[스크랩] 돌발성 통증 발생시 마약성 진통제 처방사례 -7

 환자 병력
65 세 남자 환자로 1 년 전 비소세포 폐암 4기(T4 N3 M1), 간 및 다발성 골 전이로 진단 후 2 회에 걸쳐 두 가지 항암제를 복합한 항암화학 치료를 2회 투여 받았다. 이후 전신 통증과 기침 등의 증상이 소실되었으나, 더 이상의 항암치료를 거부하였고, 이후 대체의학 치료를 받겠다며 치료를 중단하였다. 이후 환자는 자가 치료 중 내원 3개월 전부터는 다시 흉부와 등쪽의 통증이 시작되었으며, 이러한 통증은 점차로 심해져서 환자는 통증으로 걷기도 불편하고, 특히 1개월 전부터는 거의 잠을 자지 못하는 상태였다. 최근 1개월간 체중이  5kg 감소하는 등 전신 건강 상태가 급속히 악화되어 가족과 함께 외래 진료실에 내원하였다.

진찰 및 검사 소견
환자의 내원 시 체온, 호흡수, 맥박수는 정상이었다. 우측 흉부와 등쪽의 통증으로 인하여 걸음걸이가 자유스럽지 못하였으며, 우측 가슴에 손을 대고, 앞으로 등을 구부린 모습이었다. 얼굴은 근심스럽고 고통스러운 표정이었고, 아프다는 말 이외에는 다른 특별한 의사 표시는 없었다. Visual Analogue Scale을 이용하여 측정한 결과 통증 강도 7/10의 심한 암성 통증이 우측 흉부와 배부에 있는 것으로 판단되었다. 흉부 엑스선 촬영을 실시한 결과 우폐의 폐암 종괴가 흉곽을 침범하였고, 이로 인하여 통증이 더욱 악화되었을 것으로 판단되었다. 이후 촬영한 흉부 전산화 촬영에서 이러한 우폐의 폐암 종괴가 흉곽을 침범한 것이 확인되었다. 

 

처방 사례 및 경과 
심 한 암성 통증의 치료를 위하여 지속형 Oxycodone HCL 10mg bid를 처방하였다. 환자는 Oxycodone HCL 복용 후 흉부와 등쪽의 통증이 현저히 감소되었다. 특히 통증이 감소됨에 따라 수면을 충분히 취할 수 있게 되었고, 식욕도 호전되어 식사량도 증가하였다. 1주일 후 환자는 외래 진료실에 훨씬 밝은 표정으로 내원하였다. 암성 통증에 대하여 자세히 질문하여 환자의 통증 강도를 평가한 결과 전반적인 암성 통증은 Visual Analogue Scale 2/10로 경감되었다. 다만 하루에 약 20~30분간 지속된 후 소실되는 돌발성 통증이 Analogue Scale 7/10의 강도로 3~4회씩 발생하고 있음이 확인되었다. 돌발성 통증에 대한 추가적인 대처로 속효성 Oxycodone HCL 5mg을 추가로 처방하였다. 환자는 이후 지속형 Oxycodone HCL은 하루 두 번 정해진 시간에 복용하였고, 돌발성 통증이 나타나는 경우는 즉시 속효성 Oxycodone HCL을 하루 3~4회 복용하여 대부분의 돌발성 통증을 조절할 수 있었다. 환자는 통증이 조절된 이후 식사량의 증가와 함께 전신 건강 상태도 호전되었으며, 이후 항암제 투여 혹은 방사선 치료 등에 대하여 추후 치료 계획을 종양 내과 전문의와 상담할 예정이다. 

환자 병력
70 세 여자 환자로 최근 복부 통증과 체중 감소를 주소로 내원하였다. 통증은 상 복부에서 등쪽으로 방사되는 양상이었고, 통증으로 인하여 최근 1달간은 쉽게 잠들지 못하는 등 심한 수면 장애가 동반되었다. 지난 1개월간 약 5kg의 체중이 감소되어 수척한 모습이었다. 얼굴은 통증으로 인하여 찡그린 표정이었고, 전체적인 활력도 감소되어 있었다.

진찰 및 검사 소견
환 자는 내원시에 복부의 통증으로 인하여 허리를 굽힌 자세로 진찰대에 누워서도 허리를 굽힌 모습이었다. 복부는 부드러웠으나 상복부에서 간이 약 4횡지 정도 심한 압통과 함께 촉진되었다. 피부는 피하 지방이 거의 없었으며, 전반적인 영양 부족 상태로 판정되었다. Visual Analogue Scale을 이용하여 측정한 결과 통증 강도 7/10의 심한 암성 통증이 상복부에 있는 것으로 판단되었다. 복부 CT 촬영에서 췌장 미부에 직경 약 10cm 크기의 커다란 종괴와 함께, 다양한 크기의 전이성 병소가 간에서 관찰되었다. 초음파 유도를 통한 간의 전이성 병변의 조직 생검 결과 선암(adenocarcinoma, poorly differenciated)으로 판정되었다. 조직 진단과 임상 결과를 종합하여 췌장암 및 간 전이로 최종 진단하였다.

처방 사례 및 경과 
심 한 암성 통증의 치료를 위하여 지속형 Oxycodone HCL 10mg bid를 처방하였다. 환자는 Oxycodone HCL 복용 후에도 통증이 호전되지 않아 약 1주일 걸쳐 점차로 용량을 증가하여 하루 120mg의 Oxycodone HCL 복용 후 통증 강도는 2/10으로 감소되었다. 하루에 약 10여분씩 지속되는 돌발성 통증이 Analogue Scale 7/10의 강도로 2~3회 발생하였으므로, 돌발성 통증에 대한 추가적인 대처로 속효성 Oxycodone HCL 10mg을 추가로 처방하였다.  환자는 이후 지속형 Oxycodone HCL은 하루 두 번 정해진 시간에 복용하였고, 돌발성 통증이 나타나는 경우는 즉시 속효성 Oxycodone HCL을 하루 2~4회 복용하여 대부분의 돌발성 통증을 조절할 수 있었다. 환자에게는 변비를 예방하기 위하여 완화제를 동시에 처방하였다. 환자는 이후 식사량의 증가와 함께 전신 건강 상태도 호전되었으며, 이후 전신 항암제 투여를 고려하고 있다.

암환자의 암성 통증과 돌발성 통증에 대한 이해

통 증은 암환자들이 죽음보다도 더욱 두려워하는 증상이다. 특히 진행된 암 환자의 대부분은 치료 과정에서 중증도 이상의 심한 암성 통증을 느끼게 된다. 암성 통증은 만성 통증으로 지속되는 특징을 지니며, 약 70~80% 이상의 환자는  돌발성 통증을 동반한다. 일반적으로 돌발성 통증은 짧은 기간 동안 반복적으로 나타나는 통증으로 환자는 통증이 지속되는 동안에는 대부분 일상적 활동에 심한 지장을 초래한다. 또한 반복되는 돌발성 통증은 환자에게 통증 자체의 고통뿐 아니라, 심리적으로 자신을 조절하지 못함으로써 발생하는 좌절감, 우울감등을 초래하여 치료에 대한 의지를 손상시키기도 한다. 돌발성 통증은 발생하면 10~60분 사이로 지속되며, 기존 사용하던 진통제만으로는 적절히 조절되지 못하며, 이러한 통증은 하루 3~7회 정도 반복적으로 발생한다.

따 라서 암 환자를 진료하는 의료진은 암 환자의 진료 시마다, 암 통증의 발생과 돌발성 통증의 발생에 대하여 자세히 환자에게 질문하여야 한다. 특히 돌발성 통증은 의사가 자세히 묻지 않으면, 환자가 자발적으로 의료진에게 말하지 않는 경향이 있다. 돌발성 통증의 치료에는 속효성 진통제, 특히 속효성 마약성 진통제의 추가적인 투약이 필수적이다. 일반적으로 전체 마약성 진통제 1일 사용량의 약 10~20%의 용량을 돌발성 진통제의 용량으로 사용할 수 있다.
돌발성 통증이 반복되는 환자에게는 우선적으로 통증을 충분히 제어할 수 있는 강력한 속효성 마약성 진통제를 즉시 투여한다. 이후 진통 효과가 충분하고, 약제의 부작용이 수용할 만 하다고 판단되면, 약제의 용량을 조절하여 통증 강도가 3/10 이하로 억제되도록 한다. 투여 과정에서 일반적으로 마약성 진통제 투여와 관련되어 나타나는 변비, 구역, 진정 효과에 대하여서는 세심히 살펴보아야 한다. 특히 이미 고령의 환자이거나, 장운동 기능이 저하된 환자는 변비를 예방하기 위하여, 완화제를 병용 투여하는 것이 현명하다. 투여한 약제의 효과와 부작용에 대하여 특히 초기 약 1~2일 간은 면밀히 관찰하여야 하며, 이후 적절한 약 용량을  조절하여  암 통증과 돌발성 통증을 완전히 제압하여야 한다. 만일 지속적으로 돌발성 통증이 하루 3회 이상 나타난다면 지속형 마약성 진통제의 용량을 증량시켜야 한다.  또한 돌발성 통증의 빈번한 발생은 암의 진행과 관련이 있을 수 있다. 필요한 경우에는 적절한 진찰과 검사로 암의 진행 여부를 판단하여야 한다. 암의 진행이 확인되면, 암의 종류와 환자의 전신 상태에 따라 증상 완화를  항암 화학 치료 혹은 통증 부위의 방사선 치료를 검토 할 수 있다.

결론 및 요약

진 행성 암환자에서 나타나는 돌발성 통증은 암환자에게 상당한 신체적, 정신적 고통을 초래한다. 암 환자를 진료하는 의료진은 항상 암환자 진료 시에 암 통증과 돌발성 통증의 발생여부를 환자에게 자세히 질문하여야 한다. 의료진이 환자에게 통증에 대하여 자세히 질문하는 것은 암상 통증 치료의 가장 중요한 시작점이 된다. 자세한 질문으로 통증의 양상을 파악하여 적절한 대책을 세울 수 있으며, 더불어 의료진과 환자와의 신뢰가 강화되는 효과가 있다.
대부분의 암 통증과 돌발성 통증은 마약성 진통제를 용량과 투여 간격을 적절히 조절하고, 부작용을 자주 검토하여 예방함으로써 충분히 조절될 수 있다. 무엇보다도 중요한 점은   충분한 진통 효과를 얻기 위해서는 Oxycodone HCL, Morphine등의  강력한  마약성 진통제를 충분한 용량으로 사용하여야 한다. 흔히 임상에서 많이 사용하는 마약성 진통제 중 Demerol(pethidine)은 효과 지속시간이 짧을 뿐 아니라 신경증상등 다양한 부작용의 우려가 있으므로 암성 통증에서는 금기 약물이다.
암성 통증에 대한 대처는 다른 질환 증세와 마찬 가지로 통증이 발생하기 전에 충분한 약제를 예방적으로 투여하는 것이 가장 중요한 요소이다. ■고대안암병원 신상원 교수

출처 : Any Dream Will Do

글쓴이 : 해바라기 원글보기

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