2017년도 상병전산심사 적용 및 사례안내 2017.10.30

○ 심평원에서는 2003년부터 외래 다빈도 상병 위주로 상병전산심사를 실시하고 있습니다.

○ 2017년에는 의과 외래 「호흡계통의 질환」, 「귀 및 유돌의 질환」, 「정신 및 행동장애」, 「임신·출산 및 산후기」의 60개 주상병에 대하여 최근 진료 경향을 반영하여 개발하였으며, 3개월간(2017.9.1.∼2017.11.30. 접수분)  ‘요양급여비용 심사결과통보서’에 줄번호 단위로 사전 안내 후 2017.12.1. 접수분부터 전산심사를 적용할 예정입니다.
 
○ 이와 관련, 모의운영 결과 다빈도 심사조정이 예상되는 사례에 대하여 요양기관의 이해를 도모하고자 항목별로 발췌하여 붙임과 같이 알려드리며, 동 내용은 요양급여비용 심사결과통보서를 통해서 명세서별 심사조정 내역을 확인할 수 있습니다.

    ※ 붙임: 호흡계통의 질환 등 4개 분야 다빈도 조정 예상 사례

    ※ 참고 (담당자 연락처)
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                  대상분야                         전화번호
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        호흡계통의 질환                   (033)739-2159, 2151
        귀 및 유돌의 질환                 (033)739-2157, 2154
        정신 및 행동장애                  (033)739-2153, 2154
        임신·출산 및 산후기              (033)739-2152, 2151
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1.  호흡계통의 질환분야 전산심사 적용기준 보완에 따른 안내
- 행위 관련 다빈도 심사 조정 예상 사례 유형 -

○ 의과 외래 호흡계통의 질환 분야의 상병전산심사 적용기준 보완에 따른 심사기준초과청구 등 다빈도 조정 예상 사례 유형을 발췌한 내용임을 알려드리오니 참고하시기 바랍니다.

□ 관련 제규정
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항

【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙     다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료    가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는경우에 한하여야 한다.

□ 다빈도 조정 예상 사례

항목	사례	비고
다-245라 일반 전산화단층영상진단-흉부 (HA424,HA434, HA464,HA474, HA444)	○「상세불명의 폐렴, 단순  만성 기관지염」상병에 시행한 일반 전산화단층영상진단-흉부는 - 보건복지부 고시에서 정하고 있는급여기준을 참조하여 일반 전산화단층영상진단- 흉부 촬영의 필요성에 대한 사유 기재 내역(특정내역, JX999)이 확인되지 않는 경우에 인정하지 아니함	<전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (고시 제2015-99호, 2015.6.15.)> [흉부 Chest CT] 1. 비만성 간질 폐질환, 원인불명의 기흉,(폐기)종, 세기관지 질환, 기관계 이형성증 2. 종격동 질환의 감별진단 3. 단순 X선 사진으로는 감별이 어려운 폐결절의 감별진단 4. 단순 X선 사진으로는 진단이 어려운 기관지확장증의 확진 또는 수술전 해부학적 범위 결정 5. 원인불명의 각혈, 무기폐, 늑막삼출액 6. 종양과 감별이 어려운 소방형성 늑막삼출,폐경화 등 7. 기관지 이물 8. 단순X선 사진상 폐문종대가 있어 감별진단을 필요로 할 때 9. 단순흉부 X선 및 객담검사상 폐결핵의 활동성 여부를 결정하기 어려울 때 10. 심장 전산화단층영상진단(Cardiac CT) (이하생략) [안면 및 두개기저 Face CT or Skull Base CT] 1. 종괴형성, 안와염증, 안구돌출(갑상선기능항진증 등) 2. 타액선 결석 3. 임상 소견상 수술을 요할 정도의 부비동염 4. 터키안내 양성종양, 낭종(선천성, 후천성)또는 염증성 질환, 뇌하수체호르몬 이상 시,Empty Sella 5. 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될때 6. 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조 파악이 필수적일 때(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등) [기 타] 위 항목에 포함되지 않는 질환들 중 진료 담당의사의 진단 및 치료방향 설정을위해 부득이 촬영했을 때는 합당한 관련자료와 소견서를 첨부하여 촬영의 필요성이 인정된 경우
	○「상세불명의 급성 기관지염」상병에 일반 전산화단층영상진단 - 흉부를 청구한 경우에는 현행 급여기준(고시제2015-99호) 참조 인정하지 아니함
다-245나(2) 일반 전산화단층영상 진단-안면및두개 기저-부비동 (HA405,HA406, HA407,HA408)	○「만성 비염, 상세불명의 만성 부비동염」상병에 시행한 일반 전산화단층영상진단-안면 및 두개기저-부비동은 - 보건복지부 고시에서 정하고 있는급여기준을 참조하여 일반 전산화단층영상진단-안면 및 두개기저-부비동 촬영의 필요성에 대한 사유기재 내역(특정내역, JX999)이 확인 되지 않는 경우에 인정하지 아니함
나-231 항원특이적 면역글로불린E (C2310, C7231)	○「상세불명의앨러지비염, 급성아토피결막염」상병에 시행한 항원특이적 면역글로불린E 검사는 - 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여 항원특이적 면역글로불린E 검사의 진료상 반드시 필요한 사유 기재 내역(특정내역, JX999)이 확인되지 않는 경우에 6종 이내로 인정함	<나231 항원특이적면역글로불린E 검사급여기준 (고시 제2016-151호, 2016.9.1.)> 항원특이적 면역글로불린E 검사는 Allergen종류에 따라 각각 산정하되, Allergy 질환진단 시 Skin test를 우선 시행함이 원칙인점을 감안하여 항원특이적 면역글로불린E검사의 종목 수를 6종 이내로 인정함. 다만, Skin test를 시행하기 곤란한 아래와 같은 경우에서 진료상 반드시 필요한 경우에는 최대 12종 이내로 인정함. - 아 래 - ① 협조가 곤란한 환자(만6세미만의 소아, 정신적 또는 신체적 장애를 가진 자) ② 광범위한 피부질환[심한 피부묘기증(severe dermato graphism)ㆍ건피증(severe ichthyosis), 전신성 습진(generalized eczema)]이 있는 경우 ③ Skin test 결과에 영향을 미치는 약물[항히스타민제, 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants) 등] 장기투여중 일시 중단할 수 없는 경우 ④ Skin test시 아나필락시스 위험이 있는 경우
나-231 항원특이적 면역글로불린E (C2310, C7231)	○ 「상세불명의 앨러지비염, 상세불명의아토피성 피부염」상병에 항원특이적면역글로불린E(나-231) 검사와 MAST법에 의한 면역글로불린E(나-232) 검사를 동시 청구한 경우에는 검사의 목적 및 특성 등을 고려하여 항원특이적 면역글로불린E 검사를 인정하지 아니함	<국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙> [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되 는 경우에 한하여야 한다.
나-595-5다 다중중합효소 연쇄반응법 -폐렴 원인균 [폐렴사슬알균, 인플루엔자균, 폐렴미코플라 즈마, 레지 오넬라뉴모 필라] (C6013)	○「상세불명의 급성 기관지염, 상세불명의 천식, 상세불명의 앨러지 비염」상병에 산정한 다중 중합효소연쇄반응법-폐렴원인균 검사는 세균성 폐렴 등이 의심되는 경우에 시행하는 검사로써,청구내역 및 상병 참조하여 인정하지 아니함
사-101 표층열치료 (MM010, MM015)	○「상세불명의 급성 기관지염, 상세불명의 앨러지 비염, 기침」상병에 산정한 표층열 치료는 청구내역 및 상병 참조하여 인정하지 아니함

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2.  귀 및 유돌의 질환분야 전산심사 적용기준 보완에 따른 안내
- 행위 관련 다빈도 심사 조정 예상 사례 유형 -

○ 의과 외래 귀 및 유돌의 질환 분야의 상병전산심사 적용기준 보완에 따른 심사기준 초과청구 등 다빈도 조정 예상 사례 유형을 발췌한 내용임을 알려드리오니 참고하시기 바랍니다.

□ 관련 제규정
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항

【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙   다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료   가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.

□ 다빈도 조정 예상 사례

항목	사례	비고
다-245나(3) 일반 전산화 단층영상진단 -안면및두개 기저-측두골 (HA409, HA410, HA411, HA412)	○「상세불명의 중이염」상병에 시행한 일반 전산화단층영상진단-안면 및 두개기저-측두골은 - 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여 기준을 참조하여 일반 전산화단층영상 진단-안면 및 두개기저-측두골 촬영의 필요성에 대한 사유 기재 내역(특정 내역, JX999)이 확인되지 않는 경우에 인정하지 아니함	<전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (고시 제2015-99호, 2015.6.15.)> [일반기준] 1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환 (양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종,농양 등)의 진단, 감별진단 2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사 3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등) 4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때 5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌, 안구, 안면, 측두골,척추 및 체부의 심부) 6. 대동맥질환, 동맥류 불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등) 1. 종괴형성, 안와염증, 안구돌출(갑상선기능항진증 등) 2. 타액선 결석 3. 임상 소견상 수술을 요할 정도의 부비동염 4. 터키안내 양성종양, 낭종(선천성, 후천성) 또는 염증성 질환, 뇌하수체호르몬이상 시, Empty Sella 5. 중이염에서 진주종, 뇌막염 등의 합병증이 의심될 때 6. 내이(Inner ear)의 정밀 해부학적 구조파악이 필수적일 때(혈관성 또는 원인불명의 이명, 원인불명의 청각장애 등)
나-809 고실천자[편측] (C8090)	○「상세불명의 화농성 중이염」상병에 청구한 고실천자[편측][치료목적] (나-809주)는 현행 급여기준 및 청구 내역 참조하여 치료목적으로 실시하지 않은 경우에 고실천자[편측](나809) 으로 인정함	<건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수(복지부 고시)> 제2부 제2장 검사료[천자] 주. 1. 천자를 치료목적(약물주입 또는 지속적인 배액)으로 실시한 경우에는 본 분류항목 소정점수의 30%를 가산한다.(이하생략)
사-30 적외선치료 [1일당] (MM300)	○「기타 만성 화농성 중이염, 기타위염」 상병에 산정한 적외선치료[1일당]는 현행 급여기준(고시 제2003-65호) 등 참조하여 인정하지 아니함	<이비인후과 분야에서 실시한 적외선치료 인정기준(고시 제2003-65호, 2003.12.1.)> 이비인후과 분야에서 실시하는 사30적외선치료는 동 치료로 보다 효과를 얻을 수 있는 급성바깥귀길염(외이도염),급성중이염, 바깥귀의 종기(이절), 코의종기(비절), 코와 귀주위 및 기타 안면부의 연조직염(봉와직염)과 같은 급성기 염증질환에 선별적으로 실시한 경우에 인정함
자-9가 병변내주입요법-25㎠미만(N0091)	○「외이의 기타 명시된 장애」상병에 산정한 병변내주입요법 -25㎠미만은 직접 병변에 약물 투여가 필요한 경우에 시행하는 처치로써, 청구내역 및 상병 참조 인정하지 아니함	<국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙> [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정 되는 경우에 한하여야 한다.
자-2-1라 흡입배농 및 배액처치 (M0137)	○「외이의 농양」상병에 산정한 흡입배농 및 배액처치[1일당]는 청구내역 및 상병 참조 인정하지 아니함

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3.  정신 및 행동장애분야 전산심사 적용기준 보완에 따른 안내
- 행위 관련 다빈도 심사 조정 예상 사례 유형 -

○ 의과 외래 정신 및 행동장애 분야의 상병전산심사 적용기준 보완에 따른 심사기준 초과청구 등 다빈도 조정 예상 사례 유형을 발췌한 내용임을 알려드리오니 참고하시기 바랍니다.

□ 관련 제규정
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제1항

【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙   다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. 2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료   가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.

□ 다빈도 조정 예상 사례

항목	사례	비고
다-245가 일반 전산화 단층영상진단 -두부 (HA451, HA461, HA471, HA441)	○「상세불명의 불안장애」상병에 일반 전산화단층영상진단 - 두부를 청구한 경우에는 보건복지부 고시 참조 인정 하지 아니함	<전산화단층영상진단(CT)의 산정기준 (고시 제2015-99호, 2015.6.15.)> [일반기준] 1. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환 (양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단 2. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사 3. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등) 4. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때 5. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부) 6. 대동맥질환, 동맥류 [두부 Brain CT] 1. 뇌혈관질환(뇌졸중, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색) 2. 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등 염증성 질환 (진균 및 기생충질환 포함) 3. 대사성질환, 퇴행성질환 및 회백질 질환, 저산소증으로 인한 뇌증의 진단 4. 뇌전증 5. 수두증의 진단, 감별진단 6. 합당한 증상 또는 신경학적 소견이 있어 뇌신경질환이 의심되는 경우
나-621나 인성검사 -간이정신 진단 검사 (F6216)	○「경도 인지장애」상병에 인성검사- 간이정신진단 검사(나-621나)와 인성 검사-한국판 몬트리올인지평가 검사 (나-621나주)를 동시 청구한 경우에는 인성검사-간이정신진단 검사를 인정하지 아니함	<국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙> [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 2. 진찰·검사, 처치·수술 기타의 치료 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.
나-758 후두경검사 (E7581)	○「기타 신체형장애」상병에 산정한 후두경검사는 인후두 병변을 관찰하는 검사로써, 청구내역 및 상병 참조하여 인정하지 아니함
나-244다 지질-트리글리 세라이드 (C2443)	○「공황장애」상병에 산정한 지질-트리 글리세라이드 검사는 관상동맥질환의 위험성 및 지방대사이상의 감별 등에 시행하는 검사로써, 청구내역 및 상병 참조하여 인정하지 아니함

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상병전산심사 적용 사례변경 2017.11.28 심사개발 1부

○ 「정신 및 행동장애」분야에서 심사 예정(2017. 12. 1. 접수분)인 '인성검사-간이정신진단검사(나621나)' 등의 적용기준에 대하여 다빈도 발생 유형 모니터링, 임상전문가 자문 등 종합적으로 검토한 결과, 관련 심사 적용 사례가 변경되어 안내드립니다.

   ※ 참고 (심사 적용 사례)

       (적용안) 「경도 인지장애」상병에 인성검사-간이정신진단검사(나-621나), 인성검사-한국판 몬트리올

                     인지평가 검사(나-621나주)를 동시 청구한 경우에는 인성검사-간이정신진단검사를 인정하지

                     아니함

       (변   경) 「경도 인지장애」상병에 인성검사-간이정신진단검사(나-621나), 인성검사-한국판

                 몬트리올 인지평가 검사(나-621나주)를 동시 청구한 경우에는 인성검사-간이정신

                 진단검사만 인정함