보호2종장애인 의료비 청구

 

의료급여 수급권자 2종 등록 장애인의 본인부담금 및 의료급여비용명세서 작성요령

❒ 의료급여 2종 수급권자 중 장애인의 본인부담금 및 장애인의료비 지원금액

구분	의료급여기관		구분	본인부담금	장애인의료비  지원금액
외래	제1차 의료급여기관 (의원, 보건의료원)		직접조제	1,500원	750원
			그 밖의 외래진료	1,000원	750원
	제2차 의료급여기관	수가기준 제17조의 만성질환자	직접조제	1,500원	전액
			그 밖의 외래진료	1,000원	전액
			특수장비촬영 (CT,MRI,PET 등)	특수장비총액의 15% (등록 암환자 10%)	전액
		만성질환자 이외	의료급여비용총액의 15%		전액
	제3차 의료급여기관		의료급여비용총액의 15%(등록 암환자 10%)		전액
입원	제1,2,3차  의료급여기관		의료급여비용총액의 15%(중증환자 10%)		전액
			식대 본인일부부담금		없음
약국	약국에서 의약품을 조제하는 경우		처방조제	500원	없음
			직접조제	900원

※ 그 밖의 외래진료란

   - 원내 직접조제와 처방전 발급이 함께 이루어진 경우

   - 원내 직접조제 없이 처방전 발급만 이루어진 경우

   - 원내 직접조제 또는 처방전 발급이 없는 경우

❒ 의료급여 2종수급권자 중 장애인의 의료급여비용명세서 작성요령

 ▣ 1차의료급여을 받는 경우

   - 제1차의료급여기관(약국, 보건소, 보건지소, 보건진료소 제외)의 외래진료

구분	내용
○ 의료급여 종별구분	「8」기재
○ 본인일부부담금	원내 직접조제 여부에 따라 250원 or 750원 + CT, MRI or PET 총액의 15%(등록암환자 10%)기재
○ 장애인의료비	원내 직접조제 여부에 관계없이 750원 기재
○ 청구액	의료급여비용총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 공제한 금액

 ▣ 2차의료급여를 받는 경우

   - 제1차의료급여기관 입원진료, 제2차․제3의료급여기관의 외래․입원진료

구분	내용
○ 의료급여 종별구분	「6」기재
○ 본인일부부담금	0으로 기재
○ 장애인의료비	본인일부부담금 전액 (입원진료시 식대를 제외한 급여비용총액의 15%(중증환자 10%)에 해당하는 금액)
○ 청구액	의료급여비용총액에서 장애인의료비를 공제한 금액

 

  

※ 장애인복지사업안내 중 일부 발췌

	3-3				장애인 의료비 지원

1. 목  적

생활이 어려운 저소득 장애인에게 의료비를 지원하여 생활안정 및 의료보장 도모

2. 근거법령

○장애인복지법 제36조, 시행규칙 제20조, 제21조

○의료급여법 제3조, 제10조, 동법시행령제3조, 제13조

○의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시에 의함)

3. 지원대상

○ 의료급여법에 의한 의료급여 2종 수급권자인 등록장애인

   ※ 장애인 의료비는 장애인에게만 지원되므로 당해 장애인과 세대를 같이하는 비장애인인 가족원은 지원대상이 아님

○ 차상위 의료급여 2종 수급권자였던 만성질환자, 18세미만 아동은 2009.4.1부터 건강보험의 차상위 본인부담 경감대상자로 전환되더라도 계속해서 장애인의료비 지원 대상이 됨

 

4. 지원내용

구분	의료급여기관		구분	본인부담금	장애인의료비 지원내용
외래	제1차 의료급여기관 (의원, 보건의료원)		원내 직접 조제	1,500원	750원
			그 이외의 경우	1,000원	750원
	제2차 의료 급여 기관	제17조  만성질환자	원내 직접 조제	1,500원	전액
			그 이외의 경우	1,000원	전액
			특수장비촬영(CT, MRI, PET)	특수장비총액의 15%(등록 암환자 10%)	전액
		만성질환자 외	의료급여비용총액의 15%		전액
	제3차 의료급여기관		의료급여비용총액의 15%(등록 암환자 10%)		전액
입원	제123차 의료급여기관		의료급여비용총액의 15%(중증환자 10%)		전액
			본인부담 식대		없음
약국	약국에서 의약품을 조제하는 경우		처방조제	500원	없음
			직접조제	900원

○장애인 보장구 중에서 의료급여 대상인 다음 품목의 구입시 보장구의 유형별 기준액 범위 내에서 의료급여 본인부담금(15%) 전액(※보장구급여를 받는 장애인은 의료급여기금 지원을 포함하여 기준액의 전부을 지원 받게 됨)

분     류	유                          형
지체장애인 및 뇌병변 장애인용	ㆍ 상하지의지, 보조기, 지팡이, 목발, 휠체어 ㆍ 전동휠체어, 전동스쿠터, 정형외과용구두
시각장애인용	돋보기, 저시력보조안경, 망원경, 의안, 콘택트렌즈, 흰지팡이
청각장애인용	보청기
언어장애인용	체외용 인공후두

  ※지급기준 및 절차는 의료급여법시행규칙 제25조(장애인 보장구에 대한 급여기준 등), 별표 2 ‘장애인보장구 급여의 범위 및 의료급여기금의 부담금액’에 따른다.

  ※보장구의 제작 또는 장착 등을 위하여 의료급여기관에서 행한 진찰ㆍ검사ㆍ처치 등에 대하여는 별도의 의료비를 지원하지 아니한다.

  ※보장구 건강보험의 경우 국민건강보험법시행규칙 제18조(장애인보장구에 대한 보험급여기준 등) 참조(별표 6)

 

5. 지원 절차

○의료비 지원대상자인 장애인이 의료급여법에 의한 의료급여기관에서 외래, 입원진료 및 장애인용 보장구 급여를 받을 때에는 ｢장애인등록증｣과 ｢의료급여증｣을 제시하여야 한다.

  ○ 보장구 지원절차(2006.9 : 장애인보장구 의료급여 지원절차 개선)

   ① 보장구 처방

    - 장애인복지법 시행규칙 제3조제2항에 의한 장애인진단서를 발급할 수 있는 의사의 처방전만을 인정

   ② 신 청

    - 보장구 신청은 의료급여법 시행규칙 제25조에서 “장애인 보장구에 대하여 급여를 받고자 하는 자”라고 규정하고 있어, 수급권자 본인, 그 가족 및 법정 대리인에 한해 신청이 가능

      ☞ 장애인 보장구 판매업체가 신청을 대행할 수 없음에 유의

    - 시설에 거주하는 수급자의 경우에 집단적으로 전동휠체어 또는 전동스쿠터 등 고가 보장구를 신청하는 경우에는 관리문제 등을 고려하여 해당 시설에 전동휠체어 또는 전동스쿠터 지급요건에 맞는 시설의 수급자의 규모를 고려하여 지급할 것

  ③ 보장기관의 수급자격 여부 판단

    - 수급 적격여부 판단 기준

     ․보장기관에서는 당해 의료급여 수급권자가 의료급여법 시행규칙 별표2에 규정한 품목의 용도에 적합한 장애유형을 가지고 있는지를 가구방문 등을 통해 확인한 후 지원여부를 결정

     ․당해 보장구를 활용할 수 있는 물리적 환경이 되는지, 보조인이 존재하는지, 보장구 조작이 가능한 신체의 활동성 및 연령 등을 고려하여 결정

      ※ 필요시 실태조사는 읍․면․동에 의뢰․실시 가능

     ․보장기관은 새올행정시스템을 활용하여 보장구를 신청한 의료급여 수급권자의 이력정보 조회를 통해 기존에 유사 품목을 지원받은 사례가 있는지를 확인하여 중복지원을 방지

      ※ 전동스쿠터와 전동휠체어는 중복지급 불가

      ※ 보장기관은 기존 국민건강보험 가입자였다가 의료급여 수급자로 전환된 경우에는 국민건강보험공단에 보장구 구입사실을 확인한 후 이중지급 방지

    - 부적격한 것으로 판단되는 경우

     ․보장기관에서는 해당 의료급여 수급권자에게 의사의 보장구 처방이 부적합하다고 판단되는 경우에는 처방전을 발행한 의료기관에 1차 확인을 하고, 필요시에 관내에 있는 재활의학과 전문의 등에 대하여 재판정을 의뢰할 수 있음

     ․보장기관은 의사의 처방전 발급과정에서 허위 진단 등으로 드러날 경우에는 관련서류 등 증빙자료를 확보하여 의료급여법 제35조제1항제2호의 규정에 의해 고발조치

    - 장애인보장구 정보제공

     ․보장기관은 장애인이 보장구를 구입하기 전에 보장구 판매업체 및 보장구에 대한 제품정보 등을 제공하여 장애인에게 선택의 폭을 넓히도록 할 것

   ④ 보장구 구입(판매․제조업소)

    - 보장구 판매․제조업체는 의사의 처방전에 적합한 보장구 및 제조번호 또는 제조업자(또는 수입자), 연락처 등이 표기된 보장구 판매

   ⑤ 장애인보장구 검수확인서 발급

    - 의료급여 수급권자가 보장구를 받은 경우에 장애인진단서를 발급할 수 있는 의료기관의 의사에게 검수확인서를 발급받아 보장기관에 제출하여야 함

    - 보장기관은 보장구 판매업체의 검수확인서 대행 및 의사의 검수확인서 부실 발행행위를 확인한 경우 의료급여법 제35조제1항제2호의 규정에 의해 고발 조치 ⑥ 보장구 구입비용 지급청구

    - 보장구 급여비의 지급청구를 받은 시장․군수․구청장은 그 지급여부를 결정한 후 지체없이 지급

    - 의료급여법 시행규칙 제25조의 “장애인 보장구에 대하여 급여를 받고자 하는 자”의 범위는 수급권자 본인 및 그 가족, 법정대리인에 한함

   ⑦ 보장구 구입비용 지급

    - 보장구 구입비용은 원칙적으로 수급권자 본인 및 그 가족, 법정대리인에게 지급

    - 다만, 수급권자가 판매․제조업체에게 지급할 것을 요청시에는 판매․제조업체에 지급 가능(의료급여법 시행규칙 제25조제3항)

   ⑧ 사후 점검

    - 보장기관은 의료급여 수급권자에게 보장구 구입비용을 지급한 후 1개월 이내에 가구방문을 실시하여 당해 보장구가 취지에 맞게 활용되고 있는지를 확인할 것

    - 장애인 보장구 지급후 내구연한 내에 의료급여 수급권자가 사망 및 기타 사유로 당해 보장구를 사용할 수 없는 경우에는 자진 반납 또는 기부 유도 등을 통해 시설에 제공하는 등 재활용이 가능토록 할 것

   ⑨ 장애인 보장구 부적정 수급자에 대한 조치

    - 부당이득 징수 절차에 의해 장애인 보장구 또는 보장구 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수함(의료급여법 제23조)

    - 장애인 보장구를 속임수 또는 부정한 방법으로 의료급여를 받은 자 또는 제3자로 하여금 장애인 보장구를 받게 한 자를 대상으로 고발 조치(의료급여법 제35조)

○의료급여기관에서는 해당 장애인이 의료비 지원대상자임을 확인하여 진료를 행하여야 하며, 해당 장애인의 지원대상 의료비를 본인에게 부담시켜서는 아니된다.

○장애인 본인부담 진료비는 의료급여기금이 아닌 장애인복지예산에서 별도로 지원되는 것이므로 의료급여기관은 장애인 본인부담 진료비에 대하여 의료급여법에 의한 대불신청을 하지 않아야 한다.

○기타 장애인 진료비 청구 및 장애인용 보장구 급여비 청구에 관한 사항 등은 의료급여법에 따른다.

6. 의료급여기관의 급여비용 청구방법

가. 급여비용 청구방법(의료급여법 제1조, 동법시행규칙제20조 관련)

○장애인 의료비 청구는 의료급여수가의기준및일반기준의 ｢의료급여비용 청구방법 및 청구서ㆍ명세서 서식작성요령｣에서 정한 의료급여비용 청구방법과 같다.

-｢의료급여비용청구서｣ 및 ｢의료급여비용명세서｣ 각 2부를 작성하여 1부(사본)는 의료급여기관에 보관하고 1부(원본)는 심사평가원에 청구용으로 제출

※단, 장애인용 보장구 비용 청구시 기준액을 초과한 비용은 본인에게 직접 청구

나. 의료기관의 의료급여비용 명세서 작성방법

○2종 의료급여 수급권 장애인 1차 의료급여(종별구분:8)의 경우 진료후 산출된 본인 일부부담금중 750원을 장애인 의료비란에 기재

○2종 의료급여 수급권자 장애인 2차 의료급여(종별구분:6)의 경우 진료후 산출된 본인일부부담금 전액을 장애인 의료비란에 기재

다. 의료비 정산(소멸시효 및 심사청구 절차)

○의료기관의 착오청구에 의한 경우 뿐만 아니라 장애인이 장애인등록증을 제시하지 않아 본인부담금을 지급한 경우에도 장애인 의료비 지급청구의 소멸시효는 5년으로 보아야 한다.

○추가적인 심사청구 절차

-의료기관은 의료급여법 제30조상의 이의신청 기간(90일)에 구애 받음이 없이 건강보험심사평가원에 심사요청을 할 수 있다.

※다만, 의료급여법상의 소멸시효(3년)을 도과한 경우에는 의료기관이 해당 보장기관(시장ㆍ군수ㆍ구청장)으로 직접 청구하여야 한다.

7. 행정사항

가. 의료비 지원대상자 보고

시장ㆍ군수ㆍ구청장은 ｢국고보조금 교부신청서｣(별지 제1호 서식)을 1월 20일까지 시ㆍ도지사에게 보고한다.

나. 국고보조금 교부 신청

시ㆍ도지사는 ｢국고보조금 교부신청서｣(별지 제1호 서식)를 1월 31일까지 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.

다. 지급실적 보고

시ㆍ도지사는 ｢장애인 의료비 지원실적｣(별지 제2호 서식)을 상반기분은 7월 5일까지, 하반기(연간실적)분은 익년도 1월 15일까지  보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

라. 예산 관리

시ㆍ도지사는 매분기 예산을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 배정할 때 전분기의 지원실적, 진료기관에서의 진료비 청구액 등을 파악하여 과부족예산에 대하여는 배정 유보 또는 조정배정 등 예산을 탄력적으로 관리 운영한다.

마. 새올행정시스템 입력ㆍ관리

-지원대상자, 지원실적, 지급금액, 향후 소요액등을 전산으로 파악할 예정이므로 지급대상자의 선정, 지급, 결산 등 장애인생활안정지원사업과 관련된 모든 사항은 새올행정시스템에 입력하여 관리하여야 한다.

바. 기타 참고사항

-지방자치단체는 저소득 장애인의 생활안정 및 의료보장을 도모하기 위하여 자체적인 계획을 수립하여 장애인 의료비 지원사업을 확대ㆍ시행할 수 있다. 단, 의료비 지원시 기관명 사용

장애인의료비지원사업.pdf

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