만성신질환의 원인 및 단계,치료

 

 

만성신장질환이란?

[만성 신장질환(Chronic kidney disease, CKD)]은 단백뇨가 지속적으로 나오거나 혈뇨와 같은 신장 손상의 증거가 있거나, 3개월 이상 지속적으로 신장 기능이 감소하는 상태를 의미합니다. 우리나라 건강 검진 통계에 의하면, 우리나라 국민 100 명 중 약 7.7 명이 이미 만성신장질환을 가지고 있습니다. 미국은 국민 100 명 중 약 10 명, 호주는 국민 100 명 중 약 30 여 명이 만성신장질환을 가진 것으로 알려져 있습니다. 전세계적으로 만성신장질환은 유병율이 매우 높은 질환이며, 현대 사회가 고령화 사회로 진행할수록 만성신장질환의 발생율 및 유병율은 더욱 높아질 것으로 추측되고 있습니다. 만성 신장질환을 가진 환자들이 여러 가지 다른 질병을 가지게 될 확률은 매우 높으며, 특히 심혈관계 질환에 걸릴 확률이 매우 높습니다. 만성 신장질환 환자들의 주요 사망 원인은 심혈관계 질환 및 그 합병증입니다. 전체적으로 볼 때, 만성 신장질환 환자들의 사망률은 정상인의 약 100 배에 달하는 것으로 알려져 있습니다. 만성 신장 질환과 구분해야 할 두 가지 용어들에 대해 간단히 설명을 합니다. 만성 신부전(Chronic renal failure, CRF) : 신장 기능이 50% 이하로 떨어진 상태가 3개월 이상 지속될 때 만성 신부전이라고 합니다. 만성 신장질환보다는 좀더 좁은 의미의 용어이지요. 말기 신부전(End stage renal failure) : 만성 신부전 상태 가운데서도 특히 신장 기능이 15% 이하이면서 투석이나 신장이식을 받아야 할 정도로 신장기능이 심각하게 나쁜 상태를 의미합니다. 만성 신부전의 마지막 단계라는 의미로 말기 신부전이라고 합니다. 2005년 기준으로 우리나라의 말기 신부전 환자는 모두 44,333명입니다. (출처 : 대한신장학회 등록사업) 1.이런 징후가 있으면 신장병을 의심해야 합니다. 가. 단백뇨 요에 단백질이 섞여 나오는 것을 단백뇨라고 합니다. 단백뇨가 있는지 여부는 간단한 시험지봉 검사로 대략 알 수 있습니다. 신장의 심각한 병이 없어도 간혹 소량의 단백뇨가 나올 수 있고, 이러한 경우를 ‘기능성 단백뇨’라고 부릅니다. 그러나 대부분의 경우에 있어 단백뇨는 신장에 심각한 병이 있음을 의미하고, 단백뇨가 지속적으로 나온다면 반드시 신장내과 전문의의 진찰과 치료를 받으셔야 합니다. 나. 혈뇨 요에 피가 섞여 나오는 것을 혈뇨라고 합니다. 육안적으로 피가 보이지는 않고 현미경으로만 요 속의 적혈구가 확인될 때, ‘현미경적 혈뇨’라고 부릅니다. 눈으로 보았을 때 요의 색깔이 붉은 색이면 ‘육안적 혈뇨’라고 부릅니다. 지속되는 혈뇨 역시 신장에 병이 있음을 시사합니다. 다. 부종 몸이 붓는 것을 부종이라고 합니다. 많은 양의 단백뇨가 나오거나 만성 신장질환이 진행하면 부종이 발생할 수 있습니다. 부종은 다른 경우에도 발생할 수 있는 증상입니다. 라. 고혈압 수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 90 mmHg 이상인 경우를 고혈압이라고 합니다. 신장은 혈압을 조절하는 데 중요한 역할을 하므로, 만성 신장질환은 고혈압의 발생과 악화에 큰 영향을 끼칩니다. 또한 고혈압이 지속되면 만성 신장질환은 더 빨리 악화됩니다. 마. 고질소혈증 ‘고질소혈증’은 신장이 제 기능을 하지 못하여 체내에 노폐물이 쌓일 때 발생합니다. 단백질 물질들이 체내에서 대사되고 남은 노폐물은 질소를 포함하는 화합물입니다. 따라서, 이런 대사 노폐물이 신장으로 배출되지 않고 몸 속에 많이 쌓이게 되면 고질소혈증이 발생하는 것입니다. 고질소혈증은 피로, 식욕 부진, 그리고 메스꺼움 등의 비특이적인 증상을 유발합니다. 바. 기타 야뇨(야간에 수면 도중 소변이 마려운 증상) 또는 핍뇨(하루 소변양이 500 cc 미만일 때), 지속되는 전신 가려움증, 그리고 급격한 체중 증가 또는 감소 등의 증상이 있을 때에도 신장질환을 의심해 보아야 합니다.

 

만성 신장질환에는 5 단계가 있습니다. 단계별 주요 증상 및 징후에 관해 알아봅시다. 만성 신장질환의 제1단계는 신장기능은 정상이지만 단백뇨 또는 혈뇨와 같은 신장 손상의 증거가 있는 경우입니다. 제5단계는 신장기능이 정상의 15% 미만으로 감소하여, 투석 또는 신장이식과 같은 신대체요법이 필요한 상태입니다. 자신의 신장 기능이 얼마나 남았는지 주치의에게 물어 보세요. 혹은 자신의 연령, 성별, 혈청 크레아티닌 농도를 알고 있는 경우 여기를 클릭하면 자신의 신기능을 알 수 있습니다. 나의 신장기능(GFR) 확인하기     사구체여과율 특 징 증 상 치 료 정상 혹은 1단계 분당 90ml이상 신장 기능은 정상임. 이 경우 혈뇨, 단백뇨 등 소변검사 이상이 없을 경우 정상임. 하지만 혈뇨, 단백뇨 등 초기 신장손상의 증거가 있는 경우에는 사구체여과율이 정상이라도 만성신질환 1단계에 해당될 수 있음 무증상 혈뇨, 단백뇨 여부를 체크하고, 이상이 있을 때는 원인을 찾아서 교정 2단계 분당 60ml이상 ~ 90ml이하 신장기능이 감소하기 시작 무증상 BUN, 크레아티닌 등 혈액 검사수치 이상이 나타남 혈압조절 원인을 치료 3단계 분당 30ml이상 ~ 59ml이하 신기능이 더욱 감소 피로 식욕감소,가려움증이 더욱악화 혈압 조절, 신장기능 악화를 늦추기 위한치료 4단계 분당 15ml이상 ~ 29ml이하 생명유지에 필요한 신장의 기능을 겨우 유지 피로,식욕감소, 가려움증이 더욱 악화 투석 준비, 이식 가능성에 대해서도 준비 5단계 분당 15ml미만 신장기능이 심각하게 손상되어 투석이나 이식없이는 생명을 유지하기 어려움 수면 장애,호흡곤란,가려움,구토 투석 또는 이식을 시행받아야 함     만성 신장질환의 원인 만성신장질환의 원인으로 여러 가지가 있지만, 당뇨병, 고혈압, 만성 사구체신염이 3대 원인입니다. 그밖에 유전적 신질환인 상염색체우성 다낭성 신종, 약물 복용으로 오는 신질환 등이 있습니다. 2005년 우리나라 통계에 따르면 투석이나 이식을 받는 환자(말기 신부전)에게서 신장질환의 원인이 되었던 질환의 빈도는 당뇨병성 신증 38.5%, 고혈압성 사구체경화증 16.9%, 만성 사구체 신염 14.5%으로 당뇨병성 신증이 가장 흔한 원인 신질환입니다(출처: 대한신장학회 등록사업). 최근 들어 고령화, 비만화, 서구화 등으로 당뇨병성 신증은 계속해서 증가하고 있는 추세입니다. 당뇨병이나 고혈압, 비만, 신장 질환의 가족력이 있는 경우에 만성 신장질환의 발병 위험이 증가합니다. 현재 신장질환을 가지고 있지 않더라도, 당뇨병이나 고혈압, 비만이 있는 경우에는 반드시 정기적인 신장 검사가 필요합니다. 1. 당뇨병성 신장질환 당뇨는 신질환의 가장 많은 원인질환으로, 신질환 환자의 25-40%가 당뇨가 원인이 되어 나타납니다. 당뇨에는 두 가지 종류가 있는데 우리는 보통 1형(type1), 2형(type2)이라고 부릅니다. 1형 당뇨는 몸에서 충분한 인슐린을 만들어 내지 못하여 나타나기 때문에 우리는 보통 인슐린 의존성 당뇨라 부릅니다. 여기서 인슐린은 췌장에서 만들어 지는 작은 단백질로 음식으로부터 포도당을 몸 속에서 사용하고 저장하는 역할을 합니다. 2형 당뇨는 몸에서는 정상적으로 인슐린을 만들어 내지만 몸 속 세포에서 인슐린의 작용을 방해합니다. 이로 인해 점차 충분한 인슐린이 만들어 지지 못하게 됩니다. 당뇨성 신질환은 당뇨로 인해 신질환이 나타날 경우를 말합니다. 하지만 모든 당뇨환자가 당뇨성 신질환으로 발전하는 것은 아닙니다. 하지만 당뇨의 합병증으로 나타날 수 있기 때문에 당뇨의 조절과 관리는 무엇보다 중요합니다. 혈당 조절이 잘 되지 않으면 당뇨병성 신장질환은 더 빨리 진행하고, 따라서 만성 신장질환의 진행 속도도 덜 빨라집니다. 이렇게 당뇨로부터 나타날 수 있는 신질환의 진행을 어느 정도 지연시키기 위해 우리가 할 수 있는 방법은 무엇이 있을 지 살펴보겠습니다. ① 괜찮다고 느껴지거나 아무런 증상이 없더라도 정기적인 병원방문과 검사를 하셔야 합니다. ② 매일 혈당과 혈압을 재고 관리합니다. ③ 의사선생님의 처방에 따라 식이와 치료를 지속합니다. ④ 운동은 의사에 처방에 따라 규칙적으로 합니다. ⑤ 만약 과체중이라면 체중조절을 해야 합니다. ⑥ 가능한 스트레스를 피하십시오 ⑦ 금연하셔야 합니다. ⑧ 술과 카페인은 삼가합니다. 2. 고혈압 고혈압도 만성 신장질환의 주요 위험 인자입니다. 조절되지 않는 고혈압은 만성 신장질환을 급격히 악화시킬 수 있고, 반대로 만성 신장질환이 악화될수록 고혈압이 더 심해질 수 있습니다. 만성 신장질환에서 신장 기능을 보존하기 위해서는 수축기 혈압을 130 mmHg, 이완기 혈압을 80 mmHg 이하로 유지하여야 합니다. 신장 기능을 보존하는 데에 크게 도움이 되는 항고혈압 약물로는 안지오텐신 전환 효소 억제제 (ACEI)와 안지오텐신 수용체 차단제 (ARB)가 있습니다. 고혈압은 적절히 치료되지 않으면 여러 가지 합병증을 유발합니다. 고혈압의 대표적인 합병증은 심장 비대, 협심증, 심근경색, 뇌출혈, 뇌경색, 죽상경화증(흔히 동맥경화라고 하는 것), 신장 합병증, 망막부종 등이 있습니다. 특히, 고혈압을 적절히 치료하지 않으면 신장 질환을 유발하여 결국에는 만성신부전에도 이를 수 있습니다. 우리나라에서 투석을 받고 있는 만성 신부전 환자의 15%는 적절히 치료받지 않은 고혈압 때문에 만성신부전이 발병한 환자입니다. 사구체 신염이나 당뇨병성 신장 합병증 등 기존의 신장 질환이 있는 환자에서 이러한 신장 질환에 의해서 고혈압이 잘 발생합니다. 그런데, 이 경우에도 혈압 조절이 잘 되지 않으면 환자의 기존의 신장 질환이 더욱 빨리 나빠지게 됩니다. 예를 들면, 당뇨병의 합병증으로 만성 신장 질환이 발생한 환자에서 만일 혈압이 엄격하게 조절되지 않으면 불과 수 년 내에 투석을 해야 하는 말기 신부전에 이르게 됩니다. 반대로, 이러한 환자에서 수축기 혈압을 125 mmHg, 이완기 혈압을 75 mmHg 이하로 엄격하게 조절하는 경우 당뇨병성 신장 질환이 나빠지는 속도를 현저히 늦출 수 있습니다. 3. 비만 비만은 당뇨병과 고혈압의 주요 위험 인자이므로, 만성 신장질환의 위험 인자라고 볼 수 있습니다. 연령에 상관없이 비만은 만성 신장질환의 발생 위험을 증가시킵니다. 4. 사구체 신염 사구체신염이란 단백뇨나 혈뇨가 나오면서 서서히 신장기능이 나빠지는 신장의 질환입니다. 피를 걸러 소변을 만들어주는 역할을 하는 "사구체"라고 하는 부위가 염증이나 다른 여러 원인으로 인해 나빠지게 되어 서서히 신장기능이 떨어지게 됩니다. 우리나라에서 흔한 사구체신염은 IgA 신증, 국소성사구체경화증, 막성신증, 루푸스신염, B형 간염바이러스로 인한 사구체신염 등이 있습니다. 5. 상염색체 우성 다낭성 신종 "다낭성 신종"이란 유전적인 질환으로 여러 개의 낭종(물집)이 신장과 간, 췌장 등 여러 장기에 생기면서 신장기능이 나빠지는 질환입니다. "상염색체 우성"이라는 말은 이 병이 유전되는 방식이 상염색체 우성 유전을 한다는 의미로 이 경우 아버지나 어머니 가운데 한 분이 이 병을 가지고 있다면 자녀에게서 나타날 확률이 50% 입니다. 이 병은 청소년기까지는 낭종이 나타나지 않다가 20대에 들어서 낭종이 나타나기 시작하여 서서히 낭종의 크기가 증가하며 고혈압 등의 증상이 나타납니다. 이후 신장기능이 서서히 저하며되, 대개 40-50대에 이르러 말기신부전에 이르는 경과를 보입니다. 6. 요로 폐색 양쪽 신장에 여러 개의 요석(신장에 생긴 돌)으로 인해 요관이 막히거나 자궁암, 대장암 등 암의 전이로 인해 요관이 막히는 등의 경우에도 신장 기능이 나빠질 수 있습니다. 7. 역류성 신장질환 소아에게서 가끔 발견되는 것으로 선천적 혹은 후천적 요인에 의해 소변이 방광에서 요관으로 역류가 일어나며 신장의 기능이 떨어지는 병입니다. 소아에서 원인을 모르게 열이 나며 소변이 탁하게 나오는 이 병을 의심해 보아야 합니다. 이 경우 역류를 적절히 치료하지 않으면 요로감염이 재발하다가 나중에 신장기능이 떨어진 것을 뒤늦게 알게 되는 경우가 흔합니다. 8. 약물로 인한 신장질환 진통소염제, 항생제, 일부 한약 등 여러 가지 약제가 신장에 부작용을 가져오는 경우가 있습니다. 의사의 상담 없이 이러한 약물들을 무분별하게 장기간 복용하는 경우 본인도 모르게 서서히 신장기능이 나빠지게 되어 뒤늦게 알게 되는 경우가 있습니다. 만성 신장질환의 치료 만성 신장질환을 치료하는 구체적인 방법에 관해 알아봅시다. 치료에는 1) 원인 질환에 따른 치료, 2) 신기능이 감소되지 않도록 지연하는 치료, 3) 동반되는 심혈관 질환이나 합병증에 대한 치료, 그리고 마지막으로 4) 투석이나 이식과 같은 신대체요법이 있습니다. 1. 원인 신질환에 따른 치료 만성신장질환의 원인에따라 그 원인에 대한 치료를 하여야 합니다. 즉, 당뇨병이 원인인 경우 혈당을 열심히 조절하고, 요로결석이 원인인 경우에는 요로결석을 제거하고 예방하기 위한 여러 가지 치료들을 시행하게 됩니다. 2. 신장 기능을 보존하기 위한 치료 일단 신장기능이 나빠지게 되면 원래의 원인에 상관없이 신장기능을 보존하기 위해서 다양한 약물적 치료를 시행하게 됩니다. 모든 단계의 만성 신질환 환자에게 권고되는 기본적인 치료 방침은 다음과 같습니다. 가. 금연 흡연은 신질환을 악화 시키고, 금연이 신질환을 호전 시킨다고 알려져 있습니다. 나. 체중 감량 비만은 신장애를 유발 하며, 반면 만성신장병이 있는 과체중의 환자가 체중을 감량할 경우 신질환이 호전됩니다. 또한, 체중 감량은 혈압을 낮추어 주는데 이는 항고혈압제를 복용 하고 있는 비만 환자에게 더욱 효과적입니다. 다. 주기적인 유산소 운동 주기적인 유산소 운동은 체중을 감량 시켜 주고 단백뇨를 호전 시켜 줍니다. 라. 절주 지나친 음주는 고혈압을 유발하며 만성신질환을 악화시킵니다. 마. 고지혈증의 치료 고지혈증이란 혈액 속의 콜레스테롤이 증가되는 상태를 말합니다. 만성신질환 환자의 고지혈증에 대한 치료는 필수적인데, 그 이유는 고지혈증 치료를 통해 심혈관 질환의 발생을 감소 시킬 수 있고, 신질환의 진행을 늦출 수 있기 때문입니다. 사. 안지오텐신 전환 효소 억제제 (ACEI)와 안지오텐신 수용체 차단제 (ARB) 신장 기능을 보존하는 데에 크게 도움이 되는 약물로는 안지오텐신 전환 효소 억제제 (ACEI)와 안지오텐신 수용체 차단제 (ARB)가 있습니다. 이 약들은 우리 몸의 레닌-안지오텐신 계통을 억제하여 혈압을 떨어뜨리고 단백뇨를 줄여주며 다양한 기전으로 신장 기능을 보존하여 줍니다. 안지오텐신 전환 효소 억제제 (ACEI; angiotensin converting enzyme inhibitior) : 에날라프릴, 라미프릴 등 안지오텐신 수용체 차단제 (ARB; angiotensin receptor blocker) : 로자탄(코자), 이베사탄(아프루벨), 칸데사탄(아타칸), 디오반 등의 약물 아. 고혈압의 치료 만성 신장질환에서 대부분 고혈압이 나타나며, 신장 기능을 보존하기 위해서는 수축기 혈압을 130 mmHg, 이완기 혈압을 80 mmHg 이하로 유지하여야 합니다. 자. 당뇨병의 치료 당뇨병성 신장 질환일 경우에는 혈당을 잘 조절하는 것이 만성 신장질환의 진행을 막는 지름길입니다. 차. 식이요법 식이요법의 3대 목표는 신부전의 진행을 지연시키고, 만족할 만한 영양상태를 유지하며, 신부전의 대사이상이나 요독증상을 완화, 개선하는 것입니다. 총 칼로리 섭취는 하루에 체중 1kg당 35Kcal가 추천되고 있고, 단백질 섭취량은 신장의 잔여기증에 따라 달라지며, 잔여신기능이 50-80% 일 때는 몸무게 1kg당 하루 1.0-1.2g(60 kg 일 경우 60-72 g), 25-50%일 때는 0.8-1.0g (60kg 일 경우 48-60g), 25%이하일 때는 0.6g(60 kg 일 경우 36 g 으로 조절합니다. 또한 염분은 하루 5g이내의 소금섭취가 적절하고 칼륨 및 인의 섭취를 제한하는 식사가 필요합니다. 자세한 식이요법에 관해서는 ‘투석과 식이요법’ 편을 참고하십시오. 3. 만성신장질환의 합병증에 대한 치료 가. 빈혈 치료 만성 신장질환으로 인해 신장기능이 30% 이하로 떨어지게 되면 신장으로부터 적혈구 생성인자(에리스토포에틴, EPO)가 잘 분비되지 못하므로 빈혈이 발생하게 됩니다. 발생한 빈혈을 치료하기 위해서는 ‘EPO’라고 불리는 조혈 호르몬 제재의 투여가 필요합니다. 적혈구 생성인자(에리스토포에틴, EPO) 주사 자세한 투여 방법에 대해서는 “투석의 합병증”편을 참고하시기 바랍니다. 나. 신성 골이영양증의 치료 신성 골이영양증을 치료하기 위해서는 고인산혈증을 잘 조절하여 부갑상선 호르몬 수치가 적절한 범위 안에서 유지되게 하여야 합니다 인의 체내 흡수를 막아 고인산혈증을 치료하는 약물 1. 칼슘 (calcium) 제재 2. 세벨라머 (sevelamer) 제재 3. 란타늄 (lantanum) 제재 4. 알루미늄 (aluminum) 제재 5. 적절한 약물 복용 시점 4. 신 대체요법 만성 신장질환이 계속 진행하여 신장 기능이 정상의 15% 미만으로 감소하면, 신장 기능을 대체할 수 있는 치료가 필요합니다. 이러한 치료를 ‘신대체 요법’이라고 부르며, 이것은 크게 투석과 이식으로 나눌 수 있습니다. 가. 투석 치료 투석 치료에는 혈액 투석과 복막 투석이 있습니다. 혈액 투석은 혈액을 몸 밖으로 빼내어 혈액 투석기를 통해 걸러주는 방법이고, 복막 투석은 배 안에 복막 투석관을 삽입하여 복막을 통해 투석이 이루어지게 하는 방법입니다. 나. 신장 이식 '신장 이식’이란, 건강한 다른 사람으로부터 하나의 신장을 나누어 받는 것입니다. 이식 받은 신장을 제대로 유지하고 건강하게 살기 위해서는 면역 억제제를 포함한 약물 치료를 지속적으로 받아야 합니다.