심사참고자료 공통 2017.9

※심사참고자료는국민건강보험법제96조(자료의제공)제2항에따라요양급여비용을심사하고요양급여의적정성을평가하기위하여자료를요청하며, 상기참고자료목록은각항목에기본적으로제출할예시자료이며,필요시별도의추가자료를요청할수있는점을알려드립니다.

연번	분류	항목	관련근거	심사시 참고자료	비고
1	기본 진료료	격리실	고시 제2016-268호	O 격리실 입원이 필요한 사유를 확인할 수 있는 검사결과, 진료기록, 의사소견서, 격리실 입원기간	변경
2	기본 진료료	정신과  장기입원		O타의입원:6개월마다계속입원승인서 (시장, 군수, 구청장 승인) O자의입원:1~2년마다경과기록지
3	검사료	Helicobacter-Pylori검사(나415)	고시 제2008-125호	O 궤양 확진여부
4	검사료	요소호흡검사 (나415나)	고시   제2009-26호	O 3제요법 실시일자, CLO 양성결과
5	검사료	조혈모세포(CD34양성세포)수 측정(나514)	고시  제2009-135호	OCBC(WBC)결과,CD34결과지 O여러회시행시실시날짜
6	검사료	조직형검사(HLAtyping), HLA교차시험 (나518,너494-나)(나519)	보험급여과-234호 고시 제2017-118호	O장기이식시행여부 O검사결과지	변경
7	검사료	해부병리조직검사(나550)	고시   제2009-55호	O 검체 채취부위(장기당 산정)
8	검사료	효소조직화학검사(나556)		O 판독결과지
9	검사료	B형 간염 DNA정량(HBV-DNA)검사(나485)	고시 제2015-217호	OHBsAg검사결과 OB형간염환자및간경변환자,간암환자치료이력	변경
10	검사료	캡슐내시경	고시   제2017-152호	O검사사유에해당하는적응증 O시술기록지 O경과기록지	변경
11	검사료	형광동소교잡반응-HER2, 실버동소교잡반응-HER2	고시   제2013-200호	O조직병리검사결과지 OHER2면역조직화학검사수치결과	삭제(고시삭제)
12	검사료	B형간염바이러스 표면항원 정량검사	고시   제2014-126호	O검사목적명시 (pegylated interferon-α 치료 전, 치료 12주째와 24주째, 치료 종결 시)
13	검사료	기관지경검사 등	고시   제2017-91호	O내시경검사보고서 O병리조직검사보고서 O액상체액검사보고서 O경과기록	변경
14	검사료	차세대염기서열분석 기반 유전자 패널검사-유전성 유전자검사(나598)	고시  제2017-152호	O 조직병리기록지	신규
15	약제	항암제(2군)	심평원   항암공고	O방사선요법병용시부위기재 O2ndline이상투여해야하는항암제는1차요법항암제투여기록및반응평가기록 O투여요법(neo-adjuvant,adjuvant,palliative,salvage)기재 O반응평가자료(CT등영상판독) ※반응평가:2-3cycle(2-3개월)마다.수술후보조요법중이라도항암요법에실패시,종양표지자검사상승시에는영상진단검사를하여재발여부평가. O항암투여차수및투여일자 O체표면적 O항암화학요법1차인경우병기(stage)진단자료(조직병리검사결과지,영상판독지등) OPD아닌다른사유로항암제교체시/지연또는감량투여하는경우사유및소견서등	변경
16	약제	항암화학요법 (아리미덱스,페마라,졸라덱스데포,화레스톤,얼비툭스,허셉틴,글리벡(GIST)	심평원   항암공고	O병리조직(celltype) O아리미덱스,페마라:ER,PR검사결과,폐경유무 O졸라덱스데포:ER O화레스톤:폐경유무 O얼비툭스:EGFR,KORAS O허셉틴:HER2또는FISHorSISH O글리벡(GIST인경우):c-Kit결과지,암병기(Stage)진단자료,수술후보조요법시highrisk증빙자료 ※호르몬요법의경우추가요청사항 -50세미만인경우폐경임을증명할수있는자료 -LMP를학인할수있는진료기록부 -최초항암치료전호르몬검사결과지
17	약제	항생제		O나406약제감수성검사결과(검체확인가능한자료),ESR/CRP결과,fever기록지,폐렴에투여시흉부방사선판독지 O약제별투여날짜 O장기투여시소견서 O감염내과협진기록지(협진이없는경우는경과기록지)※특정항생제투여시참고자료예시 -카베닌:1차약제로호전되지않았음을증명할수있는자료 -자이복스:혈액배양검사또는무균적체액에서VRE양성결과지또는MRSA에투여시VANCO,TEICOPLANIN에반응이없음을확인할수있는자료 -시너시드:혈액배양또는무균적체액에서VRE양성결과지
18	약제	TNF-αinhibitor제제 -젤잔즈정 -엔브렐 -휴미라 -레미케이드 -심퍼니프리필드 -오렌시아주 -퍼르시맙프리필드주 -악템라주 -맙테라주 -스텔라라 -킨델레스주 -코센틱스주	고시제2017-93호 고시제2017-109호 고시제2017-136호	*[별첨]참조	변경
19	약제	항혈우인자제제 -그린모노 -훽나인 -훼이바 -노보세븐 -베네픽스	고시 제2013-127호	O입퇴원요약및경과기록지(inhibitor유무,bleeding정도,수술,체중등포함) O의사처방지(투여용량,투여일자및투여시간대별기록지) O혈우인자검사결과 O일별검사결과에따른시간대별투여기록지
20	약제	G-CSF주사제, GM-CSF주사제	심평원항암공고 식약처허가효능‧․효과	O호중구(ANC)수치,검사날짜,약제투여날짜
21	약제	조메타주	심평원 항암공고	O골병변또는골전이영상자료 O골병변또는골전이영상자료(PETorBonescan단독으로판단불가.CTorMRI결과지필요함),병용투여중인항암제종류 O항암제또는호르몬투여후경과기록 O골전이평가자료(3개월마다방사선검사등으로SRE여부확인한자료)
22	약제	싸이메빈주	고시 제2015-205호	O CMV 검사결과, 입퇴원기록지, 경과기록지	변경
23	약제	엘라스폴	고시 제2013-127호	O활력증후(V/S),CBC결과 O폐기능저하관련자료(PaO2/FiO2,인공호흡여부) O폐동맥쐐기압,,흉부방사선판독지,ABGA
24	약제	성장호르몬	고시 제2014-127호	O최초투여시골연령,신장 O성장호르몬유발검사결과(성장호르몬결핍증) O염색체검사결과(터너증후군) O유전자검사결과(프라더윌리증후군) O수술or치료내역(뇌종양) O임신주수에비해작게태어난(smallforgestationalage:SGA)저신장(재태기간및출생체중,신장등)
25	약제	철분주사제 (부루탈주 등)	고시 제2017-62호	O검사결과(Hb,serumferritin,transferrinsaturationrate) O경구투여곤란,EP저항이확인되는관련자료	변경
26	약제	철분제제(액제)	고시 제2013-127호	O철결핍성빈혈에투여시serumferritin또는transferrinsaturation검사결과지 O임신으로인한철결핍성빈혈및급성출혈등으로인한산후빈혈에투여시Hb검사결과
27	약제	호의주	식약처 허가 효능․‧효과	O급성췌장염:아밀라제검사결과 ODIC:진단자료(임상증상등경과기록,FDP,안티트롬빈,혈소판수치,PT등관련검사결과)
28	약제	골다공증 치료제	고시 제2017-109호	O골밀도검사결과및검사시행일	변경
29	약제	안티트롬빈Ⅲ주	고시 제2014-166호	ODIC를확인할수있는근거자료(임상증상확인가능한경과기록지및검사결과:FDP,안티트롬빈,혈소판수치,PT) O체중기재
30	약제	알부민 주사제	고시 제2016-145호	O알부민검사결과및합병증관련자료 O다량투여시는경과기록지,의사소견서	변경
31	약제	아이비글로블린에스주	고시 제2016-223호	O저감마글로불린혈증에투여시:IgG검사결과,경과기록 O길랑바레증후군및CIDP에투여시:Motorgrade,투여일자,투여소견서,경과기록,체중신경학적검사,근전도검사결과지등 OITP에투여시:혈소판수치,출혈소견등경과기록지,체중,ITP확진자료(BM결과지등) O중증감염에투여시:중증감염관련검사결과,wbc,ANC검사결과,항생제투여내역,소아의경우체중기재	변경
32	약제	이지에프	고시 제2013-127호	O 최초투약 전, 6주 치료 후 wound size비교 가능한 객관적 자료(경과기록지 등)
33	약제	액티라제 (급성허혈성뇌졸중)	고시제2013-210호 식약처허가사항	O투여시간,투여용량,onsettime O급성심근경색증에투여시:EKG,cardiacenzyme검사결과 O급성허혈성뇌졸중에투여시:CT판독결과․투여전혈압측정치,혈당검사결과,혈소판수치,NIHStrokeScale(NIHSS) ※경구용항응고제를투여하고있던환자의경우PTINR검사결과
34	약제	N-AC제제	고시 제2014-127호	O와파린조절실패경우:INR검사결과에따른와파린조절내역 OPTE,DVT경우:영상검사(CT)
35	약제	프로비질	고시 제2013-127호	O경과기록(최소3개월) O수면다원검사결과지(sorem,SL)
36	약제	리루텍	-식약처 허가사항	*최초투여시ALS진단자료 O경과기록 O근전도검사(EMG+NCV) O신경학적검사 O영상검사(MRI)
37	약제	삼스카	고시 제2014-62호	O경과기록지OserumNA검사결과지 O라식스,3%NACL,생리식염수등의투약내역 ※날짜별로한장에정리된I/O내역(intake는경구와주사제로나누어기록) daily Na, K, Cl 검사 수치, daily weight 기록	변경
38	약제	산도스타틴주 등	고시 제2013-127호	O조직검사결과지 O산도스타틴투여여부및투여기간 O카르시노이드증후군관련증상
39	처치 및 수술료 등	혈관색전술(TACE) 관련		O시술기록지 ODCBEADS사용시적응증충족여부확인가능한경과기록지
40	처치 및 수술료 등	내시경하시술 (polypectomy,EMR,ESD)	고시 제2012-39호	O시술기록지 O조직검사결과지
41	처치 및 수술료 등	지속적 정정맥 또는 동정맥 혈액투석(자703)		O적용dailysheet 1.최대,최저systolicBP 2.최대,최저HR 3.I&O(totalI&O,urineI&O) 4.몸무게 OBUN,creatinine O입퇴원기록지또는경과기록
42	처치 및 수술료 등	지속적정정맥혈액여과(CRRT) (자-705가)		O CRRT 요약기록지(BW, BP:최고/최저, PR, I/O, U/O)
43	처치 및 수술료 등	체외순환막형산화요법(ECMO)	고시 제2016-58호	O입퇴원기록지,응급실기록지,시술기록지,경과기록지(ECMOapply당시환자상태확인할수있는경과기록및검사결과지) O간호기록지 OECMO기록지 ※ECMO지속적용관련된흉부외과전문의기록	변경
44	방사선진단및 방사선치료료	전산화단층영상진단(CT)	고시 제2015-99호	O고시산정기준에포함되지않는질환의경우환자상태확인되는경과기록지및판독지 O여러회촬영시소견서,경과기록지및판독지 O항암화학요법(고식적요법)시매3개월마다반응평가자료필히첨부(이전병변계측치와비교가능한판독결과지)	변경
45	방사선진단및 방사선치료료	자기공명영상진단(MRI)	고시 제2016-275호	O급여대상상병이아닌경우환자상태확인되는경과기록,소견서,판독지 O200%이상산정시판독지및촬영부위기재 O여러회촬영시소견서,경과기록및판독지	변경
46	방사선진단및 방사선치료료	양전자단층촬영(PET)	고시 제2015-196호	O경과기록(참조란기재),판독지 O진료기록:조직검사결과지,CT등타영상검사판독지,재발이의심되는증상,증후등 O병리조직결과지(갑상선,유방암DCIS)OPET전에촬영한CTorMRI판독지	변경
47	방사선진단및 방사선치료료	뇌정위적방사선수술 (감마나이프,사이버나이프등)	고시 제2016-30호	O수술기록지 O상병부위,크기,갯수확인되는자료 O입원당시임상기록지 O영상자료((MRI또는CT)	변경
48	방사선진단및 방사선치료료	방사선치료		O여러부위에RT실시및2군항암제와RT병용시치료계획서및RT실시기록지 ORT부위및기간,RT실시목적기재
49	방사선진단및 방사선치료료	입체조형치료		O 실시기록지, 치료계획
50	혈액성분제제	성분수혈(혈소판, FFP, Cryo)		O 관련 혈액검사 결과, 수혈일자, 투여 갯수
51	기타	법정전염병 상병		O 진단(확진)검사 결과지