안이비인후과 심사참고자료2017.9

안이비인후과 심사참고자료2017.9

연번	분류	항목	관련근거	심사시 참고자료	비고
1	기본진료료	안과 장기입원(2주 이상)		O 수술기록지, 경과기록(장기입원), 필요시 입‧퇴원기록지.
2	기타	고액진료건		O안과:800만원이상수술기록첨부 O이비인후과:1000만원이상수술기록첨부
3	약제	루센티스주 아일리아주   ※연령관련황반변성 상병에 투여시	고시 제2015-81호	O투여부위(좌안,우안)및투여차수기재 ※자료제출대상:1차청구,4차청구,교체약제1차청구,교체약제4차청구 O제출자료 √1차청구 - (1차 투여전) ①FAG(orICGA)②OCT③양안교정시력기재된진료기록 √ 4차청구 - (1차 투여전) ① FAG (or ICGA) ② OCT ③ 양안교정시력 기재된 진료기록 - (3차 투여후) ① OCT ② 양안교정시력 기재된 진료기록 √ 루센티스, 아일리아주 교체투여시_교체약제1차청구 - ① 교체사유서 ② OCT ③ 양안교정시력 기재된 진료기록 √ 루센티스, 아일리아주 교체투여시_교체약제4차청구 - ① OCT ② 양안교정시력 기재된 진료기록
4	약제	루센티스주 아일리아주 오저덱스주   ※당뇨병성황반부종 상병에 투여시	고시제2015-81호 고시제2016-21호	O투여부위(좌안,우안)및투여차수기재 ※ 자료제출 대상 : 투여 차수 불문 자료제출하여야 O제출자료 ①스캔위치와두께가확인되는OCT ② 양안교정시력 기재된 진료기록 ③ 당화혈색소 또는 혈당수치
5	약제	비쥬다인주	고시 제2013-127호	O투여부위(좌안,우안)및투여차수기재 ※ 자료제출 대상 : 적응증별(연령관련 황반변성, 병적근시) 1차청구 O제출자료 - OCT
		오저덱스주   ※당뇨병성황반부종 상병이외투여시	고시 제2016-21호	O투여부위(좌안,우안)및투여차수기재 O제출자료 √ 망막분지정맥폐쇄(BRVO)에 투여시 ① 안저촬영사진 ② OCT ③ 양안교정시력 기재된 진료기록 √ 포도막염에 투여시 ① 투여시 진료기록지 ② 투여사유서
6	처치 및 수술료 등	전부비강근본수술과 비용적출술 동시 수술		O 수술기록지, CT 판독지, CD (필요시 첨부)
		부비동 복잡수술	보험급여과-2502	O 수술기록지, 영상자료(수술 전 CT), CT 판독지
7	처치 및 수술료 등	수면무호흡증후군(자219-1)수술 (구개인두성형술,구개수절제술)	고시 제2007-139호	O 수면다원검사결과지, 수술기록지
8	처치 및 수술료 등	뇌기저부수술		O 수술기록지, 영상자료(MRI 또는 CT), 입원당시 임상 기록지
9	처치 및 수술료 등	사시수술	고시 제2009-122호	O 초진기록지, 사시 관련 검사 기록지, 수술기록지
10	처치 및 수술료 등	안구진탕증 수술	고시 제2000-73호	O 11세 이후에 시행된 경우 초진기록지, 사시 검사기록지
11	처치 및 수술료 등	안검내반증과 안검하수증 동시 실시	고시 제2007-46호	O초진․경과기록지및수술기록지 O수술전정면주시사진
12	처치 및 수술료 등	안검내반증또는안검외반증수술	고시 제2007-46호	O 양안 상하 안검 동시 실시 시 수술기록지
13	처치 및 수술료 등	안검하수증수술	고시 제2009-96호	O초진경과기록지,수술기록지 O수술전정면주시사진 O안검거근기능검사결과지
14	처치 및 수술료 등	안와골절정복술(자-521-가-(1)		O 관골골절정복술과 동시 시행 시 수술기록지
15	처치 및 수술료 등	인공와우이식술 인공중이이식술	고시제2017-152호 고시제2017-64호	O외래진료기록부(보청기착용시기) O청력검사결과지:표준순음청력검사,타각적청력역치측정검사,청성지속반응검사,문장언어평가지 O수술기록지,CT또는MR판독지   * 인공중이이식수술건은 보청기 정보 (보청기 상표이름, 시리얼넘버, 보청기 착용전후 PTA, SD, SR, PBMAX, 보청기 착용 후 주관적 평가지, 보청기 fitting 검사 결과지 (업체용도 가능))	변경
16	처치 및 수술료 등	골도 보청기 이식술	고시 제2016-147호	O진료기록지 O경과기록지 O청력검사지(나634-가)표준순음청력검사또는나637유소아청력검사혹은나640타각적청력역치측정검사	변경
17	처치 및 수술료 등	갑상선수술 (자455가및자456)		O 수술기록지, 조직검사 결과지(면역조직화학검사 결과지 포함)
18	처치 및 수술료 등	녹내장수술[레이저사용수술포함) (자504)		O 진료기록부 또는 수술기록지