢ(cT3N+M0)로 확인되어 수술 후 보조요법(adjuvant)으로 투여한 젤로다정(capecitabine)은 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○「암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
(건강보험심사평가원장 공고 제2018-21호, 2018.2.1.)
Ⅰ. 항암요법 8. 직결장암 [2군 항암제를 포함한 요법]
- 수술후보조요법(adjuvant) 젤로다정(capecitabine)
* 대상: 직장암
* 투여대상
가. 수술전 선행요법을 시행받은 stage II, III 국소진행성
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1-2 직장암에 수술후보조요법(adjuvant)으로 투여된 젤로다정 (capecitabine) 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 62세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일(2018.5.4.)
○ 상병명: 직장의 악성 신생물
○ 주요청구내역
[원외]421 젤로다정150mg(capecitabine) 1.5×2×14 ▶ 인정
[원외]421 젤로다정500mg(capecitabine) 4×2×14 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 진단명: Rectal cancer
- 병리기록지(2017.12.18.)
Rectum, endoscopic biopsy
: Atypical glands, suggestive of adenocarcinoma
- Colorectal MRI (2017.12.20.): cT3N2
1. 5.7cm mid rectal cancer, mainly left side wall
1) Distance from anal verge: 9cm
2) T stage: T3
3) N stage: N2 (mesorectum/ sup. rectal vessel)
○ 선행화학요법: CCRT with Capecitabine (2017.12.22. ~ 2018.1.26.)
○ 수술: Rectum, colon, low anterior resection (2018.3.28.)
- 병리기록지(2018.3.28.) pT1N0
:Status post concurrent chemo-radiation therapy Adenocarcinoma, moderately differentiated,1.5x1cm
○ 수술후보조요법: Capecitabine (2018.5.4. ~) ▶현청구분
□ 심사결과
○ 직장의 악성신생물 상병에 수술 전 동시항암화학방사선요법(concurrent chemoradiotherapy)시행 및
stageIII(cT3N2) 확인되어 수술 후 보조요법(adjuvant)으로 투여한 젤로다정(capecitabine)은 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○「암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
(건강보험심사평가원장 공고 제2018-21호, 2018.2.1.)
Ⅰ. 항암요법 8. 직결장암 [2군 항암제를 포함한 요법]
- 수술후보조요법(adjuvant) 젤로다정(capecitabine)
* 대상: 직장암
* 투여대상
가. 수술전 선행요법을 시행받은 stage II, III 국소진행성
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1-3 결장암에 이전 투여시 실패한 약제 젤로다정과 캄토프주 재투여 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 63세/여
○ 입(내)원일수: 입원 6일(2018.6.6.~6.11.)
○ 상병명: 상세불명의 결장의 악성 신생물
○ 주요청구내역
421 젤로다정150mg(카페시타빈) 1×1×20,1×4×1,1×2×2 ▶ 조정
421 젤로다정500mg(카페시타빈) 2×1×20,2×4×1,2×2×2 ▶ 조정
421 캄토프주(이리노테칸염산염)(0.1g/5mL)/B 3×1×1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 항암제 투여이력
1. FOLFOX+아바스틴주(bevacizumab)(2017.1.9.~2017.2.22.#3) → PD로 변경
2. FOLFIRI+아바스틴주(bevacizumab)(2017.7.5.~2018.3.7.#6) → PD로 변경
3. Oxaliplatin+capecitabine(2018.3.31. #1) → PD로 변경
4. Irinotecan+capecitabine(2018.6.6. #1) ▶현청구분
○ Abdomen CT(2018.6.4.)
- Newly noted two less than 2cm sized hypovascular lesion in the mesentery and left paraaortic region
: most likely metastatic LNs.
Newly noted multiple prominent LNs in the retroperitoneum
: probable metastasis
Little change of a primary cancer at proximal transverse colon.
Increased size of a few pericolic LNs.
Increased size of multiple hepatic metastases
→ overall progressive disease
※ FOLFIRI: irinotecan + leucovorin +(infusional) fluorouracil
FOLFOX: oxaliplatin + leucovorin +(infusional) fluorouracil
PD: progressive disease
□ 심사결과
○ 결장의 악성신생물 상병에 투여한 젤로다정(capecitabine)과 캄토프주(irinotecan)는
이전 투여시 반응평가 결과 병의 진행(progressive disease)으로 투여 중단된 약제로 확인되어 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
(건강보험심사평가원 공고 제2018-81호,2018.5.1.)
□ 일반원칙 2. 투여주기
가. 고형암 및 악성림프종은 매 2-3주기(cycle) 마다 반응을 평가하여(항암요법별 투여주기 특성과
반응평가가 필요한 환자 상태 등을 고려하여 매 2-3개월 마다 반응평가 가능) 질병이 진행되거나,
심각한 부작용이 있는 경우에는 투여를 중단하여야 하며, 환자상태에 따라 안정병변(stable disease) 이상의
효능을 보이는 경우에는 추가 투여가 가능함(이하 생략)
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1-4 결장암에 이전 투여시 실패한 약제 젤로다정과 옥사플라주 재투여 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 50세/여
○ 입(내)원일수: 입원 4일 (2018.3.10.~3.13.)
○ 상병명: 구불결장의 악성 신생물
○ 주요청구내역
421 젤로다정500밀리그램(카페시타빈) 3×2×1, 3×1×23, 3×3×1 ▶조정
421 옥사플라주5mg/ml 2.25×1×1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 항암투여이력
1. FOLFIRI + 아바스틴주(bevacizumab)(2016.12.13. ~ 2017.5.31. #12) →PD로 변경
2. FOLFOX + 아바스틴주(bevacizumab)(2017.7.16.~2017.11.25. #8) →PD로 변경
3. Irinotecan + capecitabine(2017.12.16.~2018.1.30. #3 ) →PD로 변경
4. Oxaliplatin + capecitabine(2018.3.11.) ▶현청구분
○ Abdomen CT(2018.2.23.)
1. Further increased size of several hepatic metastasis with IHD dilatation in S2.
2. Slightly increased size of LN at IMA region.
3. Poor visualization of known primary sigmoid cancer due to collapse.
※ FOLFIRI: irinotecan + leucovorin +(infusional) fluorouracil
FOLFOX: oxaliplatin + leucovorin +(infusional) fluorouracil
PD: progressive disease
□ 심사결과
○ 구불결장의 악성 신생물 상병에 투여한 옥사플라주(Oxaliplatin)과 젤로다정(capecitabine)는
이전 투여시 반응평가 결과 병의 진행(progressive disease)으로 투여 중단된 약제로 확인되어 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
(건강보험심사평가원 공고 제2018-81호,2018.5.1.)
□ 일반원칙 2. 투여주기
가. 고형암 및 악성림프종은 매 2-3주기(cycle) 마다 반응을 평가하여(항암요법별 투여주기 특성과
반응평가가 필요한 환자 상태 등을 고려하여 매 2-3개월 마다 반응평가 가능) 질병이 진행되거나,
심각한 부작용이 있는 경우에는 투여를 중단하여야 하며, 환자상태에 따라 안정병변(stable disease) 이상의
효능을 보이는 경우에는 추가 투여가 가능함(이하 생략)
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1-5 비결핵항산균(NTM) 감염에 투여한 자이복스정 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 57세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 주) 폐마이코박테리아감염
부) 기관지확장증
○ 주요청구내역
611 자이복스정600mg(linezolid)_(0.6g/1정) 0.5×1×100 (2018.4.24.~) ▶ 조정(전액본인부담)
□ 진료내역
○ 2005년부터 1년간 폐결핵 초치료, 2010년 2개월 결핵 치료 후 중단,
2011.9월 Mycobacterium abscessus 진단받고 6년간 치료하였으나 증상변화 없음
○ (2018.4.17.) Chest CT 상 양측 공동 증가, LUL lingular 음영 악화 소견 등 보임
(2018.4.24.) 자이복스정 투여 시작▶ 현청구분
○ 대한결핵협회 결핵원구원 약제감수성검사결과 (2017.11.1.)
- Linezolid: Intermediate로 확인됨
□ 심사결과
○ 비결핵항산균(NTM) 치료제는 보건복지부 고시 제2013-127호에 의거, 비결핵항산균(NTM) 질환
(폐질환, 림프절염, 파종성 질환, 피부질환 등)에 비결핵항산균의 표준요법에 실패하여 Linezolid 투여 시
약값 전액을 환자가 부담토록 되어 있음
- 동 건은 폐마이코박테리아감염 상병으로 비결핵 항산균의 표준요법에 실패하여 자이복스정(Linezolid)을
투여한 경우로 급여 기준에 의거 전액본인부담으로 조정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 비결핵항산균(NTM, Non-Tuberculous Mycobacteria) 치료제 (보건복지부고시 제2013-127호, 2013.9.1.)
- (중략)
2. 비결핵항산균(NTM) 질환(폐질환, 림프절염, 파종성 질환, 피부질환 등)에 아래와 같은 기준으로
투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 비결핵 항산균의 표준요법에 실패하여 Linezolid 경구제 투여 시
(이하 생략)
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1-6 비결핵항산균(NTM) 감염에 투여한 자이복스정 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 52세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 주) 폐마이코박테리아감염
부) 달리 분류된 기타 질환에서의 호흡장애
○ 주요청구내역
자이복스정600mg(linezolid)_(0.6g/1정)/A 0.5×1×98(2018.4.3.~) ▶ 조정(전액본인부담)
□ 진료내역
○ 2011년부터 9개월간 개인의원에서 폐결핵 초치료
2012.5월부터 상급종합병원에서 재치료
2014.6.25. Mycobacterium abscessus 진단받고 추적관찰 중임
- 2017.6.20. 대한결핵협회 결핵원구원 약제감수성검사결과, “Linezolid [S]”로 확인됨
- 2018.4.3. 경과기록지: 2017.7월 36개월 치료 후 증상 변화 무,
CT 진행, 균양성, linezolid 추가 ▶ 현청구분
□ 심사결과
○ 비결핵항산균(NTM) 치료제는 보건복지부 고시(제2013-127호)에 의거, 비결핵항산균(NTM) 질환
(폐질환, 림프절염, 파종성 질환, 피부질환 등)에 비결핵항산균의 표준요법에 실패하여
Linezolid 투여시 약값 전액을 환자가 부담토록 되어 있음
- 동 건은 폐마이코박테리아감염 상병으로 비결핵 항산균의 표준요법에 실패하여 자이복스정(Linezolid)을
투여한 경우로 급여 기준에 의거 전액본인부담으로 조정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 비결핵항산균(NTM, Non-Tuberculous Mycobacteria) 치료제 (보건복지부고시 제2013-127호, 2013.9.1.)
- (중략)
2. 비결핵항산균(NTM) 질환(폐질환, 림프절염, 파종성 질환, 피부질환 등)에 아래와 같은 기준으로
투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 비결핵 항산균의 표준요법에 실패하여 Linezolid 경구제 투여 시
(이하생략)
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1-7 다제내성결핵 환자에게 투여한 자이복스정 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 82세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일(2018.2.28.)
○ 상병명: 주)배양 유무에 관계없이 가래 현미경 검사로 확인된 공동이 있는 폐결핵
부)상세불명의 세균성폐렴, 상세불명의 흉통, 호흡곤란
○ 주요청구내역
611 자이복스정600mg(linezolid)_(0.6g/1정)/A 0.5×1×14 (2018.2.28.~) ▶ 인정
□ 진료내역
○ (2017.12.7.) 타병원에서 시행한 Chest CT 상, Active pulmonary tuberculosis 소견으로 입원 권유 받음
○ 입원( 2017.12.14.~ 2018.1.4.)
- (2017.12.14.) PZA 1g QD, Kanamycin 0.5g QD, moveloxin 400mg QD
- (2017.12.17.) EMB 800mg QD add
- (2017.12.19.) EMB holding d/t GI trouble
- (2017.12.21.) EMB 800mg QD add, prothionamide holding d/t GI trouble
- (2017.12.26.) prothionamide 1T bid
- (2017.12.29.) prothionamide 2T bid로 용량 증량
- (2017.12.31.) prothionamide 1T bid로 용량 감량
- (2018.1.3.) prothionamide stop d/t GI trouble
- (2018.1.4.) [퇴원] Pyrazinamide 1000mg QD, Kanamycin 0.5g QD, moveloxin 400mg QD, closerin 250mg bid
※ nausea 등 위장장애 지속적으로 호소
○ 대한결핵협회 결핵원구원 약제감수성검사결과
- (2017.12.28.)
* Resistance: Isonizid, Rifampicin, Streptomycin, Ethambutol,
p-Aminosalicylic acid, Pyrazinamide, Rifabutin
* Sensitivity: Kanamycin, Capreomycin, Prothionamide, Cycloserine, Moxifloxacin, Linezolid
- (2018.1.25.)
* Resistance: Isonizid, Rifampicin, Streptomycin, Ethambutol,
p-Aminosalicylic acid, Pyrazinamide, Rifabutin
* Sensitivity: Kanamycin, Capreomycin, Prothionamide, Cycloserine, Moxifloxacin, Linezolid
○ 다제내성 결핵신약 사전심사 최종승인 심사결과지(2018.2.28.)
- “퀴놀론, 2차 주사제 감수성인 단순 MDR-TB이나 PZA, PAS 내성이고 prothionamide 부작용으로
중단하였으므로 Km, Lfx, Cs Lzd 사용 승인“ 내역 확인됨
□ 심사결과
○ Linezolid 경구제(품명:자이복스정 등)는 보건복지부 고시(제2017-153호에 의거,
기본약제로 충분한 약제 구성을 할 수 없으면서, 효과적일 것으로 예상되는 항결핵제가
최소 4가지 이상 병용이 가능한 경우에 식약처 허가사항 범위를 초과하여 요양급여대상으로 고시하였음
- 동 건은 진료기록부 및 검사결과지 등을 검토한 결과, 다제내성 결핵 환자로서,
prothionamide, cycloserine, p-aminosalicylic acid(PAS) 중 2가지 이상을 사용할 수 없고,
효과적일 것으로 예상되는 항결핵제가 최소 4가지 이상 병용가능한 경우로 확인되어
급여 인정기준에 의거 자이복스정 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Linezolid 경구제(품명:자이복스정 등) 급여기준(보건복지부고시 제2017-153(약제), 2017.9.1.시행)
: 허가사항 범위를 초과하여 관련 전문가(호흡기내과, 결핵과, 감염내과 전문의)에 의하여 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.
- 아 래 -
- 1), 2) 조건을 동시에 충족하는 결핵 환자
1) 다음과 같이 “기본약제”(core drug, 2014년 WHO 지침에 의한 1-4군 약제)로 충분한 약제 구성을 할 수 없으면서,
- 다 음 -
가) 광범위 약제내성 결핵인 경우
나) 다제내성 결핵 환자로서, 퀴놀론 또는 2차 주사제에 내성이거나 심각한 부작용으로 인하여 사용할 수 없는 경우
다) 다제내성 결핵 환자로서, pyrazinamide를 사용할 수 없는 경우
라) 다제내성 결핵 환자로서, prothionamide, cycloserine, p-amino salicylic acid(PAS) 중
2가지 이상을 사용할 수 없는 경우
2) 효과적일 것으로 예상되는 항결핵제(2014년 WHO 지침에 의한 1-5군 약제)가 최소 4가지 이상 병용이 가능한 경우
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1-8 외국에서 투여 중이던 휴미라주 지속 투여 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 29세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 상세불명의 크론병
○ 주요청구내역
439 휴미라주40밀리그램(아달리무맙,유전자재조합) 6×1×1 ▶ 인정
421 푸리네톤정(메르캅토푸린수화물) 1×1×84
□ 진료내역
○ 외국에서 2014.12월부터 휴미라주(adalimumab) 투여 시작
- (2010년) 소장 Crohn's disease(ileal) 진단
- Azathiopurine 사용 중 오심, 발열 등의 이상반응으로
- 6-MP(6-mercaptopurine)로 변경 사용 중
- (2014.12월) Steroid 의존성이며 중등도 활성의 크론병(CDAI 270)으로 스테로이드 사용 중단 후 휴미라 사용 시작함
※ 건강보험 취득 전 비보험으로 휴미라주 계속 투여
○ (2018.2.7.) 건강보험 취득하여 휴미라주 지속 투여 ▶현청구분
* CDAI 55로 휴미라주 투여 반응이 있는 상태임
□ 심사결과
○ 동 건은 소장 크론병에 azathiopurine 부작용 이상반응 및 6-MP, steroid 치료에 반응이 없어
2014.12월부터 휴미라주 투여(당시 CDAI 270)함. 동 약제에 대한 반응 확인되어(CDAI 55)
유지요법으로 지속 투여된 휴미라주(2018.2.7.)는 보건복지부 고시 제2017-11호에 의거 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Adalimumab 주사제(품명: 휴미라주 등)(보건복지부 고시 제2017-11호, 2017.11.1.)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며,
동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래-
(중략)
라. 크론병
1) 투여대상
보편적인 치료(2가지 이상의 약제: 코르티코스테로이드제나 면역억제제 등)에 반응이 없거나
내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인 중등도-중증의 활성크론병(크론병활성도(CDAI) 220이상.
단, 소아 환자의 경우 소아크론병활성도 (PCDAI) 30이상)
※ 크론병 활성도(CDAI)
:아래의 점수를 합산하여 활성도(CDAI: Crohn's Disease Activity Index)를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정
(1) 1주에 설사횟수의 합 × 2
(2) 1주에 복통의 정도의 합(증상없음=0, 경증=1, 중등증=2, 중증=3) x 5
(3) 1주에 일반적으로 전신 안녕감의 합(좋음=0, 평균이하=1, 나쁨=2, 매우 나쁨=3, 극도로 나쁨=4) × 7
(4) 다음 6항목 중 환자가 현재 나타내는 해당 항목의 개수 × 20
(가) 관절염/관절통
(나) 홍채염/포도막염
(다) 결절성홍반, 괴저성농피증, 아프타성구내염
(라) 항문열상, 누공 혹은 농양
(마) 기타 누공
(바) 지난주간 37.8℃이상 발열
(5) 설사 때문에 마약성 지사제 복용시 × 30
(6) 복부종괴(없음=0, 의심=2, 확정적=5) × 10
(7) 헤마토크리트(남:47, 여:42-환자 Hct치) × 6
(8) ((표준체중 - 환자체중)/표준체중) × 100(%) (중략)
2) 평가방법
가) 첫 투약 후 4주 이내에 CDAI가 70점 이상 감소 또는 총 CDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여
유지요법을 인정함.
나) 소아 환자의 경우에는 PCDAI가 12.5점 이상 감소 또는 총 PCDAI
score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정함.
(이하 생략)
-------------------------------------------------------------
1-9 아자프린정과 펜타사정 부작용 이상 반응으로 투여한 휴미라주 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 29세/남
○ 입(내)원일수: 입원 13일(요양개시일: 2018.1.4~)
○ 상병명: 상세불명의 크론병
○ 주요 청구내역
245 소론도정(프레드니솔론)_(5mg/1정) 1×3×3, 1.5×2×3, 2×2×3, 5×1×3 (2018.1.4.~)
439 휴미라주40밀리그램(아달리무맙,유전자재조합) 2×1×1 ▶ 인정 (2018.1.10.)
□ 진료내역
○ 경과기록지
- 2015년 11월 당시 steroid와 함께 azathiopurine과 pentasa 처방하여 보존적 치료 중
severe eosinophilic pneumonia로 입원.
그러므로 이환자에게는 상기 두 가지약이 모두 금기증임.
- Steroid 사용에도 호전 없는 small bowel crohn병 환자로서 biologics가 최후 선택약임
○ 크론병 활성도(CDAI) : 221.8
○ IGRA (2018.1.5.): Negative
○ CHEST PA(2018.1.9.): No active pulmonary disease
□ 심사결과
○ 동 건은 크론병에 steroid, azathiopurine, pentasa 치료 중 severe eosinophilic pneumonia 보여
azathiopurine, pentasa 중단 후 휴미라주로 변경 투약한 것으로 보건복지부 고시 제2017-11호에 의거
크론병에 보편적인 치료법이 금기인 중등도-중증의 활성크론병(CDAI: 221.8)에 해당되어 휴미라주는 투여를 인정함.
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Adalimumab 주사제(품명: 휴미라주 등)(보건복지부 고시 제2017-11호, 2017.11.1.)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는
약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래-
(중략)
라. 크론병
1) 투여대상
보편적인 치료(2가지 이상의 약제: 코르티코스테로이드제나 면역억제제 등)에 반응이 없거나
내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인 중등도-중증의 활성크론병(크론병활성도(CDAI) 220이상.
단, 소아 환자의 경우 소아크론병활성도 (PCDAI) 30이상)
※ 크론병 활성도(CDAI)
:아래의 점수를 합산하여 활성도(CDAI: Crohn's Disease Activity Index)를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정
(1) 1주에 설사횟수의 합 × 2
(2) 1주에 복통의 정도의 합(증상없음=0, 경증=1, 중등증=2, 중증=3) x 5
(3) 1주에 일반적으로 전신 안녕감의 합(좋음=0, 평균이하=1, 나쁨=2, 매우 나쁨=3, 극도로 나쁨=4) × 7
(4) 다음 6항목 중 환자가 현재 나타내는 해당 항목의 개수 × 20
(가) 관절염/관절통
(나) 홍채염/포도막염
(다) 결절성홍반, 괴저성농피증, 아프타성구내염
(라) 항문열상, 누공 혹은 농양
(마) 기타 누공
(바) 지난주간 37.8℃이상 발열
(5) 설사 때문에 마약성 지사제 복용시 × 30
(6) 복부종괴(없음=0, 의심=2, 확정적=5) × 10
(7) 헤마토크리트(남:47, 여:42-환자 Hct치) × 6
(8) ((표준체중 - 환자체중)/표준체중) × 100(%) (이하 생략)
-------------------------------------------------------------------
1-10 잠복결핵의 충분한 치료가 이뤄지지 않은 상태에서 투여된 휴미라주 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 51세/남
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 상세불명의 궤양성 대장염
○ 주요청구내역
휴미라주40밀리그램(아달리무맙,유전자재조합) 4×1×1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ (기존치료) 펜타사, 소론도, 엔토코트 투여
- 보편적인 치료 약제에 대해 적정한 반응을 나타내지 않음
○ (2018.1.3.) Mayo score: 9, rectal bleeding : 2
○ (2017.11.8.) QuantiFERON-TB Gold Test Results Report: Positive
○ (2017.12.27.) INH 투여 시작 (이후 3주간 투여지속)
○ (2018.1.3.~) 결핵약 투여 1주일 후부터 휴미라 투여 시작함.
□ 심사결과
○ 결핵 진료지침(2017년)에 따르면, 종양괴사인자 알파 저해제(TNF-α inhibitor) 치료 예정자인 경우
반드시 활동성 결핵 및 LTBI에 대한 검사를 시행하여야 하며, 기저 검사로 잠복결핵(LTBI)이 진단되면
잠복결핵감염 LTBI 치료를 시행하고 치료 시작 3주 후부터 종양괴사인자 알파 저해제(TNF-α inhibitor)
치료 시작을 권고하고 있음. TNF길항제 사용이 시급한 경우 조기 사용을 고려할 수도 있으나
아직은 근거가 부족함.
동 건은 진료기록상 결핵약 투여 1주일 후부터 휴미라를 투여할 만한 사유가 확인되지 않아,
잠복결핵의 충분한 치료가 이뤄지지 않은 상태에서 투여한 휴미라주는 인정하지 아니함.
(결핵약 복용 3주 이후의 휴미라주는 요양급여로 인정)
※ LTBI(latent tuberculosis): 잠복결핵
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Adalimumab 주사제(품명: 휴미라주 등)(보건복지부 고시 제2017-11호, 2017.11.1.)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며,
동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. (중략)
바. 궤양성 대장염
1) 투여대상
Corticosteroid나 6-Mercaptopurine 또는 Azathioprine 등 보편적인 치료 약제에 대해
적정한 반응을 나타내지 않거나 내약성이 없는 경우 또는 상기 약제가 금기인 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자
※ 중등도-중증의 궤양성 대장염 환자
: 아래의 점수를 합산하여 중등도-중증 궤양성 대장염 여부를 판정
(Mayo score 6 to 12 and Endoscopy subscore ≥ 2)(중략)
7. 동 약제를 사용하는 경우에는「TNF-α inhibitor 사용시 잠복결핵 치료지침」을 따라야 함.
○「결핵 진료지침(3판, 2017년)」
* TNF 길항제 치료 예정자에게 잠복결핵감염 및 활동성 결핵의 치료
- LTBI에서 균은 소수 존재하므로 LTBI 치료시작 후 TNF 길항제 사용시까지 오래 기다릴 필요는 없을 것으로 여겨지며 3주 이후부터 사용 가능하다는 것이 대다수 전문가의 의견이다. 그러나 활동성 결핵의 치료에서 언급한 바와 같이 TNF 길항제 사용이 시급한 경우는 LTBI 치료 시작과 동시에 TNF 길항제 사용을
고려할 수도 있으나 아직은 근거가 부족하다. 영국 지침에서는 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된
결핵병변이 있어서 LTBI 치료하는 경우에는 LTBI 치료 종료 후 TNF 길항제 치료를 시작하도록 권고하고 있다.
○ 궤양성 대장염 상병에 증상(복통 및 설사) 악화되어 잠복결핵치료 1주 후부터 투여된 Infliximab 제제
(품명: 레미케이드 주 등) 인정여부(공개심의사례, 2017.4.26.)
■ 심의결과
동 건은 경과기록 상 잠복결핵 치료 1주 후부터 Infliximab 제제(품명: 레미케이드 주 등)를
투여할 만한 사유가 확인되지 않으므로, 잠복결핵 치료 3주 이전에 투여된 Infliximab 제제
(품명: 레미케이드 주 등)는 불인정하며, 이후 유지치료로 투여된 Infliximab 제제
(품명: 레미케이드 주 등)는 항결핵약제(이소니아지드/리팜핀)가 3개월 반 동안 투약되었으므로
요양급여로 인정함.
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1-11 레미케이드주 부작용 이상반응으로 교체 투여한 휴미라펜주 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 19세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일
○ 상병명: 기타 크론병, 중증
○ 주요청구내역
휴미라펜주40mg/0.4mL(아달리무맙,유전자재조합) 4×1×1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 경과기록
- (2015.2.14.) 레미케이드주 투여시작 (CDAI 228)
*(2015.2.26.)레미케이드 반응평가: CDAI 9
- (2016.8월) Ileocecectomy
- (2018.3.5.) Relapse (CDAI 279) → 레미케이드 재투여 시작
*(2018.3.23.)레미케이드 반응평가: CDAI 6.7
○ (2018.4.4.) 레미케이드 부작용 이상반응(IV reaction, chest tightness)으로 휴미라로 교체 투여 (CDAI 234)
□ 심사결과
○ 동 건은 기타 크론병, 중증 상병에 레미케이드 투여 중 부작용 이상반응(IV Infusion reaction, chest tightness)으로 투약을 지속할 수 없어 휴미라펜주로 교체 투여한 것으로 보건복지부 고시 제2018-58호에 의거 인정함.
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ Infliximab 제제(품명: 레미케이드주 등)(보건복지부 고시 제2018-58호, 2018.4.1.)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며,
동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래 -
가. 크론병
1) 투여대상
가) 보편적인 치료(2가지 이상의 약제: 코르티코스테로이드제나 면역억제제 등)에 반응이 없거나
내약성이 없는 경우 또는 이러한 치료법이 금기인 중등도-중증의 활성크론병(크론병활성도(CDAI) 220이상.
단, 소아 환자의 경우 소아크론병활성도(PCDAI) 30이상)
※ 크론병 활성도(CDAI)
: 아래의 점수를 합산하여 활성도(CDAI: Crohn's Disease Activity Index)를 인위적으로 정하여 활동성 여부를 판정
(1) 1주에 설사횟수의 합 × 2
(2) 1주에 복통의 정도의 합(증상없음=0, 경증=1, 중등증=2, 중증=3) x 5
(3) 1주에 일반적으로 전신 안녕감의 합(좋음=0, 평균이하=1, 나쁨=2, 매우 나쁨=3, 극도로 나쁨=4) × 7
(4) 다음 6항목 중 환자가 현재 나타내는 해당 항목의 개수 × 20
(가) 관절염/관절통
(나) 홍채염/포도막염
(다) 결절성홍반, 괴저성농피증, 아프타성구내염
(라) 항문열상, 누공 혹은 농양
(마) 기타 누공
(바) 지난주간 37.8℃이상 발열
(5) 설사 때문에 마약성 지사제 복용시 × 30
(6) 복부종괴(없음=0, 의심=2, 확정적=5) × 10
(7) 헤마토크리트(남:47, 여:42-환자 Hct치) × 6
(8) ((표준체중 - 환자체중)/표준체중) × 100(%)
※ 소아 크론병 활성도(PCDAI: Pediatric Crohn's Disease Activity Index)
: Hyams JS, et al. Development and validation of a pediatric Crohn's disease activity index. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991 May:12(4):439-47. 참조
나) 보편적인 치료(2가지 이상의 치료법: 항생제, 배출법, 면역억제 치료 등)에 반응이 없는 누공성 크론병
2) 평가방법
가) 누공이 없는 경우(CDAI 220이상)
(1) 첫 투약 후 2주 내에 CDAI가 70점 이상 감소 또는 총 CDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여
유지요법을 인정
(2) 소아 환자의 경우에는 PCDAI가 12.5점 이상 감소 또는 총 PCDAI score의 25% 이상 감소된 경우에 한하여
유지요법을 인정
나) 누공성 크론병
3회 투약 후 누공의 개수가 50% 이상 감소된 경우에 한하여 유지요법을 인정(이하 생략)
○ Adalimumab 주사제(품명: 휴미라주 등)(보건복지부 고시 제2018-58호, 2018.4.1.)
1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며,
동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 아 래-
(중략)
4. 다른 종양괴사인자알파저해제(TNF-α inhibitor: Etanercept, Infliximab, Golimumab 주사제) 또는
Abatacept, Tocilizumab, Ustekinumab, Secukinumab, Vedolizumab 주사제, Tofacitinib 경구제에 효과가 없거나
부작용으로 투약을 지속할 수 없는 경우 또는 복약순응도 개선의 필요성이 있는 경우(교체한 약제는
최소 6개월 투여를 유지하도록 권고함)에 동 약제로 교체투여(Switch)를 급여로 인정하며,
이 경우에는 교체투여에 대한 투여소견서를 첨부하여야 함.(이하 생략)
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1-12 전벽의 급성 전층심근경색증, 상세불명의 협심증 등에 시행한 만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 67세/남
○ 입(내)원일수: 입원 9일
○ 상병명: 주) 전벽의 급성 전층심근경색증
부) 상세불명의 협심증
급성호흡부전,1형[저산소성]
○ 주요청구내역
- IKAZUCHI REV 전규격 1×2×2
NC EMERGE PTCA DILATATION CATHETER 전규격？ 1×1×1
DESYNE NOVOLIMUS ELUTING CORONARY STENT 전규격 1×6×1
- 자656나 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술[일차적중재술 등] 1×1×1 (2017.12.3.)
- 자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술1×1×1 (2017.12.4.)
▶ 자656가 단일혈관 관상동맥스텐트삽입술로 인정
□ 진료내역
-(2017.12.3.)
-----------------------------------------------------------------------
부위 Stenosis Pre Balloon(mm×mm) DES(mm×mm) R/S
=========================================================================
LM 73% IKAZUCHI REV 3.0*20 DESYNE 3.5*38 51%
p-LAD 74% IKAZUCHI REV 3.0*20 DESYNE 3.0*32 69%
OM1 71% IKAZUCHI REV 2.5*20 DESYNE 2.5*28 56%
mLCX 80% IKAZUCHI REV 2.5*20 DESYNE 3.0*32 61%
-------------------------------------------------------------------------
-(2017.12.4.)
--------------------------------------------------------------------------
부위 Stenosis Pre Balloon(mm×mm) DES(mm×mm) R/S
========================================================================
p-RCA 100% IKAZUCHI REV 2.0*20 DESYNE 3.5*38 60%
IKAZUCHI REV 3.0*20 DESYNE 2.75*38 64%
-------------------------------------------------------------------------
○ 입원기록지 (2017.12.3.)
- 주호소: Dyspnea
- 현병력: Underlying disease 모르고 지내던 분. 내원 5일 전부터
dyspnea(NYHAⅡ-Ⅲ)있었으며 내원 1시간 전부터 NYHA Ⅳ로 악화되어
오전 4시 30분 타원 검사에서 PCO2 75mmHg소견 보여 intubation 시행.
EKG에서 V1~3 ST elevation,Ⅱ, Ⅲ, aVF ST depression 소견 보여 전원됨.
타원 내원당시 Chest pain, discomfort는 동반되지 않았음
* Smoking: 50갑 current smoker
Alcoholics: Daily 소주 1병
* CV Family Hx : 아버지 중풍
○ 심초음파 결과(2017.12.7.)
1. Severly decreased LV systolic function(EF=25%)
2. Lateral wall hyokinesia, posterior wall akinesia
3. Eccentric LVH, LAE
4. Normal valvular leaflets and function
5. Increased LA pressure
* Conclusion: Severe systolic HF d/t ischemic CMP
○ 임상검사결과(Troponin-I)
--------------------------------------------------------------------------
'17.12.3. '17.12.4. '17.12.5. '17.12.6. '17.12.8. '17.12.10.
==========================================================================
11.679 22.374 10.114 4.623 3.331 1.1513
21.169 10.122
-------------------------------------------------------------------------
※ (참고치: ~0.04ng/ml)
□ 심사결과
○ 관련 교과서 및 임상진료지침에 따르면 관상동맥 만성 폐쇄성 병변(chronic total occlusion, CTO)은
혈관 폐쇄 기간이 3개월 이상이면서 TIMI 0 flow의 완전 혈관 폐쇄가 있는 경우로 정의하며,
만성 폐쇄성 병변에서 관상동맥 중재술은 병변과 관련된 증상이 있고,
심근 허혈 범위(myocardial ischaemic burden) 및 생존능(viability)을 고려하여 시행하도록 권고하고 있음.
○ 진료내역 및 영상자료를 검토한 결과, 시술 병변은 CTO가 아닌 순행성
혈류를 가진 부분폐색으로 확인되어 청구한 자656다 만성폐쇄성병변에
대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 자656가 단일혈관 관상동맥스텐트 삽입술로 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 협심증 상병에 시행한 자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥 스텐트삽입술 요양급여 인정여부
(2017.11.30. 공개심의사례)
■ 심의내용
- (중략) 자656 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 '17.7.1.부터 개정 시행된
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(고시 제2017-92호)에 의거,
가. 단일혈관(M6561),
나. 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술[일차적중재술 등](M6565),
다. 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6566),
라. 추가혈관(M6562)으로 시술 난이도에 따라 행위 재분류되었음.
- 관련 교과서 및 임상진료지침에 따르면 관상동맥 만성 폐쇄성 병변(chronic total occlusion, CTO)은
혈관 폐쇄 기간이 3개월 이상이면서 TIMI 0 flow의 완전 혈관 폐쇄가 있는 경우로 정의하며,
만성 폐쇄성병변에서 관상동맥 중재술은 병변과 관련된 증상이 있고,
심근 허혈 범위(myocardial ischaemic burden) 및 생존능(viability)을 고려하여 시행하도록 권고하고 있음.
(이하 생략)
------------------------------------------------------------------------------
1-13 죽상경화성 심장병, 불안정협심증 등 상병에 만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 49세/남
○ 입(내)원일수: 입원 4일
○ 상병명: 주) 죽상경화성 심장병
부) 전교통동맥에서 기원한 지주막하출혈
불안정협심증, 기타 및 상세불명의 원발성고혈압
○ 주요청구내역
- CENTRO PTCA BALLOON CATHETER 전규격 1×1×1
LACROSSE CORONARY DILATATION CATHETER 전규격 1×1×1
SAPPHIRE II PRO CORONARY DILATATION CATHETER 전규격 1×1×1
CORSAIR 전규격 1×1×1
SYNERGY STENT SYSTEM 전규격 1×3×1
- 자656라 경피적관상동맥스텐트삽입술-추가혈관 1×1×1
- 자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술1×1×1 (2018.4.5.)
▶ 자656가 단일혈관 관상동맥스텐트삽입술로 인정
□ 진료내역
○ 시술기록지 요약 (2018.4.5.)
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부위 Stenosis Pre Balloon(mm×mm) DES(mm×mm) R/S
======================================================================
dRCA Total occlusion Centro 2.0*20 Synergy 2.5*16 68%
OM 70-80% Centro 2.0*20 Synergy 2.75*24 52%
dLCX CTO Centro 2.0*20 Synergy 2.5*32 58%
----------------------------------------------------------------------
○ 경과기록
- (2018.4.4.) C.C: For CAG
입원사유: 고혈압 Hx. 있는 분으로 recent exertional chest pain으로 외래에서 cardiac CT/Echo 진행함
dLCX soft plaque so 70-80% severe stenosis, PDA plaque so nearly total occusion 소견
확인하여 CAG 시행 위해 입원
- (2018.3.26.) Cardiac angio CT
* mLAD superficial myocardial bridging without stenosis
* dLCX soft plaque so 70-80% severe stenosis,
* PDA soft plaque so nearly total occusion
- (2018.3.26.) Echo
1. Mild LAE
Mild LVE(55mm) with eccentric LVH
2. Normal LV & RV contractility without RWMA
3. Pseudonormalization of LV filling pattern(E/E'=16)
→ No significant interval change compared with pre echo(2013.6.4.)
□ 심사결과
○ 관련 교과서 및 임상진료지침에 따르면 관상동맥 만성 폐쇄성 병변(chronic total occlusion, CTO)은 혈관
폐쇄 기간이 3개월 이상이면서 TIMI 0 flow의 완전 혈관 폐쇄가 있는 경우로 정의하며, 만성 폐쇄성 병변에
서 관상동맥 중재술은 병변과 관련된 증상이 있고, 심근 허혈 범위(myocardial ischaemic burden) 및 생존
능(viability)을 고려하여 시행하도록 권고하고 있음.
○ 진료내역 및 영상자료를 검토한 결과, 제출된 시술영상 검토 결과 RCA PDA & far distal LCX CTO 병변은
myocardial burden이 10% 미만으로 재관류시 임상적 개선이 기대되지 않아 자656다 만성폐쇄성병변에
대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 자656가 단일혈관 관상동맥스텐트삽입술로 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 협심증 상병에 시행한 자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술 요양급여 인정여부
(2017.11.30. 공개심의사례)
■ 심의내용
- (중략) 자656 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 '17.7.1.부터 개정 시행된 「건강보험 행위 급여·비급여 목록
표 및 급여 상대가치점수」(고시 제2017-92호)에 의거,
가. 단일혈관(M6561), 나. 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술[일차적중재술
등](M6565), 다. 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6566), 라. 추가혈관(M6562)으로
시술 난이도에 따라 행위 재분류되었음.
- 관련 교과서 및 임상진료지침에 따르면 관상동맥 만성 폐쇄성 병변(chronic total occlusion, CTO)은
혈관 폐쇄 기간이 3개월 이상이면서 TIMI 0 flow의 완전 혈관 폐쇄가 있는 경우로 정의하며,
만성 폐쇄성병변에서 관상동맥 중재술은 병변과 관련된 증상이 있고, 심근 허혈 범위(myocardial ischaemi
c burden) 및 생존능(viability)을 고려하여 시행하도록 권고하고 있음.(이하 생략)
-------------------------------------------------------------------
1-14 죽상경화성 심장병 등에 시행한 만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 54세/여
○ 입(내)원일수: 입원 3일
○ 상병명: 주) 죽상경화성 심장병
부) 합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병
순수고콜레스테롤 혈증
○ 주요청구내역
- TREK RX AND MINI TREK RX CORONARY DILATATION CATHETER 전규격 1×1×1
CENTRO PTCA BALLOON CATHETER 전규격 1×1×1
IKAZUCHI ZERO 전규격 1×1×1
ULTIMASTER SIROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 전규격 1×2×1
CORSAIR 전규격 1×2×1 20180618
- 자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술 1×1×1 (2018.6.18.) ▶ 인정
□ 진료내역
○ 시술기록지 요약 (2018.6.18.)
-----------------------------------------------------------------------
부위 Stenosis Pre Balloon(mm×mm) DES(mm×mm) R/S
=======================================================================
mRCA CTO miniTrek 1.5*12
Centro 2.5*15 ultimaster 3.0*38 (-)
Ikazuchi 3.0*15
----------------------------------------------------------------------
pRCA CTO ultimaster 3.5*24 (-)
----------------------------------------------------------------------
○ 경과기록
- (2018.6.17.)
C.C: Chest pain
P.I: 상환 3vd, HTN, DM 병력 있는 분으로 ‘18.4. chest pain 묵직하게 있어 타병원 방문하였고,
pRCA CTO로 진단 받았으나 PCI 실패하였으며 이에 본원에서 진료 희망하여 내원하였고 금번 CAG
위해 입원함
* Echo(2018.4.11.) : R/O MI in LCX & RBA territory, diastolic dyxFx, Gr 1
* Chest pain nature
location: Lt. anterior
radiation: -
intensity: NRS 1-2
quality: 묵직하게 누르는 느낌
duration: 1-2min
associated : dyspnea, palpitation, diaphoresis
○ ECG (2018.6.17.)
- Normal sinus rhythm
Inferior infarct, age undetermined
Abnormal ECG
□ 심사결과
○ 관련 교과서 및 임상진료지침에 따르면 관상동맥 만성 폐쇄성 병변(chronic total occlusion, CTO)은
혈관 폐쇄 기간이 3개월 이상이면서 TIMI 0 flow의 완전 혈관 폐쇄가 있는 경우로 정의하며,
만성 폐쇄성 병변에서 관상동맥 중재술은 병변과 관련된 증상이 있고, 심근 허혈 범위(myocardial ischaemi
c burden) 및 생존능(viability)을 고려하여 시행하도록 권고하고 있음.
○ 진료내역 및 영상자료를 검토한 결과, 병변과 관련된 증상이 있고 RCA 혈관에 의한 myocardial burden이
10% 이상으로 혈관 재개통시 호전이 기대되는 경우의 만성폐쇄병변에 시행이 확인되어 청구한 자656다
만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술은 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 협심증 상병에 시행한 자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술 요양급여 인정여부
(2017.11.30. 공개심의사례)
■ 심의내용
- (중략) 자656 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 '17.7.1.부터 개정 시행된 「건강보험 행위 급여·비급여 목록
표 및 급여 상대가치점수」(고시 제2017-92호)에 의거, 가. 단일혈관(M6561), 나. 급성심근경색증의 원인
병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술[일차적중재술 등](M6565), 다. 만성폐쇄성병변에 대한 경피적
관상동맥스텐트삽입술(M6566), 라. 추가혈관(M6562)으로시술 난이도에 따라 행위 재분류되었음.
- 관련 교과서 및 임상진료지침에 따르면 관상동맥 만성 폐쇄성 병변(chronic total occlusion, CTO)은
혈관 폐쇄 기간이 3개월 이상이면서 TIMI 0 flow의 완전 혈관 폐쇄가 있는 경우로 정의하며,
만성 폐쇄성병변에서 관상동맥 중재술은 병변과 관련된 증상이 있고, 심근 허혈 범위(myocardial ischaemi
c burden) 및 생존능(viability)을 고려하여 시행하도록 권고하고 있음.(이하 생략)
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1-15 고혈압 및 고지질혈증 상병에 시행한 미량알부민 검사 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 65세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일 (2018.3.5.)
○ 상병명: 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
상세불명의 고지질혈증
○ 주요청구내역
* 일반혈액검사, 일반화학검사 등 시행
누225다 요 일반검사[화학반응-장비측정]-10종까지 1×1×1
누300나 미량알부민-[정밀면역검사(정량)] 1×1×1 ▶ 인정
□ 진료내역
○ 외래경과기록지
- (2018.1.22.) BP: 172/106mmHg, PR: 114회/min
- (2018.3.19.) BP: 148/93mmHg, PR: 92회/min
○ 임상검사결과
- (2012.11.30.) Cholesterol 212mg/dl(▲), LDL-Cholesterol 134mg/dl(▲)
- (2018.3.5.) Cholesterol 165mg/dl, LDL-Cholesterol 109mg/dl, TG 99mg/dl
요일반검사 Albumin (-)
○ 투약: Lipitor tab, Twynsta tab 복용 중
□ 심사결과
○ 동 건은 고지혈증 및 고혈압 상병에 미량알부민을 시행한 것으로 요일반검사에서 요단백이 검출되지 않은
내역 확인되어 보건복지부고시제2017-265호에 의거 누300나 미량알부민-[정밀면역검사(정량)]를 인정함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 누300 미량알부민 검사의 급여기준(보건복지부고시제2017-265호, 2017.12.29.)
- 누300 미량알부민 검사는 다음에 해당되는 환자로서 요일반검사(누225가 또는 누225다)에서
요단백이 검출되지 아니하여 실시한 경우에 인정함
- 다 음 -
가. 당뇨병성 신증이 의심되는 당뇨병환자
나. 심혈관계 합병 위험인자(비만, 당뇨, 고지혈증, 뇌졸중 등)가 있는 고혈압환자
------------------------------------------------------
1-16 기타 및 상세불명 고립성 단백뇨상병에 시행한 미량알부민 검사 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 17세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일 (2018.7.11.)
○ 상병명: 기타 및 상세불명 고립성 단백뇨
○ 주요청구내역
가1가(4) 초진진찰료-상급종합병원 1×1×1
누225다 요 일반검사[화학반응-육안검사/화학반응-장비측정]-10종까지 1×1×1
누300나 미량알부민-[정밀면역검사(정량)] 1×1×1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 초진기록지
- 진단명: Proteinuria
- 현병력: 평소 강하던 환자로 중학교 때도 단백뇨가 있었음. 작년에 소변검사상 이상소견 확인됨.(현재 고2)
올해 학교검사상 다시 단백뇨, 혈뇨 확인됨 소변에 거품이 많아졌다
※ 타병원검사: (24hr urine) protein 2.5g/day
○ 임상검사결과(2018.7.11.)
- 요검사: Albumin 500mg/dl(+++)
Blood 250/㎕(++++)
Protein 199.32mg/dl
Microalbumin: 162.48mg/dl
□ 심사결과
○ 동 건은 기타 및 상세불명 고립성 단백뇨상병에 미량알부민 검사를 시행한 것으로
요일반검사상 albumin 500mg/dl(+++) 확인되어 보건복지부고시제2018-105호에 의거
누300나 미량알부민-[정밀면역검사(정량)]는 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 누300 미량알부민 검사의 급여기준(보건복지부고시제2018-105호, 2018.6.1.)
- 누300 미량알부민 검사는 다음에 해당되는 환자로서 누225 요 일반검사[화학반응-육안검사/화학반응-장비
측정]에서 요단백이 검출되지 아니하여 실시한 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 당뇨병성 신증이 의심되는 당뇨병환자
나. 심혈관계 합병 위험인자(비만, 당뇨, 고지혈증, 뇌졸중 등)가 있는 고혈압환자
-----------------------------------------------------------
1-17 현미경적 혈뇨상병에 시행한 미량알부민 검사 인정여부
□ 청구내역
○ 수진자: 15세/여
○ 입(내)원일수: 외래 1일(2018.7.6.)
○ 상병명: 현미경적 혈뇨
○ 주요청구내역
누225다 요 일반검사[화학반응-육안검사/화학반응-장비측정]-10종까지 1×1×1
누300나 미량알부민-[정밀면역검사(정량)] 1×1×1 ▶ 조정
□ 진료내역
○ 재진기록지
- 진단명: Microscopic hematuria
- 2017년 학교검진에서 특이 사항 없었음
2018.3월 학교검진에서 혈뇨보임, 단백뇨(-)
2018.3.19. RBC> 30
2018.5.9. RBC> 30, 단백뇨(+)
Hematuria, proteinuria로 본원 외래 내원함
gross hematuria(-), dysuria(-) edema(-) 거품뇨(-)
○ 임상검사결과(2018.7.6.)
- 요검사: Albumin 25mg/dl(+-)
Blood 50/㎕(++)
Protein 23.1mg/dl
Microalbumin 14.47mg/dl
□ 심사결과
○ 동 건은 현미경적 혈뇨상병에 미량알부민 검사를 시행한 것으로 요일반검사상 albumin 25mg/dl(+-)확인
되어 보건복지부고시제2018-105호에 의거 누300나 미량알부민-[정밀면역검사(정량)]는 인정하지 아니함
※ 동 사례는 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별 심사사례임을 참고하여 주시기 바랍니다.
□ 관련근거
○ 누300 미량알부민 검사의 급여기준(보건복지부고시제2018-105호, 2018.6.1.)
- 누300 미량알부민 검사는 다음에 해당되는 환자로서 누225 요 일반검사[화학반응-육안검사/화학반응-장비
측정]에서 요단백이 검출되지 아니하여 실시한 경우에 인정함.
- 다 음 -
가. 당뇨병성 신증이 의심되는 당뇨병환자
나. 심혈관계 합병 위험인자(비만, 당뇨, 고지혈증, 뇌졸중 등)가 있는 고혈압환자
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