2008.4월 총회자료

 

♣2008년도 하반기 3개 항목에 대한 기획현지조사의 내용 및 시기

- 조사기관은 각 항목당 30개 요양기관을 대상으로 실시

  ※ 금년도 상반기 조사대상 항목은

      ․ 한방시술의 무자격자 침술행위 실태조사(3월)

      ․ 치과 병 ․ 의원 진료비 청구 실태조사(5월)

○ 전문재활치료 청구기관:3/4분기

 - ‘04년 대비 ’06년 이학요법료 청구기관 증가율 및 기관당 청구 금액은 전문재활치료료를 청구하는 기관의 증가율이 높음.

   - 요양기관종별로는 요양병원>병원>의원 순으로 높아 산정기준 위반청구의 개연성이 있으며, 동 조사로 전문치료료 산정기준의 문제점을 도출하여 개선방안을 마련하고자 함.

☞시설& 장비& 인력 확인 ,물리치료대장 확인

○ 척추․관절수술 다빈도 청구기관:3/4분기

 - 노인인구의 급속한 증가에 따라 노화 현상에 따른 근․골격계 주변조직의 변형 및 변성으로 이와 관련된 수술도 크게 증가하고 있음

- 관절치환술이나 척추수술 다빈도 청구 기관의 경우 「본인일부부담금과다․편법징수」가 관행적으로 행해지고 있어 시술기관별 진료비청구행태를 파악하고, 기관별 차이에 따른 문제점 등을 도출하여 제도를 개선하고자 함.

☞비급여 관리, 관련자료(MRI.CT)확인, 비급여수납후 급여청구사례?

○ 피부질환전문 진료기관:4/4분기

   - 건강보험 통계자료에 따르면 ‘07년 전체 의원급 요양기관 증가율이 1%대로 떨어진 반면, 피부과 증가율은 5%이상을 유지 하고 있음

   - 피부질환전문 진료기관의 경우 비급여대상 진료 후 건강보험 요양 급여비용으로 부당 청구하는 사례가 있어 피부질환전문 기관별 진료비 청구행태를 파악하고, 편법․부당청구 유발 문제점 등을 도출하여 제도를 개선하기 위함.

☞비급여관리, 비급여수납후 급여청구사례?

□ 2008년 기획현지조사 대상항목

구   분	조사 대상항목
2008.  3	한방시술의 무자격자 침술행위 실태조사
2008.  5	치과 병․의원 진료비 청구 실태조사
2008.  8	전문재활치료 청구 실태조사
2008.  9	척추․관절수술 다빈도 청구기관 실태조사
2008. 11	피부질환 전문 진료기관 실태조사

 ♣집중심사

1. 효율적 의료제공 유도로 급여의 적정성 제고

  1) 진료비 변이가 크거나 급증하는 등 진료행태 개선이 필요한 항목

    □ 진료비 증가폭이 평균보다 크거나 시술빈도 등이 급증하는 진료항목

      

예시1	CT 등과 같이 진료비가 지속 증가되는 진료항목

        CT 촬영 급증에 대한 CT 청구실태를 모니터링하여 지표상승 사유 및 특이사항 등을 파악한 후 CT 촬영률, 재촬영률이 월등히 높은 기관에 대해서는 의학적 타당성을 면밀하게 심사

      

예시2	척추수술과 같이 급격한 증가현상을 보이는 시술항목

        척추 수술빈도가 지나치게 높거나 시술방법이 다양한 기관을 중심으로 보존적 치료 시행여부 및 수술 적응증 여부 등을 정밀하게 심사

     � □심사과정에서 진료내역을 인정받기 위하여 질병코드를 추가 하거나 업코딩 하는 등

        행태 개선이 필요한 항목

       

예시3	진료행위 및 약제 사용후  심사조정을 피하기  위해 질병  코드를 추가하거나 또는 업코딩 하는 경우

  

          

  2) 보장성 강화 및 민간보험의 확대로 불필요한 의료이용 증가가 우려되는 진료항목

     

예시1	6세 미만의 소아 입원진료의 적정성 여부

       외래 통원진료가 가능함에도 민간보험의 입원일당 진료비용 보상등과 관련한 환자요

        구 등으로 입원진료를 하거나 입원기간의 연장이 우려되는 진료에 대해서는 집중관리

     

예시2	한방병원에서 염좌상병(J26) 입원진료의 적정성 여부

       염좌 (J26) 상병의 경우 통원진료가 가능함에도 민간보험의 입원일당 보험금 정액지급

        등으로 불필요한 입원 또는   입원기간의 연장이 우려되는 진료에 대해서는 집중관리

    3) 사전승인절차 및 환자별 진료기간, 치료횟수 등이 별도로 정하여져 있는 진료항목

      � 면역관용요법(혈우병), 조혈모세포이식술을 필요로 하는 환자 등과 같이 별도 사전승인절차를 거쳐 시술토록 되어 있는 진료항목

       

예시1	혈우병 A항체 환자가 면역관용요법을 실시하는 경우

         혈우병 A항체 환자에게 면역관용요법을 실시하는 경우에는

         ▪ 사전승인 절차를 거쳤는지 여부

         ▪ 약제투여 방법인 Low dose protocol 원칙을 준수하였는지 여부 (100IU/kg/day)등을 확인 심사.

 

  � 인정기간, 횟수 등이 규정된 진료항목 중 당해 명세서만으로 확인이 어려워 진료내역을 누적관리 할 필요가 있는 항목

     

예시2	골밀도검사와 같이 인정횟수가 정해진 검사 항목

       골밀도검사는 동일한 환자에 대해 진단시 1회, 추적검사의 실시간격을 1년이상으로 하되 정상골밀도인 경우 2년으로  하고, 스테로이드를 3개월이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받는 경우는 예외적으로 검사기간을 별도로 정하고 있으므로(고시 제2007-92호, ‘07.11.1) 요양기관별로 환자별 진료내역을 누적하여 급여기준 준수여부를 확인점검

     

예시3	peginterferon alfa-2b제제( 상품명 : 페그인트론주)와 같이  투여기간에 정해진 약제

       만성간염 치료제인 Peginterferon alfa-2b제제(상품명; 페그인트론주)는 투여대상과 투여기간이 별도로 정하여져 있으므로 환자별 진료내역을 누적하여 급여기준 준수여부를 확인점검

           ▪ 투여대상 : 만성C형 간염환자중 Geno typeⅠ

           ▪ 투여기간 : 12개월

 4) 부적절한 자원이용으로 인하여 낭비를 초래하는 항목

    � 요양기관에서 신고한 인력, 시설, 장비보유 현황 등의 의료자원 정보와 연계하여 급여범위가 인정되는 진료항목 관리강화

     

예시1	간호관리료, 진찰료와 같이 의료자원 정보와 연계하여  적용되는 항목

        따라서, 요양기관에서 신고된 의료인력수에 따라 차등적용되는 수가 등의 경우 정확한 차등수가를 적용토록 유도

     

예시2	미등록되거나 품질부적합(진단/영상)한 진단용방사선  장치와 특수의료장비와 관련된  진료항목

        MRI(자기공명영상진단장치) 등의 진단용방사선장치와 특수의료장비 등과 관련된 진료항목은 3개월간의 사전예고 기간을 거쳐 오는 6월부터는 등록여부 또는 관련기관으로부터 품질부적합 판정을 받은 장비인지 여부를 확인 심사

2. 의약품의 적정사용 및 약제비 적정화

  1) 부적절한 약제투여 및 약물남용이 우려되는 약제처방

   � 처방전당 약품목수가 과다하거나 동일효능 의약품에 대한 중복투여빈도가 높은 기관 관리

      

예시1	다품목 약제처방 및 동일효능군 의약품 중복 등 약물과다  투여

        다품목 약제처방 빈도가 지나치게 높은 요양기관을 중심으로 소화기관용약 병용처방, 동일성분의 중복투여, 품목간 약물 상호작용 문제, 약제 용량과다 여부 처방의 적정성에 대하여 지속적인 정밀심사

      

예시2	Clean surgery에 항생제 투여

        Clean surgery에 예방적 항생제의 사용은 기관별 처방품목 이나 항생제 처방기간의 경향을 비교분석하여 항생제 병용투여, 투여일수 등이 지나치게 높게 나타나는 요양기관의 경우 항생제 사용의 적정여부를 정밀심사

       

예시3	약효군별 연평균 증가율이 월등히 높은 소화성궤양용제 등

        소화성 궤양용제 처방을 인정받기 위해 부상병으로 궤양상병을 추가 기재하거나, 타약제 복용에 의한 부작용 방지 차원으로 소화성 궤양용제를 일괄 처방하는 사례에 대한 처방의 적정성 집중심사

  2) 치료보조제 성격이 강한 일반의약품의 적정투여 여부 관리

    □ 주치료제가 아닌 치료보조제 일반의약품 중 제한적으로 보험급여 인정되는 약제

      

예시1	Ginko Biloba Extract제(상품명 : 기넥신 에프정 등)와  같은 일반의약품

         - 순환계용약의 일종인 Ginko Biloba Extract제(상품명 : 기넥신 에프정 등)는 치료보조제 성격이 강한 일반의약품으로 2008년 5월부터는 “인지기능장애를 동반한 치매(알츠 하이머형, 혈관성)에 인지기능을 개선목적으로 투여한 경우에 한하여 급여로 인정되고, 그 외 허가사항 범위내에서 투여하는 경우는 약값 전액을 환자가 부담하도록 되어 있음.

         치료보조제 성격이 강한 일반의약품 등에 대하여 투여기준에 적합한지 여부 등을 정밀심사

  

  3. 예방과 자율에 의한 진료행태 변화촉진

   1) 종합관리제 및 입원진료비모니터링을 통한 적정진료 유도

     □ 종합관리제

        - 요양기관 진료행태, 청구진료비 등을 과학적이고 신뢰도가 높은 각종 진료지표를 제공하여

       요양기관 스스로 진료비 크기 등을 효율적으로 관리하고 적절한 진료행태로 개선하도록 유도

     □ 입원진료비 모니터링

       - 요양기관의 요양급여비용 청구내역을 토대로 진료비, 입원일수 등의 진료지표를

         분석하여 요양기관에 제공함으로서 자율적인 진료행태 개선을 통한 적정 진료유도

   2) 심사기준 , 사례의 투명한 공개로 올바른 청구유도

       - 심사의 투명성 제고 및 적정진료 유도를 위해 심사기준, 사례의 지속적 공개

         ․홈페이지/요양기관서비스/심사평가정보/심사/심사기준조회

         ․홈페이지/요양기관서비스/심사평가정보/질의회신사례모음 

   3) 심사알림방을 통한 정보공개의 적시성제고로 진료비청구 편의제공

      - 심사상 문제점 등 심사와 관련한 일반사항, 심사업무체계, 제도 변경 안내 등을 각 진료분야별로 구분하여 알림으로써 진료비 청구의 편의제공

         ․홈페이지/요양기관서비스/심사평가정보/심사/심사실알림방

  중점심사의 단계적 심사방법

   □  효율적 관리를 위해 단계별로 심도 있는 심사 실시

      - 정밀한 기관경향 분석 및 관련자료의 확인을 통한 정밀심사

      - 사실관계 확인이 필요한 경우 해당기관을 방문하여 현지확인심사

      - 부적절한 청구가 반복되거나, 시정되지 않는 경우 현지조사 의뢰

♣비급여 재료대 관리

-비급여 재료중 사용빈도가 적고 저가이면서 소정행위 및 기본진료료에 포함시 조정필요.

-비급여 재료중 대체가능한 급여재료,인정비급여재료 유무 확인후 재료대 변경필요.

-고가의 Disposable 재료는 실 사용횟수 확인 및 금액조정 필요

-그룹처방으로 관리되는 재료는 수시로 확인하여 입고내역과 청구내역이 일치하도록 유의.

-비급여재료는 급여유무 확인 정기정검이 필요함.

♣신설예정

성분 중복처방 관련 특정내역 신설(예정)

: 의료기관 외래 원외처방전의 일부 약제가 중복 처방 된 경우 또는

    원내 조제분(약국은 직접조제분)의 전체 또는 일부 약제가 중복된 경우

구분코드 : JT012  

특정내역 : 동일성분 의약품중복 처방(조제)사유 , 기재형식 : X(1)/X(200)

의료기관(의치과,보건기관) 외래 진료분 원외처방전의 일부 의약품을 동일 성분

 의약품으로 중복 처방 하거나, 의료기관(의치과) 외래 또는 약국에서  

 동일성분 의약품(전체 또는 일부)으로 원내 중복조제(약국은 직접조제분만 해당) 시

 해당 처방(조제)사유코드를 기재  중복처방 사유코드/구체적 사유

  *구체적사유는 Free Text로 기재(영문 200자,한글 100자)

처방(조제)사유코드

A : 환자의 장기 출장 또는 여행 등 중복처방(조제)에 대한 타당한 사유가 확인된 경우

B :요양기관의 예약 날짜 등 고려 중복 처방(조제)에 대한 사유가 확인된 경우

C :의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나 하거나, powder 형태의 조제 등     으로 인하여 기존 처방 의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방(조제)할 수 없는 경우  

D :기타 중복처방(조제) 하여야 하는 부득이한 사유로서 위  사유에 준하는 사유가 있는 경우

   주 : D의 구체적 사유는 평문(free text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자)

♣심사평가원 홈페이지 개편 관련 청구 관련 안내 사이트

구분	항목	홈페이지 위치
1	청구방법 조회	요양기관서비스-심사평가정보- 심사정보-청구방법 조회
2	청구방법 고시	요양기관서비스-정보마당- 급여기준 정보-청구방법
3	코드 조회 (상병/특정기호/수가/약가/치료재료/한방수가 등)	요양기관서비스-업무안내-청구관련코드조회
4	마스터 파일 (상병파일/수가파일/약가파일/치료재료파일/한방파일	요양기관서비스-정보마당-급여기준정보-EDI-급여기준(* KCD 5차개정 파일 : 연번 566)
5	질병코드 웹 조회	요양기관 서비스-질병코드 웹 조회
6	AFK 청구오류수정	요양기관서비스-신청.접수- AFK 등 기재착오처리