건강보험 요양급여비용 청구방법 제2007-109

 

보건복지부 고시 제2007 - 127호

국민건강보험법시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 ｢건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제2007-109호, 2007.11.23)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

2007년 12월 26일

보 건 복 지 부 장 관

건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 중 개정

제1편 제9조의2 중 “건강보험요양급여행위및그상대가치점수”를 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수”로 한다.

제1편 제23조제1호 중 “‘G’를 기재한다”를 “‘G’, 희귀․난치성질환 지원대상자(공상 등 구분 ‘H’)가 의료비 지원대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘I’를 기재한다”로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(4)의 2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)의 단가의 항목설명란 본문 중 “진료수가인 경우 진료수가표상의 기본단위(코드)금액을 기재”를 “상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재”로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(6)의 2) 명세서 진료내역(약국)의 단가의 항목설명란 본문 중 “진료수가인 경우 진료수가표상의 기본단위(코드)금액을 기재”를 “상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액을 기재”로 한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제9호마목의 본문 중 “장기이식등에 관한 법률”을 “장기등 이식에 관한 법률”로 한다.

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의 코드 및 요양급여비용총액의 항목설명란 본문 중 “건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시)”를 “상대가치점수표”로 한다.

별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제2호다목의 처치 및 수술코드 1～10 및 요양급여비용총액의 항목설명란 본문 중 “건강보험요양급여행위및그상대가치점수(보건복지부고시)”를 “상대가치점수표”로 하고, 검사코드 1～5의 항목설명란 본문 중 “행위급여목록에 (내시경,천자,생검) 기재된 코드를 기재하며”를 “상대가치점수표  제1편 제2부 행위급여목록에 기재된 코드를 기재하며”로 하고, 방사선진단 및 치료코드 1～5의 항목명을 “영상진단 및 방사선치료코드 1～5”로 하며, 동 항목의 항목설명란 본문 중 “행위급여목록에 (방사선진단 및 치료) 기재된 코드를 기재하며”를 “상대가치점수표  제1편 제2부 행위급여목록에 기재된 코드를 기재하며”로 한다.

별표 6의 본문 중 “장기이식등에관한법률”을 “장기등 이식에 관한 법률”로 한다.

별표 6의 본문 중 Ⅰ. 본인일부부담 산정특례에 관한 기준 제1조 관련 특정기호 코드의 제4호 대상란 본문 중 “D37～D48”을 “D37～D48, D76.0, L41.2”로 한다.

별표 6의 Ⅰ. 본인일부부담 산정특례에 관한 기준 제1조 관련 특정기호 코드의 제6호 대상란 본문 중 가. 결핵 중 “다제내성결핵(A15～A19)”를 “다제내성결핵(U88.0), 광범위 약제내성 결핵(U88.1)”로 하고, “파. 림프세망조직 및 세망조직구성 계통을 침범하는 특정질환(D76)”을 “파. 림프세망조직 및 세망조직구성 계통을 침범하는 특정질환(D76.1, D76.2, D76.3)”으로 하고, 더. 대사장애 중 “인 대사 장애(E83.3)”을 “인 대사 및 인산효소의 장애(E83.3)”으로 하고, “터. 작열통(G56.4)”를 “터. 복합 부위 통증증후군 2형(G56.4)”로 하고, 누. 전신 결합조직 장애 중 “결절성 다발 동맥염(M30.0～M30.2)”을 “결절성 다발 동맥염 및 관련 상태(M30.0～M30.2)”로 하고, “무. 동통성 신경영양장애(M89.0)”을 “무. 복합 부위 통증증후군 1형(M89.0)”으로 하며, 그. 염색체 이상 중 “22번 염색체 미세결실, 엔젤만 증후군(Q93.5)”를 “캐취22(22염색체 미세결실) 증후군, 엔젤만 증후군(Q93.5)”로 한다.

별표 6의 Ⅱ.본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제2조 관련 특정기호 코드의 제1호 대상란 본문 중 “D37～D48”을 “D37～D48, D76.0, L41.2”로 한다.

별표 6의 Ⅲ. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제4조 관련 특정기호 코드의 제1호 대상란 본문 중 “D37～D48”을 “D37～D48, D76.0, L41.2”로 한다.

별표 6의 “Ⅳ. 장기이식등에관한법률 제3조 관련 장기이식을 실시한 경우에 대한 특정기호 코드”를 “Ⅳ. 장기등 이식에 관한 법률 제3조 관련 장기이식을 실시한 경우에 대한 특정기호 코드”로 한다.

별표 6의 Ⅴ. 기타의 제4호 대상란 본문 중 “만 6세미만 입원진료”를  “국민건강보험법 시행령 별표2 제5호나목에 의한 6세미만 입원진료”로 하며,

구분	대        상	특정기호
5	국민건강보험법 시행령 별표2 제4호나목 의한 신생아 입원진료	F005

제5호를 다음과 같이 신설한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설        명
MT001	상해외인 (*)	X(1)	▪한국표준 질병․사인분류의 제20장에 의거 상병의 원인에 해당하는 분류기호중 영문 첫자리(V,W,X,Y)만 기재 ▪양․한방과가 동시에 개설된 요양병원 및 보건의료원에서 양(한)방 입원 진료중 한(양)방 협의진료로 별도의 명세서 작성시 ‘C'를 기재 ▪자연분만으로 인한 동일 입원기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘D'를 기재 ▪의료급여수진자가 정신과 입원진료 중 다른 진료과목 전문의 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘E’를 기재 ▪등록 암(V193), 개두술(V191), 개심술(V192) 환자가 동일 입원기간 중 타 상병 진료로 별도의 명세서에 작성하거나 타 상병 치료에 대한 입원기간 중 중증질환자 산정특례 대상(등록 암(V193) 등) 진료로 별도의 명세서 작성시 ’F'를 기재 ▪본인부담금 면제대상 신생아 입원 진료분으로 산모 입원 명세서와 별도 작성시에는 ‘G'를 기재 ▪의료급여 수급권자가 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사만을 실시하여 그 해당 내역을 별도 명세서로 작성하는 경우  ‘H’를 기재 ▪희귀․난치성질환 지원대상자(공상 등 구분 ‘H’)가 의료비 지원대상 상병(합병증 포함)과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘I'를 기재

별표 8의 제1호 MT001을 다음과 같이 한다.

붙임 3의 제2호가목의 (3) 진료행위 항목별 코드구조를 별지와 같이 한다.

붙임 8의 제2호 질병군번호를 별지와 같이 한다.

부   칙

이 고시는 2008년 1월 1일부터 시행한다. 다만, 제1편 제23조제1호 및 별표 8의 개정규정은 2008년 4월 1일 진료분부터 적용한다.

[별지 1] 붙임3 진료코드.hwp

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[별지 2] 붙임8 코드세부내역.hwp

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[참고자료] 별첨,별표등 변경대비표.hwp

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