심사평가원, 2018년 6월 진료심사평가위원회 심의사례 공개
위원회운영실 위원회운영부/2018-07-31
심사평가원, 2018년 6월 진료심사평가위원회 심의사례 공개
- 지역심사평가위원회 심의사례 15개 포함 총 22개 항목 -
□ 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 2018년 6월 진료심사평가위원회에서 심의한 7개 항목과 2018년 2분기에 지역심사평가위원회에서 심의한 15개항목을 포함한 총 22개 심의사례를 7월 31일(화) 홈페이지를 통해 공개한다.
□ 이번에 공개된 22개 심의사례 중 ‘9세 남아의 부고환염 재발을 막기 위해 편측에 실시한 「자389-1라 정관수술[양측]-정관절제술 또는 결찰술」의 요양급여 인정여부’의 경우,
○ ‘농양을 동반하지 않은 부고환염’ 상병으로 5개월 간 항생제를 투여 하였으나 증상이 호전되지 않아 시행한 우측 정관절제술의 요양급여 인정여부에 대하여 심의했다.
○ 이 사례에 대한 진료심사평가위원회 심의결과, 선천성 하부요로기관 기형으로 인해 부고환염이 발생하였고 정관절제술을 편측에 시행하여 임신이 가능한 점 등을 고려하여, 부고환염의 원인 제거를 위해 실시한 ‘자389-1라 정관수술[양측]-정관절제술’을 요양급여로 인정했다.
○ 다만, 관련 교과서에 정관절제술은 반복적인 부고환염 환자의 최후의 치료법으로 명시되어 있어 향후 유사한 사례에 있어서 충분한 치료과정에 대한 심도 있는 판단이 요구되며, 의학적 타당성에 대한 사례별 심사가 필요하다는 전문가들의 의견이 있었다.
□ 이밖에 2018년 6월 진료심사평가위원회에서 심의한 세부 내용은 건강보험심사평가원 홈페이지*와 요양기관업무포털**에서 조회할 수 있다.
* 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)>제도？정책>보험인정기준>심의사례공개
** 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)>업무안내>정보방>공개심의사례
[별첨] 2018년 6월 진료심사평가위원회 심의사례(총 22개 항목)
중앙심사조정위원회 심의사례 공개 (총 7개 항목)- 2018. 7. 31. 공개
1.9세 남아의 부고환염 재발을 막기 위해 편측에 실시한 「자389-1라 정관수술[양측] -정관절제술 또는
결찰술」 요양급여 인정여부
2.척추협착, 요추부 상병에 1~2일 간격으로 시행한 신경차단술의 요양급여 인정여부
3.신장이식 시행 전에 탈감작요법으로 실시한 TPE의 요양급여 인정여부
4.만성 혈전색전성폐고혈압에 시행된 경피적 풍선혈관성형술 요양급여 인정여부
5.면역관용요법 요양급여대상 인정여부
6.Eculizumab(품명: 솔리리스주) 요양급여대상 인정여부
7.조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부
지역심사평가위원회 심의사례 공개 (총 15개 항목)- 2018. 7. 31. 공개
8.‛활동성 및 주의력 장애’상병으로 성인에서 확진 후 투여된 Atomoxetine HCl 경구제(품명: 스트라테라캡슐)
요양급여 인정여부
9.상병 및 진료내역 참조 오바지오필름코팅정14mg(테리플루노마이드) 경구제 요양급여 인정여부
10.자30-1다(1) 절골술 및 체내금속고정술 등 요양급여 인정여부
11.경피적관상동맥스텐트삽입술 시술시 투여한 클로티냅주 요양급여 인정여부
12.PL(후측부분지) 부위에 삽입한 자656가 경피적 관상동맥 스텐트삽입술 요양급여 인정여부
13.자200-2가 심율동전환제세동기거치술 전극(LEAD) 교체 요양급여 인정여부
14.난청에 시행한 다246가(1)(가)2) 기본자기공명영상진단 등의 요양급여 인정여부
15.진료내역 및 영상자료 참조, 자46 척추고정술 요양급여 인정여부
16.진료내역 및 영상자료 참조, 자49 추간판제거술 요양급여 인정여부
17.진료내역 및 영상자료 등 참조, 자469다(1) 척수경막내종양 및 병소절제술 요양급여 인정여부
18.달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군 상병에 전·후방으로 시행된 자46 척추고정술 등 요양급여 인정
여부
19.성인척추변형 및 요추퇴행성 후만증 진단하에 시행된 측면균형 재건술 요양급여 인정여부
20.요추부의 척추후만증 진단하에 시행된 측면균형 재건술 요양급여 인정여부
21.기타 뼈의 내부고정장치의 기계적 합병증 상병에 전·후방으로 시행된 자46 척추고정술 등 요양급여 인정
여부
22.편평등증후군(Flatback Syndrome) 상병에 전·후방으로 시행된 요추퇴행성 후만증 (Lumbar Degenerative
Kyphosis) 수술 요양급여 인정여부
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중앙심사조정위원회 심의사례>
요양급여비용 사후 심사 건
1. 9세 남아의 부고환염 재발을 막기 위해 편측에 실시한 「자389-1라 정관수술[양측]-정관절제술 또는
결찰술」 요양급여 인정여부
■ 청구내역(남/9세)
- 청구 상병명: 농양을 동반하지 않은 부고환염, 신장형성이상, 전립선의 기타 명시된 장애, 엔테로바이러스소수포인두염
- 주요 청구내역
자389-1라 정관수술[양측]-정관절제술 또는 결찰술(R3896) 1*1*1
EPIDURAL CATHETER 전규격(J4401007) 1*1
STRAIGHT SAFETY GUIDE WIRE 전규격(J6041012) 1*1*1
PUINFU-JET REGULATOR SET 전규격(M1004108) 1*1*1
■ 심의결과
○ 관련 교과서, 전문가 의견, 진료내역 등을 참조할 때 이 환자의 경우 선천성 기형으로 발생한 하부요로기관 기형으로 인해 요도에서 역류된 소변이 정관을 통해 부고환으로 전달되어 발생된 감염이며, 편측에 실시한 정관절제술로 양측과 달리 임신이 가능하고 향후 정관재문합술을 시도할 수 있다는 점을 고려할 때 부고환염의 원인 제거를 위해 실시한 ‘자389-1라 정관수술[양측]-정관절제술’은 인정키로 함.
■ 심의내용
○ 이 건은 다낭성이형성신증의 선천성 기형이 있는 9세 남아의 ‘농양을 동반하지 않은 부고환염’치료를 위해‘17년 4월부터 5개월간 항생제 투여 하였으나 증상 호전 보이지 않아 우측 정관절제술을 시행한 건임.
○ 해당 요양기관에서는 해부학적 기형이 동반된 부고환염의 경우 내시경적 치료 시 재발률이 높아 정관절제술이 재발을 막는데 효과가 있다는 의견을 제시하였으나, 9세 남아에게 실시한 ‘자389-1라 정관수술[양측]-정관절제술 또는 결찰술’의 적정성 여부에 대하여 논의 필요성이 있어 심의함.
○ 관련 교과서 등에 의하면, 부고환염의 증상은 통증, 부종, 고열 등으로, 전신증상이 동반되거나 심한 감염 소견을 보일 경우 입원을 요하며, 항생제 투여 및 절대안정 등이 필요한 질환임. 만성부고환염이나 반복되는 부고환염에서 전립선염이나 기타 요로감염이 원인인 경우에는 재발을 방지하기 위한 최후의 방법으로 정관결찰술 또는 부고환절제술을 고려할 수 있음.
○ 또한 관련 학회 및 전문가에 따르면, 소아에게 반복되는 부고환염의 원인이 하부요로기관 기형일 경우, 고환위축 등 이차성징을 방해하거나 폐쇄성 불임을 일으킬 수 있으므로 추후 정관재문합술의 성공률을 고려하면 불가피한 경우 마지막 치료법으로 정관절제술 선택이 가능하다는 의견임.
○ 진료기록부 등 검토 결과, 부고환염의 치료를 위해 타 병원 외래에서 항생제를 장기간 투여 (’17.4.13.~’17.8.28., 총 투약일수 66일) 한 것은 확인되나, 통증 이외에 부고환염과 관련된 객관적 증후나 입원진료 등 다른 치료내역은 확인되지 않으며, 당해 요양기관에서도 다낭성이형성신증으로 소아신장과에 주기적 내원 외에 부고환염으로는 2주간 항생제 투여만이 확인되는바, 부고환염의 “재발성” 여부와 정관절제술을 최후의 치료법으로 선택한 것인지에 대하여는 이견이 있음.
○ 그러나 이 환자의 경우 선천성 기형으로 발생한 하부요로기관 기형으로 인해 요도에서 역류된 소변이 정관을 통해 부고환으로 전달되어 발생된 감염이며, 편측에 실시한 정관절제술로 양측과 달리 임신이 가능하고 향후 정관재문합술을 시도할 수 있다는 점을 고려할 때 부고환염의 원인 제거를 위해 실시한 ‘자389-1라 정관수술[양측]-정관절제술’은 인정키로 함.
○ 다만, 관련 교과서 및 학회의견에서 정관결찰술은 반복적인 부고환염 환자의 최후의 치료법이라고 명시되어 있는 만큼, 향후 유사한 사례에 있어서도 충분한 치료과정 후 심도 있는 판단이 요구되며 의료적정성에 대한 사례별 심사는 지속적으로 필요하다는 의견임.
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여∙비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ Lane S. Palmer, et al. Campbell-Walsh Urology. Elsevier. 2016.
○ 대한비뇨기과학회. 비뇨기과학. 5판. 일조각. 2014.
○ Abdol-Mohammad Kajbafzadeh, et al. Management of recurrent epididymitis in children: Application of neurovascular sparing vas clipping in refractory cases. Journal of Pediatric Urology. 2011;7:552-8.
○ Raveenthiran V1, et al. Epididymo-orchitis complicating anorectal malformations: collective review of 41 cases. J urol. 2011;7:1467-72.
[2018.3.15. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]
2. 척추협착, 요추부 상병에 1~2일 간격으로 시행한 신경차단술의 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/50세)
- 청구 상병명: 척추협착, 요추부, 상세불명의 척수압박, 구토를 동반한 구역
- 주요 청구내역:
바25라 척수신경총, 신경근및신경절차단술-선택적 신경근 1*1*3
바22가(2) 경막외신경차단술-일회성차단(요추및천추) 1*1*1
○ B사례(여/65세)
- 청구 상병명: 척추협착, 요추부, 기타위염
- 주요 청구내역:
바25라 척수신경총, 신경근및신경절차단술-선택적 신경근 1*1*2
바25사 척수신경총, 신경근및신경절차단술-요천골신경총 1*1*1
○ C사례(여/65세)
- 청구 상병명: 척추협착, 요추부, 기타위염
- 주요 청구내역:
바25라 척수신경총, 신경근및신경절차단술-선택적 신경근 1*1.5*2
바25라 척수신경총, 신경근및신경절차단술-선택적 신경근 1*1*1
■ 심의결과
○ 경막외신경차단술의 시술 간격 등에 대해 논의한 결과, 관련 문헌 및 전문가 의견에 따르면 신경차단술 시행 후 환자 통증 경감 여부 등 증상을 확인하여 추가적인 시술이 필요한 경우 2주 이상의 간격을 두고 시행하는 것이 원칙이나 환자의 통증이 경감되지 않는 등 의학적 타당성이 있는 경우 최소 1주 이상의 간격을 두고 시행하는 것이 바람직함.
○ 한편, C-arm guide하에 실시하는 신경차단술은 「C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여(고시 제2007-92호, 2007.11.1. 시행)」에 따라 영상자료에서 정확한 바늘 위치를 확인하기 위해 조영제 투여 후 AP, lateral, oblique 등 영상자료를 제출하여야 하며, 영상자료에서 시술이 확인되지 않는 경우 요양급여로 인정할 수 없음. 이 건의 경우 일부 시술에서 영상이 제출되지 않거나 제출된 영상에서 조영제 퍼짐(root spreading) 등이 확인되지 않아 시술이 적절히 이뤄졌다고 보기 어려움.
○ 따라서 이 건(3사례)은 진료내역, 전문가 의견, 관련 문헌 등을 참조하여 사례별로 결정함.
■ 심의내용
○ 이 건(3사례)은 척추관 협착증(spinal stenosis)에 1~2일 간격으로 같은 부위 또는 인접부위에 동일한 신경차단술을 시행하거나 서로 다른 신경차단술을 시행한 경우 경막외신경차단술의 시술 간격 등에 대해 논의한 결과, 진료내역, 전문가 의견, 관련 문헌 등을 참조하여 각 사례별로 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
○ A사례(여/50세)
- ’17.12.28., ’17.12.29., ’18.1.3. Lt S1 root block 및 ’18.1.2. Caudal block을 시행 하고, 「바25라 척수신경총, 신경근및신경절차단술-선택적신경근」 300% 및 「바22가(2) 경막외신경차단술-일회성차단(요추및천추)」 100%를 청구한 건으로 진료내역 및 영상자료 등을 검토한 결과 ’17.12.28. 및 ’17.12.29. 시행한 Lt S1 root block은 조영제 퍼짐(root spreading)이 확인되지 않아 적절하게 시술되었다고 보기 어려움. 또한, ’18.1.3.에 시행한 Lt S1 root block은 진료기록과 영상자료에서 시술 부위가 일치하지 않고 조영제 퍼짐(root spreading)이 확인되지 않아 적절히 시행하였다고 보기 어려움. 다만, ’18.1.2. 시행한 Caudal block은 환자 상태 등을 고려할 때 가능한 시술로 판단되어 「바22가(2) 경막외신경차단술-일회성차단(요추및천추)」100%를 요양급여로 인정함.
○ B사례(여/65세)
- ’18.1.15. Rt L5 root block, ’18.1.16. Caudal block, ’18.1.17. Rt S1 root block을 시행하고, 「바25라 척수신경총, 신경근및신경절차단술-선택적신경근」 200% 및 「바25사 척수신경총, 신경근및신경절차단술-요천골신경총」 100%를 청구한 건으로 진료내역 및 영상자료 등을 검토한 결과 ’18.1.15. 시행한 Rt L5 root block은 조영제 퍼짐(root spreading)이 확인 되지 않아 적절히 시행하였다고 보기 어려움. 또한, ’18.1.17. 시행한 Rt S1 root block은 영상자료가 없어 시술 여부를 확인할 수 없으며 단기간에 인접부위에 root block을 시행할 만한 의학적 타당성이 없음. 다만, ’18.1.16. 시행한 Caudal block은 환자 상태 등을 고려할 때 가능한 시술로 판단되어 「바22가(2) 경막외신경차단술-일회성차단(요추및천추)」100%를 요양급여로 인정함.
○ C사례(여/65세)
- ’18.1.15. both L5 root block, ’18.1.16. both L4 root block, ’18.1.17. Rt L5 root block 시행하고, 「바25라 척수신경총, 신경근및신경절차단술-선택적신경근」 400%를 청구한 건으로 진료내역 및 영상자료 등을 검토한 결과 ’18.1.15. 시행한 both L5 root block은 영상자료에서 조영제 퍼짐(root spreading)과 주사침의 위치가 적절하여 「바25라 척수신경총, 신경근및신경절차단술-선택적신경근」 150%를 요양급여로 인정함. ’18.1.16. 시행한 both L4 root block은 조영제의 퍼짐(root spreading)이 확인되지 않아 적절히 시행하였다고 보기 어려우며, ’18.1.17. 시행한 Rt L5 root block은 영상자료가 없어 시술 여부를 확인 할 수 없고 단기간에 인접부위에 root block을 시행할 만한 의학적 타당성이 없으므로 인정하지 않음.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여(보건복지부 고시 제2007-92호, 2007.11.1. 시행)
○ 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-190호, 2016.10.1. 시행)
○ 이두익 외 대한통증학회. 통증의학. 신원의학서적. 2012.
○ An update of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in chronic spinal pain. Part II: guidance and recommendations. 2003(Revised 2013)
○ American Society of Interventional Pain Physicians. 2005.
[2018.5.29. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]
3. 신장이식 시행 전에 탈감작요법으로 실시한 치료적 성분채집술-혈장의 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/37세)
- 청구 상병명: 만성 신장병(5기), 신장이식상태
- 주요 청구내역: 마102다 치료적성분채집술-혈장(X2505) 1*1*17
■ 심의결과
○ 이식 전 CDC T-cell crossmatch(AHG phase) 1:16의 높은 역가상태에서 시행한 이 건의 혈장교환술 17회는 요양급여로 인정하지 아니함.
■ 심의내용
○ 이 건(여/37)은 만성 신장병(5기) 등 상병으로 1996년 1차 신장이식 수술을 받고, 신기능 저하로 2003년부터 혈액투석 시행 중 2017년 9월 2차 신장이식 수술 위해 입원하여 탈감작치료를 시행하였음.
신장이식 전 공여자 특이항체(donor specific antibody; DSA) 검사 상 MFI(mean fluorescence intensity) 역가가 A24(11,942) & B71(14,264), 보체의존 세포독성(complement-dependent cytotoxicity; CDC) T-cell crossmatch(AHG phase) 양성 1:16 인 상태에서 시행한 다수의 치료적 성분채집술-혈장의 요양급여 인정여부에 대해 심의함.
○ 종전에는 CDC T-cell crossmatch(AHG phase) 양성이면 신장이식을 고려하지 않았으나, 최근 혈장교환술 등을 이용한 탈감작치료를 통해 항체의 역가를 감소시켜 이식이 가능하게 되었음. 그러나 이식고위험군 환자의 경우 탈감작치료에도 불구하고 검사결과가 치료목표에 도달하지 못하여 이식을 시행하지 못하는 상황이 발생함. 이에 장기이식 고위험군 환자의 탈감작 치료에 대한 적응증 마련이 필요한 상황임.
○ 근거문헌 및 전문가 의견에 따라 CDC T-cell crossmatch(AHG phase) 1:16 미만 시 신이식을 위한 탈감작 치료를 시작하되, 탈감작치료 중 혈장교환술 시행 횟수는 사례별로 최대 12회까지 인정하는 것으로 논의함.
○ 이 건(여/37세)은 만성 신장병(5기) 등 상병으로 ’17.7.3. DSA 검사 상 A24(11,942), B71(14,264), B46(5,972), CDC T-cell crossmatch(AHG phase) 양성 1:16으로 이식 고위험군 환자에 해당되나, ‘17.9.6. 입원하여 탈감작 치료를 시행함. 치료 후 ‘17.9.27. CDC T-cell crossmatch(AHG phase) 1:1로 감소함. 계속적인 탈감작치료에도 불구하고
- T세포(CDC) 교차반응은 1:16(8/11)→ 1:8(9/12)→ 1:4(9/18)→ 1:1(9/27)→ 1:2(10/11)
- 유세포(T) 교차반응은 14.5(9/11)→ 9.1(9/18)→ 5.7(9/26)→ 6.0(10/10)
- A24 DSA MFI치는 11,942(7/3)→ 11,559(9/12)→ 12,234(9/18)→ 10,632(9/27)→ 13,871(10/11)
- C1q DSA MFI치(A24)는 15,266(8/16)→ 17,880(9/12)→ 9,966(9/18)→ 591(9/27)→ 2,311(10/11)로 다시 증가하여 이식을 시행하지 못하고 퇴원함.
○ 따라서, 이식 전 CDC T-cell crossmatch(AHG phase) 1:16의 높은 역가상태에서 시행한 이 건의 혈장교환술 17회는 요양급여로 인정하지 아니함.
■ 참고
○ BTS(British Transplantation Society): Guidelines for Antibody Incompatible Transplantation. Third Edition. December 2015.
○ Kwaku Marof, Amy Lu. Desensitization Protocols and Their Outcome. American Society of Nephrology. 2011.
○ Yong Chul Kim, et al. The effect of desensitization therapy in kidney transplantation. Japanese Society of Nephrology. 2017;22:179-89.
○ B.J.Orandi. Survival Benefit with Kidney Transplants from HLA-Incompatible Live Donors. N Engl J Med. 2016;374:940-50.
[2018.6.22. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]
4. 만성 혈전색전성폐고혈압 상병에 실시한 경피적 풍선혈관성형술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/80세)
- 청구 상병명: 기타 이차성 폐동맥고혈압, 급성 폐심장증에 대한 언급이 없는 폐색전증
- 주요 청구내역
자659라 경피적풍선혈관성형술-폐동맥 (M6596) 1*1*2
다261마 흉부동맥조영-폐동맥 (HA614) 1*0.5*2
나721가(2) 심도자에의한 순환기능검사-우심도자술(기타) (E0721) 1*0.5*2
나721나(2) 심도자에의한 순환기능검사-좌심도자술(기타) (E0723) 1*1*1
COYOTE ES PTA BALLOON DILATATION CATHETER 전규격 (J4071191) 1*5*1
HI-TORQUE COMMAND GUIDE WIRES 전규격 (J6032340) 1*1*2
SWAN-GANZ THERMODILUTION CATHETER 전규격 (J4003031) 1*1*1
FLEXOR GUIDING SHEATH WITH CHECK-FLO HEMOSTASIS VALVE 전규격 (J4087082) 1*1*2 VISTA BRITE TIP PTCA GUIDING CATHETER 전규격 (J4086013) 1*4*1
RUN THROUGH 전규격 (J6021229) 1*4*1
214 파텐션정20밀리그램(실데나필시트르산염)_(28.09mg/1정)/A553301ATB 1*1*1, 1*3*40, 1*4*1
■ 심의결과
○ 이 건은 NYHA Class III 이상의 호흡곤란 및 심초음파검사상 우심실 확장과 우심실 수축기능 저하를 보이고, 우심도자술상 PCWP: 11mmHg, MPA: 86/24(48)mmHg, Rp(Pulmonary Resistance): 692dyne.s.cm-5(9WU)이며 폐동맥 혈관조영술검사상 수술적 치료가 어려운 말초 폐동맥 부위에 다발성의 혈전 색전이 형성된 경우에 해당되므로, 자659라 경피적 풍선혈관성형술-폐동맥(M6596), 유도 철선, 유도 카테터, PTA용 풍선카테터 등의 치료재료는 요양급여로 인정함. Sildenafil 경구제(품명: 파텐션정)은 식품의약품안전처 허가사항 초과 투여 및 보건복지부 고시 제2017-136호에서 정한 인정기준 외(CTEPH는 WHO Group Ⅳ)에 투여한 것으로 인정하지 아니함.
■ 심의내용
○ 이 건(여/80세)은 기타 이차성 폐동맥고혈압, 급성 폐심장증에 대한 언급이 없는 폐색전증 등의 상병으로 2015년 A병원에서 만성 혈전색전성폐고혈압(chronic thromboembolic pulmonary hypertension; CTEPH) 진단받고 치료 중 2017년 11월 lung scan상 악화소견을 보여 해당병원으로 전원되어 경피적 풍선혈관성형술(balloon pulmonary angioplasty; BPA)을 2회(2017.12.29, 2018.1.3.)에 걸쳐 시술하고 자659라 경피적 풍선혈관성형술-폐동맥(M6596) 행위료와 치료재료 등을 청구한 건으로, CTEPH에 시행한 BPA의 요양급여 인정여부에 대해 심의함.
○ 만성 혈전색전성폐고혈압이 확진되면 초기 치료는 폐동맥 내막절제술(pulmonary endarterectomy; PEA) 가능 여부를 판단하고 혈전색전증 재발을 예방하기 위하여 장기적인 항응고제 투여를 권장하고 있음. 최근 술기상 수술적 치료가 어렵거나 수술위험도가 높은 경우 경피적 풍선 혈관성형술을 시행하여 임상적 호전 및 생존율이 향상되었다는 보고가 있으며 국내에서도 몇몇 병원에서 시술이 이루어지고 있어 BPA의 적응증 등에 대한 검토 필요성이 제기되었음.
○ 만성 혈전색전성폐고혈압에서 실시한 경피적 풍선혈관성형술의 적응증 등에 대한 논의 결과,
- 임상진료지침 및 관련문헌*에 따르면 적용 대상으로는 NYHA Class III 이상의 호흡곤란이 있는 환자에서 심초음파검사상 우심실 압력 과부하 소견, 심도자술검사상 폐동맥압(평균) 30mmHg 이상, 폐혈관저항(PVR) 300dyne.s.cm-5이상, 좌심실이완기말혈압(LVEDP) 15mmHg 이하이며, 폐동맥혈관조영에서 혈전이 말초혈관을 주로 침범하여 수술적 치료가 불가능한 경우, 수술적 치료 후에도 임상 호전이 없거나 재발한 경우, 수술 후에도 말초폐동맥에 혈전폐색증이 남아 있는 경우, 수술 위험도가 높은 경우에 해당됨.
* 2015 ESC(European Society of Cardiology): Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.
* Ehtisham Mahmud, et al. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. JACC STATE-OF-THE-ART REVIEW. 2018;71:2468-86.
* Aiko Ogawa, et al. Balloon pulmonary angioplasty: a treatment option for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Front Cardiovascular Med. 2015;2:1-7.
* Nobuhiro Tanabe. Recent progress in the diagnosis and management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Respir Investig. 2013;51(3):134-46.
- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(고시 제2018-12호) 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료[산정지침](3)에 의거, 요양기관에서 청구한 행위료는 자659라 경피적 풍선혈관성형술-폐동맥으로 인정하고, 전문가 의견에 따라 BPA와 동시에 시행한 우심도자술은 BPA 시행시마다 인정하나, 좌심도자술은 첫 진단 시 시행한 경우 1회만 인정함.
- 폐동맥 말초부위의 혈전폐색성 질환으로 관상동맥 만성폐쇄성병변(chronic total occlusion; CTO)의 재관류 시술과 유사한 면이 많아, 치료재료는 식품의약품안전처 허가사항 범위 내에서 사용하되 경피적 관상동맥 확장술(percutaneous transluminal coronary angioplasty; PTCA)시 치료재료 급여기준(보건복지부 고시 제2016-226호, 2016.12.1. 시행)의 CTO 시술에 준하여 인정함.
○ 이 건은 NYHA Class III 이상의 호흡곤란 및 심초음파검사상 우심실 확장과 우심실 수축기능 저하를 보이고, 우심도자술상 PCWP: 11mmHg, MPA: 86/24(48)mmHg, Rp(Pulmonary Resistance): 692dyne.s.cm-5(9WU)이며 폐동맥 혈관조영술검사상 수술적 치료가 어려운 말초 폐동맥 부위에 다발성의 혈전 색전이 형성된 경우에 해당되므로, 자659라 경피적 풍선혈관성형술-폐동맥(M6596), 유도 철선, 유도 카테터, PTA용 풍선카테터 등의 치료재료는 요양급여로 인정함. Sildenafil 경구제(품명: 파텐션정)은 식품의약품안전처 허가사항 초과 투여 및 보건복지부 고시 제2017-136호에서 정한 인정기준 외(CTEPH는 WHO Group Ⅳ)에 투여한 것으로 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 〔별표 1〕 요양급여의 적용기준 및 방법
○ Sildenafil 경구제(품명:파텐션정 20밀리그램 등) (보건복지부 고시 제2017-136호, 2017.8.1. 시행)
○ 경피적 관상동맥 확장술(PTCA)시 치료재료 급여기준 (보건복지부 고시 제2016-226호, 2016.12.1. 시행)
○ 자665 경피적 하대정맥 여과기 설치술 인정기준 (보건복지부 고시 제2007-46호, 2007.6.1. 시행)
○ Guiding Catheter의 인정기준 (보건복지부 고시 제2005-101호, 2006.1.1. 시행)
○ 경피적 풍선혈관성형술(PTA) (보건복지부 고시 제2001-40호, 2001.7.1. 시행)
○ 2015 ESC(European Society of Cardiology): Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.
○ Ehtisham Mahmud, et al. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. JACC STATE-OF-THE-ART REVIEW. 2018;71:2468-86.
○ Aiko Ogawa, et al. Balloon pulmonary angioplasty: a treatment option for inoperable patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Front Cardiovascular Med. 2015;2:1-7.
○ Nobuhiro Tanabe, et al. Recent progress in the diagnosis and management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Respir Investig. 2013;51(3):134-46.
[2018.6.26. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]
요양급여대상 사전 승인 건
5. 면역관용요법(Immune Tolerance Induction) 요양급여대상 인정여부
○ 우리원에서는「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」보건복지부 고시(제2013-127호, 2013.9.1. 시행 및 제2016-110호, 2016.7.1. 시행)에 의거 면역관용요법 요양급여 대상여부를 결정하는 사전심의제도를 운영하고 있으며, 면역관용요법 사전심의 제도의 투명성 ․ 수용성 확보위해 결과를 공개함.
* 최초 고시: 제2007-112호, 2007.11.27. 시행
○「면역관용요법의 요양급여에 관한 기준」건강보험심사평가원 공고(제2012-96호, 2012.05.31. 시행)에 의거하여,
* 최초 공고: 제2007-1호, 2007.12.1.시행
1. 요양급여대상여부의 심의의뢰는 실시기관이 면역관용요법을 하고자 하는 경우에는 별지 제1호 서식에 따른 면역관용요법 요양급여 신청서를 원장에게 제출하여 심의의뢰 하여야 하며,
2. 심의의뢰에 대하여 원장으로부터 요양급여대상으로 인정통보 받은 날부터 60일 이내에 면역관용요법을 실시하여야 하며, (다만 60일을 경과하여 실시하고자 하는 경우에는 재신청하여야 함.)
3. 실시기관이 면역관용요법을 시행하는 경우에는 3개월마다 별지 제2호 서식에 따른 보고서를 작성하여 원장에게 제출하여 함.
---------------------<지역심사평가위원회 심의사례>
요양급여비용 사후 심사 건
8. ‛활동성 및 주의력 장애’상병으로 성인에서 확진 후 투여된 Atomoxetine HCl 경구제(품명: 스트라테라캡슐) 요양급여 인정여부
■ 청구내역(남/31세)
- 청구 상병명: 공황장애[우발적 발작성 불안], 활동성 및 주의력 장애
- 주요 청구내역
가1나(3) 재진진찰료-종합병원(AA256) 1*1*1
아1나 개인정신치료(집중요법)(NN013) 1*1*1
[원외]
117 렉사프로정10밀리그람(12.77mg/1정)/A(escitalopram oxalate) 1*1*21
117 렉사프로정5밀리그람(6.39mg/1정)/A(escitalopram oxalate) 1*1*21
117 알프라낙스정0.25밀리그람(0.25mg/1정)/A(alprazolam) 0.5*1*21
119 스트라테라캡슐40밀리그램(45.71mg/1캡슐)/A(atomoxetine hydrochloride) 1*1*21
■ 진료내역
[2017. 10. 11.]
- 주문제 및 내원동기: 한 번씩 심장이 뛰고 불안해요, 가슴이 답답해요
- 현병력: 특히 업체 사람들 만나면 그렇고, 친했던 중학교 친구들 만나면 그래요. 뒤끝이 당기고 머리가
무거워요
추석 때 이런 증상이 있었어요. 공황장애인 것 같고, 몇 년 전부터 그랬다. 여름 전부터 심했다
정신과에서 약을 처방 받아서 복용했었고 지속적인 치료를 받지 않았다. 원래 성격이 스트레스를
많이 받는다.
어릴 때부터 집중하는 것이 힘들었다
재미있고 좋아하는 것은 집중을 잘하는 편이지만 공부하는 것 흥미 없는 것은 하기 힘들다. 요즘은
피곤하고 수면도 힘들다. 얘기 불안(-), 쉽게 흥분하고 다혈질이다
［성인 ADHD 진단 및 약물사용 소견서］
진단명: 활동성 및 주의력 장애(부주의 우세형)[F90.0]
성인 ADHD 진단일: 2017. 10. 11.
가. 증상이 12세 이전에 발생함: 예
구체적 예: 1) 집중의 어려움
나. 증상이 2가지 이상의 환경에서 나타남
구체적 환경에서의 문제: 1) 업무시 임무 수행에 어려움이 있다.
2) 순차적인 과제를 잘 쳐내지 못하고 멍할 때가 있다.
다. 사회적 상황, 학업, 직업 기능에서의 문제 발생:
1) 일을 시작하다가 자주 딴 생각을 많이 하고 멍할 때가 많아 상사로 부터 지적을
많이 받는다.
라. 성인 ADHD 평가 척도 결과: ASRS 4개
마. 증상이 아래 배제질환에 의한 증상으로 설명 가능한 경우 처방할 수 없음: 6개 모두 아니오
마-1. 임상적 평가에 따른 공존 질환이 존재 시 기입: 공황장애
■ 심의결과 및 심의내용
○ Atomoxetine HCl 경구제(품명:스트라테라캡슐 등)는 보건복지부 고시(제2016-173호, 2016. 9. 1. 시행)에 의거 허가사항 범위 내에서 6~65세 이하로서 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)상병이 확진된 경우 요양급여를 인정하나, 18세를 초과하여 확진된 경우에는 최초 처방 시 소견서를 제출해야 하며, 진단은 환자병력에 기초하여 진단통계매뉴얼(DSM-5:Diagnostic and Statistical Manual) 또는 국제 질병분류(ICD-10: International Classification of Disease) 가이드라인에 따라 실시 후 투여 시 요양급여를 인정하고 있음
○ 이 건(남/31세)은 성인에서 주의력결핍과잉행동장애(ADHD)로 확진 후 스트라테라캡슐이 투여된 건으로, 제출된 진료기록 및 “성인ADHD 소견서”등을 검토한 결과 주의력결핍과잉행동장애(ADHD) 증상 및 진단이 확인되어 스트라테라캡슐 투여는 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ Atomoxetine HCl 경구제(품명: 스트라테라캡슐 등)(보건복지부 고시 제2016-173호, 2016 9.1. 시행)
○ 스트라테라캡슐40밀리그램(아토목세틴염산염) 식품의약품안전처 허가사항
○ 박용천 외. DSM-5 정신장애 쉽게 이해하기. 학지사. 2017.
［2018.5.3. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)］
9. 상병 및 진료내역 참조 오바지오필름코팅정14mg(테리플루노마이드) 경구제 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/51세)
- 청구 상병명: 다발경화증, 척수의 상세불명질환, 경추통, 후두환축부, 시신경염, 시신경척수염[데빅병] 등
- 주요 청구내역
가1나(3) 재진진찰료-종합병원 (AA256) 1*1*1
[원외]
117 알프람정0.25밀리그램 (alprazolam) 0.5*3*28
119 오바지오필름코팅정14밀리그램(테리플루노마이드) 1*1*28
122 뮤렉스정(에페리손염산염)_(50mg/1정) 1*3*28
232 알비스정(ranitidine hydrochloride) 1*2*28
239 모티리톤정(corydalis tuber) 1*3*28
245 소론도정(프레드니솔론)_(5mg/1정) 2*1*14, 1*1*14
■ 진료내역
［MRI 판독소견］
▶2015. 6. 13.
There shows multiple spinal cord lesion with T2- high signal intensity and isointense on T1WI.
1.C2-3 level: 3.7cm length, left posterolateral location, eccentric enhancement
2.T2-4 level: 4.7cm length, central location rim enhancement
3.T4-5 level: small nodular, left central location, nodular enhancement
4.T8 level: two small nodular left eccentric location, nodular enhancement
Brain T2WI: two small T2 -high signal intensity nodular lesions in both cerebral white matter
결론: Multiple spinal cord lesion in cervical and thoracic level
DDX: 1. Multiple sclerosis-most likely
2. Inflammatory or infective lesion, metastasis
▶2015. 9. 7.
2015. 6. 13. 영상과 비교, 'C2-3 level의 spinal cord에 약 16mm 및 C2-3 level의 spinal cord에 약 33mm 길이의 T2-high signal intensity의 병변이 보이고 이전 검사와 비교해서 병변의 크기는 많이 감소하였음. 조영증강 영상에서 병변의 peripheral portion에 subtle enhancement 보이고 enhancement의 정도도 이전 검사와 비교해서 많이 감소하였음. 새로이 생긴 병변은 보이지 않음. T8 level의 spinal cord 병변은 보이지 않음
결론: known multiple sclerosis in cervical & thoracic spinal cord - much improved
▶2017. 3. 6.
2015. 9. 7. MRI 소견과 비교, 'Upper cervical level의 spinal cord에 약 7.5cm 길이의 longitudinally extensive T2-high signal intensity의 병변이 spinal cord의 central portion에 보이고, cord swelling 및 eccentric enhancement 동반함. 병변의 upper portion은 medulla oblongata의 inferior portion을 침범했음. 이전검사와 비교해서 cervical level의 병변은 심해졌으나, upper thoracic level의 병변은 보이지 않음. 이전 Brain MRI에서 left optic neuritis 소견 있었음. Throacic level에 newly developed lesion은 보이지 않음.
결론: Myelopathy with longitudinally extensive lesion, upper cervical level
relapsing nature,
DDX: NMO(neuromyelitis optica)
▶2017. 12. 5.
2017. 3. 6. MRI소견과 비교함 → suggest NMO
C3 level의 spinal cord에 small focal T2W-high signal intensity의 병변이 spinal cord에 보이고, 이는 이전 검사와 비교해서 much improvement보임. T2-5 level의 spinal cord의 both side central portion에 9cm 길이의 diffuse T2W high signal intensity의 새로이 생긴 병변이 보이고 cord swelling 동반하고 있음.
peripheral contrast enhancement spinal cord at T3 body level otherwise, unremarkable.
결론: Myelopathy with remitting and relapsing nature in cervical and thoracic spinal cord - consistent with NMO
［경과 기록］
▶2016. 5. 24.
visual disturbance
known Multiple sclerosis Pt로 약 15일전부터 Lt visual acuity가 떨어져 local eye 진료했으나 호전 없어 내원함. 눈이 아프다(ocular movement pain), visual disturbance(OS)
▶2016. 5. 25.
Brain MRI → optic neuromyelitis
▶2017. 1. 24. previous optic neuritic
▶2017. 3. 23. Anti NMO IgG: Pogitive(3+)
▶ 2018. 1. 31. 힘은 나아진다. 감각은 여전, Aubagio add, po x 28days
■ 심의결과 및 심의내용
○ Teriflunomide 경구제(품명: 오바지오필름코팅정 등)는 보건복지부 고시(제2015-154호, 2015.9.1. 시행)에 의거 허가사항 범위 내에서 신경과 전문의가 진찰하여 지난 2년간 신경기능장애가 2회 이상 있었고, 외래통원이 가능한(보행 가능한) 재발-완화형 다발성경화증 (relapsing-remitting multiple sclerosis, RRMS) 환자에게 투여 시 요양급여를 인정하고 있음.
○ 이 건(여/51세)은 다발경화증 등 상병으로 오바지오필름코팅정14mg을 투여한 경우로, 제출된 진료기록 및 영상자료 등 검토결과 '16. 5. 24. 시신경염(optic neuritis)이 발생하였고,'17. 3. 23. Anti NMO IgG Ab 검사 상 양성소견이였으며, '17. 3. 6., '17. 12. 5. MRI에서 7.5cm, 9cm의 long cord lesion 소견으로 시신경척수염 (Neuromyelitis Optica, NMO)으로 진단된 것으로 확인되어 다발성경화증의 치료제로 허가받은 오바지오필름코팅정 투여는 요양급여 인정기준에 부합되지 않으므로 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ Teriflunomide 경구제(품명: 오바지오필름코팅정 등)(보건복지부 고시 제2015-154호, 2015. 9. 1. 시행)
○ 오바지오필름코팅정14밀리그램(테리플루노마이드) 식품의약품안전처 허가사항
○ 대한신경과학회. 신경학. 제3판. 범문에듀케이션. 2017.
［2018. 5. 3. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)］
10. 자30-1다(1) 절골술 및 체내금속고정술 등 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/64세)
- 청구 상병명: 상완골 원위부의 T-모양 골절,폐쇄성
발의 기타 부분의 열린 상처
기타 명시된 뇌혈관질환
경도 인지장애
- 주요 청구내역
［수술일］2017. 5. 1.
자30-1다(1) 절골술 및 체내금속고정술[요골과척골중 하나, 경골과비골중 하나] [제2의수술(종병이상)] (N0304004) 1*1*1
자60가(2)주 사지골절정복술[복잡골절포함]-관혈적-복잡-상완골,견갑골(N0612) 1*1*1
■ 진료내역
［수술기록지］ Post-OP Diagnosis: T-Shape fracture of digital humerus, closed Lt.
Name of Operation: Open reduction of fracture with internal fixation
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(여/64세)은 상완골 원위부의 골절로 절골술이 불가피한 환자였다는 사유로 자60가(2)주 사지골절정복술 [복잡골절] 1*1*1, 자30-1다(1) 절골술 및 체내금속고정술[제2의 수술(종병이상)] 1*1*1을 청구하여 자30-1다(1) 절골술 및 체내금속고정술의 인정여부에 대해 논의함
○ 제출된 영상자료 및 진료기록부 등을 검토한 결과 주두절골술을 통하여 원위상완골 골절 부위에 접근하여 관혈적정복 및 고정술을 시행한 것이 확인됨.
청구된 자60가(2)주 사지골절정복술［복잡골절포함］은 인정되나, 접근을 위한 주두절골술은 주수술의 일련의 과정으로 판단되어 자30-1다(1) 절골술 및 체내금속고정술[요골과척골중 하나, 경골과비골중 하나]은 인정하지 아니함
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제6판. 최신의학회
○ S. Terry Canales, et al, Campbell's Operative Orthopaedics. Thirteenth Edition. Elsevier Science Health Science
[2018.4.10. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)］
11. 경피적 관상동맥스텐트삽입술 시술시 투여한 클로티냅주 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/68세)
- 청구 상병명: 전벽의 급성 전층심근경색증
- 주요 청구내역:
자655가 경피적관상동맥확장술-단일혈관 [야간](M6551010) 1*1*1
CAPE CROSS RX PTCA BALLOON CATHETER 전규격(J4081004) 1*1*1
HI-TORQUE WHISPER GUIDE WIRE 전규격(J6021267) 1*1*1
MAC GUIDING CATHETER 전규격(J4086014) 1*1*1
클로티냅주(압식시맙)_(10mg/5mL)/B(668500021) 3*1*1
■ 진료내역
［주호소］ 흉부통증
［현병력］ Paroxysmal A fib, HT으로 진료중인 환자로 내원 20분전부터 발생한 심한 흉부통증으로 내원
［과거력］ 고혈압, AVNRT(2008. 1월)
［수술일］ 2017. 4. 20.
［진단명］ STEMI(ant wall)
［수술명］ PTCA at dLAD
■ 심의결과 및 심의내용
○ 전벽의 급성전층심근경색 상병에 2017. 4. 20. 원위부 좌전하행동맥(dLAD) 경피적 관상동맥확장술 후 클로티냅주 3*1*1을 청구한 사례임.
제출된 진료기록 및 영상자료 검토결과, PTCA 후 혈전으로 인한 급성폐쇄 없으며 관상동맥내 혈류 흐름(flow) 원활함이 확인되어 클로티냅주는 인정하지 아니함.
■ 청구내역
○ B사례(여/57세)
- 청구 상병명: 하벽의 급성 전층심근경색증, 죽상경화성 심장병
- 주요 청구내역:
자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 [야간](M6561010) 1*1*1
XIENCE XPEDITION EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 전규격(J5083240) 1*1*1
CAPE CROSS RX PTCA BALLOON CATHETER 전규격(J4081004) 1*1*1
HI-TORQUE WHISPER GUIDE WIRE 전규격(J6021267) 1*1*1
LAUNCHER GUIDE CATHETER 전규격(J4086106) 1*1*1
클로티냅주(압식시맙)_(10mg/5mL)/B(668500021) 3*1*1
■ 진료내역
［주호소］ 흉부통증
［현병력］ 2017. 4. 13. 당일저녁 9시부터 심한 흉부통증으로 내원
［과거력］ 고혈압, 심장부정맥
［수술일］2017. 4. 13.
〔진단명〕STEMI(int wall)
〔수술명〕PCI at dRCA
■ 심의결과 및 심의내용
○ 하벽의 급성전층심근경색 상병에 2017. 4. 13. 원위부 우관상동맥(dRCA) 경피적 관상동맥스텐트삽입술 후 클로티냅주 3*1*1을 청구한 사례임.
제출된 진료기록 및 영상자료 검토결과, 원위부 우관상동맥(dRCA) 부위 스텐트 시술은 성공적으로 확인되며, 기존에 혈전이 있었던 것은 확인되나 이 혈전으로 인해 급성폐쇄나 관상동맥내 혈류 흐름(flow)에 영향을 끼치지 않으며 새로운 혈전(new thrombus)도 확인되지 않아 클로티냅주는 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ Abciximab 주사제(품명:리오프로주 등) (보건복지부 고시 제2013-127호, 2013.9.1. 시행)
○ 대한내과학회. Harrison's 내과학. Volume 2. 제19판. MIP. 2017.
○ Mann Duglass L, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition. Saunders. 2015.
○ 2014. AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes.
○ 2013. ACCF/AHA Guideline for the Manegement of ST-Elevation Myocardial Infarction: Excutive summary
［2018.4.18. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)］
12. 후측부분지(PL branch) 부위에 삽입한 자656가 경피적 관상동맥스텐트삽입술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/60세)
- 청구 상병명: 불안정협심증
- 주요 청구내역:
자656가 경피적관상동맥스텐트삽입술-단일혈관(M6561) 1*1*1
XIENCE XPEDITION EVEROLIMUS ELUTING CORONARY STENT SYSTEM 전규격(J5083240) 1*1*1
NIMBUS PTCA BALLOON CATHETER 전규격(J4081158) 1*1*1
HI-TORQUE BMW GUIDE WIRE 전규격(J6021367) 1*1*1
MAC GUIDING CATHETER 전규격(J4086014) 1*1*1
■ 진료내역
［주호소］ 흉부통증
［현병력］ 2018. 3월부터 조금만 무리하면 흉부의 묵직하고 뻐근한 통증이 있어 내원함
［과거력］ 2009. 2. 27. mLAD & dRCA stent
［수술일］ 2017. 5. 22.
［진단명］ UAP
［수술명］ PCI at PL br.
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(여/60세)은 불안정성협심증 상병에 2017. 5. 22. 후측부분지(PL branch) 스텐트삽입술 시행하고 경피적 관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 및 관련 치료재료대를 청구한 사례임.
제출된 진료기록 및 영상자료 검토결과, 후측부분지(PL branch)가 담당하는 심근의 영역이 크지 않고 풍선확장(Balloon) 시행 후 잔여 협착이 35% 미만으로 관상동맥내 혈류의 흐름에 제한이 없으며, 심한 박리(Dissection) 보이지 않아 경피적 관상동맥스텐트삽입술 인정기준(보건복지부 고시 제2015-161호, 2015.10.1.시행)에 부합되지 않으므로 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 경피적 관상동맥 스텐트삽입술시 스텐트 인정기준(보건복지부 고시 제2015-161호, 2015.10.1. 시행)
［2018.4.18. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)］
13. 자200-2가 심율동전환 제세동기거치술 전극(LEAD) 교체 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/36세)
- 청구 상병명: 기타 명시된 심장부정맥, 인공소생에 성공한 심장정지, 달리 분류되지 않은 종격의 질환, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
- 주요 청구내역: 자200-2가 심율동전환 제세동기거치술(경정맥)-삽입술[제2의 수술(종병이상)](O0211004)
RELIANCE 4-FRONT LEAD 전규격 (G8401225)
■ 진료내역
[입원일]: ‘17. 2. 2.
[수술일]: ‘17. 2. 9.
○ 수술기록지: 기존 lead test상 21J에 종료되지 않고 30J에 DFT 성공하여 single lead로 교체 결정함. 교체한 lead도 DFT는 30J이었으나 sensing과 threshold 더 좋은 것으로 나오고 LV에 효과적으로 shock을 전달할 수 있는 위치로 변경하여 시술 마침.
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(여/36세)은 2016. 11월 심율동전환 제세동기거치술을 시행하고 2017. 2월 전극(LEAD)을 교체한 후 자200-2가 심율동전환 제세동기거치술(경정맥)-삽입술 [제2의수술(종병이상)](O0211004) 및 관련 치료재료대 (RELIANCE 4-FRONT LEAD 전규격(G8401225)) 등을 청구한 사례임.
○ 진료기록부 검토결과, 심율동전환 제세동기거치술 이후 심실세동이 발생하였으나 적절한 쇼크(shock)에도 심율동 전환에 실패하여 심율동전환 제세동기를 조절한 과거력 있음. 이 후 심실세동 재발로 입원하여 전극 재배치를 시행한 후 제세동역치(DFT, Defibrillation threshold) 31J 확인하였고 기존 전극 이상이 발견되지 않았으나 전극을 교체함.
○ 전극 이상 등 전극을 교체할만한 타당한 사유가 확인되지 않으므로 청구된 치료재료대(RELIANCE 4-FRONT LEAD 전규격(G8401225)은 인정하지 아니함.
단, 전극재배치는 필요한 시술이었다고 판단되는 바, 자200-2나 심율동전환 제세동기거치술(경정맥)-교환술의 50%로 준용하여 인정하기로 함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ Mann Duglass L, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition. Saunders. 2015.
○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.
[2018.5.2. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)］
14. 난청에 시행한 다246(나)1)자기공명영상진단-특수검사 등의 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례 (여/63세)
- 청구 상병명: 돌발성 특발성 청력소실, 한쪽
- 비급여 내역: 다246(나)1)자기공명영상진단-특수검사［diffusion］: 2017. 9. 7.
다246가(2)(라)2)자기공명영상진단-기본검사［측두골-조영제주입전·후 촬영 판독］: 2017. 9. 9.
○ B사례 (남/46세)
- 청구 상병명: 돌발성 특발성 청력소실, 한쪽
- 비급여 내역: 다246가(2)(라)2)자기공명영상진단-기본검사[측두골-조영제주입전·후 촬영 판독］:17.9.5.
■ 진료내역
○ A사례 (여/63세)
[주호소] Left hearing impairment
Dizziness
[진단명] Benign paroxysmal vertigo
Sudden idiopathic hearing loss, Unilateral
[Brain MRI] No diffusion restriction lesion or acute infarction in the brain on the DWI.
[Cranial Nerve MR] No abnormal SI change or enhancement in scanned cranial nerves or inner ear structures.
[처치] Steroid pulse therapy
○ B사례 (남/46세)
[주호소] Lt. hearing disturbance
[진단명] Sudden Idiopathic hearing loss, unilateral
[Temporal bone MRI] Within normal temporal bone MRI
■ 심의내용 및 결과
돌발성 특발성 청력소실 한쪽, 양성 발작성 현기증 등의 상병으로 다246(나)1)자기공명영상진단-특수검사 등을 실시한 사례임
○ A사례 (여/63세)
진료기록부 및 첨부자료 참조 청력검사 상 70dB로 감각신청성 난청은 있으나 동반된 안진이 말초성이고, 그 외 특이한 중추성 기원의 증상이 없는 상태에서 치료경과 관찰 없이 시행한 다246(나)1)자기공명영상진단-특수검사［확산］등은 자기공명영상진단(MRI)의 인정기준(보건복지부 고시 제2016-275호, 2016.12.29. 시행) 외에 해당한다고 판단되는 바, 비급여가 타당함.
○ B사례 (남/46세)
진료기록부 및 첨부자료 참조 난청을 주호소로 내원한 환자로 청력검사 상 75dB로 감각신경성 난청은 있으나 다른 동반 증상이나 이학적검사 상 중추성 기원의 증상이 없는 상태이며, 치료경과 관찰 없이 내원 1일째 시행한 다246가(2)(라)2)자기공명영상진단-기본검사 등은 자기공명영상진단(MRI)의 인정기준(보건복지부 고시 제2016-275호, 2016.12 29.시행) 외에 해당한다고 판단되는 바, 비급여가 타당함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1]
○ 자기공명영상진단(MRI)의 급여기준 (보건복지부 고시,제2016-275호, 2016.12.30. 시행)
○ 이비인후과학-제12장 내이질환, 대한이비인후과학회편, 2005년
[2018.5.29. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
15. 진료내역 및 영상자료 참조, 자46 척추고정술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(남/44세)
- 청구 상병명: 척수병증을 동반한 경추간판장애
- 주요 청구내역
［2017. 10. 19.］
자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-경추 [제2의수술(종병이상)] (N1491004) 1*1.5*1
자46가(1)(다) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-경추-기타의경우 (N2463) 1*1*1
자31 골편절제술 (N0311) 1*1*1
자31-1 골이식술 (N0312) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
VECTRA 전규격 (F0001203) 1*1*1
VECTRA SCREW 전규격 (F0002103) 1*2*1
［2017. 10. 27.］
자49-2가 경추후궁성형술-제1부위 (N2491) 1*1*1
자49-2나 경추후궁성형술-제2부위부터[1부위당] (N2492) 1*2*1
CENTERPIECE PLATE 전규격 (F0463072) 1*3*1
CENTERPIECE SCREW 전규격 (F0464072) 1*11*1
■ 진료내역
[주호소] both leg 후들거리고 힘이 빠진다, both upper arm ~ 4-5th finger RP+
[현병력] 2주전 물구나무 서는 요가자세 시행 후 증상 발생하여 내원
[이학적소견] Hoffmann's sign(-/-)
Grip & release test(15회/14회) → decreased
Tandem gait : un-stable
Gait disturbance(+)
BR(++/++), TR(++/++)
[임상소견] Myelopathy c-spine
[MRI] 2017. 10. 17. C4-5-6-7: central disc protrusion, extrusion(5-6) with moderate to severe
central stenosis and compression of spinal cord(C5-6> other) C6-7: Lt UVJH
with mild foraminal stenosis
2017. 10. 20. C4-5-6-7: disc protrusion and central stenosis 여전이 관찰됨
[수술기록]
1st OP
［수술일］ 2017. 10. 19.
［진단명］ Cervical Spondylotic Myelopathy, HCD C5-6-7 c cord compression
Canal stenosis C4-5-6-7
［수술명］ ACDF C5-6-7 & Auto B/G from Lt ASIS(Vectra plate, synthetic cage)
2nd OP
［수술일］ 2017. 10. 27.
［진단명］ Cervical Spondylotic Myelopathy,
HCD C5-6-7 c cord compression c ACDF C5-6-7 State, Canal stenosis C4-5-6-7
［수술명］ Open door laminoplasty C4,5,6(Center piece sys. Medtronics)
Massive dome Laminoplasty C7(2/3 Partial laminectomy C7)
■ 심의결과 및 심의내용
○ 이 건(남/44세)은 척수병증을 동반한 경추간판장애 상병으로 2017. 10. 19. 제5-6-7경추간 감압술 및 전방고정술 시행 후 증상호전 없어 2017. 10. 27. 제4-5-6-7경추 부위 후궁성형술 시행 후 자49가(1) 관혈적 추간판제거술-경추 [제2의수술(종병이상)] 1*1.5*1, 자46가(1)(다) 척추고정술-전방고정-경추-기타의 경우 1*1*1, 자31 골편절제술 1*1*1, 자31-1 골이식술 1*1*1, 자49-2가 경추후궁성형술-제1부위 1*1*1, 자49-2나 경추후궁성형술-제2부위부터[1부위당] 1*2*1 청구한 사례임
○ 진료내역 및 영상자료 참조, 양손 어둔함, 양 다리 힘 빠지는 증상 등의 척수병증에 합당한 임상소견 및 수술 전 MRI 영상에서 척수압박 확인되어 2017. 10. 19. 제5-6-7경추간 감압술 및 전방고정술 시행하였고, 1차 수술 후에도 양손 어둔함과 보행 불안정의 척수병증 증상이 지속되고 추가 촬영한 MRI에서도 척수압박 소견이 확인되어 2017. 10. 27. 제4-5-6-7경추 부위 후궁성형술을 시행한 것이므로 2회의 수술료, 관련 치료재료 및 마취료 모두 인정함
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013.
[2018.3.9. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
16. 진료내역 및 영상자료 참조, 자49 추간판제거술 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/54세)
- 청구 상병명: 척추협착, 경부, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애, 척추협착, 요추부, 기타 명시된 추간판변성
- 주요 청구내역
자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-경추 (N1491) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
○ B사례(남/55세)
- 청구 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애
- 주요 청구내역
자49나 내시경하추간판제거술[척추후궁절제술포함] (N1494) 1*1*1
■ 진료내역
○ A사례(여/54세)
[주호소] VAS 7점, 우측 팔 외측~손가락 1,2th 찌릿한 통증, 저림, 우측어깨 묵직함
[현병력] 5달 전 허리증상 발현하였고 안정가료하다 3달 전부터 목증상 같이 있어 연고지 한의원에서 침 치료1#하고 호전 없어 본원 진료 후 치료위해 입원함
[이학적소견] Shoulder abduction (5/5)
Elbow flextiono(5/5) Elbow extension(5/5)
Wrist flextiono(5/5) Wrist extension(5/5)
Finger flextiono(5/5) Finger extension(5/5)
Grasping power(5/5)
[임상소견] Foraminal stenosis, right C5-6
[MRI] Foraminal stenosis, right C5-6
[수술일] 2017. 4. 28.
[진단명] HNP with radiculopathy, cervical region
[수술명] Foraminotomy_Posterior[경추5-6사이(Rt)]
○ B사례(남/55세)
[주호소] Lt.leg pain, NRS 8 통증이 심하여 걸을 수가 없다고 함
[현병력] 열흘 전부터 발생한 왼쪽 다리통증을 주소로 내원함
[이학적소견] NRS 10점, L5 dermatome, SLRT free
weakness(-), DTR(-/-)
[임상소견] L4-5, Lt down migration
[MRI] L4-5, left ruptured disc, inferior migration
[수술일] 2017. 11. 15.
[진단명] HLD L4-5 Lt
[수술명] PELD L4-5, Lt
■ 심의결과 및 심의내용
○ A사례(여/54세) 경부 척추협착, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애 상병으로 2017. 4. 28. 우측 제5-6경추간 추간공절개술 시행 후 자49가(1) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-경추 1*1*1, 관련 치료재료, 마취료를 청구한 사례로
진료기록 및 영상자료 참조, MRI 영상에서 제5-6경추간 신경공 협착 소견 확인되나, 적극적이고 적절한 보존적 치료 선행 없이 조기수술을 시행해야할 신경학적 증상 확인되지 않아 수술료, 관련 치료재료, 마취료는 모두 인정하지 아니함.
○ B사례(남/55세) 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애 상병으로 2017. 11. 15. 좌측 제4-5요추간 내시경하 추간판제거술 시행하고 자49나 내시경하추간판제거술[척추후궁절제술포함] 1*1*1 청구한 사례로 진료기록 및 영상자료 참조, 통증이 심하고 일상생활을 할 수 없어 조기 수술이 필요하였다 하나, 다른 방법의 보존적 치료 없이 1회 만의 선택적 신경근차단술이 적절하고 충분한 치료로 볼 수 없으며 또한, MRI 영상에서 제4-5요추 부위 추간판 탈출로인한 저명한 신경압박 소견 확인되지 않아 수술료, 관련 치료재료, 마취료는 모두 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 요추부의 최소침습추간판제거술(자49나 내시경하 추간판제거술, 자49다 척추수핵 용해술, 자49라 척추수핵 흡인술 등)의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행)
○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013.
[2018.3.9. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)]
17. 진료내역 및 영상자료 등 참조, 자469다(1) 척수경막내종양 및 병소절제술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(남/26세)
- 청구 상병명: 척수의 양성 신생물
- 주요 청구내역:
자469다(1) 척수경막내종양및병소절제술[요추]-3구간미만(S6695) 1*1*1
ARCH LAMINOPLASTY PLATE 전규격(F0463003) 1*4*1
ARCH LAMINOPLASTY SCREW 전규격(F0464003) 1*12*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류(N0051006) 1*1*1
■ 진료내역
〔주호소〕 Back pain, lt leg tingling sense
〔현병력〕 2개월 전부터 back pain, 6주전부터는 tingling sense 동반
〔이학적검사〕 N/Ex > motor, L> Ex, all GrV
〔MRI〕 About 10x12x17mm sized . lntra- dural. No para-spinal mass lesion. No abnormal bone marrow signal intensity. No other abnormalities.
CON) Intra-dural Tumor such as Meningioma at L-3.
(DDX: Neurogenic Tumor or paragangloma.)
［수술일］ 2017. 12. 22.
［진단명］ Schwannoma of spinal cord
［수술명］ Intradural extramedullary excision
■ 심의결과 및 심의내용
○ 척수의 양성 신생물 상병에 2017. 12. 22. 제3요추 경막내 병소 절제를 시행하고 자469다(1) 척수경막내종양 및 병소절제술[요추]-3구간미만 1*1*1 및 관련 치료재료대를 청구한 사례임.
○ 제출된 진료기록부 및 영상자료 참조, 척수경막내종양 및 병소절제술은 인정하나, 병소절제를 위해 제거된 추궁판을 고정시 사용한 경추후궁성형술용 치료재료(screw, plate)는 허가사항 외 사용으로 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수, 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
［2018.3.23. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)］
18. 달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군 상병에 전·후방으로 시행된 자46 척추고정술 등 요양급여 인정여부
■ 청구내역(남/73세)
- 청구 상병명: 달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군
- 주요 청구내역
[2016. 10. 24.]
자46나(3)주2 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추-Cage를 이용한 추체간유합술(N2470)1*1*1
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 [제2의수술(종병이상)](N1493004) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
ZENIUS SPINAL SYSTEM-SCREW SET 전규격 (F0018353) 1*7*1
LP CAGE 전규격 (F0101173) 1*2*1
CANCELLOUS BONE CHIP 15CC (TBA03070) 1*2*1
[2016. 10. 31.]
자46가(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-요추 (N0466) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
ZENIUS SPINAL SYSTEM - ROD 전규격 (F0016353) 1*2*1
CLYDESDALE DLIF CAGE 전규격 (F0100672) 1*2*1
CANCELLOUS BONE CHIP 15CC (TBA03070) 1*2*1
■ 진료내역
○ 경과기록
[입원일] 2016. 10. 20.~ 12. 30.
[주호소] 10~20년간 허리 통증
[현병력] 20년 전 역기 하다가 허리통증이 생겨 L1 부위에 척추성형술(Vertebroplasty, VP)을 받았으며, 2011년 낙상 이후에 허리통증 심해져 두차례 수술 받은 후 점차 호전되다 지속되는 통증으로 수술 위해 입원함.
[과거력] 2012. 5. 2. Spinal stenosis with retrolisthesis: PLIF L2-3-4-5
2013. 8. 12. L2 screw loosening: post fixation T10-12-L2-4 & interbody fusion T12-L1-2
[이학적검사]
* Motor) UE - Shoulder abd. EF: V/V WE: V/V
EE: V/V Grasp: V/V
LE - HF: V/V KE: V/V
ADF: V/V BTDF: V/V
APF: V/V
* Sensory) Intact, Symmetric
paresthesia:(+), 허리 뒤쪽·엉치쪽 통증
* DTR) BJ(-+/++), TJ(++/++), KJ(-+/++), AJ(++/++)
Mild tenderness on L-S level
* Gait: cane gait
[주요검사소견] 2016. 9. 27. MR L-Spine
1. s/p interbody fusion at T12-L1-L2 with posterior fixation at T10-L4. Periscrew osteolysis of both L4 pedicle screws, suggesting loosening. Bridging bone formation at T12/L1 and L1/2. Pedicle screw removal state at L5. 2. Lumbar spondylosis Retrolisthesis at L4 on L5. L3-4, L4-5 disc bulgings
Neural foraminal stenosis at L4/5, moderate to severe, Severe swelling of Rt L5 nerve (annotated on axial T2)
[수술일] 2016. 10. 24.
[진단명] Failed back surgery syndrome, Spinal stenosis
[수술명] L5-S1 Posterior fusion
[수술일] 2016. 10. 31.
[진단명] Failed back surgery syndrome, Spinal stenosis
[수술명] L3-4-5 OLIF(Oblique-Lateral Lumbar Interbody Fusion) and L4 PSO(Posterior Fusion)
■ 심의내용 및 심의결과
◯ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하면, 요양급여는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법 및 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여 시행하여야 한다고 명시하고 있음.
◯ 이 사례(남/73세)는 달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군 등의 상병에 2016. 10. 24. 제5요추~제1천추 부위에 후방고정술(PF, Posterior Fusion)을 시행하고, 자46나(3)주2 척추고정술[기기, 기구사용고정 포함]-후방고정-요추-Cage를 이용한 추체간 유합술 1*1*1, 및 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술 포함]-요추 [제2의 수술(종병이상)] 1*1*1 및 관련 치료재료, 마취료를 청구하였고, 2016. 10. 31. 제3-4-5요추 부위에 사측방추체간유합술(OLIF, Oblique-Lateral Lumbar Interbody Fusion)과 제4요추 부위에 절골술(PSO, Pedicle Subtraction Osteotomy)을 시행하고, 자46가(3) 척추고정술[기기,기구사용 고정 포함] -전방 고정-요추 1*1*1 및 관련 치료재료, 마취료를 청구한 사례임.
◯ 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 수술 전 영상에서 제5요추에 삽입된 나사못 이완과 이전 유합술 시행하였던 부위(제3-4-5요추간) 불유합 소견 확인되어 전·후방 척추고정술과 관련된 수술료 및 치료재료, 마취료는 요양급여 인정함. 다만, MRI 영상검사 상 제5요추~제1천추 부위의 수핵팽륜증(Bulging disc) 소견만으로는 감압의 필요성 확인되지 않아 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 [제2의 수술(종병이상)] 1*1*1는 요양급여로 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
[2018.5.3. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)］
19. 성인척추변형 및 요추퇴행성 후만증 진단하에 시행된 측면균형 재건술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/75세)
- 청구 상병명: 달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군
- 주요 청구내역
[2018. 1. 24.]
자46가(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-요추 (N0466) 1*1*1
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 (N1493) 1*1.2*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
CANCELLOUS BONE SCREW 6.5MM (C6406003) 1*1*1
CLYDESDALE DLIF CAGE 전규격 (F0100672) 1*2*1
PERIMETER 전규격 (F0100472) 1*1*1
STEINMANN PIN 전규격 (C4005004) 1*4*1
[2018. 2. 2.]
자44나(2) 척추변형에 척추관절 후방고정[기기,기구사용고정포함]-7구간(척추분절)이상(N0447) 1*1*1
LNK SPINAL FIXATION SYSTEM ROD 전규격 (F0016470) 1*2*1
LNK SPINAL FIXATION SYSTEM SCREW SET 전규격 (F0018470) 1*20*1
LOSPA IS SPINAL SYSTEM ROD LINK SET 전규격 (F0019064) 1*2*1
수술팩(Ⅲ)(마취시간 3시간초과~6시간이하) (N0101412) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
■ 진료내역
○ 경과기록
[입원일] 2018. 1. 23.~1. 31.
[주호소] 26년 전부터 low back pain 있었으며, 11개월 전부터 증상 악화됨.
[현병력]
* Stooping, 계단 오르기 힘듬, 무거운 물건을 못 듬 등의 증상이 있고, 허리 통증으로 걸을 수가 없으며 양측 하지의 저린 느낌과 발바닥에 시린 느낌으로 일상생활에 심각한 불편감 있음.
* 상기 주소에 대하여 약물·물리·운동·주사치료 등 6년간 적극적인 보존적 치료 시행함에도 불구하고 증세 호전 없이 악화되어 수술적 치료 위해 내원함.
[통증] 8점, 부위: lower back, bilat. leg(post.) 빈도: 지속적, 양상: 쑤심, 둔함
[과거력] 1992. 12. 14. Spinal stenosis & HIVD L4-5→ Post. decompression & interbody fusion & CD & AIBG
[신체진찰]
* Motor) Hip Flextion Rt./Lt.: Grade V/V
Knee extension Rt./Lt.: Grade V/V
Ankle Dorsiflextion Rt./Lt.: Grade V/V
Ankle Plantar Flexion Rt./Lt.: Grade V/V
Extensor power of hallucis Rt./Lt.: Grade V/IV(저려서 힘이 안들어 간다)
* Sensory) L2,L3,L4,L5,S1 Rt./Lt.: intact/intact
* SLRT) Rt./Lt.: -/-(60/60)
* Reverse SLRT, Babinski's Reflex, Ankle Clonus) Rt./Lt.: -/-
* DTR) Knee jerk, Ankle jerk Rt./Lt.: ++/++
[수술일] 2018. 1. 24.
[진단명] ASD L3-4 & LDK s/p PLIF L4-5
[수술명] OLIF L2-3-4, L5-S1
[수술일] 2018. 2. 2.
[진단명] ASD L3-4 & LDK s/p PLIF L4-5 & DLIF L2-3-4 & OLIF L5-S1
[수술명] Change of screw & PF T10-S2 & L&K instrumentation & PD L3-4 Lt.
■ 심의내용 및 심의결과
○ 요추퇴행성후만증(Lumbar Degenerative Kyphosis, LDK)수술의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행)에 의하면 요추퇴행성후만증 수술은 의무기록지와 동영상에서 임상증상(1. 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐, 2.무거운 물건 들기의 장애, 3. 주관절부의 굳은 살 형성, 4. 언덕길 또는 계단 보행 장애)이 3개 이상 확인되고, 기립 전신 척추 방사선 사진(Standing Whole Spine)에서 국소적 후만 변형(또는 0도 이상의 요추부 후만 변형)과 시상 불균형(Sagittal Imbalance)의 소견이 확인되며, 골다공성 압박 골절이 없는 경우에 요양급여로 인정하고 있음.
○ 이 사례(여/75세)는 달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군 등의 상병 및 요추퇴행성 후만증(LDK, Lumbar Degenerative Kyphosis) 진단 하에 2018. 1. 24. 제2-3-4요추, 제5요추~제1천추 사측방추체간유합술 (OLIF, Oblique-Lateral Lumbar Interbody Fusion)을 시행하고, 자46가(3) 척추고정술[기기,기구 사용 고정 포함]-전방고정-요추(N0466) 1*1*1, 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술 포함]-요추(N1493) 1*1.2*1 및 관련 치료재료, 마취료를 청구하였고, 2018. 2. 2. 제10흉추~제2천추 부위에 후방고정술(PF, Posterior fusion)과 좌측 제3-4요추 부위에 후방감압술(PD, posterior decompression)을 시행하고, 자44나(2) 척추변형에 척추관절 후방고정[기기, 기구사용 고정 포함]-7구간(척추분절)이상(N0447) 1*1*1 및 치료재료, 마취료를 청구한 사례임.
○ 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-77호, 2007. 8. 30. 시행)에 부합하지 않으나, 영상자료상 제3-4요추간 국소후만과 제5요추~제1천추간 신경공협착 소견 확인되어, 제3-4-5요추~제1천추 부위에 시행한 전·후방 척추고정술과 관련된 수술료, 마취료 및 치료재료［Screw Set 8개, Rod 2개, Cage 2개］는 인정함.
또한, 제5요추-제1천추간 감압술은 인정하나, 제3-4요추 추간판제거술은 전방유합술의 일련의 과정이므로 자49가 (3)관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 1*1.2*1은 자49-1다 척추후궁절제술-요추[제2의 수술(종병이상)] 1*1*1로 조정함
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행)
○ 동시에 2가지 이상의 척수수술 시행 시 진료수가산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호,16.11.1. 시행)
○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
[2018.5.3. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)］
20. 요추부의 척추후만증 진단하에 시행된 측면균형 재건술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/73세)
- 청구 상병명: 기타 및 상세불명의 척추후만증, 요추부
기타 뼈의 내부고정 장치의 기계적 합병증
척추협착, 요추부
달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군
- 주요 청구내역:
[2018. 2. 28.]
자46가(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-요추 (N0466) 1*1*1
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 (N1493) 1*1.7*1
CLYDESDALE DLIF CAGE 전규격 (F0100672) 1*1*1
PERIMETER 전규격 (F0100472) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
LNK SPINAL FIXATION SYSTEM SCREW SET 전규격 (F0018470) 1*2*1
[2018. 3. 5.]
자44나(2) 척추변형에척추관절후방고정[기기,기구사용고정포함]-7구간(척추분절)이상(N0447 1*1*1
CLYDESDALE DLIF CAGE 전규격 (F0100672) 1*1*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
LNK SPINAL FIXATION SYSTEM SCREW SET 전규격 (F0018470) 1*17*1
[2018.3.15.]
자29다 골수염또는골농양수술[골천공술,골개창술,배형성형술,골부분절제술포함]-기타 (N0023) 1*1*1
■ 진료내역
[입원일] ‘18. 2. 27.~3. 29.
[수술일] ‘18. 2. 28.
[진단명] LDK and foraminal stenosis L5-S1 Lt. s/p PLIF L4-5
[수술명] OLIF L2-3, L3-4 c CLYDESDALE CAGE(12mm(H)×50mm(W)/12' for L3-4, 12mm(H)×50mm(W)/12' for L2-3) & OLIF L5-S1 c PRIMETER CAGE(16mm(H)×300mm(H)×24mm(L)/12' for L5-S1)& DBM (Bongener 5cc, Grafton 5cc) insertion & cancellous screw(지름 6.5mm×35mm×1) insertion
[수술일] ‘18. 3. 5.
[진단명] 1. Hypercholesterolemia
3. Spinal stenosis, lumbar region
4. Fracture of L2 level, closed
[수술명] Posterior lumbar fusion with screw fixation[PF T10-S1 c instrumentation]
[수술일] ‘18. 3. 15.
[진단명] ㈜ LDK c comp. Fx. L2 c flatback s/p OLIF L2-3, L3-4, L5-S1 & PLIF L4-5 & T10-S2
[수술명] Screw repositioning S1 Rt. S2 Rt. (L&K, 직경 7.5mm × 40mm × 1(Poly) for S1. Rt.,
직경 8.5mm × 40mm × 1(Poly) for S2, Rt.)
■ 심의결과 및 심의내용
○ 요추퇴행성후만증(Lumbar Degenerative Kyphosis, LDK)수술의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-77호, 2007.8.30.시행)에 의하면 요추퇴행성후만증 수술은 의무기록지와 동영상에서 임상증상(1. 기립 및 보행 중 체간의 구부러짐, 2.무거운 물건 들기의 장애, 3. 주관절부의 굳은 살 형성, 4. 언덕길 또는 계단 보행 장애)이 3개 이상 확인되고, 기립 전신 척추 방사선 사진(Standing Whole Spine)에서 국소적 후만 변형(또는 0도 이상의 요추부 후만 변형)과 시상 불균형(Sagittal Imbalance)의 소견이 확인되며, 골다공증성 압박 골절이 없는 경우에 요양급여로 인정하고 있음.
○ 이 건(여/73세)은 요추부의 기타 및 상세불명의 척추후만증 등의 상병으로 요추 퇴행성 후만증(LDK, Lumbar Degenerative Kyphosis), 신경공 협착(Foraminal Stenosis) 진단 하에 2018. 2. 28. 제2-3요추, 제3-4요추, 제5요추~제1천추 부위에 사측방추체간유합술(OLIF, Oblique-Lateral Lumbar Interbody Fusion), 2018. 3. 5. 제10흉추~제2천추 부위에 후방고정술(PF, Posterior Fusion), 2018. 3. 15. 제1-2천추 나사못 재배치(Screw repositioning)를 시행한 후 자46가(3) 척추고정술[기기 ,기구 사용 고정 포함]-전방고정-요추(N0466) 1*1*1, 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술 포함]-요추(N1493) 1*1.7*1, 자44나(2) 척추변형에 척추관절 후방고정[기기, 기구사용 고정포함]-7구간(척추분절)이상(N0447) 1*1*1, 자29다 골수염또는골농양수술[골천공술,골개창술,배형성형술, 골부분절제술포함]-기타(N0023) 1*1*1 및 치료재료, 마취료를 청구한 사례임.
○ 제출된 진료기록부 및 영상자료 검토결과, 요추퇴행성후만증을 확인할 수 있는 동영상 및 기립 전신 척추 방사선 사진 없고, 제2요추에 압박골절이 관찰되는 등 요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행)에 부합하지 않음. 따라서 2회(2018. 2. 28., 3. 5.)에 걸쳐 실시한 자46가(3) 척추고정술[기기 ,기구 사용 고정 포함]-전방고정-요추(N0466) 1*1*1, 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술 포함]-요추(N1493) 1*1.7*1 자44나(2) 척추 변형에 척추관절 후방 고정 [기기, 기구사용고정포함]-7구간(척추분절)이상(N0447) 1*1*1, 치료재료 및 마취료는 모두 인정하지 아니함.
단, 2018. 3. 15. 시행한 나사못 재배치 수술은 합병증에 의한 재수술로 판단되므로 자29다 골수염 또는 골농양 수술[골천공술,골개창술,배형성형술,골부분절제술포함]-기타(N0023) 1*1*1, 치료재료 및 마취료 모두 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-77호, 2017.8.30. 시행)
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 제7판. 최신의학사, 2013년
[2018.5.3. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)］
21. 기타 뼈의 내부고정장치의 기계적 합병증 상병에 전·후방으로 시행된 자46 척추고정술 등 요양급여 인정여부
■ 청구내역(남/63세)
- 청구 상병명: 기타 뼈의 내부고정장치의 기계적 합병증
- 주요 청구내역
[2017. 12. 15.]
자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추 [제2의수술(종병이상)] ) 1*1*1
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1
GLOBAL SPINE SCREW SET(WITH LOCKING DEVICE) 전규격 (F0018121) 1*8*1
[2017. 12. 22.]
자46가(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-요추 1*1*1
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 [제2의수술(종병이상)] 1*2*1
GLOBAL SPINAL FIXATION SYSTEM ROD 전규격 (F0016221) 1*2*1
GLOBAL SPINE SCREW SET(WITH LOCKING DEVICE) 전규격 (F0018121) 1*2*1
GLOBAL SPINE TRANSVERSE SET (WITH LOCKING DEVICE) 전규격 (F0019121) 1*1*1
GLOBAL SPINAL FIXATION SYSTEM - LATERAL CONNECTOR 전규격 (F0031121) 1*2*1
TAURUS-AL,DL CAGE 전규격 (F0100273) 1*3*1
CANCELLOUS CHIPS 30CC (TBA04103) 1*4*1
■ 진료내역
○ 경과기록
[입원일] 2017. 12. 14.~12. 31.
[주호소] 2017. 7월 이후부터 좌하지 방사통
[현병력] 상기 환자 2017. 7. 9. 심한 요통 및 우하지 방사통으로 척추 수술한 환자로, 좌측 방사통 심화되어 타병원에서 MRI 검사 후 좌측 제4-5 요추간 추간판 재탈출증(파열성) 진단하에 수술 위해 내원함.
[이학적·신경학적 검사] SLRT(60/60)
ADF(V/V), BTDF(V/IV), BTPF(V/V),Adduction(V/V), Abduction(V/V)
Lt. L5 D radiculopathy
[통증] 허리 VAS 5점, 다리 VAS 10점
[과거력] 17.7.19. 제2-3-4 요추 전체 후궁절제술 및 우측 제 2-3-4-5 요추간 추간판제거술, 제2-3-4-5 PLIF
[주요검사소견] 2017. 12. 14. CT Spine
Transitional vertebra at LS junction
Partial lumbarization of S1
Post op. L3-S1
Loosening around screws: the severest change at S1
[수술일] 2017. 12. 15.
[진단명] Spinal stenosis & previous screw loosening s/p post. decompression & PSF L3-6
[수술명] Post. Decompression & L5-6 discectomy Lt. & screw reinsertion L3-6
[수술일] 2017. 12. 22.
[진단명] Spinal stenosis & previous screw loosening s/p post. decompression & PSF L3-6
[수술명] OLIF L3-4-5-S1 & screw reinsertion at L6 Rt. & iliac screw insertion & rod apply
■ 심의내용 및 심의결과
○ 동시에 2가지 이상의 척추수술 시행 시 진료수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행)에 따르면, 자49 추간판제거술과 자46 척추고정술을 동시 실시 시 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그 외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정토록 하고 있으나, 기기 고정을 위한 추체 일부 소파술이나 후궁 일부 절제의 경우에는 척추고정술 수기료만 산정하도록 되어 있음.
○ 이 사례(남/63세)는 기타 뼈의 내부고정장치의 기계적 합병증 등의 상병에 2017. 12. 15. 제3-4-5요추~제1천추 부위에 나사못 삽입술과 제5요추~제1천추 부위에 추간판절제술(Discectomy)을 시행하고, 자46가(3) 척추고정술[기기, 기구사용고정포함]-후방고정-요추[제2의수술] 1*1*1 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추[제2의수술] 1*1*1 및 관련 치료재료, 마취료를 청구하였고, 2017. 12. 22. 제3요추~제1천추 부위에 사측방추체간유합술(OLIF, Oblique-Lateral Lumbar Interbody Fusion) 및 우측 제1천추 부위에 장골 나사못 삽입 및 강봉 고정을 시행하고, 자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-요추 1*1*1, 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁 절제술포함]-요추[제2의수술] 1*2*1, 관련 치료재료 및 마취료를 청구한 사례임.
○ 제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 기존 수술에서 제3-4-5요추~제1천추간 유합술 소견 확인되지 않고, 제3-4-5요추~제1천추에 삽입된 나사못 이완이 확인되므로 전·후방 척추고정술 및 치료재료, 마취료를 요양급여로 인정함. 다만, 사측방추체간유합술(OLIF)시의 추간판 제거는 골유합을 시행하는 과정에 포함되어 있으므로 척추체간 유합목적으로 추간판제거술을 시행하는 경우는 별도로 추간판제거술 수가를 인정하지 아니함. 따라서, 전방유합을 위하여 시행한 제3-4-5요추 추간판제거술의 수가는 인정하지 않으나 추간판 탈출이 재발되어 시행한 제5요추~제1천추 추간판감압술은 필요하다고 판단되어 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁 절제술포함]-요추[제2의수술](종병이상)] 1*1*1은 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ 동시에 2가지 이상의 척수수술 시행 시 진료수가산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호,16.11.1. 시행)
○ 척추 유합술시 사용하는 고정기기의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1.시행)
○ 척추경나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)
○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
[2018.5.3. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)］
22. 편평등증후군(Flatback Syndrome) 상병에 전·후방으로 시행된 요추퇴행성후만증 (Lumbar Degenerative Kyphosis) 수술 요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/58세)
- 청구 상병명: 편평등증후군, 요추부
- 주요 청구내역
[2017. 12. 29.]
자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추[제2의수술(종병이상)] 1*1*1
GLOBAL SPINE SCREW SET(WITH LOCKING DEVICE) 전규격 (F0018121) 1*12*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
[2018. 1. 5.]
자46가(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-전방고정-요추 (N0466) 1*1*1
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추[제2의수술] (N1493001) 1*2*1
자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추[제2의수술(종병이상)] 1*1*1
GLOBAL SPINAL FIXATION SYSTEM ROD 전규격 (F0016221) 1*2*1
GLOBAL SPINE TRANSVERSE SET (WITH LOCKING DEVICE) 전규격 (F0019121) 1*1*1
GLOBAL SPINE HOOK SET(WITH LOCKING DEVICE) 전규격 (F0020121) 1*2*1
TAURUS-AL,DL CAGE 전규격 (F0100273) 1*4*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
CANCELLOUS CHIPS 30CC (TBA04103) 1*5*1
○ B사례(여/66세)
- 청구 상병명: 편평등증후군, 요추부
- 주요 청구내역
[2018. 3. 6.]
자44나(2) 척추변형에척추관절후방고정[기기,기구사용고정포함]-7구간(척추분절)이상(N0447) 1*1*1
자49-1다 척추후궁절제술-요추 [제2의수술(종병이상)] (N1499004) 1*1*1
GLOBAL SPINE SCREW SET(WITH LOCKING DEVICE) 전규격 (F0018121) 1*16*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
수술팩(Ⅳ)(마취시간 6시간초과) (N0101312) 1*1*1
[2018. 3. 13.]
자44가(1) 척추변형에척추관절전방고정[기기,기구사용고정포함]-7구간(척추분절)미만[제2의수술(종병이상)] 1*1*1
GLOBAL SPINAL FIXATION SYSTEM - LATERAL CONNECTOR 전규격 (F0031121) 1*2*1
GLOBAL SPINAL FIXATION SYSTEM ROD 전규격 (F0016221) 1*2*1
GLOBAL SPINE SCREW SET(WITH LOCKING DEVICE) 전규격 (F0018121) 1*2*1
GLOBAL SPINE TRANSVERSE SET (WITH LOCKING DEVICE) 전규격 (F0019121) 1*2*1
CANCELLOUS CHIP 30CC (TBA04168) 1*2*1
TAURUS-AL,DL CAGE 전규격 (F0100273) 1*4*1
척추 및 척수수술에 사용한 BURR,SAW 등 절삭기류 (N0051006) 1*1*1
■ 진료내역
○ A사례(여/58세)
[입원일] 2017. 12. 28.~2018. 1. 15.
[주호소] 걸을 때 다리에 힘이 없어서 자주 넘어지고 설거지 할 때 싱크대에 팔을 대고 해야 함.
[현병력] 20년 전 타 병원에서 L4-5 협착증 진단 하 수술 받은 분으로, 2~3년 전부터 통증 심해져 주사·물리치료 받으면서 경과 관찰하였음에도 증세 지속·악화되어 수술적 치료 위해 본원 입원함.
[이학적·신경학적 검사]
Motor) ADF (V/V), BTDF (IV/V)
FNST, SLRT (-/-)
[통증] VAS 4-5, 양상) 왼쪽 허리 뻐근한 통증, 왼쪽 엉덩이 무딘 느낌
[주요검사소견] 2017. 12. 28. MRI
Multiple stenosis, T12-L1 OYL(ossification yellow ligament), Flatback syndrome
[수술일] 2017. 12. 29.
[진단명] Multiple spinal stenosis & OLY, flatback syndrome
[수술명] Post. Decompression & Post. Screw Fixation L1-6
[수술일] 2018. 1. 5.
[진단명] Multiple spinal stenosis & OLY, flatback syndrome
[수술명] OLIF L2-3-4-5-6 & rod insertion
○ B사례(여/66세)
[입원일] 2018. 3. 5.~3. 29.
[주호소] 5년 전부터 요통 및 좌측 하지 통증
[현병력] 의원에서 약물·주사치료 후 증상 호전·악화를 반복하다가 최근 증상 호전되지 않아 내원함.
[이학적·신경학적 검사]
* SLR (full/full)
* DTR) AJ(++/++), KJ(++/++), Ankle Clonus(-/-)
* Motor) HF, KF, KE, ADF, APF, BTDF(V/V)
* Sensory) Lt. mid calf 이하 및 Lt. lat. thigh 부위 70% of normal
* Dorsalis pedis artery(++/++)
* Patric test: (-/+: GT area pain)
* RSLR(-/+), log roll test(-/-), elbow corn(+/+)
[주요검사소견] 2018. 3. 5. LUMBOSACRAL SPINE MRI
Kyphoscoliosis at the lumbar spine.
Spondylosis of lumbar spine.
with disc degeneration on L3-4, L4-5 and L5-S1.
Disc, facet joints and ligamentum flava.
L3-4: right neural foraminal stenosis.
L4-5: central spinal stenosis with both neural foraminal stenosis.
L5-S1: both neural foraminal stenosis.
[수술일] 2018. 3. 6.
[진단명] Flatback syndrome, lumbar region
[수술명] Pedlcle screw insertion T11-S1, Post Release T10-S1 & Post Decompression L4-5
[수술일] 2018. 3. 13.
[진단명] Flatback syndrome, lumbar region
[수술명] DLIF L2-S1 & post instrumentation T11-S1
■ 심의내용 및 심의결과
○ 요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK)수술의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행)에 의하면 요추퇴행성후만증 수술은 의무기록지와 동영상에서 임상증상(1.기립 및 보행 중 체간의 구부러짐, 2.무거운 물건 들기의 장애, 3.주관절부의 굳은 살 형성, 4.언덕길 또는 계단 보행 장애)이 3개 이상 확인되고, 기립 전신 척추 방사선 사진(Standing Whole Spine)에서 국소적 후만 변형(또는 0도 이상의 요추부 후만 변형)과 시상 불균형(Sagittal Imbalance)의 소견이 확인되며, 골다공성 압박 골절이 없는 경우에 요양급여로 인정하고 있음.
○ A사례(여/58세): 편평등증후군, 요추부(Flatback Syndrome) 등의 상병에 2017. 12. 29. 후방감압술(Posterior Decompression)과 제1요추~제1천추 부위에 후방나사고정술(Posterior Screw Fixation)을 시행하여 자46나(3) 척추고정술[기기,기구사용고정포함]-후방고정-요추[제2의수술(종병이상)] 1*1*1 및 관련 치료재료, 마취료를 청구하였고, 2018. 1. 5. 제2-3-4-5요추~제1천추 부위에 사측방추체간유합술(OLIF, Oblique-Lateral Lumbar Interbody Fusion)과 강봉 고정을 시행하고 자46가(3) 척추고정술 [기기,기구 사용 고정 포함]-전방고정-요추 1*1*1, 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추[제2의수술] 1*2*1, 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추[제2의수술 (종병이상)] 1*1*1 및 치료재료, 마취료를 청구한 사례임.
제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 체간의 구부러짐(stooping) 등 3개 이상의 임상증상이 확인되며, 기립 전신 척추 방사선 사진 (Standing whole spine)에서 국소적 후만 변형 (또는 0도 이상의 요추부 후만 변형)과 시상 불균형(sagittal imbalance)의 소견 및 골다공성 압박 골절이 없는 경우로 요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행)에 부합되어 전·후방 척추고정술 및 치료재료, 마취료를 요양급여로 인정함. 또한, MRI 영상검사상 요추부 협착 및 황색인대골화증 소견 확인되어 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추 후궁절제술포함]-요추[제2의수술(종병이상)] 1*1*1은 인정하되, 사측방추체간유합술(OLIF)을 위한 추간판제거술은 추체간 유합 목적으로 시행한 경우로 별도의 수가를 인정하지 않으므로 자49가(3) 관혈적 추간판제거술[척추후궁절제술포함]-요추 [제2의수술] 1*2*1은 인정하지 아니함.
○ B사례(여/66세): 편평등증후군, 요추부(Flatback Syndrome) 등의 상병에 2018. 3. 6. 제11흉추~제1천추 부위에 나사고정(Posterior Screw Fixation) 및 제10흉추~제1천추 부위에 후방이완(Post Release), 제4-5요추 부위에 후방갑압(Posterior Decompression)을 시행하고 자44나(2) 척추변형에 척추관절 후방고정[기기,기구 사용고정포함]- 7구간(척추분절)이상 1*1*1, 자49-1다 척추후궁절제술-요추 [제2의 수술(종병이상)] 1*1*1 및 치료재료, 마취료를 청구하였고, 2018. 3. 13. 제2-3-4-5요추~제1천추 부위에 측방요추체간유합술(DLIF, Direct-Lateral Lumbar Interbody Fusion) 및 제11흉추~제1천추에 후방고정을 시행하여 자44가(1) 척추변형에 척추관절 전방 고정[기기, 기구사용고정포함]-7구간(척추분절)미만[제2의 수술(종병이상)] 1*1*1 및 치료재료, 마취료를 청구한 사례임.
제출한 진료기록부 및 영상자료 검토 결과, 편평등증후군, 요추부(Flatback Syndrome) 상병으로 의무 기록지와 동영상에서 체간의 구부러짐(stooping) 등 3개 이상의 임상증상이 확인되며, 기립 전신 척추 방사선 사진 (Standing whole spine)에서 국소적 후만 변형과 시상 불균형(sagittal imbalance)의 소견 및 골다공성 압박 골절이 없는 경우로 요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행)에 부합되어 제4-5요추간 감압술과 전·후방 척추고정술 및 치료재료, 마취료를 요양급여로 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
○ 요추퇴행성후만증(Lumbar degenerative kyphosis, LDK) 수술의 인정기준
(보건복지부 고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행)
○ 동시에 2가지 이상의 척수수술 시행 시 진료수가산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행)
○ 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017.
[2018.5.3. 진료심사평가위원회(지역심사평가위원회)］
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