진료심사평가위원회 심의사례 공개 (총 3개 항목)- 2018. 6. 29. 공개

I.진료심사평가위원회 심의사례 공개 (총 3개 항목)- 2018. 6. 29. 공개

1 간엽절제술과 동시에 청구한 담낭절제술의 요양급여 인정여부
2 간 및 담도계암에서 간엽절제술 및 3구역절제술과 함께 시행한 미상엽절제술(S1)의 별도 인정여부

요양급여비용 사후 심사 건
1. 간엽절제술과 동시에 청구한 담낭절제술의 요양급여 인정여부
■ 청구내역
- 청구 상병명: 담관의 제자리암종, 만성 담낭염, 폐색의 언급이 없는 담관염 또는 담낭염이 없는 담관결석,
  기타 및 상세불명의 뇌혈관질환의 후유증
- 주요 청구내역:
  자722라 간엽절제술-간엽절제 [외과전문의] 1*1*1
  자738 담낭절제술 [외과전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1
■ 심의결과
○ 이 건은 좌간절제술(Left hemihepatectomy)과 담낭절제술(Cholecystectomy)을 함께 시행하여 「자722라
    간엽절제」와 「자738 담낭절제술」(제2의수술)을 청구한 건으로, 관련 급여기준, 교과서 및 전문가 의견
    등을 종합적으로 고려할 때, 담낭절제술은 간엽절제의 일련의 수술과정이므로 「자722라 간엽절제」만을
    요양급여로 인정하며, 「자738 담낭절제술」(제2의수술)은 인정하지 아니함.
■ 심의내용
○ 우리원 심사지침「간우엽절제술시 부수적으로 이루어지는 담낭절제술에 대한 해부병리조직검사」에 따라
    우간절제술과 동시에 이루어지는 담낭절제술은 우간절제의 일련의 과정으로 요양급여로 인정하지 않으나,
    이 건은 담관의 제자리암종 상병으로 담낭절제술(Cholecystectomy) 후 좌간절제(Left hemihepatectomy)

    를 시행하여 「자722라 간엽절제」와 「자738 담낭절제술」 (제2의수술)을 청구한 건임.
○ 관련 전문가 의견에 따르면 간엽절제를 시행하는 경우 담낭과 간의 해부학적인 위치를 고려, 담낭을 절제

    해야 간절제를 시행할 수 있는 시야를 확보할 수 있기 때문에 간엽절제 시에 담낭절제는 반드시 시행해야

    한다는 의견임.
○ 관련 교과서에서는 좌간절제술 및 우간절제술의 수술방법으로 간문부 처리 시에 담낭절제술을 시행하는

    것으로 기재되어 있고, 특히 미국의 수가지침에서도 간절제술 시 담낭절제술은 별도 산정이 불가한 것으로

    되어 있음.
○ 따라서, 담낭절제술은 간엽절제의 일련의 수술과정으로 판단되므로 「자722라 간엽절제」만을 요양급여로

    인정하며, 「자738 담낭절제술」(제2의수술)은 요양급여로 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험요양급여비용 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술

    료  등[산정지침]
○ 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행)
○ 간우엽절제술시 부수적으로 이루어지는 담낭절제술에 대한 해부병리조직검사(2001.2.5. 심사지침)
○ Munemasa Ryu. 간외과 해부학. 제2판. 바이오메디북. 2015.
○ Takayama Tadatoshi. 간외과 요점과 맹점. 제2판. 바이오메디북. 2014.
○ 김선회 외. 간담췌외과학. 제3판. 의학문화사. 2013.
○ Zollinger et al. Zollinger's Atlas of Surgical Operations. ninth edition. McGrow-Hill. 2010.
○ CMS-For national correct coding initiative policy manual for medicare services(2017.1.1.)
[2018.5.29. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

2. 간 및 담도계암에서 간엽절제술 및 3구역절제술과 함께 시행한 미상엽절제술(S1)의 별도 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/65세)
- 청구 상병명: 간내담관암종의 악성신생물, 간외담관의 악성신생물, 식도염을 동반하지 않은 위-식도

                    역류병, 기타 및 상세불명 변비
- 주요 청구내역:
자734나 담도종양수술-악성 [근치적담도절제술][외과전문의] 1*1*1
자722라 간절제술-간엽절제 [외과전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1
자722나 간절제술-구역절제 [외과전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1
○ B사례(여/64세)
- 청구 상병명: 외담관의 악성 신생물, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
- 주요 청구내역:
자734나 담도종양수술-악성 [근치적담도절제술][외과전문의] 1*1*1
자722라 간절제술-간엽절제 [외과전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1
자722나 간절제술-구역절제 [외과전문의 제2의수술] 1*1*1
■ 심의결과
○ A사례(여/65세)는 간문부담관암(Klatskin tumor)에서 우간절제술(S5,6,7,8) 및 미상엽절제술(S1)을 시행
    하고, 「자722라 간엽절제(Lobectomy)」, 「자722나 구역절제(Segmentectomy)」(제2의수술)로 청구하여
   「자722마 3구역절제(Trisegmentectomy)」로 인정함.
○ B사례(여/64세)는 간문부담관암(Klatskin tumor)에서 좌간절제술(S2,3,4) 및 미상엽절제술(S1)을 시행
    하고, 「자722라 간엽절제(Lobectomy)」, 「자722나 구역절제(Segmentectomy)」(제2의수술)로 청구하여
  「자722마 3구역절제(Trisegmentectomy)」로 인정함.
■ 심의내용
○ 자722 간절제술(Hepatectomy)은 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 상대가치점수에 의거,
「가. 부분절제 (Wedge resection)」, 「나. 구역절제(Segmentectomy)」, 「다. 2구역절제(Bisegmentecto

  my),「라. 간엽절제(Lobectomy)」, 「마. 3구역절제(Trisegmentectomy)」로 분류되어 있음.
○ 이 건(2사례)은 간문부담관암(Klatskin tumor) 상병에 좌측 간엽절제술을 시행하면서 미상엽절제술(S1)
    을 시행하거나, 우측 간엽절제술을 시행하면서 미상엽절제술(S1)을 동시에 실시한 건으로 미상엽절제술
    (S1)의 수기료를 「자722나 구역절제(Segmentectomy)」(제2의수술)를 별도 청구한 건임.
○ 간문부담관암(Klatskin tumor)은 담관을 통해 미상엽 내로 침범하기 때문에 미상엽 절제를 반드시 시행
    하여야 하며, 미상엽의 해부학적 위치가 하대정맥과 간문맥 사이에 위치하여 미상엽 절제는 난이도가
    있는 수술임. 따라서 간엽절제술과 동시에 시행한 미상엽절제술의 수기료는 별도 인정하여야 하므로 진
    료내역, 전문가 의견, 관련 문헌 등을 참조하여 각 사례에 대하여 다음과 같이 결정함.
                               - 다 음 -
▶ A사례(여/65세)
- 간문부담관암(Klatskin tumor)에서 우간절제술(S5,6,7,8) 및 미상엽절제술(S1)을 시행하고, 「자722라
  간엽절제(Lobectomy)」, 「자722나 구역절제(Segmentectomy)」(제2의수술)을 청구한 건으로 수술기록지,
  병리검사결과 등에서 절제한 간의 크기(14x12.5x9.8cm), 무게(422gm), 종양의 크기(2.1x1.8x1.8cm) 등이
  확인되고 담관을 통해 미상엽 내로 침범하는 질환의 특성 등을 감안할 때 우간(S5, S6, S7, S8)과 미상엽
  (S1)을 동시에 절제한 것으로 판단되므로 수기료는 「자722마 3구역절제(Trisegmentectomy)」로 인정함.
▶ B사례(여/64세)
- 간문부담관암(Klatskin tumor)에서 좌간절제술(S2,3,4) 및 미상엽절제술(S1)을 시행하고, 「자722라
  간엽절제(Lobectomy)」, 「자722나 구역절제(Segmentectomy)」(제2의수술)을 청구한 건으로 수술기록지,
  병리검사결과 등에서 절제한 간의 크기(11x9x6cm), 종양의 크기(2.5x2.0x0.5cm) 등이 확인되고 담관을
  통해 미상엽 내로 침범하는 질환의 특성 등을 감안할 때 좌간(S2, S3, S4)과 미상엽(S1)을 동시에
  절제한 것으로 판단되므로 수기료는 「자722마 3구역절제(Trisegmentectomy)」로 인정함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험요양급여비용 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료

    등[산정지침]
○ F, Charles Brunicardi, et al. Schwartz's Principles of Surgery. 10e. McGraw-Hill Educations. 2015.
○ 김선회 외. 간담췌외과학. 제3판. 의학문화사. 2013.
○ 원발성 간암 규약집. 대한간암학회. 2016.
○ Liver Resection Guidelines. IHPBA(International Hepato-Pancreato-Biliary Association). 2000.
[2018.5.29. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]