중앙심사조정위원회 심의사례 공개 (총 5개 항목)- 2017.11.30. 공개

중앙심사조정위원회 심의사례 공개 (총 5개 항목)- 2017.11.30. 공개
1. 협심증 상병에 시행한 자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술 요양급여 인정여부

2. 만성 C형간염 상병에 Daclatasvir(품명: 다클린자정 60밀리그램)와 Asunaprevir(품명: 순베프라캡슐 100밀리그램) 병합요법 실패 후 투여한 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정)의 인정여부

3. 폐·식도 수술시 사용한 자동봉합기 인정여부

4. Eculizumab(품명: 솔리리스주) 요양급여대상 인정여부

5. 조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부

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<중앙심사조정위원회 심의사례>
요양급여비용 사후 심사 건
1. 협심증 상병에 시행한 자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술
요양급여 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(남/60세)
- 청구 상병명: 기타 형태의 협심증, 관상동맥혈관성형 삽입물 및 이식편의 존재, 식도염을 동반하지 않은
위-식도역류병, 상세불명의 고지질혈증, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 상세불명의 심부전,
상세불명의 갑상선의 장애, 의심되는 심근경색증의 관찰
- 주요 청구내역
자656다 경피적관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성 병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술 1*1*1
SYNERGY STENT SYSTEM 전규격 (J8083129) 1*2*1
○ B사례(남/80세)
- 청구 상병명: 불안정협심증, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 상세불명의 흉통, 이상포도당내성검사,
갑상선기능검사의 이상결과
- 주요 청구내역
자656다 경피적관상동맥스텐트삽입술-만성폐쇄성 병변에 대한 경피적관상동맥스텐트삽입술 1*1*1
XIENCE ALPINE EVEROLIMUS ELUTING CONRONARY STENT SYSTEM 전규격 (J8083340) 1*4*1
■ 심의결과
○ 관련 교과서, 임상진료지침, 진료내역 등을 참조하여 사례별로 결정함.
■ 심의내용
○ 이 건(2사례)은 협심증 상병으로 관상동맥 병변에 스텐트 삽입술을 시행하고 「자656다 만성 폐쇄성
병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6566)」로 청구한 건으로 해당 수가 적용 타당성에 대하여
심의함.
○ 자656 경피적 관상동맥스텐트삽입술은 '17.7.1.부터 개정 시행된 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표
및 급여 상대가치점수」(고시 제2017-92호)에 의거, 가. 단일혈관(M6561), 나. 급성심근경색증의
원인병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술[일차적중재술 등](M6565), 다. 만성폐쇄성병변에 대한
경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6566), 라. 추가혈관(M6562)으로 시술 난이도에 따라 행위 재분류되었음.
○ 관련 교과서 및 임상진료지침에 따르면 관상동맥 만성 폐쇄성 병변(chronic total occlusion, CTO)은
혈관 폐쇄 기간이 3개월 이상이면서 TIMI 0 flow의 완전 혈관 폐쇄가 있는 경우로 정의하며, 만성
폐쇄성 병변에서 관상동맥 중재술은 병변과 관련된 증상이 있고, 심근 허혈 범위(myocardial ischaemic
burden) 및 생존능(viability)을 고려하여 시행하도록 권고하고 있음.
○ 따라서 이 건(2사례)은 관련 교과서, 임상진료지침, 진료내역 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.
- 아 래 -
▶ A사례(남/60세)
- '16년 3월 비ST분절상승 급성 심근경색증으로 좌전하행동맥에 스텐트 삽입술을 시행한 환자로, 운동부하
심전도 검사 시행 중('17.7.12.) 흉통 및 ST 분절 하강 소견으로 입원하였고('17.7.17.), 관상동맥조영술
상 후측부 분지 100%, 우관상동맥 중간부 95% 협착 소견으로 스텐트(후측부 분지(2.5*32mm),
우관상동맥 중간부(3.5*20mm)) 삽입('17.7.18.) 후 「자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적
관상동맥스텐트삽입술(M6566)」을 청구한 사례임.
- 진료기록 및 영상자료를 검토한 결과, 임상적으로 유의한 심근 허혈로 확인되나 증상 발현 기간 등을
고려할 때 혈관 폐쇄 기간이 3개월 이상에 해당된다고 볼 수 없어 만성폐쇄성병변으로 판단하기
곤란한 바, 「자656다 만성폐쇄성병변에 대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6566)」을 「자656가
단일혈관-경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561)」로 인정함.
▶ B사례(남/80세)
- 내원 7~8개월 전부터 가슴 답답하고 숨찬 증상 발생하여 입원한 환자로 관상동맥조영술 상
좌전하행동맥 중간부, 좌회선동맥 근위부의 완전 폐쇄 확인되어 좌회선동맥 근위부에
스텐트(3.0*28mm, 2.5*18mm) 삽입하였고('17.7.24.), 좌전하행동맥 중간부 병변은 날짜를
달리하여(staged PCI) 스텐트(3.0*38mm, 3.5*23mm) 삽입('17.7.26.) 후 「자656다 만성폐쇄성병변에
대한 경피적 관상동맥 스텐트삽입술(M6566)」을 청구한 사례임.
- 진료내역 및 영상자료를 검토한 결과, 증상 발현 기간이 7~8개월이고 주요 심외막 혈관(major
epicardial vessel)인 좌전하행동맥 중간부, 좌회선동맥 근위부에 완전 폐쇄 병변(TIMI 0 flow)이
관찰되어 만성폐쇄성병변 및 시술 고위험군에 해당된다고 판단되는 바, 「자656다 만성폐쇄성병변에
대한 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6566)」 을 요양급여로 인정함.
■ 참고
○ 건강보험요양급여비용 행위 급여‧비급여 목록 및 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
(보건복지부고시 제2017-92호, '17.7.1. 시행)
○ 경피적 관상동맥 확장술(PTCA) 시 치료재료 급여기준(보건복지부 고시 제2016-226호, '16.12.1. 시행)
○ 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 시 스텐트 인정기준(보건복지부 고시 제2015-161호, '15.10.1. 시행)
○ 대한내과학회. Harrison's 내과학 Volume 2. 제19판. MIP. 2017.
○ Bhatt, Deepak L, et al. Cardiovascular intervention: A companion to Braunwald's Heart disease.
Elsevier. 2016.
○ Topol. Eric J, et al. Textbook of Cardiology. 7th Edition. Elsevier. 2016.
○ Price. Matthew J, et al. Coronary Stenting. Saunders. 2014.
○ 2014 ESC/EATCS Guidelines on Myocardial Revascularization
○ 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention
[2017.10.24. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]
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2. 만성 C형간염 상병에 Daclatasvir(품명: 다클린자정 60밀리그램)와 Asunaprevir(품명:
순베프라캡슐 100밀리그램) 병합요법 실패 후 투여한 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명:
하보니정)의 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(여/72세)
- 청구 상병명: 만성 바이러스 C형간염, 상세불명의 염증성 간질환, 수면 개시 및 유지 장애[불면증],
합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압
- 주요 청구내역
629 하보니정/A(625900060) (ledipasvir,sofosbuvir) 1*1*28
○ B사례(여/69세)
- 청구 상병명: 만성 바이러스 C형간염
- 주요 청구내역
629 하보니정/A(625900060) (ledipasvir,sofosbuvir) 1*1*28
■ 심의결과
○ 이 건(2사례)의 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정)는 관련 급여기준(보건복지부고시 제
2016-145호)에 부적합하고, Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법 실패 후 투여한 Ledipasvir+
Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정)의 치료 효과에 대한 의학적 근거도 미약함. 또한, 전반적인 환자
상태 등을 고려할 때, 두 사례는 신속하게 C형 간염 치료를 필요로 하는 상태로 보기 어려워 요양급여로
인정하지 아니함.
■ 심의내용
○ Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정)의 식품의약품안전처 허가사항 및 보건복지부고시에 의하면,
성인 만성 C형 간염환자 중 「유전자형 1b형 중 Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법을 투여할 수 없는 경우
(예: 비대상성 간경변, 간이식 후 재발, 부작용 등)」로 명시되어 있어 비대상성 간경변, 간이식 후 재발,
부작용 외에 Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법을 투여할 수 없는 경우에 대한 여러 의견이 있음. 이 건
(2사례)은 유전자형 1b형인 만성 C형간염 환자로 Daclatasvir, Asunaprevir 병합 요법 실패 후 투여한
Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정)의 급여 인정여부에 대해 심의함.
○ 식품의약품안전처 허가사항 「Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정)」에 의하면, 성인의 유전자형1, 4, 5, 6형 만성 C형 간염 치료로 유전자 1형 만성 C형 간염 환자[이전 치료 경험이 없는 환자 및 이전
치료경험에 실패한 환자(페그인터페론 알파/리바비린 또는 HCV 프로테아제 저해제+페그인터페론/리바비린
요법 포함)] 중 「이전에 치료 경험이 없는 환자」와 「이전에 치료 경험이 있는 환자」로 구분하여
간경변 유무에 따라 12주 투여를 권장하고 있음.
Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정)는 관련 급여기준*에 의거, 허가사항 범위 내에서 성인 만성
C형 간염환자 중 「유전자형 1b형을 제외한 1형」 또는 「유전자형 1b형 중 Daclatasvir와 Asunaprevir
병용요법을 투여할 수 없는 경우(예: 비대상성 간경변, 간이식 후 재발, 부작용 등)」로 이전 치료 경험이 없는
환자 또는 이전 치료 경험에 실패한 환자(페그인터페론 알파/리바비린 또는 HCV 프로테아제 저해제+페그
인터페론/리바비린 요법 포함)를 대상으로 요양급여를 인정함.
Daclatasvir와 Asunaprevir 병용 요법**은 성인 만성 C형 간염 환자 중 유전자형 1b형으로 「이전에 치료
받은 경험이 없는 환자」 또는 「다른 HCV 프로테아제 저해제 치료 경험이 없고 이전에 페그인터페론 알파
및 리바비린의 치료에 실패한 환자」를 대상으로 요양급여를 인정함.
* Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정) (고시 제2016-145호, 2016.8.1.시행)
** Daclatasvir 경구제(품명: 다클린자정 60밀리그램) (고시 제2016-145호, 2016.8.1.시행)
Asunaprevir 경구제(품명: 순베프라캡슐 100밀리그램) (고시 제2015-239호, 2016.1.1.시행)
○ 투여 당시 임상연구문헌 및 최근 임상진료지침 관련
두 사례 모두 2016년 9월과 11월부터 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정)를 투여했고,치료시에는 Daclatasvir, Asunaprevir 병합 요법 실패 시 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명:하보니정) 투여 후 치료효과에 대한 임상연구문헌 등 관련 근거가 부족함. A사례는 Daclatasvir,Asunaprevir 병합 치료 전에 필요한 검사인 RAS test가 시행되지 않았고, 환자는 간경변이 없는 간염환자로 치료시기에 대한 고려가 필요하였음. B사례는 복부초음파검사에서 간경변 소견이 있으나 다른검사 소견에서는 신속한 약제 투여가 필요한 상태로 보이지 않음. 2017년에 나온 임상연구문헌에서도 Daclatasvir, Asunaprevir 병합 요법 실패 후 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정) 사용 후 지속바이러스반응(sustained virological response, SVR)률이 70%에 지나지 않으며, 과거 DAA(direct acting antivirals) 치료 실패 경험이 있는 Genotype 1 HCV 환자에서 sofosbuvir-velpatasvirvoxilaprevir를 투여한 결과 95% 이상의 SVR을 보였다는 연구결과가 있음. 미국 간학회의 임상진료지침에 의하면 NS5A inhibitor 치료 실패 시 약을 써야하는 긴박한 상황이 아니라면 더 좋은 치료제의 개발을 기다리는 것도 하나의 방법으로 권유되고 있음.
○ Daclatasvir, Asunaprevir 병합 요법 치료 반응 평가에 따른 약제 투여기간에 대한 논의2015 대한간학회 C형간염 임상진료지침에 따르면 치료 4주째에 HCV RNA가 검출되지 않더라도 치료4-12주 사이에 바이러스 돌파반응이 생길 수 있으므로 약제에 따라 치료 8주째에 HCV RNA 검사를 시행하고 HCV RNA 검출 또는 상승이 확인되면 약제를 중단한다고 되어있음. 앞으로 DAA(direct acting antivirals) 투여에 대한 반응 평가와 임상적 적용에 대한 논의와 심의가 필요함.
○ 따라서 임상연구문헌 및 임상진료지침에 따라, 많은 자료와 근거를 축적하여 새로운 치료법이 나올 때까지
치료를 기다리는 것이 타당하다는 것이 다수 전문가의 의견임.
○ 이에, 이 건(2사례)은 관련 급여기준, 진료내역, 전문가 의견 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.
- 아 래 -
▶ A사례(여/72세)
- 유전자형 1b형인 만성 C형간염 환자로 제출된 진료기록부 및 검사결과지 검토결과 HCV RNA
3.18×106IU/mL('15.6.9.)로 확인되어 2015년 9월부터 Daclatasvir와 Asunaprevir 경구제 병용
투여함. 투여 중 HCV RNA 3.24×104IU/mL('15.10.6.), 1.54×105IU/mL('15.11.3.), 2.24×106IU/mL('15.12.29.),
1.56×106IU/mL('16.2.28.)로 확인되어 2016년 9월부터 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명:
하보니정) 투여함.
- 진료내역 및 전반적인 환자 상태 등을 참조할 때, C형 간염 치료 약제 투여가 당장 필요한 상태로 보기
어려워 다른 치료 방법에 대한 연구 및 치료시기에 대해 고려되어야하므로 Ledipasvir+Sofosbuvir
경구제(품명: 하보니정) 투여는 요양급여로 인정하지 아니함.
▶ B사례(여/69세)
- 유전자형 1b형인 만성 C형간염 환자로 제출된 진료기록부 및 검사결과지 검토결과 HCV RNA
2.86×106IU/mL('16.2.18.)로 확인되어 2016년 4월부터 Daclatasvir와 Asunaprevir 경구제 병용
투여함. 투여 중 HCV RNA 4.61×101IU/mL('16.5.26.), 1.86×103IU/mL('16.7.21.), 5.42×104IU/mL('16.9.12.),
2.38×105IU/mL('16.10.26.)로 확인되어 2016년 11월부터 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명:
하보니정) 투여함.
- 약제 변경 당시 복부초음파검사에서 간경변 소견이 있으나 다른 검사 소견에서는 신속한 약제 투여가
필요한 상태로 보이지 않고 다른 치료 방법에 대한 연구 및 치료시기에 대해 고려되어야하므로
Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정) 투여는 요양급여로 인정하지 아니함.
○ 따라서 이 건(2사례)의 Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정)는 관련 급여기준(보건복지부고시 제
2016-145호)에 부적합하고, Daclatasvir와 Asunaprevir 병용요법 실패 후 투여한 Ledipasvir+Sofosbuvir
경구제(품명: 하보니정)의 치료 효과에 대한 의학적 근거도 미약함. 또한, 전반적인 환자 상태 등을 고려할 때,
두 사례는 신속하게 C형 간염 치료를 필요로 하는 상태로 보기 어려워 요양급여로 인정하지 아니함.
■ 참고
○ Ledipasvir+Sofosbuvir 경구제(품명: 하보니정) (보건복지부 고시 제2016-145호, 2016.8.1.시행)
○ Daclatasvir 경구제(품명: 다클린자정 60밀리그램) (보건복지부 고시 제2016-145호, 2016.8.1.시행)
○ Asunaprevir 경구제(품명: 순베프라캡슐 100밀리그램) (보건복지부 고시 제2015-239호, 2016.1.1.시행)
○ 식품의약품안전처 허가사항 (하보니정)
○ John E. Bennett, et al. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases.
8th Edition. Elsevier. 2014.
○ Feldman, et al. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal And Liver Disease. 10th Edition. Elsevier.
2016.
○ 2015 대한간학회 C형간염 진료가이드라인. 대한간학회.
○ APASL consensus statements and recommendation on treatment of hepatitis C 2016
○ Hepatitis C Guidance: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Adults
Infected With Hepatitis C 2017
○ EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016
○ Eric Lawitz, et al. Sofosbuvir-velpatasvir-voxilaprevir with or without ribavirin in direct-acting
antiviral–experienced patients with genotype 1 hepatitis C virus. Hepatology. 2017;65:1803-1809.
○ Christoph Sarrazin, et al. Prevalence of Resistance-Associated Substitutions in HCV NS5A, NS5B, or
NS3 and Outcomes of Treatment With Ledipasvir and Sofosbuvir. Gastroenterology. 2016;151:501-512.
○ Tatsuo Kanda, et al. Real-World Experiences with the Combination Treatment of Ledipasvir plus
Sofosbuvir for 12 Weeks in HCV Genotype 1-Infected Japanese Patients: Achievement of a Sustained
Virological Response in Previous Users of Peginterferon plus Ribavirin with HCV NS3/4A
Inhibitors. Int J Mol Sci. 2017;18(5).
[2017.10.24. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]
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3. 폐·식도 수술시 사용한 자동봉합기 인정여부
■ 청구내역
○ A사례(남/57세)
- 청구 상병명: 상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 오른쪽, 폐의 진단영상검사상 이상소견
- 주요 청구내역
자142가 단일폐엽절제술 [흉부외과 전문의] (O1421200) 1*1*1
PROXIMATE TX30&60 LINEAR STAPLER 전규격 (B1501012) 1*2*1
PROXIMATE LINEAR CUTTING STAPLER 전규격 (B1601002) 1*1*1
PROXIMATE TX30&60 LINEAR STAPLER 1EA (B1001012) 1*1*1
PROXIMATE TX30&60 LINEAR STAPLER 1EA (선별급여) (B1001012) 1*2*1
PROXIMATE TCR10/TRT10 1EA (B1012012) 1*2*1
○ B사례(남/58세)
- 청구 상병명: 하엽, 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 왼쪽, 합병증을 동반하지 않은 상세불명의 당뇨병
- 주요 청구내역
자142가 단일폐엽절제술 [흉부외과 전문의] (O1421200) 1*1*1
TA DST 전 규격 (B1501001) 1*1*1
PROXIMATE TX30&60 LINEAR STAPLER 전규격 (B1501012) 1*1*1
PROXIMATE LINEAR CUTTING STAPLER 전규격 (B1601002) 1*1*1
GIA UNIVERSAL 전규격 (흉강경용) (B1802101) 1*1*1
AUTOSUTURE TA 전규격 (B1001001) 1*1*1
PROXIMATE TX30&60 LINEAR STAPLER 1EA (B1001012) 1*1*1
PROXIMATE TCR/TRT 1EA (B1012002) 1*1*1
ENDO GIA ROTICULATOR SMALL,MEDIUM (B1111001) 1*1*1
○ C사례(남/57세)
- 청구 상병명: 상엽, 기관지 또는 폐의 악성 신생물, 왼쪽, 직장구불결장접합부의 악성 신생물,
회장조루에 대한 관리를 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람, 상세불명의 철결핍빈혈
- 주요 청구내역
자142가 단일폐엽절제술[흉부외과 전문의] (O1421200) 1*1*1
ENDO GIA UNIVERSAL 전규격 (B1802001) 1*1*1 　
POWERED ECHELON STAPLER-FLEX 전규격 (B1804002) 　 1*1*1
ENDO GIA ROTICULATOR SMALL,MEDIUM (B1111001) 1*1*1
ENDO GIA ROTICULATOR LARGE (B1112011) 1*3*1, 1*3*1
ETS & ETS-FLEX RELOAD CARTRIDGE 1EA (B1101002) 1*1*1
ETS & ETS-FLEX RELOAD CARTRIDGE 1EA (선별급여) (B1101002) 1*3*1
○ D사례(여/63세)
- 청구 상병명: 섬유증을 동반한 기타 간질성 폐질환, 고칼륨혈증, 합병증이 없는 대상포진, 상세불명의
위장출혈
- 주요 청구내역
자809나 폐적출술[이식용]-양측 폐[흉부외과 전문의 야간] (Q8092210) 1*1*1
자810나 폐이식술-양측 폐 [흉부외과 전문의 야간] (Q8102210) 1*1*1
TA DST 전규격 (B1501001) 1*1*1, 1*1*2
AUTOSUTURE TA 전규격 (B1001001) 2*1*1, 6*1*1
AUTOSUTURE TA 전규격 (선별급여) (B1001001) 3*1*1, 1*1*1
○ E사례(남/52세)
- 청구 상병명: 상세불명의 식도의 악성 신생물, 삼킴곤란, 기침, 이상가래
- 주요 청구내역
자240다 식도악성종양근치수술[림프절청소포함]-경,흉,복부접근[흉부외과 전문의](Q2403200) 1*1*1
자236-1나 식도절제후재건술(위이용) (Q2366) 1*1*1
AUTOSUTURE PREMIUM PLUS CEEA 전규격 (B1022001) 1*1*1
ENDO GIA UNIVERSAL 전규격 (B1802001) 1*1*1
NEW TLC (BODY) 전규격 (B1601102) 1*1*1
ENDO GIA ROTICULATOR SMALL,MEDIUM (B1111001) 1*2*1
NEW TLC (CARTRIDGE) 1EA (B1012102) 1*10*1
■ 심의결과
○ 분리형-직선형 자동봉합기 몸체는 적응증별 인정개수(1개)를 초과하는 경우 사례별로 인정토록
되어있는바, 관련 전문가 의견에 따르면, 자동봉합기 사용부위에 따라 특수침의 크기가 다르고
특수침에 따라 호환 가능한 몸체가 상이하므로, 몸체 인정개수에 대하여는 봉합하고자 하는 부위와
치료재료의 특성 등을 종합적으로 고려하여야한다는 의견임. 따라서 몸체 및 특수침의 사용부위와
내역 등을 고려하여 사례별로 결정함
■ 심의내용
○ 급여기준[고시 제2017-152호, 2017.9.1.시행]에 의하면, 자동봉합기는 분리형과 일체형을 구분하여
적응증 및 수술방법(관혈적·비관혈적)에 따라 인정개수를 정하고 있으며, 인정개수를 초과하여
사용한 경우, 분리형-직선형 몸체와 일체형은 사례별로 인정하고, 분리형-직선형 특수침은 선별급여
하도록 되어 있음
○ 이 건(5사례)은 폐·식도 수술에 사용한 분리형-직선형 등의 자동봉합기를 청구한 건으로,
급여기준에서 정한 범위를 초과하여 사용한 자동봉합기 인정여부 등에 대하여 논의함
○ 분리형-직선형 자동봉합기 몸체는 적응증별 인정개수(1개)를 초과하는 경우 사례별로 인정토록
되어있는바, 관련 전문가 의견에 따르면, 자동봉합기 사용부위에 따라 특수침의 크기가 다르고
특수침에 따라 호환 가능한 몸체가 상이하므로, 몸체 인정개수에 대하여는 봉합하고자 하는 부위와
치료재료의 특성 등을 종합적으로 고려하여야한다는 의견임
따라서 몸체 및 특수침의 사용부위와 내역 등을 고려하여 아래와 같이 결정함
- 아 래 -
▶ A사례(남/57세)
○「폐의 악성 신생물」상병에 「자-142가. 폐엽절제술[단일]」과 분리형-직선형(관혈적) 자동봉합기
몸체 3개, 특수침 5개를 청구(특수침 5개 중 2개는 선별급여 적용)한 건임
○ 수술기록지 등 진료기록부 검토결과, 폐의 우상엽을 관혈적 방법으로 절제하였고, 청구된
분리형-직선형 자동봉합기 몸체(3개)는 혈관(폐동맥·폐정맥), 기관지, 폐엽(incomplete fissure)에
사용한 것으로 확인되는바, 혈관 및 기관지 절제의 경우 몸체 1개로 특수침 사용이 가능하므로 몸체
1개를 인정하고, 폐엽(incomplete fissure) 절제의 경우에는 사용되는 특수침의 크기를 고려할 때
별도의 몸체 사용이 필요한 것으로 판단되므로 몸체 1개를 추가로 인정하며, 특수침은 폐엽절제술
급여기준 인정개수(3개)대로 인정함(3개는 급여, 2개는 선별급여 적용)
▶ B사례(남/58세)
○「폐의 악성 신생물」 상병에 「자-142가. 폐엽절제술[단일]」과 분리형-직선형 자동봉합기 몸체 4개(관혈적
3개, 비관혈적 1개), 특수침 4개(관혈적 3개, 비관혈적 1개)를 청구한 건임
○ 수술기록지 등 진료기록부 검토결과, 폐의 좌하엽을 관혈적 방법으로 절제하였고, 관혈적 자동봉합기
몸체(3개)는 혈관(폐정맥), 기관지, 폐엽(incomplete fissure)에 사용한 것으로 확인되는바, 혈관 및
기관지 절제의 경우 몸체 1개로 특수침 사용이 가능하므로 1개를 인정하고, 폐엽(incomplete fissure)
절제의 경우에는 사용되는 특수침의 크기를 고려할 때 별도의 몸체 사용이 필요한 것으로
판단되므로 몸체 1개를 추가로 인정하며, 관혈적 자동봉합기 특수침은 폐엽절제술 급여기준
인정개수(3개)대로 인정함
○ 비관혈적 자동봉합기(몸체 1개, 특수침 1개)는 식약처 허가범위 외이므로 인정하지 아니함
▶ C사례(남/57세)
○「폐의 악성 신생물」 상병에 「자142-가. 폐엽절제술[단일]」과 분리형-직선형(비관혈적) 자동봉합기
몸체 2개, 특수침 11개를 청구(특수침 11개 중 3개는 선별급여 적용)한 건임
○ 수술기록지 등 진료기록부 검토결과, 폐의 좌상엽을 비관혈적 방법으로 절제하였고, 폐쐐기, 기관지,
폐엽경계에 동일한 몸체를 사용하였으며, 혈관(폐동맥·폐정맥)에는 별도의 몸체를 사용한 것으로
확인되는바, 청구된 몸체의 사용범위와 특수침 크기 등을 고려할 때 혈관 봉합을 위한 몸체의 추가
사용은 필요하지 않은 것으로 판단되므로 청구된 몸체는 1개만 인정함
○ 특수침의 경우 수술 전 동결절편검사를 위해 폐쐐기절제술을 시행한 것이 확인되는바, 폐쐐기절제를
위한 특수침 추가 사용의 필요성이 인정되므로, 폐엽절제술 급여기준 인정개수(6개) 외에
폐쐐기절제술 급여기준 인정개수(2개)를 추가로 인정함(8개는 급여, 3개는 선별급여 적용)
＊청구된 「자140가 폐쐐기절제술(단일쐐기절제)」은 공개심의사례(2014.11.28.)에 의거 폐엽절제술의
일련 과정이므로 인정하지 아니함
▶ D사례(여/63세)
○「섬유증을 동반한 기타 간질성 폐질환」상병에 「자-809나. 폐적출술[이식용]-양측폐」,「자-810나.
폐이식술-양측폐」와 분리형-직선형(관혈적) 자동봉합기 몸체 3개, 특수침 12개를 청구(특수침 12개
중 4개는 선별급여 적용)한 건임
○ 수술기록지 등 진료기록부 검토결과, 폐이식 위해 양측 폐를 관혈적 방법으로 적출하였고,
분리형-직선형 자동봉합기 몸체(3개)는 양측 폐의 혈관(폐정맥·폐동맥) 및 양측 기관지에 사용한
것으로 확인되는바, 폐전적출술 급여기준 인정개수(몸체 1개, 관혈적 특수침 4개)를 양측에
적용하여 몸체는 2개만 인정하고, 특수침은 8개를 인정함(8개는 급여, 4개는 선별급여 적용)
▶ E사례(남/52세)
○「식도의 악성 신생물」상병에 「자-240다. 식도악성종양근치수술[림프절청소포함]-경,흉,복부접근」, 「자236-1나.
식도절제후재건술(위이용)」과 분리형-직선형 자동봉합기 몸체 2개(관혈적 1개, 비관혈적 1개),
특수침 12개(관혈적 10개, 비관혈적 2개), 일체형-굴곡형 1개를 청구한 건임
○ 수술기록지 등 진료기록부 검토결과, 식도절제술(esophagectomy), 식도-위재건술(esophageal reconstruction with gastric tube)을 관혈적 및 비관혈적 방법으로 시행한 것으로 확인되는바, 급여기준 인정개수(위수술: 몸체 1개, 특수침 6개, 식도수술: 몸체 1개, 특수침 2개)를 적용하여 총 몸체 2개, 특수침 8개를 인정하고, 특수침 초과분 4개는 선별급여로 적용함. 식도절제후문합술 시 사용한 일체형-굴곡형 1개는 급여기준에 따라 인정개수(1개)대로 인정함
■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙」 [별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”
○ 자동봉합기 급여기준(보건복지부 고시 제2017-152호, 2017.9.1. 시행)
[2017.10.31. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]