의료급여의 절차 관련규정

의료급여의 절차 관련규정

 

 

 

의료급여의 절차는 보다 나은 진료를 받고자 하는 의료수요자의 욕구와 함께 의료급여는 본인부담이 없거나 소액만 지급하는 특성으로 인하여 2, 3차의료기관으로 진료가 집중될 수 있는 소지가 높아,

 

의료자원의 효율적 활용과 대형병원으로의 환자 집중현상 방지, 국민세금으로 조성된 의료급여 기금의 재정안정화를 기하기 위하여 의료급여법 시행규칙 제3조에 자신의 보험료부담에 의하는 건강보험과는 달리 3단계의 급여절차 시행.

 

- 수급권자의 합리적인 의료이용 유도

- 의료자원의 효율적 배분을 통한 의료기관의 역할정립 도모

 

 

 

♣ 의료급여의 절차 (의료급여법시행규칙 제3조제1항 및 제2항)

 

① 수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우에는 의료급여법 제9조 제2항제1호의 규정에 의한 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 한다. 다만 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 동항제2호 또는 제3호의 규정에 의한 제2차의료급여기관(이하 “제2차의료급여기관”이라 한다) 또는 제3차의료급여기관(이하 “제3차의료급여기관”이라 한다)에 의료급여를 신청할 수 있다.

1. 응급의료에관한법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우

2. 분만의 경우

3. 혈우병환자가 의료급여를 받고자 하는 경우

4. 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에서 근무하는 수급권자가 그 근무하는 의료급여기관에서 의료급여를 받고자 하는 경우

5. 장애인복지법 제29조의 규정에 의하여 등록한 장애인이 장애인 보장구를 지급받고자 하는 경우

② 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관은 진찰결과 또는 진료중에 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단되는 경우에는 진료담당의사의 진료의견이 기재된 별지3호서식의 의료급여의뢰서를 수급권자 또는 그 보호자에게 발급하여야 한다.

 

♣ 급여비용의 본인부담(의료급여법시행규칙 제19조)

 

영 제13조제3항의 규정에 의하여 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률은 별표1과 같다.

 

〔별표1〕수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담율

1. 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목의 비용

가. 수급권자가 제3조의 규정에 의한 의료급여의 절차에 의하지 아니하고 의료급여기관을 이용한 경우에 소요된 비용의 총액

 

2. 본인부담율 : 제1호에 해당하는 비용의 100분의 100

 

< 의료급여 절차도 >

1 단 계 2 단 계 3 단 계

 

의 원 보건기관 (보건소, 보건지소, 보건진료소) 보건의료원

이송 (의료급여의뢰서) ????????????? ????????????? 회송 (의사소견서)

병 원   종 합 병 원

이송 (의료급여의뢰서) ???????????? ???????????? 회송 (의사소견서)

복지부장관이 지정한 제3차진료기관

 

☞ 의료급여는 1․2․3단계로 구분하여 단계별로 진료를 받아야 함

 

- 수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우에는 먼저 제1차의료급여기관(의원급) ⇒ 제2차의료급여기관 ⇒ 제3차의료급여기관의 순서로 이용하되, 의료급여의뢰서를 발급받아 이용해야 함

※ 단, 단계별 절차를 거치기에 긴급을 요하거나, 단계별 절차를 준수하는 것이 불합리한 경우에는 그 예외를 인정하고 있음

 

☞ 의료급여의뢰서를 발급받은 수급권자는 발급받은 날부터 7일(공휴일 제외)이내 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에 제출함

- 7일 이내에 진료가 어려운 경우가 발생할 수 있으므로 7일이내에 진료예약을 하고, 7일을 경과한 후 실제 진료를 받는 때에 의료급여의뢰서를 제출하는 경우에는 진료예약 접수일을 의료급여의뢰서 제출일로 봄

 

☞ 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관은 수급권자 진료시 사전에 반드시 의료급여의뢰서 제출 유․무를 확인해야 함

 

☞ 의료급여의 절차에 의하지 않고 의료급여기관을 이용한 경우에는 소요된 비용의 총액을 본인이 전액 부담(100분의 100 본인부담)하여야 함

 

♣ 의료급여기관별 진료범위(의료급여법시행규칙 제16조)

 

제1차의료급여기관	제2차의료급여기관	제3차의료급여기관
○간단한 외과적 처치 그 밖의 통원치료가 가능한 질병의 진료 ○만성질환으로서 입원할 필요가 없는 질병의 진료 ○질병상태․이송거리 및 이송시간을 고려할 때 환자를 다른 의료급여기관으로 이송을 하여서는 환자의 생명에 위험이 초래되는 경우의 입원진료 ○제1차의료급여기관에서 입원진료를 받은 것이 수급권자에게 유리하다고 판단하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원진료 ○보건의료원에서의 입원진료 ○제2차 또는 제3차의료급여기관에서 회송받은 환자의 진료	○시행규칙 제3조제1항의 각호의 1에 해당하는 경우의 진료 ․응급의료에 관한법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우 ․분만의 경우 ․혈우병환자가 의료급여를 받고자 하는 경우 ․제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에서 근무하는 수급권자가 그 근무하는 의료급여기관에서 의료급여를 받고자 하는 경우 ․장애인복지법 제29조의 규정에 의하여 등록한 장애인이 장애인보장구를 지급받고자 하는 경우 ○제1차의료급여기관 또는 다른 제2차의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료 ○당해 의료급여기관에 입원하였던 환자로서 퇴원후 경과 관찰이 필요한 환자의 진료 ○제3차의료급여기관으로부터 회송받은 환자의 진료	○시행규칙 제3조제1항의 각호의 1에 해당하는 경우의 진료 ․상동 ○제2차의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료 ○당해 의료급여기관에 입원하였던 환자로서 퇴원후 경과 관찰이 필요한 환자의 진료

관련 행정해석

 

 

◉ 제2차 및 제3차 의료급여기관에서 연도를 이월하여 계속 진료를 받을 경우 의료급여의뢰서 제출 여부 (보관 65730-872호, ‘99. 7. 8)

 

○ 의료급여수급권자가 제2차 및 제3차의료급여기관에서 동일한 상병으로 연도를 이월하여 계속 진료를 받을 경우에 의료급여의뢰서를 다시 제출할 필요는 없지만, 계속 진료를 받던 상병의 치료가 종료된 후 타 상병으로 진료를 받을 경우에는 의료급여의뢰서를 제출하여야 함

 

- 의료급여기관은 연도를 이월하여 계속 진료를 받아야 할 수급권자에 대하여는 사전에 보장기관으로부터 의료급여증에 재사용 확인을 받아 오도록 해야 하며, 재사용확인을 받지 못한 수급권자는 즉시 건강보험에 가입토록 하여 수급권자가 계속 진료를 받는데 지장이 없도록 조치하여야 함

 

◉ 제2차 및 제3차진료기관 입원 및 외래진료중 의료급여대상자로 자격이 변동된 경우

(보관 65730-872호, ‘99. 7. 8)

 

○ 건강보험급여를 받고 있던(입원 및 외래) 중 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 경우 의료급여의뢰서를 받을 필요는 없음

 

- 또한 당해 상병의 입원진료가 종료 후 당해 상병의 치료와 관련된 외래진료 중에 의료급여수급권자로 자격이 변동되었을 경우에도 별도의 의료급여의뢰서를 받을 필요는 없음

 

- 다만, 입원 및 외래진료 중인 상병의 진료가 종료된 후 관련없는 상병으로 진료를 받을 경우에는 제1차 또는 제2차의료급여기관에서 발행한 의료급여의뢰서를 체출해야 함

 

◉ 의료급여 정액심사 관련 질의회신 (급여 65730-32호, 2001. 1. 9)

 

○ 시설수용자에 비해 촉탁의가 절대부족 하는 등 촉탁의 만으로 사회복지시설 내에서 진료를 할 수 없는 경우 진료절차를 거쳐 다른 진료기관에서 진료를 받았다면 촉탁의 진료범위 외로 보아 진료비 지급이 가능함

 

○ 시설수용자가 진료일전 1년 ～ 10년 이상 경과된 의료급여의뢰서로 진료를 받았을 경우에 정신과질환은 질병양상이 만성․장기화되는 특수성을 고려하여 의료급여의뢰서 발급일자에 상관없이 진료 가능함

 

○ 의료기관의 설치목적이 자체시설수용환자의 진료목적으로 설립되었거나 국가 또는 지방자치단체로부터 정기적으로 치료비 등 운영비를 지원받는 경우에는 시설수용자에 대한 진료비는 의료급여기금에서 지급할 수 없음

 

◉ 단계별 절차를 거쳐 제3차의료급여기관에서 진료를 받고 동일한 상병으로 동일기관의 다른 진료과목 진료를 받고자 할 경우 다시 단계별 절차를 거쳐야 하는지

(보관 65730-225호, ‘01. 3. 2)

 

○ 하나의 상병으로 단계별 절차를 거쳐 제3차의료급여기관에서 진료를 받았다하더라도 다른 상병으로 진료를 받을 경우에는 다시 단계별 절차를 거쳐야 함

 

- 단, 동일한 상병(결석)으로 소화기내과를 거쳐 일반외과 진료를 받으려고 하는 경우 적정한 절차를 거친 것으로 다시 단계별 절차를 거칠 필요 없음

 

◉ 퇴원후 예약진료를 받기위해 병원을 방문한 경우 의료급여의뢰서 제출여부 등

(보관 65730-368호, 2001. 4. 2)

 

○ 동일한 상병의 입원진료 종료후 해당상병의 치료와 관련된 외래진료를 받기 위해 진료기관에 재 내원한 경우에 별도의 의료급여의뢰서를 제출할 필요가 없으며, 계속적이고 연속적인 치료과정으로 내원한 경우는 30일을 초과하여 진료를 받은 경우에도 재진 진찰료를 산정함

 

◉ 신경정신과 치료의 경우 의료급여 적용여부

(보관 65730-391호, 2001. 4. 4)

 

○ 신경정신과 치료를 위해 제1차진료기관(의원급) →제2차진료기관(병원, 종합병원)→제3차진료기관(대학병원)으로 전달체계를 거쳐서 병원진료를 받은 경우에는 의료급여가 가능하며 의료급여1종 대상자인 경우 의료급여에 포함되는 진료비는 전액 의료급여기금에서 지급됨

 

◉ 정신과환자는 의료급여의뢰서 없이 2,3차 진료기관에서 진료 가능한지

(보관 65730-1072호, 2001. 10. 19)

 

○ 정신질환 치료시 단계별 절차를 따라 이용해야 함. 다만, 응급의료에관한법률 시행규칙 제2조에 의하여 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신장애의 경우에는 응급환자로 분류되어 단계별 진료를 거치지 않아도 됨

 

◉ 한의원에서 발행한 의료급여의뢰서로 2차진료기관이 일반과에서 진료 가능한지

(보관 65730-1072호, 2001. 10. 19)

 

○ 제1차의료급여기관인 한의원에서 의료급여의뢰서를 발급받아 정당한 절차단계에 의해 2차의료급여기관을 이용한 경우에 해당하므로 의료급여가 가능함

 

◉ 2차의료급여기관간 이용시

(보관 65730-1079호, 2001. 10. 22)

 

○ 제2차의료급여기관에서 동일한 제2차의료급여기관으로 환자를 이송시에는 의료급여의뢰서를 발급할 필요는 없음

 

◉ 예정된 제왕절개수술이 긴급수술 등에 해당되는지

(보호 65730-151호(2002. 4. 22)

 

○ 예정된 제왕절개수술 및 응급 제왕절개수술의 경우에도 분만에 해당되며 자궁외임신은 긴급수술을 요하는 경우로서 진료담당의사가 판단하여 수술을 시행한 경우 의료급여비용으로 지급이 가능하나 절박유산, 조기진통 입원의 경우 긴급수술에 해당하지 않는 경우에는 의료급여비용으로 지급이 불가함

 

◉ 의료전달체계 관련 질의회신 통보

(급여 65720-1206호, 2002. 8. 16)

 

○ 종합전문요양기관에 소속된 의사로부터 농어촌 도서 등 현지에서 무료의료봉사 활동에 의한 진료를 받은 후 계속 치료가 필요한 경우 ‘의료봉사 진료확인’을 2단계 요양급여를 위한 ‘요양급여의뢰서’로 갈음하기에는 현행법령상 어려움이 있음

 

- 다만, 무료의료봉사 활동은 국민건강증진을 위한 사회봉사활동인 점과, 의료전달체계의 근본취지를 감안하여 추후 검토 예정

 

◉ 제2차의료급여기관에서 무료 암검진에 따른 이상소견이 있는 경우 검진결과 통보서를 의료급여의뢰서로 대신할 수 있는지 (의급 65730-147호, 2003. 4. 24)

 

○ 의료급여수급권자 무료 암검진사업에 따라 검진시 발견된 이상소견에 대해서는 진료담당의사가 검진결과서에 제2차의료급여기관의 진료가 필요하다는 의사소견을 기재한 경우 의사소견이 기재된 검진결과서를 의료급여의뢰서로 갈음할 수 있음

 

- 그러나, 검진후 이상소견에 대해 모두 2차의료급여기관의 진료를 요하는 것은 아니므로 제2차의료급여기관의 진료가 필요한 경우에 한하여 선별적으로 진료를 실시토록 하여야 할 것임

◉ 의료급여기관 종별이 변경된 경우 (의급 65730-223호, 2003. 6. 20)

 

○ 의료급여기관 종별이 변경되는 시점에서 동일 상병으로 계속적 진료중인 환자에 대해서는 진료절차단계를 거친 것으로 보아 별도의 의료급여의뢰서를 제출할 필요가 없으나 제2차의료급여기관으로 변경된 후 타 상병으로 진료 받는 경우에는 의료급여 진료절차단계를 거쳐서 진료를 받아야 함

 

 

 

구분	건강보험	의료급여	비고
관련 규정	○ 요양급여의기준에관한규칙 제2조(요양급여의 절차)   ⓛ 요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 함 ② 1단계 요양급여는 종합전문요양기관을 제외한 요양기관에서 받은 요양급여를 말하여 2단계 요양급여는 종합전문요양기관에서 받은 요양급여를 말함.	○ 의료급여법시행규칙 제3조(의료급여의 절차)   ① 수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우에는 의료급여법 제9조 제2항제1호의 규정에 의한 제1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 함 ② 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관은 진찰결과 또는 진료중에 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단되는 경우에는 진료담당의사의 진료의견이 기재된 별지3호서식의 의료급여의뢰서를 수급권자 또는 그 보호자에게 발급하여야 함	○ 건강보험 제1단계(종합병원이하) → 제2단계(종합전문)   ○의료급여 제1단계(1차기관) → 제2단계(2차기관) →제3단계(3차기관)

예외 범위	○ 응급환자 ○ 분만환자 ○ 치과 진료 ○ 장애인 및 재활의학과의 재활치료 ○ 가정의학과 진료 ○ 혈우병 환자 ○ 당해병원 근무자	○ 응급환자 ○ 분만환자 ○ 장애인보장구 지급받고자 하는 경우 ○ 혈우병 환자 ○ 당해병원 근무자
기관 구분	○ 1단계 : 종합병원 이하 ○ 2단계 : 종합전문요양기관(42개소)	○ 1단계 : 1차기관(의원급이하) ○ 2단계 : 2차기관(1,352개소) - 종합전문(건강보험) : 18개소 - 종합병원, 병원급 : 1,334개소 ○ 3단계 : 3차의료급여기관(25개소)