의료급여법 시행규칙」및「의료급여수가의 기준 및 일반기준」등 개정 안내

	「의료급여법 시행규칙」및「의료급여수가의 기준 및 일반기준」등 개정 안내
	1460	|의료급여기준부   |2010-02-26
「의료급여법 시행규칙」및「의료급여수가의 기준 및 일반기준」,「의료급여기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준」등이 개정 및 제정되어 안내하오니 관련업무에 참고하시기 바랍니다. ○ 주요 개정내용 - 의료급여기관의 진료 의뢰 범위 - 의료급여의뢰서 서식변경 - 출산전진료비 지원 확대 - 의료급여기관 간 동일성분 의약품 중복처방 조제 제한 - 의료급여비용 심사청구서 서식변경 등 ○ 시행일 : 2010년 3월 1일
주요개정내용요약(시행규칙 등 개정) 의료급여법_시행규칙_일부개정 의료급여수가의_기준_및_일반기준_일부개정안 의료급여기관_간_동일성분_의약품_중복투약_관리에_관한_기준 출산_전_진료비_등의_의료급여기준_및_방법_일부개정안 급여비용의_예탁_및_지급에_관한_규정_일부개정안 진료_의뢰_선택의료급여기관_기호_기재관련_질의응답 (본문_및_서식_전문)의료급여수가의_기준_및_일반기준

주요 개정내용

Ⅰ. 관련근거

▶ 의료급여법 시행규칙 개정(보건복지가족부령 제165호, 2010.2.26)

▶ 의료급여수가의 기준 및 일반기준 개정(보건복지가족부 고시 제2010-35호, 2010.2.26)

▶ 출산 전 진료비 등의 의료급여기준 및 방법 개정(보건복지가족부 고시 제2010-36호, 2010.2.26)

▶ 급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정((보건복지가족부 고시 제2010-37호, 2010.2.26)

▶ 의료급여기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 개한 기준(보건복지가족부 고시 제2010-38호, 2010.2.26)

 

Ⅱ. 주요 개정내용

□ 진찰결과 또는 진료중 필요시 다른 의료급여기관의 진료 의뢰 범위(제3조 )

종전	개정
제1차의료급여기관 → 제2차의료급여기관 → 제3차의료급여기관	-제1차의료급여기관 → 제2차의료급여기관 -제2차의료급여기관 → 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관 -제3차의료급여기관 → 제3차의료급여기관

※ 진료 의뢰시에는 의료급여의뢰서를 발급하여야 함

□ 의료급여의뢰서 서식 변경

종전	개정
○ 선택의료급여기관 발부용 의료급여의뢰서 (별지 제4호의3서식) ○ 의료급여의뢰서(별지 3호서식)	○ 별지 제4호의3서식이 삭제되고 별지 3호 서식으로 통합 - 사용구분란에 해당 항목 별도 표기할 수 있도록 서식 개정

<의료급여의뢰서(의료급여법 시행규칙 별지 제3호서식)>

	□선택의료급여기관 미적용자를 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 (의료급여법 시행규칙 제3조제2항에 따른 의료급여 진료절차)
사용구분 (해당항목□에 √표기	□선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 (의료급여법 시행규칙 별표1 제1호 다목에 따른 의료급여 진료절차)
	□선택의료급여기관으로부터 의뢰된 후 다른 의료급여기관으로 재의뢰하는 경우 (의료급여법 시행규칙 별표1 제1호 라목에 따른 의료급여 진료절차)

□ 출산 관련 진료비 지원 확대(제8조의2)

종전	개정
○ 출산전 진료비 ○ 임신 및 출산과 관련된 진료비만 지원 - 분만예정일로부터 15일이 지난날까지 사용	○ 임신․출산 진료비로 용어 변경 ○ 출산 전후 산모의 건강관리와 관련된 진료를 포함하여 지원 - 분만예정일로부터 60일이 지난날까지 사용

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□ 동일성분 의약품 중복 처방․조제 제한(제8조의6 및 별표 1의2 제1호 사목 신설)

○ 의료급여 수급권자가 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일 성분 의약품을 6개월에 215일 이상 처방․조제받을 수 없도록 함

⇒ 이를 초과하여 처방․조제받은 경우에는 보건복지가족부장관이 고시하는 기준에 따른 비용을 전액 본인부담함

□ 장애인 보장구 지급내역 건강보험과 연계(별표 2)

○ 건강보험에서 의료급여로 자격이 변동된 자에 대하여 장애인 보장구를 지급하는 때에는 내구연한은 건강보험에서 지급받은 보장구의 내구연한과 연계하여 적용

□ 의료급여기관 행정처분 감경근거 마련(별표3)

○ 「업무정지처분 및 과징금부과의 기준」에 “감경처분” 신설

- 위반행위의 동기․목적․정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무 정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있음

□ 종합전문요양기관이 상급종합병원으로 용어 변경(제4조)

○ 의료법 및 건강보험법 개정으로 용어변경

□ 의료급여비용 심사청구서 서식 변경(별지 3호 서식 및 3-1호 서식)

○ 의료법 제43조 개정 관련 의료급여비용 심사청구서 “진료분야 구분”에 한방병원, 치과 등 추가

※ 의료법 제4조(법률 제9386호, 2009.1.30)

병원 또는 종합병원(상급종합병원 포함)은 한의사, 치과의사를, 한방병원은 의사, 치과의사를, 치과병원은 의사, 한의사를 두어 진료과목을 개설할 수 있도록 함으로써 의료기관 내에서 다른 종류의 의료인 사이에 협진이 가능하도록 함

시행규칙 제8조의6에 및 별표 1의2 제1호 사목에 따라 의료급여 수급권자가 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 6개월에 215일 이상 처방․조제받는 경우에 대한 구체적인 인정기준과 관리 등을 규정

□ 동일성분 의약품이란

○ 의약품 주성분코드를 기준으로 주성분 일련번호 1~4번째 자리와 투여경로 7번째 자리가 동일한 의약품을 말함

□ 대상

○ 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「지역보건법」에 따른 보건소․보건의료원․ 보건지소에서 처방받은 후 「약사법」에 따라 등록된 약국에서 조제받는 행위를 말함

□ 중복투약일수 관리

○ 공단은 수급권자의 중복투약일수에 관한 현황을 시장․군수․구청장에 통보

- 중복투약받은 수급권자에게 중복투약일수 및 내용 및 전액본인부담가능성 통보

○ 시장․군수․구청장은 사례관리 실시

□ 약제비 전액본인부담 및 대상자 조회

○ 통보를 받은 후에도 기준 위반하여 중복투약을 받은 경우 3개월간 약국약제비 전액본인부담(재위반시 6개월간 전액본인부담)

○ 의료급여기관은 의료급여자격관리시스템을 통해 약제비 전액본인부담대상자 조회 가능

※ 의료급여기관은 원외처방전 발행 및 처방전에 따른 조제시 약제비 본인부담 대상자 여부를 확인하여야 함

○ 2010. 3. 1 진료분부터 시행

- 단, 의료법 제3조의3에 따른 상급종합병원은 ‘10. 1. 31부터 적용

- 의료급여비용 심사청구서(별지 제3호 서식, 별지 제3-1호 서식)은

2010.2.1 진료분부터 적용

 

 

「의료급여법 시행규칙」(보건복지가족부령 제165호) 및 「선택의료급여기관 적용대상자 및 이용절차 등에 관한 규정」(보건복지가족부고시 제2009-255호) 개정 관련 Q&A

연번	질 의	답 변
1	선택의료급여기관에서 의뢰한 환자를 다른 의료급여기관에서 재의뢰받은 경우(B006)에도 공단자격관리시스템을 통해 진료를 의뢰한 선택의료급여기관 기호를 전송해야 하는지	○ 의료급여기관에서 진료후 공단자격관리시스템을 통해 선택의료급여기관기호를 전송하는 경우는 선택의료급여기관에서 의뢰받은 수급권자(본인부담구분코드 : B005)의 경우에만 해당되며, 선택의료급여기관에서 재의뢰받은 환자(본인부담구분코드 : B006)는 해당되지 아니함
2	공단자격관리시스템을 통한 진료를 의뢰한 선택의료급여기관 기호 전송은 2010.3.1이후 수급권자를 의뢰한 선택의료급여기관부터 적용되는 것인지	○ 선택의료급여기관으로부터 진료를 의뢰받은 수급권자 진료(BOO5) 후 공단자격관리시스템을 통한 선택의료급여기관 기호 전송은 2010.3.1 이전에 선택의료급여기관에서 의뢰된 후 동일 상병으로 2010.3.1 이후 계속 진료한 경우에도 전송하여야 함
3	공단자격관리시스템을 통한 진료를 의뢰한 선택의료급여기관 기호 전송은 의뢰받은 첫회만 전송하면 되는지	○ 선택의료급여기관으로부터 진료를 의뢰받은 수급권자 진료(BOO5) 후 공단자격관리시스템을 통한 선택의료급여기관기호 전송은 수급권자를 의뢰받은 첫회만 전송하는 것이 아니라 진료 시(B005)마다 매회 전송하여야 함
3	선택의료급여기관에서 의뢰되어 제2차 또는 제3차의료급여기관에서 진료를 받던 중 선택의료급여기관이 변경된 경우 변경된 선택의료급여기관으로부터 의료급여의뢰서를 발급받아 제출해야 하는지	○ 선택의료급여기관에서 의뢰되어 제2차 또는 제3차의료급여기관에서 진료를 받던 중 선택의료급여기관이 변경된 경우 동일상병에 대한 진료라 하더라도 변경된 선택의료급여기관에서 진료결과 제2차 또는 제3차의료급여기관의 진료가 필요한 경우이어야 하므로 변경된 선택의료급여기관의 진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료급여의뢰서를 제출하여야 함
4	건강보험에서 의료급여로 자격이 변경된 후에 선택의료급여기관 적용자가 된 경우 선택의료급여기관에서 발부한 의료급여의뢰서를 제출하여야 하는지	○ 선택의료급여기관 적용자인 수급권자가 선택의료급여기관 제도 시행일(2007.7.1) 이전부터 선택의료급여기관이 아닌 제2차 또는 제3차의료급여기관에서 건강보험으로 진료를 받은 경우에는 당해 질환 종료시까지 별도의 의료급여의뢰서를 제출하지 않아도 되며, 당해 기관에서 2007.7.1일 이후부터 건강보험으로 진료를 받고 있다가 의료급여로 자격이 변경되어 선택의료급여기관 적용자가 된 경우에는 별도 의료급여의뢰서를 제출하여야 함
5	제2차의료급여기관에서 다른 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에서 다른 제3차의료급여기관으로 의뢰하는 경우에도 의료급여의뢰서를 발급하여야 하는지	○ 「의료급여법 시행규칙」 제3조제1항에 따라 제2차의료급여기관(제3차의료급여기관)에서 진찰결과 또는 진료중에 다른 제2차의료급여기관(제3차의료급여기관)의 진료가 필요하다고 판단되어 진료를 의뢰하는 경우에도 진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료급여의뢰서를 발급하여야 함.
6	제2차의료급여기관이 선택의료급여기관인 경우 진료를 의뢰받은 제2차의료급여기관에서 또다른 2차의료급여기관으로 재의뢰가 가능한지	○ 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우에는 의료급여기관 동일 종별간(제1차의료급여기관→제1차의료급여기관, 제2차의료급여기관→제2차의료급여기관, 제3차의료급여기관→제3차의료급여기관간)의 진료 의뢰는 가능하나, 선택의료급여기관에서 의뢰된 수급권자를 의료급여기관 동일 종별간에 재의뢰는 「선택의료급여기관 적용대상자 및 이용절차 등에 관한 규정」 제6조제2항에 따라 할 수 없음
7	A기관에서 B기관으로 의뢰하여 진료 받던 중 A기관을 선택의료급여기관으로 선택한 경우 A기관에서 다시 의료급여의뢰서를 발급받아 제출하여야 하는지	○ A기관에서 B기관으로 의뢰하여 진료를 받던 중 A기관을 선택의료급여기관으로 선택한 경우, 동일한 상병에 대한 계속진료인 경우에는 선택의료급여기관으로 된 A기관에서 다시 의료급여의뢰서를 발급받아 제출하지 않아도 됨(이 경우 본인부담구분코드는 B005로 하고 의뢰된 선택의료급여기관 기호는 A기관 기호를 전송함)