의료급여 정신과 정액청구 착오사례 안내09.6.22

의료급여 정신과 정액청구 착오사례 안내
	74	|의료급여 심사부 |2009-06-22
의료급여 정신과 수가제도 개선 관련 2009.1월 이후 진료분부터 정신질환 정액수가에 수가코드를 부여하고 정액수가에 포함된 진료내역을 행위별로 별도 기재하는 등 의료급여 정신과 정액명세서 세부작성요령 에 대해 홈페이지 게재 및 안내(의료급여1부-212. 2009.1.22)한바 있으나일부 의료급여기관에서 착오 청구 사례가 발생한바 청구착오 사례를 안내하오니 관련 심사업무에 참고 하시기 바랍니다. 의료급여심사부 : T.(02)705-6548

의료급여 정신과 정액 착오청구 사례

 

 

□ 의료급여 정신과 정액 명세서 청구 관련 기준

 

○보건복지가족부 고시 제2008-84호, 2008.7.31

“의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 개정”

○보건복지가족부 고시 제2008-93호, 2008.8.27

“건강보험 요양급여비용 청구방법 심사청구서․ 명세서서식 및 작성요령 중 개정”

○의료급여1부-212. 2009.1.22

의료급여 정신과 정액명세서 세부작성요령 홈페이지 게재 안내

(www.hira.or.kr/요양기관서비스/정보마당/의료급여고시/41번)

 

☞ 의료급여 정신질환자가 정신과 입원중 정신질환 이외의 질병에 대하여 동일 의료급여기관의 타 진료과목 전문의가 진료한 경우   해당 진료내역을 별도의 입원 의료급여비용명세서에 행위별 수가를 적용 입원명세서 '상해외인'란에 반드시 'E' 를 표기하되 입원일수란에는 '0'을 기재하고, 당월진료일수란에는 정신과 진료일수(원내투약일수 포함)를 제외한 타 상병에 대한 진료일수만을 기재토록 하며 정신과 진료일수를 초과하지 않을 경우 '0'으로 기재하여함 2009.1월 진료분부터는 행위별 진료내역기재하여야함 정신질환으로 정신과에서 진료받은 내역에 대해 급여구분에 따라 진찰료부터 특수장비(01~S항)항, 비급여항(W항)으로 구분하여 해당 항에 각각 기재하여야함 (기재대상 : 정신과 외래, 낮병동,입원명세서)   ☞ 입원 중 정신질환 이외의 타 상병으로 다른 진료과목 전문의에게 협의 진찰을 받은 진료내역은 정신과명세서에 기재하지 않음

타진료과목 명세서 진료내역 ( 상해외인 E 코드기재)	정신과 정액 명세서 진료내역
○진료개시일 : 2009.3.1 ○진찰료 : 협의 진찰료 ○상병명 : 상세불명의 알레르기성 비염 상세불명의 급성 굴염       ○투약 : 알레그라정 1× 1×7 포독스정 1×3×3 슈다페드정 1×2×7 설포라제캅셀 1×2×7 울트라셋정 1×3×3         ○방사선진단 및 치료료 : 관골(협골) 1×1× 1 컴퓨터 영상처리장치 1×1× 1 영상저장 및 전송시스템 1×1× 1	○진료개시일 : 2009.3.1 ○진찰료 : 협의 진찰료 ○상병명 : 상세불명의 정신분열병 상세불명의 간질, 상세불명의 알레르기성 비염 상세불명의 만성 굴염 ○투약 : 입원환자 조제․복약지도료 1×31 알레그라정 1× 1×7, 포독스정 1×3×3 슈다페드정 1×2×7, 설포라제캅셀 1×2×7 울트라셋정 1×3×3 오르필롱서방캡슐 2×3×31 토피론정 1×2×31, 엑세그란정 2×2×31 ○주사 : 피하 또는 근육내주사 1×1×30 아티반 주사 1×1×2 ○정신요법료 개인정신치료 1×9 작업 및 오락요법 1×10 ○방사선진단 및 치료료 : 관골(협골) 1×1× 1 컴퓨터 영상처리장치 1×1× 1 영상저장 및 전송시스템 1×1× 1
○진료개시일 : 2009.4.16 ○진찰료 : 협의 진찰료 ○상병명 : 기타 치아우식증 ○투약 : 메수리드정 1× 2×4 메섹신캅셀 1× 2×4 ○주사료 : 에피네피린주 3× 1×2 ○처치 및 수술료 와동형성 1× 1×1. 발치술1× 1×1 ○방사선진단 및 치료료 : 치근단 2매 1× 1×1. 표준필름 1× 2×1	○진료개시일 : 2009.4.16 ○진찰료 : 협의 진찰료 ○상병명 : 편집성정신분열병 ○투약 : 메수리드정 1× 2×4 메섹신캅셀 1× 2×4 클로르프로마진외 ○주사료 : 에피네피린주 3× 1×2 ○정신요법료:개인정신치료, 작업 및 오락요법 등 ○처치 및 수술료 와동형성 1× 1×1. 발치술1× 1×1 ○방사선진단 및 치료료 : 치근단 2매 1× 1×1. 표준필름 1× 2×1

□ 의료급여 정신과 정액 명세서 청구 착오 사례

타진료과목 명세서 진료내역 ( 상해외인 E 코드기재)	정신과 정액 명세서 진료내역
○진료개시일 : 2009.4.1 ○상병명 : 상세불명의 방법으로 확인된 폐결핵 합병증이 없는 인술린 비의존성 당뇨     ○투약 : 마이암부톨 2× 1×30 유한짓 정 3×1×30 삼일피리독신정 1×1×30 리팜핀정 1×1×30 트리테이스정 1×1×30     ○주사 : 피하 또는 근육내주사 1×1×30 란투스 주사 1×1×4	○진료개시일 : 2009.4.1 ○상병명 : 상세불명의 정신분열병 상세불명의 방법으로 확인된 폐결핵 합병증이 없는 인술린 비의존성 당뇨   ○투약 입원환자 조제․복약지도료 1×30 마이암부톨 2× 1×30 유한짓 정 3×1×30 삼일피리독신정 1×1×30 리팜핀정 1×1×30 트리테이스정 1×1×30 리보트릴정 1×2×18 리보트릴정 1×2×19 리스프리정 1×1×30 등   ○주사 : 피하 또는 근육내주사 1×1×30 란투스 주사 1×1×4
○상병명 : 상세불명의 철결핍성 빈혈   ○검사료 CB C×1 중금속 정량(Li)	○상병명 : 상세불명의 정신분열병 상세불명의 철결핍성 빈혈   ○투약 입원환자 조제․복약지도료 1×1×30 클로자릴정 3×1×30 훼로바 유서방정 2×1×30 ○정신요법료 개인정신치료 1×9 작업 및 오락요법 1×10 ○검사료 CB C×1 중금속 정량(Li)