2018-8차 진료심사평가위원회 심의사례 공개(총8개 항목)2018.8.30

2018-8차 진료심사평가위원회 심의사례 공개(총8개 항목)2018.8.30
1. Eculizumab(품명: 솔리리스주) 요양급여대상 인정여부

2. 유전성대장암 진단을 위해 시행한 유전성 유전자검사-염기서열분석 요양급여 인정여부

■ 심의내용

상행결장의 악성신생물 상병으로 유전성 대장암 진단을 목적으로 나580다 유전성 유전자검사-염기서열분석 (19)MLH1 gene,(20)MSH2 gene을 시행한 건임.

유전자 검사는 돌연변이 유전자의 유무를  확인하여 유전성질환의 진단. 치료를 위해 시행하는 검사로 유전성 대장암의 경우 국제적으로 사용되는 진단기준이 다양하여 환자의 나이 , 동반질환, 가계도 분석에 따라 유전자검사의 필요여부가 달라질수 있으므로 꼭 필요한 경우 선별적으로 시행해야 함. 이에 유전성 대장암 진단을 목적으로 시행한  나580다 유전성 유전자검사-염기서열분석 (19)MLH1 gene,(20)MSH2 gene 인정여부에 대하여 심의함.

유전성 비용종증 대장암 국제협력기구가 제시한 암스테르담 진단기준II에 따르면 유전성 비용종증 대장암 진단기준은

1)한가계내에 조직학적으로 증명된 유전성 비용종증 대장암 의 연관암(대장암,소장암,자궁내막암,요관암,신우암) 환자가 3명이상 존재하고,

2)이들 중 1명은 나머지 2명에 대하여 1대관계(부모자싱,형제자매)여야 하며,

3)이들은 가계내에서 연속된 2대에 걸쳐 존재해야 함. 또한

4)이 중 1명은 진단시 연령이 50세 미만이어야 함.

관련 학회 의견에 따르면 유전성 비용종증 대장암 진단을 위하여 시행하는  나580다 유전성 유전자검사-염기서열분석 (19)MLH1 gene,(20)MSH2 gene은

1)암스테르담 진단기준II에 해당하는 경우 또는

2)수정된 베데스다 지침에 부합하는 환자 중 복제실수교정 유전자에 대한 면역조직(세포)화학검사 결과 관련 유전자 발현의 이상이 확인되거나 DNA를 이용한 현미부수체 불안정성검사 결과 고빈도 현미부수체 불안정성(MSI-H) 으로 확인된 경우에 시행할 수 있다는 의견임.

※ 수정된 베데스다 지침 : 본인이 대장암 환자이면서 1)~5)중 한개 이상 해당해야 함.

1)50세 미만에 대장암진단을 받은 경우 2)이시성 또는 동시성 대장암 이거나 이시성 또는 동시성HNPCC관련암 인 경우 3)60세미만에 대장암 진단을 받고 MSI-H에 특징적인 병리소견을 보이는 경우 5)연령에 상관없이 1대 혹은 2대 관계 가족구성원이 HNPCC관련암으로 진단된 경우

*HNPCC 관련암:대장암,소장암, 자궁내막암,위암,난소암,췌장암,담도암,요관암,신우암,교모세포종,피지선종,각질가시세포종

**MSI-H에 특징적인 조직소견:종양내 고도의 림프구 침윤소견, 크론양 염증반응, 점액성암, 인환세포암,수질암

▶A사례(여/49세)

-상행결장의 악성신생물 상병으로  나580다 유전성 유전자검사-염기서열분석 (19)MLH1 gene,(20)MSH2 gene을 청구한 건으로, 진료기록부 확인결과 진단시 환자나이 49세. 환자가족중 어머니가 대장암 진단받은것으로 확인되어  나580다 유전성 유전자검사-염기서열분석 (19)MLH1 gene,(20)MSH2 gene을 시행한것으로 보임

-환자나이 50세미만에는 해당하나, 가계내 연관암 환자가 2명으로 암스테르담 진단기준II에 부합하지 않고 수정된 베데스다 지침에는 부합하지만 유전자 발현이상이나 현미부수체 불안정성을 확인하지 않았으므로  나580다 유전성 유전자검사-염기서열분석 (19)MLH1 gene,(20)MSH2 gene은 인정하지 아니함.

▶B사례(남/46세)

-상행결장의 악성신생물 상병으로  나580다 유전성 유전자검사-염기서열분석 (19)MLH1 gene,(20)MSH2 gene을 청구한 건으로, 진료기록부 확인결과 진단시 환자나이 49세. 환자가족중 아버지와 당숙이 대장암 진단을 받은것이 확인되고 12.6 염기서열분석(MLH1 gene,(20)MSH2 gene).12.12.면역조직(세포)화학검사 등을 시행하였음.

-환자나이 50세 미만이고 가계내 연관암 환자가 3명 이상이나, 그 중 1명이 다른 1명에 대하여 1대 관계에 해당하지 않으므로 암스테르담 진단기준II에 부합하지 않음. 한편 수정된 베데스다 지침에 부합하지만 유전자검사(MLH1 gene,(20)MSH2 gene)를 시행하기 전에 유전자발현의 이상이나 현미부수체 불안정성을 확인하지 않았으므로 나580다 유전성 유전자검사-염기서열분석 (19)MLH1 gene,(20)MSH2 gene은 인정하지 아니함.

[2018.7.27. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회]

3. 전립선암 수술 후 시행한 면역조직(세포)화학검사 요양급여 인정여부

■ 심의내용

전립선의 악성 신생물 상병으로 전립선절제술을 시행하고, 수술시 절제검체로 나557면역조직(세포)화학검사6종(AR,ERG,PTEN,Chromogranin,BLC-2,Ki-67)을 시행하고 청구한 건임. 이에 전립선 수술후 시행한 나557 면역조직(세포)화학검사 인정여부에 대하여 심의함.

※나557면역조직(세포)화학검사(C5575)는 제2차 상대가치점수 개편 및 검체검사 영역내 행위 재분류로

   나557면역조직(세포)화학검사(C5670)로 개정되었음(보건복지부 고시 제2017-222호 2018.1.1시행)

나557면역조직(세포)화학검사는 종양의 감별진단 및 수술후 예후 평가, 치료에 대한 반응을 예측하기 위해 시행하는 검사로 질환 및 실시목적에 따라 종목가 개수가 매우 다양하여 적정실시 종목 수에 대하여는 사례별로 심사적용하고 있음.

NCCN 가이드라인 및 임상연구문헌에 따르면 이 환자에게 시행된 면역조직(세포)화학검사6종(AR,ERG,PTEN,Chromogranin,BLC-2,Ki-67)은 악성종양의 예후평가와 관련이 있는 Marker로는 확인되나, 전립성암에 대하여는 국제적으로 널리 인정되는 표준화된 예후Marker는 아님.

다만 전문가 의견에 따르면 전립선 암에서 조직학적으로 신경내분비세포종양의 분화가 의심되는 등 임상적으로 특이한 소견을 보이거나 절제된 전립선암 조직의 절제면에 주변장기로의 침범이 의심되는 경우에는 수 종목의 면역조직(세포)화학검사를 시행 할 수 있다는 의견임.

진료기록부 확인결과 이 건은 임상적 조직학적인 특이소견이 기술되어있지 않으며 병리조직검사결과 Adenocarcinoma Gleason's score 7(3+4)점으로 확인되는바 이는 중간위험군(5~7점)에 해당하여 잠재적으로 치료가능한 경우가 대부분이므로 추가적인 진단 및 예후평가를 위한 면역조직(세포)화학검사를 시행하는것은 필수적인 검사로 보기 어려움.

따라서 나557면역조직(세포)화학검사6종(AR,ERG,PTEN,Chromogranin,BLC-2,Ki-67)은 인정하지 아니함.

[2017.7.27.진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]    

4. 비ST분절상승 급성 심근경색증 상병에 시행한 자656나 경피적 관상 동맥스텐트삽입술 요양급여 인정여부
■ 청구내역(여/76세)
    - 청구 상병명: 급성 심내막하 심근경색증, 죽상경화성 심장병
    - 주요 청구내역:
      자656나 경피적관상동맥스텐트삽입술[응급 공휴일] -급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상

      동맥 스텐트삽입술   1*1*1
■ 심의결과
  ○ 이 건은 진료기록 및 영상자료를 검토한 결과, 비전형 흉통이 동반된 비ST분절상승 급성 심근경색증으로 확인되는바, 초고위험도 기준(Very high risk criteria)에 해당되지 않은 비ST분절상승 급성 심금경색증으로 「자656나 경피적 관상동맥스텐트 삽입술 - 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술[일차적중재술 등](M6565)」을 「자656가 경피적 관상동맥스텐트 삽입술 - 단일혈관(M6561)」으로 인정함.

■ 심의내용
  ○ 관련 교과서에 따르면 급성 심근경색증은 심전도에서의 ST 분절 상승 여부에 따라 ST분절상승 급성심근경색증 (ST elevation myocardial infarction; STEMI)과 비ST분절상승 급성 관동맥증후군(non-ST elevation acute coronary syndrome; NSTE-ACS)으로 분류하고, ST분절상승 급성 심근경색증(STEMI)의 경우 일차적 중재술(primary PCI)을 시행하도록 권장되고 있음.

  ○ 한편, 임상진료지침에서는 비ST분절상승 급성 관동맥증후군(NSTE-ACS) 중 초고위험도 기준(Very-high risk criteria)은 1) 혈역학적 불안정 혹은 심인성 쇼크, 2) 약물치료에 반응하지 않고 20분 이상 지속되는 흉통 혹은 흉통이 재발할 때, 3) 생명을 위협하는 중증 부정맥 혹은 심정지, 4) 심근경색증에 의한 기계적 합병증, 5) 급성심부전, 6) ST분절 및 T파의 급성 변화(특히 간헐적 ST 분절 상승이 동반된 경우)를 포함하며, 이는 즉시 침습적 시술[immediate invasive strategy(<2hr)]을 시행하도록 권고하고 있음(Class I).

  ○ 따라서 임상진료지침에 따라, 비ST분절상승 급성 심금경색증(NSTEMI) 환자 중 초고위험도 기준(Very-high risk criteria)으로 분류된 환자에게 경피적 관상동맥스텐트삽입술을 시행한 경우는 「자656나 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술[일차적중재술 등](M6565)」으로 인정할 수 있다는 의견임.

■ 참고
  ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
  ○ ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without

       persistent ST-segment. 2015.

[2018. 8. 14. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

5. 관상동맥 만성완전폐쇄 진단하에 시행한 경피적관상동맥중재술 요양급여 인정여부
■ 청구내역
  ○ A사례(남/47세)
    - 청구 상병명: 불안정 협심증, 지질단백대사의 상세불명 장애, 기타 형태의 협심증
    - 주요 청구내역:
      자655다 경피적관상동맥확장술 - 만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥확장술                1*1*1     
  ○ B사례(남/76세)
    - 청구 상병명: 무증상성 심근허혈, 상세불명의 심부전, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
    - 주요 청구내역:
      자656다 경피적 관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술     1*1*1

  ○ C사례(여/78세)
    - 청구 상병명: 기타 형태의 협심증, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
    - 주요 청구내역:
      자655다 경피적관상동맥확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥확장술                  1*1*1   
■ 심의결과
  ○ A사례(남/47세)는 CAG 상 LAD CTO, LCX 85% 협착 소견으로 LAD CTO와 pLCX 병변에 관동맥풍선성형술 시행하고 「자655다 경피적 관상동맥확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥확장술(M6554)」을 청구하였으나, 관상동맥 촬영 소견 상 부분 폐쇄가 확인되는 등을 근거로「자655가 경피적 관상동맥확장술 단일혈관(M6551)」으로 인정함.

  ○ B사례(남/76세)는 CAG상 OM CTO, dLCX 95% 미만성협착 소견으로 ‘17. 10. 30. LCX 스텐트(2.75*15mm, 2.5*38mm) 삽입과 OM에 관동맥풍선성형술 시행 후 「자656다 경피적 관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6566)」을 청구하였으나, 허혈 범위가 전체 심근의 10% 미만으로 시술에 따른 임상 경과 개선을 기대하기 어려운 사정 등을 근거로「자656가 단일혈관-경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561)」으로 인정함.

  ○ C사례(여/78세)는 CAG상 proximal LCX CTO 소견으로 재관류 시술을 시도하였으나 풍선카테터가 통과하지 못하고 「자655다 경피적 관상동맥확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥확장술(M6554)」을 청구하였는바, 경피적 관상동맥확장술(PTCA)시 실패한 경우의 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2007-46호, ‘2007. 6. 1.시행)에 따라 「자655다 경피적 관상동맥확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥확장술(M6554)」 소정점수의 50%로 인정함.
■ 심의내용
  ○ 자656 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 ‘17. 7. 1. 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등에 가. 단일혈관(M6561), 나. 급성심근경색증의 원인병변에 대한 경피적 관상동맥 스텐트삽입술[일차적중재술 등](M6565), 다. 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥 스텐트삽입술(M6566), 라. 추가혈관(M6562)으로 시술 난이도에 따라 행위가 재분류되어 개정 고시(보건복지부 고시 제2017-92호, 2017. 7. 1.시행)됨.

  ○ 관련 교과서 및 임상진료지침에 따르면 관상동맥 만성완전폐쇄성(CTO)병변은 혈관 폐쇄 기간이 3개월 이상 이면서 TIMI 0 flow의 완전 혈관 폐쇄가 있는 경우로 정의하며, 만성 폐쇄성 병변에서 관상동맥 중재술은 병변과 관련된 증상이 있고, 심근 허혈 범위(myocardial ischemic burden) 및 생존능(viability)을 고려하여 시행하도록 권고하고 있음.

  ○ 이 건(3사례)은 협심증 등의 상병으로 관상동맥 만성완전폐쇄성(Chronic total occlusion, CTO)병변에 경피적 관상동맥중재술을 시행 후 청구한 행위료의 요양급여 인정여부에 대해 관련 교과서, 임상진료지침, 진료내역 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 다    음 -

  ○ A사례(남/47세)
    ‘11년 3월 불안정 협심증으로 LAD and LCX에 스텐트 삽입술을 시행하였고, 추적 관상동맥촬영상 ‘11년 12월 스텐트내 재협착이 있어 관동맥풍선성형술 시행한 환자임. ‘17. 11. 2. 흉통으로 재입원하여 시행한 CAG 상 LAD CTO, LCX 85% 협착 소견으로 LAD CTO와 pLCX 병변에 관동맥풍선성형술 시행 후 「자655다 경피적  관상동맥확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥확장술(M6554)」을 청구함.

    진료기록 및 영상자료를 검토한 결과, 관상동맥 촬영 소견상 LAD 병변은 순행성 혈류를 가진 부분 폐색으로 완전 혈관 폐쇄가 있다고 보기 어렵고 또한 흉통 시작 시점이 내원당일 오전 8시경으로 만성 폐쇄성 병변에 의한 증상으로 보기 어려워 「자655다 경피적 관상동맥확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥확장술(M6554)」을 「자655가 경피적 관상동맥확장술 단일혈관(M6551)」으로 인정함.

  ○ B사례(남/76세)
    ‘17. 10. 27. 무증상성 심근허혈과 심부전으로 입원하여 시행한 CAG상 OM CTO, dLCX 95%미만성협착 소견으로 ‘17. 10. 30. LCX 스텐트(2.75*15mm, 2.5*38mm) 삽입과 OM에 관동맥풍선 성형술 시행 후 「자656다 경피적 관상동맥 스텐트삽입술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6566)」을 청구함.

    진료기록 및 영상자료를 검토한 결과, OM에 발생한 CTO에 대한 시술로 허혈 범위가 전체 심근의 10% 미만으로 시술에 따른 임상 경과 개선을 기대하기 어려워 「자656다 만성폐쇄성 병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6566)」을 「자656가 단일혈관-경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561)」로 인정함.

  ○ C사례(여/78세)
    ‘17. 11. 6. 내원 2주전부터 발생한 흉통으로 입원하여 CAG상 proximal LCX CTO 소견으로 재관류 시술을 시도하였으나 풍선카테터가 통과하지 못하고 「자655다 경피적 관상동맥확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥확장술(M6554)」을 청구함.

    진료기록 및 영상자료를 검토한 결과, 심근 범위(Myocardial burden) 10% 이상을 혈액 공급하는 pLCX CTO에 대한 시술로 시행 후 임상 경과 개선 효과가 있을 것으로 판단됨. 비록 유도 철선(Guide Wire) 통과 후 풍선 카테터(Catheter)가 병소를 통과하지 못하여 경피적 관상동맥확장술에 실패하였으나 경피적 관상동맥확장술(PTCA)시 실패한 경우의 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2007-46호, ‘2007. 6. 1.시행)에 따라 「자655다 경피적 관상동맥 확장술-만성폐쇄성병변에 대한 경피적관상동맥확장술(M6554)」 소정점수의 50%로 인정함.  

■ 참고
  ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
  ○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료(보건복지부 고시 제2017-92호, 2017. 7. 1.시행)
  ○ 경피적 관상동맥확장술(PTCA)시 실패한 경우의 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2007-46호, 2007. 6. 1.시행)
  ○ ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment. 2015.

[2018. 8. 14. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

6. 조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부

7. 너933 동기능적교합검사의 적정실시 횟수 및 실시간격 등에 대한 요양급여 인정여부

■ 심의내용 및 결과

▶A사례(남/58세)

만성복합치주염, 치아위치의 기타 명시된 이상상병으로 2018.3.5 초진으로 너933동기능적교합검사 1회.차29교합조정술[1치당]4치,차23-1치석제거[1/3악당]6회가 청구됨.

2017년 진료내역 확인한 결과 6월~11월 까지 2~3개월 간격으로 4회에 걸쳐 동기능적교합검사와 교합조정술을 반복적으로 실시하는것은 너933동기능적 교합검사 및 차29 교합조정술[1치당]을 인정하지 아니함.

▶B사례(여/52세) 

상아질의 윅, 만성복합치주염 등 상병으로 2018.3.20 재진으로 너933 동기능적 교합검사 1회,차29교합조정술[1치당] 4치가 청구됨.

2018.2.21  동기능적 교합검사와 교합조정술을 실시한 후 2018.3.20 해당 검사와 처치를 반복적으로 재실시하는것은 보편적인 진료로 볼수 없어 너933 동기능적 교합검사 및 차29교합조정술[1치당]을 인정하지 아니함.

▶C사례(남/59세)

달리분류되지 않은 턱관절의 통증 등 상병으로 재진4회 너933 동기능적 교합검사 1회,차29교합조정술[1치당]4치등을 청구한 건으로 한달동안 약7일 간격으로 반복실시하는 사례로 2018.5/3,5/10에 실시한 동기능적 교합검사와 교합조정술은 교합부조화 등이 확인되어 인정하며,5/16,5/24에 실시한 동기능적 교합검사는 검사결과지 미제출 되었으며 교합변화의 객관적인 평가후에 실시된 진료로 볼수 없어 너933 동기능적 교합검사 1회,차29교합조정술[1치당]을 인정하지 아니함.

[2018.7.4 지역심사평가위원회(지역심사평가위원회]

8. 우식부위 치료를 위한 치은조직을 절제하는 경우 수가 산정방법에 대한 요양급여 인정여부
■ 청구내역
  ○ A사례 (여/27세)    - 청구 상병명: 기타 치아우식  
  ○ B사례 (여/35세)    - 청구 상병명: 기타 치아우식

  ○ C사례 (여/30세)    - 청구 상병명: 기타 치아우식

  ○ D사례 (여/59세)    - 청구 상병명: 비가역적 치수염

  ○ E사례 (남/57세)    - 청구 상병명: 상아질의 우식

  ○ F사례 (남/64세)    - 청구 상병명: 비가역적 치수염

■ 진료내역
  ○ A사례 (여/27세)     #27 B/A(1) G.cr prep
     gingivectomy(치은연하우식제거)  
  ○ B사례 (여/35세)    #16기존 Inlay제거, B/A(1).
    G.cr.prep+imp, Distal 하방 우식 확인 ？ ketac Core     gingivectomy(치은연하우식)

  ○ C사례 (여/30세)    #17 core prep imp. 치관확장술 중 치은절제술
    (치관길이연장, 치은연하 마진)전달마취, 앰플1개 mesial. 임시 치아없이 퀵플러워로 지대치 커버함

  ○ D사례 (여/59세)    #16 GP Cone filling & X-ray taking
    G-I filling(MO), gingivectomy  

  ○ E사례 (남/57세)    #47 G-I filling(DO Rx1)
    #45 Inlay Prep (Rx1), gingivectomy, subgingival C2
    #37  Antiphlogisis, Root planing

  ○ F사례 (남/64세)
    #26 gingivectomy, prep(metal)

■ 심의내용 및 결과
  ○ A사례 ~ C사례
   기타 치아우식 등 상병으로 처101 치관확장술[1치당] 가. 치은절제술이 청구된 사례로 관련영상자료에서

  A사례, C사례는 치은연하 우식병소 치료를 위한 치은조직제거가 확인되어 청구된 처101 치관확장술[1치당] 가. 치은절제술로 인정하고, B사례는 치아우식와동 상병으로 증식된 치은조직을 절제한 것으로 확인되어 차66 치은판절제술로 인정함.

  ○ D사례 ~ F사례
   비가역적치수염 상병으로 차104 치은절제술[1/3악당]이 청구된 사례로 관련영상자료에서 D~F사례는 치은연하 우식병소를 제거하고 수복치료를 실시한 것으로 확인되어 청구된 차104 치은절제술[1/3악당]을 인정함.

■ 참고
  ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
  ○ 차66 치은판절제술 산정기준[보건복지부고시 제2016-30호, 1‘6. 3. 1.시행]
  ○ 차104치은절제술[1/3악당] 수가산정방법[보건복지부고시 제2016-224호, ‘16. 11. 30.시행]
  ○ 대한치과보존학회. 치과보존학. ㈜예낭아이앤씨, 2015.
  ○ 치주성형-재건술, 김병옥외, 대한나래출판사, 2008.
  ○ 최신 고정성 보철학제4판 ,우이형외, 대한나래출판사. 2008.
[2018. 7.4. 지역심사평가위원회(지역심사평가위원회)]