과 거 암성 통증의 치료는 세계보건기구에서 제시한 3단계-사다리 방법에 따라 약한 진통제부터 단계적으로 사용하는 것을 권장하였다. 그러나 이러한 방법은 통증치료에 대한 좋은 교육방법으로서 사용할 수 있지만, 실제 임상에서 이러한 접근 방법은 많은 제약을 가지고 있다. 최근에는 처음부터 암성 통증의 발생시 최대한 적극적이고 빠른 통증조절을 하는 것을 추천하고 있으며, 이를 위하여 적절한 아편유사제의 사용이 처음부터 필요하다. 즉, 적극적이고 적절한 통증조절을 위하여 아편유사제의 특성을 잘 이해하고 적절한 사용방법을 숙지하는 것이 매우 중요하다.
옥시코돈을 중심으로 한 치료의 실제
1. 암성 통증을 호소하는 환자에게서 통증치료의 시작은 통증에 대한 포괄적이고 자세한 평가에서 시작한다.
이 때 가장 중요한 점은 환자가 본인의 경험에 근거하여 시각통증척도 또는 숫자통증척도를 이용하여 환자 스스로의 통증등급을 평가하도록 한다. 이 때 종양응급상황을 반드시 감별을 하도록 하며, 동시에 과거 또는 현재 아편유사제의 사용여부를 반드시 확인한다.
2. 급성통증의 치료
통 증척도가 4 이상인 경우 아편유사제를 처음부터 사용하도록 하며, 특히 통증등급이 7이상인 경우 통증응급상황 (pain emergency) 또는 통증위기 (pain crisis)로 간주하여 반감기가 짧은 아편유사제를 이용하여 적극적이고 빠른 통증조절을 시도한다.
환자의 실례를 통하여 아편유사제 사용법을 살펴보자.
1) 아래 표는 과거 아편유사제 사용경험이 없는 암환자에서 급성통증을 주소로 내원한 경우경구 속효성 옥시코돈으로 통증조절을 시행한 예이다.
제 1단계: 통증척도 7 이상, 과거 아편유사제 사용력이 없는 경우, 속효성 옥시코돈 5-10 mg 또는 속효성 모르핀 5-15 mg의 사용을 시작한다.
제 2단계: 첫 60분 후 재평가 시 통증의 감소를 보이지 않았으므로, 용량을 두 배로 증가한다.
제 3단계: 두 번째 60분 후 재평가 시 통증의 감소를 보였으나, 절반 이하로 줄지 않았으므로 동일 용량을 다시 투여한다.
제 4단계: 세 번째 60분 후 재평가 시 절반 이하로 통증감소를 보였으므로, 필요시 동일용량을 투여하도록 한다. 2-3시간마다 재평가를 하며, 24시간 필요한 총 용량을 계산한다. 이 환자의 경우 하루 필요량은 속효성 옥시코돈 190 mg이다.
제 5단계 서방형 옥시코돈으로 처방을 변경한다. 즉, 서방형 옥시코돈을 100 mg 12시간마다 복용하도록 한다. 이 때 돌발성 통증을 대비하여 구제용량으로 24시간 동안 전체 용량의 10-20%를 처방하도록 한다. 즉 속효성 옥시코돈 20-40 mg을 필요시 복용하도록 처방한다.
2) 과거 아편유사제 사용 경험이 없는 환자에게 정맥 모르핀을 이용하여 통증을 조절한 예이다.
제 1단계: 통증척도 7 이상, 과거 아편유사제 사용력이 없는 경우, 정맥 모르핀 1-5mg으로 시작한다.
제 2단계: 첫 15분 후 재평가시 통증의 감소를 보이지 않았으므로 용량을 두 배로 증가한다.
제 3단계: 두 번째 15분 후 재평가시 통증의 감소를 보였으나, 절반 이하로 줄지 않았으므로 동일 용량을 계속 투여한다.
제 4단계: 세 번째 15분 후 재평가시 절반 이하로 통증감소를 보였으므로, 동일 용량으로 계속 투여하며 2-3시간마다 재평가를 한다. 동시에 24시간 필요한 총 용량을 계산한다. 이 환자의 경우 하루 필요한 모르핀의 양은 2 mg/h X 24hr =48mg이다.
제 5단계 서방형 모르핀으로 처방을 변경한다. 이 때 동등진통용량표를 (표1) 사 용하여 서방형 모르핀 약 150 mg이 필요하므로 50 mg을 8시간 마다 또는 70-80 mg을 12시간마다 복용하도록 한다. 이 때 돌발성 통증을 대비하여 구제용량으로 24시간 동안 전체 용량의 10-20%를 처방하도록 한다. 즉 속효성 모르핀 15-30 mg을 필요시 복용하도록 처방한다.
제 6단계 경구약제를 옥시코돈으로 변경할 경우 동등진통용량표를 이용한다.
등가 진통용량 경구옥시코돈 150 mg/30 (경구모르핀) X 20 (경구 옥시코돈)= 100 mg
이 때 불완전 교차내성 고려: 100 mg X 0.7 (30% 고려) =70 mg
그러므로 옥시코돈 40 mg 12시간마다 복용을 처방하며 역시 10-20%의 돌발성통증을 대비한 속효성 옥시코돈을 함께 처방하도록 한다.
이 때 주의할 점은 만약 경피용펜타닐로 아편유사제를 변경할 경우 불완전 교차내성을 고려하지 않는다. 그러므로, 이 환자의 경우 등가진통용량 150 mg/30 (경구 모르핀) X 12.5 ug/h(펜타닐)=62.5 ug/hr을 처방하도록 한다. 이 때 역시 돌발성 통증에 대한 처방을 함께 한다.
옥시코돈을 중심으로 한 치료의 실제
1. 암성 통증을 호소하는 환자에게서 통증치료의 시작은 통증에 대한 포괄적이고 자세한 평가에서 시작한다.
이 때 가장 중요한 점은 환자가 본인의 경험에 근거하여 시각통증척도 또는 숫자통증척도를 이용하여 환자 스스로의 통증등급을 평가하도록 한다. 이 때 종양응급상황을 반드시 감별을 하도록 하며, 동시에 과거 또는 현재 아편유사제의 사용여부를 반드시 확인한다.
2. 급성통증의 치료
통 증척도가 4 이상인 경우 아편유사제를 처음부터 사용하도록 하며, 특히 통증등급이 7이상인 경우 통증응급상황 (pain emergency) 또는 통증위기 (pain crisis)로 간주하여 반감기가 짧은 아편유사제를 이용하여 적극적이고 빠른 통증조절을 시도한다.
환자의 실례를 통하여 아편유사제 사용법을 살펴보자.
1) 아래 표는 과거 아편유사제 사용경험이 없는 암환자에서 급성통증을 주소로 내원한 경우경구 속효성 옥시코돈으로 통증조절을 시행한 예이다.
| 시간 |
17:00 | 18:00 | 19:00 | 20:00 | 23:00 | 05:00 |
| 통증척도 | 8 | 8 | 5 | 3 | 4 | 6 |
| 복용량(mg) | 10 | 20 | 20 | 20 | PRN20 | PRN20 |
| 시간 | 09:00 | 11:00 | 12:30 | 15:00 | 17:00 | |
| 통증척도 | 5 | 5 | 7 | 5 | 3 | |
| 복용량(mg) | PRN20 | PRN20 | PRN20 | PRN20 | PRN | |
제 1단계: 통증척도 7 이상, 과거 아편유사제 사용력이 없는 경우, 속효성 옥시코돈 5-10 mg 또는 속효성 모르핀 5-15 mg의 사용을 시작한다.
제 2단계: 첫 60분 후 재평가 시 통증의 감소를 보이지 않았으므로, 용량을 두 배로 증가한다.
제 3단계: 두 번째 60분 후 재평가 시 통증의 감소를 보였으나, 절반 이하로 줄지 않았으므로 동일 용량을 다시 투여한다.
제 4단계: 세 번째 60분 후 재평가 시 절반 이하로 통증감소를 보였으므로, 필요시 동일용량을 투여하도록 한다. 2-3시간마다 재평가를 하며, 24시간 필요한 총 용량을 계산한다. 이 환자의 경우 하루 필요량은 속효성 옥시코돈 190 mg이다.
제 5단계 서방형 옥시코돈으로 처방을 변경한다. 즉, 서방형 옥시코돈을 100 mg 12시간마다 복용하도록 한다. 이 때 돌발성 통증을 대비하여 구제용량으로 24시간 동안 전체 용량의 10-20%를 처방하도록 한다. 즉 속효성 옥시코돈 20-40 mg을 필요시 복용하도록 처방한다.
2) 과거 아편유사제 사용 경험이 없는 환자에게 정맥 모르핀을 이용하여 통증을 조절한 예이다.
| 시간 |
17:00 | 17:15 | 17:30 | 17:45 | 23:00 | 05:00 |
| 통증척도 | 8 | 9 | 6 | 3 | 4 | 2 |
| 복용량(mg) | 1mg/h | 2mg/h | 2mg/h | 2mg/h | 2mg/h | 2mg/h |
| 시간 | 09:00 | 11:00 | 15:00 | 17:00 | ||
| 통증척도 | 3 | 1 | 1 | 2 | ||
| 복용량(mg) | 2mg/h | 2mg/h | 2mg/h | 2mg/h | ||
제 1단계: 통증척도 7 이상, 과거 아편유사제 사용력이 없는 경우, 정맥 모르핀 1-5mg으로 시작한다.
제 2단계: 첫 15분 후 재평가시 통증의 감소를 보이지 않았으므로 용량을 두 배로 증가한다.
제 3단계: 두 번째 15분 후 재평가시 통증의 감소를 보였으나, 절반 이하로 줄지 않았으므로 동일 용량을 계속 투여한다.
제 4단계: 세 번째 15분 후 재평가시 절반 이하로 통증감소를 보였으므로, 동일 용량으로 계속 투여하며 2-3시간마다 재평가를 한다. 동시에 24시간 필요한 총 용량을 계산한다. 이 환자의 경우 하루 필요한 모르핀의 양은 2 mg/h X 24hr =48mg이다.
제 5단계 서방형 모르핀으로 처방을 변경한다. 이 때 동등진통용량표를 (표1) 사 용하여 서방형 모르핀 약 150 mg이 필요하므로 50 mg을 8시간 마다 또는 70-80 mg을 12시간마다 복용하도록 한다. 이 때 돌발성 통증을 대비하여 구제용량으로 24시간 동안 전체 용량의 10-20%를 처방하도록 한다. 즉 속효성 모르핀 15-30 mg을 필요시 복용하도록 처방한다.
| 표1. 동등진통용량표 | ||
| Equianalgesic oral | Equianalgesic intravenous | |
| Codeine | 200 | |
| Hydrocodone | 30 | |
| Morphine | 30 | 10 |
| Hydromorphone | 7.5 | 1.5 |
| Oxycodone | 20 | |
| Oxymorphone | 10 | 1 |
| Fentanyl | 12.5 ug/h | |
제 6단계 경구약제를 옥시코돈으로 변경할 경우 동등진통용량표를 이용한다.
등가 진통용량 경구옥시코돈 150 mg/30 (경구모르핀) X 20 (경구 옥시코돈)= 100 mg
이 때 불완전 교차내성 고려: 100 mg X 0.7 (30% 고려) =70 mg
그러므로 옥시코돈 40 mg 12시간마다 복용을 처방하며 역시 10-20%의 돌발성통증을 대비한 속효성 옥시코돈을 함께 처방하도록 한다.
이 때 주의할 점은 만약 경피용펜타닐로 아편유사제를 변경할 경우 불완전 교차내성을 고려하지 않는다. 그러므로, 이 환자의 경우 등가진통용량 150 mg/30 (경구 모르핀) X 12.5 ug/h(펜타닐)=62.5 ug/hr을 처방하도록 한다. 이 때 역시 돌발성 통증에 대한 처방을 함께 한다.
3) 매일 서방형 모르핀 100mg을 8시간마다 복용하는 환자가 통증척도 9를 나타내는 급성통증을 주소로 내원한 예이다.
제 1단계: 초회 처방량은 전 24시간의 처방용량의 10-20% 속효성 모르핀 처방한다. 이 환자의 경우 300 mg X 0.1-0.2= 30-60 mg 속효성 모르핀을 처방한다.
제 2단계 이후 과거 아편유사제의 사용경험이 없는 환자와 동일한 방법으로 평가 및 용량조절을 한다.
3. 유지요법을 위한 처방
- 급성통증의 재평가는 통증강도에 따라 24-72시간 후에 다시 하도록 하며, 서방형 약제로 변경을 하며, 이때 돌발성 통증을 위한 구제용량을 반드시 처방하도록 한다. 또한 부작용 여부를 관찰하여 만약 부작용이 심할 경우 용량조절 또는 약제변경을 고려하도록 한다. 필요한 경우 비아편유사제 진통제의 사용을 고려하며, 정신적,사회 경제적 요소에 대한 필요한 지원을 역시 제공한다. 또한 환자 및 가족에 대한 통증관리에 대한 교육을 하도록 한다.
4. 용량조절
충분 한 통증 조절에 필요한 용량은 환자마다 매우 다양하므로, 진통효과와 부작용을 고려하여 적절한 용량을 처방하는 것이 매우 중요하다. 처음 수일간은 10%-20%의 용량증량이 가능하며, 치료 후 5일 이후에는 30%-50%의 용량증량도 가능하다. 그러나 노인이나 동반질환(가령, 호흡기 또는 중추신경계 질환)이 있는 경우 용량조절을 적게 해야 하며, 작용시간이 긴 약제는 조심해서 사용하여야 한다.
5. 아편유사제 순환처방 (Opioid rotation or switching)
중 등도 이상의 암성통증 치료는 아편유사제의 지속사용이 필요하다. 이 중 10%-30%의 환자는 아편유사제에 대하여 반응성이 나쁘거나, 잘 조절되지 않고 견디기 어려운 부작용이 나타난다. 이 때, 다른 아편유사제로 변경하는 것을 순환 또는 변경처방이라 한다. 그러나, 변경 처방시 과용량 또는 저용량을 막기 위해서는 등가 진통용량을 잘 이해하고, 몇 가지 처방지침을 숙지하고 있어야 한다(표2).
제 1단계: 초회 처방량은 전 24시간의 처방용량의 10-20% 속효성 모르핀 처방한다. 이 환자의 경우 300 mg X 0.1-0.2= 30-60 mg 속효성 모르핀을 처방한다.
제 2단계 이후 과거 아편유사제의 사용경험이 없는 환자와 동일한 방법으로 평가 및 용량조절을 한다.
3. 유지요법을 위한 처방
- 급성통증의 재평가는 통증강도에 따라 24-72시간 후에 다시 하도록 하며, 서방형 약제로 변경을 하며, 이때 돌발성 통증을 위한 구제용량을 반드시 처방하도록 한다. 또한 부작용 여부를 관찰하여 만약 부작용이 심할 경우 용량조절 또는 약제변경을 고려하도록 한다. 필요한 경우 비아편유사제 진통제의 사용을 고려하며, 정신적,사회 경제적 요소에 대한 필요한 지원을 역시 제공한다. 또한 환자 및 가족에 대한 통증관리에 대한 교육을 하도록 한다.
4. 용량조절
충분 한 통증 조절에 필요한 용량은 환자마다 매우 다양하므로, 진통효과와 부작용을 고려하여 적절한 용량을 처방하는 것이 매우 중요하다. 처음 수일간은 10%-20%의 용량증량이 가능하며, 치료 후 5일 이후에는 30%-50%의 용량증량도 가능하다. 그러나 노인이나 동반질환(가령, 호흡기 또는 중추신경계 질환)이 있는 경우 용량조절을 적게 해야 하며, 작용시간이 긴 약제는 조심해서 사용하여야 한다.
5. 아편유사제 순환처방 (Opioid rotation or switching)
중 등도 이상의 암성통증 치료는 아편유사제의 지속사용이 필요하다. 이 중 10%-30%의 환자는 아편유사제에 대하여 반응성이 나쁘거나, 잘 조절되지 않고 견디기 어려운 부작용이 나타난다. 이 때, 다른 아편유사제로 변경하는 것을 순환 또는 변경처방이라 한다. 그러나, 변경 처방시 과용량 또는 저용량을 막기 위해서는 등가 진통용량을 잘 이해하고, 몇 가지 처방지침을 숙지하고 있어야 한다(표2).
| 표2. 순환처방 지침 |
| 순환처방 지침 |
| 1. 등가 진통용량을 계산한다. 2. 이 때 펜타닐과 메타돈을 제외하고 용량을 30%-50% 감량한다. 경피용 펜타닐의 경우 감량하지 않는 반면, 메타돈의 경우 75%-90% 감량한다. 3. 추가적인 용량조절은 환자의 상태와 통증평가에 따라 결정한다. 고령, 심폐기능이상, 간기능이상 또는 신기능 이상의 경우 추가적인 용량감소를 한다. 심한 통증의 경우 용량감소의 폭을 줄인다. 4. 일일 총 용량의 10%-20%는 구제용량으로 사용한다. 5. 변경후 재평가 및 이에 따른 적절한 용량조절을 시행한다. |
특 히, 순환처방시 35% 또는 50%의 용량감소를 반드시 시행하는데 이는 약제간의 불완전한 교차내성(cross-tolerance)로 인하여 효과와 부작용이 증가할 수 있으며, 아편유사제에 대한 반응이 개인간의 차이가 매우 크고, 환자의 기저상태에 따라 다르기 때문에 이를 반드시 고려하여야 한다. 약제를 변경할 경우 등가 진통효과 도표를 잘 활용하여야 하며, 순환처방시 30%-50%의 감량을 하며, 약제의 변경후에 용량조절이 반드시 필요함을 잊지 말아야 한다. 그러나, 같은 약제의 투여경로의 변경 시 용량감소는 필요하지 않으며, 경피용 펜타닐은 예외적인 경우로 용량감소를 하지 않는다는 점을 역시 잊지 말아야 한다. ■- 서울아산병원 종양내과 이대호 교수
출처 : Any Dream Will Do
글쓴이 : 해바라기 원글보기
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