내과 심사참고자료 2017.9

내과 심사참고자료 2017.9

○ 정확하고 신속한 심사를 위하여, '17.9.27. 기준으로 심사참고자료 목록을 보완하여 첨부파일에 게시하였으니 요양급여비용 청구시 참고바랍니다.

 ○ 심사참고자료목록은 각 항목에 대한 제출 할 예시 자료목록이며, 필요시 별도의 추가 자료를 요청할 수 있는 점을 알려드립니다.

연번	분류	항목	관련근거	심사시 참고자료	비고
1	검사료	세포표지검사(나512)	고시 제2015-217호	O 검사결과지(검사일, 검체종류, 진단명, 검사종류 포함)	변경
2	검사료	조직구축학적검사(나550라)		O 병리검사결과지	신규
3	검사료	면역조직화학검사(나557)		O수종시행한경우또는암상병이아닌경우검사결과지
4	검사료	비유전성질환 유전자검사(나583)	고시 제2016-226호	O 골수검사결과지, 병리검사결과지	변경
5	검사료	근전도검사(나611) 신경전도검사(나612)	고시 제2007-92호	O시행날짜,부위기재 O양측시행시검사결과지및진료기록부첨부
6	방사선진단및 방사선치료료	방사성요오드단일광자단층촬영 -전산화단층촬영 종양단일광자전산화단층촬영 (I123-MIBG)(더310아)준용청구	고시 제2015-94호	O해당검사처방시TGAb및TFT검사결과지 O전신스캔판독지및방사성요오드단일광자단층촬영-전산화단층촬영판독지
7	방사선진단및 방사선치료료	혈관조영술(다혈관 혈관조영)	고시 제2007-139호	O 판독지(시행날짜, 시행부위 포함)
8	약제	프로비질	고시 제2013-127호	O경과기록(최소3개월), OMSLT(수면다원검사)결과지
9	약제	리스페달콘스타주, 인베가서스티나주	고시 제2015-184호	O경과기록지(약물순응도관련재발및증상악화를확인할수있는자료),약제투여Hx,입원경험증빙자료	변경
10	약제	리루텍정	식약처 허가 효능․효과	O최초투여시ALS진단자료 - 경과기록 - 근전도검사(EMG+NCV) - 신경학적검사 - 영상검사(MRI)
11	약제	(치매약제) 아리셉트레미닐에빅사등	고시 제2017-109호	O 검사결과 및 검사 시행일( MMSE, CDR, GDS)	변경
12	약제	트라클리어정 벤타비스액	고시 제2015-18호	O경과기록지(증상확인할수있는),WHO기능분류단계 O심초음파,심도자술기록지,심전도,ChestCT,Lungperfusionscan,Chest-X-ray,폐기능검사,폐동맥조영술결과지,ABGA,LFT등폐질환과구분됨을입증할만한자료 ※트라클리어정은매월아미노전이효소수치(AST,ALT)첨부
13	약제	아그라스타트주	고시 제2013-127호	O약제투여전EKG및Troponin(orCK-MB)결과,증상기록지(chestpain등)
14	약제	에글란딘주	고시 제2013-127호	O이학적소견,임상증상기록지 O검사결과(혈관조영술이나도플러등) O만성동맥폐색증:경구혈류개선제투약력
15	약제	액티라제주,노바스틴, 소미지나	고시제2013-210호 식약처허가효능․효과	O투여시간,투여용량,onsettime,투여전영상기록지 O급성심근경색증에투여시:EKG,cardiacenzyme검사결과 O폐색전증에투여시:진단자료,심초음파결과지 O급성허혈성뇌졸중에투여시:CT판독결과․투여전혈압측정치,혈당검사결과,혈소판수치,NIHStrokeScale(NIHSS) ※ 경구용 항응고제를 투여하고 있던 환자의 경우 PT INR 검사결과
16	약제	키산본주	고시 제2013-127호	O뇌경색증진단한MRI,CT판독지, O경과기록지(motorgrade등증상기록)
17	약제	메탈라제주	고시 제2013-127호	O 경과기록지(증상, onset time, 약제투여시간 기재)
18	약제	리오프로주 클로티냅주	고시 제2013-127호	O PTCA 시술기록지 및 영상자료
19	약제	아라네스프프리필드주 에리스로포이에틴주	고시 제2010-80호	O 헤모글로빈 검사결과(매 월별 헤모글로빈 검사결과)
20	약제	경구용 만성B형 간염치료제	고시 제2016-66호	OHBV-DNA,YMDD결과 O최초투여일자(비급여기간포함) O검사결과(일자):HBV-DNA,HBeAG,SGPT,SGOT O제픽스최초투여인경우소견서 O약제변경하는경우관련진료기록부	변경
21	약제	제픽스	고시 제2016-66호	O 검사결과: HBV-DNA, HBeAG, SGPT, SGOT	변경
22	약제	엑스자이드확산정	고시 제2013-127호	O Ferritine 결과지
23	약제	크레메진	고시 제2015-134호	O 크레아틴 검사결과	변경
24	약제	치옥타시드주	고시 제2016-31호	O경과기록 ONCVorQSTorANSFT검사결과중1개	변경
25	약제	사데닌정 등	고시 제2013-127호	O퇴행성골관절염에연골재생관련약제 (chondroitin또는glcosamine등투여기간및동약제를투여해도효과가없거나,부작용의증빙자료)
26	약제	아그릴린	고시 제2013-127호	O 최초 투여 시 PLT 검사결과. 현재 PLT
27	약제	c-listimethate주사제 (후콜리스티메테이트주)	고시 제2013-127호	O 약제감수성검사 결과지, 감염내과 협진기록지
28	약제	제균치료(3제요법)		O CLO검사 결과
29	약제	베타페론주	고시 제2013-127호	O 최초투여시 다발성경화증 진단자료 (경과기록, MRI, 신경학적검사 결과 등)
30	약제	프라닥사, 자렐토, 엘리퀴스	고시 제2016-31호	O와파린투여내역,INR수치 ※자렐토를폐색전에투여시는CT판독지추가	변경
31	약제	타이로젠	고시 제2015-184호	가.갑상선암으로수술을받고131I치료를받은환자의추적검사시 O 4주간 T4 중단에 대한 order 기록지, O 해당 약제중단 후 실시한 TFT 검사 결과지 및 전신스캔 판독지, O 갑상선 기능저하에 대한 심한 부작용에 대한 기록지 나.갑상선암절제환자의잔재갑상선조직제거시 O수술기록지,병리조직검사결과 O 전신스캔 판독지
32	약제	피레스파	고시 제2015-175호	OHRCT판독지또는surgicallungbiopsy O6분보행검사결과지 OPFT결과지 O진료기록지
33	약제	델티바(Delamanid)	고시 제2017-77호	O과거결핵치료력(약복용전결핵처방내역) O약제감수성검사(최근) O신약포함처방내역 OEKG보고서(QTC약제복용전후) O전해질검사결과(Na,K,Mg)	변경
34	약제	서튜러(Bedaquiline)	고시 제2017-77호	O과거결핵치료력(약복용전결핵처방내역) O약제감수성검사(최근) O신약포함처방내역 OEKG보고서(QTC약제복용전후) O전해질검사결과(Na,K,Mg)	변경
35	약제	프로코라란정	고시 제2014-17호	ONYHACLASSⅡ~Ⅳ기재요망 OHR기재 OLVEF수치기재	변경
36	약제	포스테오주	고시 제2017-17호	O기존골흡수억제제(alendronate,risedronate,etidronate등)투여력또는사용할수없는사유 ODEXA검사결과지,골다공증성골절확인자료 (판독지-검사시행날짜 포함)	신규
37	약제	테를리프레신	고시 제2013-127호	O발생2주이내에혈청Creatinine수치또는24시간크레아틴청소율 O약제투여시작후누적Creainine결과지	신규
38	약제	후탄주	고시 제2015-239호	O 투석 시 사용하는 경우 "출혈성 병변이 있는 환자이거나, 수술 전후의 환자" 임을 확인할 수 있는 자료	신규
39	처치 및 수술료 등	심박기거치술(자-200)	고시 제2016-151호	OEKG,Holtermonitoring결과지 O약제투여내역 O시술기록지,경과기록지,holter일기장 O서맥유발전해질이상(K수치)	변경
40	처치 및 수술료 등	심율동 전환 제세동기 거치술(ICD)	고시 제2016-151호	O응급실기록지(CPR확인되는),심전도(VT확인되는) ODCMP상병있을시약물치료내역.Cardiacbiomarker OAngio기록지,간호기록지,시술기록지,심초음파결과 ONYHACLASSⅡ~Ⅳ기재	변경
41	처치 및 수술료 등	심장재동기화치료 (CRT-P, CRT-D, 자-200나(1), 자-200-2)	고시 제2016-151호	O응급실기록지(CPR확인되는) O심전도(VT확인되는) ODCMP상병있을시약물치료내역 OAngio기록지,간호기록지,시술기록지,심초음파결과	변경
42	처치 및 수술료 등	부정맥의 고주파절제술(RFA)	고시 제2014-80호	O시술기록지,투약내역,EKG,EPS결과지(EPtracing포함) O경과기록지(환자증상등..)
43	처치 및 수술료 등	경피적관상동맥스텐트 삽입술 (자656)	고시 제2014-174호	O시술기록지(혈관굵기,협착정도,잔여협착,시술후협착정도),시술영상자료 O혈관조영촬영과다른날시술시날짜명시 OBALLOON2개이상청구시구경크기 Ocuttingballoon사용시기존스텐트유무 OStagedPCI실시시사유기재
44	처치 및 수술료 등	경피적 혈관내 금속스텐트 삽입술(자660)	고시제2008-169호, 고시제2005-83호	O입원당시임상기록지,시술기록지,영상자료 O혈관조영촬영술기록지.CTorMRI판독결과지
45	처치 및 수술료 등	경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술(자661)	고시 제2011-172호	O대동맥류:직경확인되는영상진단자료 O입원당시임상기록지,시술기록지,영상자료
46	처치 및 수술료 등	경피적 혈전제거술 (자663)		O시술기록지,시술전혈관조영술판독지 O영상자료
47	처치 및 수술료 등	혈관색전술 (자664)		O시술기록지,시술전혈관조영촬영판독지 O색전물질사용갯수확인가능한시술기록지,라벨등 O색전술차수기재(1차,2차등)
48	처치 및 수술료 등	방사선하기관및기관지협착확장술(자666) 경피경간담즙배액술(자667) 경피적담도확장술(자668) 경피적담낭조루술(자669) 경피적담석제거술(자670) 역행성담췌관내시경수술(자776)	고시 제2016-112호	O시술기록지 O기존의PTBD유무 O여러가지시술시각시술날짜
49	처치 및 수술료 등	경정맥간내문맥 정맥단락술 (자671)		O 시술기록지, 경과기록지(출혈증상유무 등)
50	처치 및 수술료 등	방사선하소화관협착확장술 (자672)		O 협착 정도 확인되는 시술기록지
51	처치 및 수술료 등	경피적위루술(자673) 경피적튜브배액술(자674) 경피적배액관교환술(자675)		O 수회 시행 시 시술 날짜 및 기록지
52	처치 및 수술료 등	지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석(자703)		O Urine intake output, BP, PR,체중, BUN/Cr 결과지	신규
53	처치 및 수술료 등	내시경적 상부 소화관 이물 제거술(자761)		O입퇴원기록지,이물제거내용
54	처치 및 수술료 등	내시경적 식도 또는 위 정맥류치료(자763)		O시술기록지,수회산정시시행날짜 OEVLＫit:실사용량
55	처치 및 수술료 등	내시경적 상부 소화관확장술(자764)		O 시술기록지
56	처치 및 수술료 등	결장경하 협착 확장술 (자769)	고시 제2017-152호	O시술기록지,시술소견서	변경