산소아과 심사참고자료2017.9 |

산소아과 심사참고자료2017.9  |

연번	분류	항목	관련근거	심사시 참고자료	비고
1	기본진료료	신생아중환자실	고시 제2016-204호	O출생시와1주일간격으로체크한체중증감기록 O사유를확인할수있는진료기록부,의사소견서
2	검사료	면역조직화학검사(나557)		O수종시행한경우또는암상병이아닌경우검사결과지 ※암상병7종이상,양성상병3종이상시행시
3	검사료	인유두종바이러스검사	고시 제2017-91호	O 선행검사 결과(PAP SMEAR)	변경
4	검사료	지속적비디오뇌파검사(나615)	고시 제2015-99호	O비디오뇌파판독지 O간질수술전검사의경우2가지이상간질약제를6개월이상투여에도조절되지않음을확인할수있는자료(투약기록지) O간질과가성간질및간질양증상에대한감별이곤란하여실시한경우진료기록부(일반뇌파검사판독지) ※실제검사한시간자료
5	검사료	경구포도당부하 검사(나693나)	고시 제2016-204호	O 임산부에게 실시한 경구 당부하 검사의 경우 100g 청구시 50g, 75g 실시 결과
6	검사료	NST(비자극검사)	고시 제2016-190호	O 임신주수
7	검사료	제왕절개 상병에 산정된 분만전 감시, 분만전처치		O 시행날짜, 소견
8	약제	콘서타 서방정, 메타데이트 등	고시 제2016-173호	O투약기록지및경과기록지,의사소견서 O고시에의한주의력결핍과잉행동장애(ADHD)증상중최소6가지가최소6개월동안지속된진료기록,DSM-IVorICD-10,진단기록지 O지속투여시6개월마다실시한치료효과기록지
9	약제	lungsurfactant제제 (서팩텐,뉴팩탄주등)	고시 제2016-187호	O투여날짜,투여시간,몸무게,임신주수 O흉부방사선소견(약제투여전) O약제투여전인공호흡기흡입산소농도(FiO2),Ventilatermode O2회이상투여시영상자료(흉부X-RAY),3회이상투여시소견서 O간호기록지
10	약제	프로페스질서방정	보험급여기획팀 -145호('06.1.9.)	O Bishop score, 임신주수
11	약제	트랙토실주	고시 제2015-184호	O투여당시임신주수,투여날짜,시간,투여소견서(위험요인) ※고시에해당하는내용소명	변경
12	약제	GnRH 주사제	고시 제2013-127호	O중추성사춘기조발증최초투여시Tannerstage,골연령,GnRH자극검사결과 O자궁근종 1)졸라덱스데포주:빈혈을확인할수있는검사결과(Hb) 2)타GnRH주사용:자궁보존또는수술지연소견 O허가사항범위초과시:경과기록지,소견서 ※투여용량각약제별확인필요
13	약제	레미케이드	고시 제2017-136호	*[별첨]참조 크론병:잠복결핵또는결핵검사결과지	변경
14	약제	윈로에스디에프주	고시 제2013-127호	O 임신주수	변경
15	약제	이니시아	식약처 허가 효능효과	O헤모글로빈수치,초음파,경과기록지 O가임기여부확인검사자료
16	약제	파텐션	고시 제2017-136호	OWHO기능분류type폐동맥고혈압진단명 O심초음파검사결과지(PAP,PCWP포함) O심도자술검사결과지 O환자현상태혹은증상나온경과기록지혹은입퇴원기록지	변경
17	약제	Bosentanhydrate경구제 (품명:트라클리어정등)	고시 제2017-136호	O경과기록지(증상확인할수있는),WHO기능분류단계 O심초음파,심도자술기록지,심전도,ChestCT,Lungperfusionscan,Chest-X-ray,폐기능검사,폐동맥조영술결과지,ABGA,,LFT등폐질환과구분됨을입증할만한자료 O매월아미노전이효소수치(AST,ALT)첨부	변경
18	약제	아이비글로블린에스주	고시 제2016-223호	O 가와사끼병 · 투여용량, 임상증상, 검사결과(①WBC ②ESR ③CRP ④Platelet ⑤SGOP ⑥SGPT ⑦심장초음파 판독지 ⑧NT-pro BNT)⑨체중
19	약제	성장호르몬	고시 제2014-127호	O최초투여시골연령,신장측정일자(매달키기재) O성장호르몬유발검사결과(성장호르몬결핍증) O염색체검사결과(터너증후군) O유전자검사결과(프라더윌리증후군) O수술or치료내역(뇌종양) O임신주수에비해작게태어난(smallforgestationalage:SGA)저신장(재태기간및출생체중,신장등)
20	약제	시나지스	고시 제2016-187호	O제태주수,생년월일확인가능경과기록지 손위형제 확인할 수 있는 간호기록지 최근 6개월 내에 BPD치료내역 들어간 경과기록지 심초음파 결과지, 투약기록지
21	처치 및 수술료 등	자궁경, 복강경 검사와 수술료 동시 청구시		O 시행날짜
22	처치 및 수술료 등	장관유착박리술(자281)		O 산부인과수술과 동시 산정시 수술기록지, 조직병리검사 기록지
23	처치 및 수술료 등	탈장수술용 MESH	고시 제2017-152호	O수술기록지 O연령,질병크기,재수술여부확인되는자료	변경
24	처치 및 수술료 등	GynecarePROLIFT를사용한 산부인과수술	고시 제2016-190호	O진료기록부및수술기록지 O연령,이전수술유무,체중,POP-Q(PelvicOrganProlapseQuantification)검사grade
25	처치 및 수술료 등	자궁근종과 동시 시행된 난소낭종 수술 등		O 수술기록지, 조직병리검사 기록지
26	처치 및 수술료 등	인공임신중절수술(자445)	모자보건법 제14조 고시 제2011-71호	O 의학적유산 상병하에 실시한 경우 입퇴원요약지 및 경과기록지
27	처치 및 수술료 등	경피적심방중격결손폐쇄술(자651-1)	고시 제2010-18호	O의사소견서,심도자검사결과지(체폐혈류비기재),진료기록부및수술기록지