[스크랩] 말기 암 환자에서의 통증 치료 1

- 마약성 진통제 중심으로 -

                                                                          영동세브란스병원 가정의학과 염 창 환

 "통증이 없었을 때 나는 내가 암 환자였다는 사실을 잊고 있었다."
                                               -어느 말기 암 환자의 독백-

말기 암 환자에서 통증은 굉장히 중요한 문제로 단순히 간과할 수 있는 것이 못된다. 안락사를 원하
는 많은 환자들이 고통의 그늘을 해결하지 못하므로 그러한 결론을 유추할 수 있다. 치료의 원칙은 환
자가 24시간동안 통증 없이 하루를 보내는 것을 말한다. 이미 1986년에 WHO에서 암 환자 통증 조절
을 위해 WHO ladder를 발표하고 환자에 대해 적극적인 치료를 권유하였다. 즉 약한 통증은 비마약
성 약물을 사용하고 강한 통증일수록 마약성 약물을 사용하며 추가적으로 다른 진통제와 함께 사용하
여 상승효과를 기대하라는 의미이다. 이번 호에는 마약성 진통제에 대해서 말하고, 다음 호에는 보조
적 진통제에 대해서 설명하겠다.
대부분의 말기 암 환자는 중등도 이상의 통증을 호소하므로 마약성 진통제를 많이 사용한다. 마약성
진통제는 뇌와 중추 신경에 있는 opioid 수용체(mu, kappa, delta)에 작용하여 진통효과를 나타낸
다. μ-수용체는 척수상부에서의 진통, 도취감, 진정, 운동변화, 내성, 식욕감퇴, 금단증상, 축동, 위장
관운동 억제, 호흡억제, 저혈압, 프로락틴 유리, ADH 억제, LH와 testosterone 억제 등의 작용을
하며, 효현제(agonist)로는 β-endorphin과 morphine이 있다. κ-수용체는 척수진통, 불쾌감, 정신
교란 효과, 내성, 식욕감퇴, 미약한 금단증상, 축동, ADH 억제 및 저혈압 등의 작용을 하며, 효현제로
는 dynorphin과 pentazocin이 있다. δ-수용체는 척수진통, 내성, 금단증상, 식욕감퇴, 축동, 위장관
운동 억제, GnRH, LH, testosterone 유리 억제, 호흡억제, 저혈압 등이 나타나며, 효현제로 leuenkephalin이있다

 

 

1) 효현제 (Agonist)
① morphine
morphine이란 이름은 1803년 독일의 Serturner가 꿈의 신인 morpheus의 이름을 따서 만든 것
으로 말기 암 환자의 통증 조절을 위해서는 가장 중요한 약물이다.
�대사 : morphine은 여러 경로를 통해서 흡수가 가능하며 반감기는 2-3시간이며, 4시간정도 체내
에서 작용하고 주로 간에 있는 morphine-3-glucuronide(M3G)와 morphine-6-glucuronide
(M6G)에 의해 대사되어 대부분 신장을 통해 배설된다.
�작용 : 주작용은 진통 효과로 마약성 수용체와 결합하여 진통효과를 나타내는데 이것은 통증에 대
한 역치나 신경전달에는 영향을 미치지 않고 통증에 대한 반응을 다르게 하는 것이다. 주로 예리한
통증보다는 둔통에 효과적이며, 신경병성 통증이나 뼈통증은 효과가 거의 없다.
�부작용 : 부작용은 다양하며 크게 중추신경계에 작용하는 것과 다른 부위에 작용하는 것으로 나눌
수 있다.
■ 도취감과 이상감각 - 마약성 진통제를 사용한 후 보통 통증이 심한 사람에게는 통증 해소와 함
께 도취감이 오는 반면 그 외 환자에서는 오히려 불쾌감, 졸음, 주의집중 감소, 환각, 악몽 등
정신이상 작용의 부작용이 발생한다. 이런 정신 이상 작용 효과는 morphine을 쓰는 경우는
1% 정도에서 보고된 반면 pentazocin을 쓰는 환자의 경우 10%정도에 이른다.
■ 진정 - 보통 경미하게 2-5일 정도 후에 나타나며 그 동안 환자가 통증으로 인해 수면을 못 취한 경
우 더 길 수도 있다. 다만 지속적으로 정신혼동이나 진정증상이 오면 용량을 감량할 필요가 있다.
■ 중독(narcosis) - 보통 치료 용량에서 나타나지 않고 그 이상을 사용한 경우에 나타난다. 주 증
상은 의식소실과 호흡마비이며, 이때는 바로 호흡과 순환계를 유지한 상황에서 naloxone을 사
용한다. 초기에 naloxone을 사용할 때 의인성(iatrogenic) 호흡 억제인 경우는 0.1-0.2mg
을, 과다 용량이 의심되는 경우는 0.4-2.0mg을 매 3분마다 5회 이상 투여한다.
buprenorphine의 과다용량인 경우는 4mg을 매 3분마다 4회 이상 투여하고, 총 용량이
10mg을 넘으면 효과가 없다. naloxone의 작용시간이 짧기 때문에 대부분의 약물을 길항하기
에는 부족하므로 여러번 반복해서 주어야 한다.
■ 호흡계 - morphine은 뇌간의 호흡중추를 직접 억제하여 CO2분압 상승에 대한 감수성의 둔화
로 나타난다. 보통 환자가 호흡부전의 위험이 있지 않는 한 morphine의 치료용량에서 거의 나
타나지 않는다. 참고적으로 morphine에 의해 호흡마비가 온 경우는 CO2 감소로 생기는 것이
므로 무작정 산소를 공급하면 치명적인 위험에 빠질 수 있음을 명심해야 한다.
■ 기침반사 억제 - 호흡억제나 진통작용과는 무관하게 소량에서 연수의 기침반사를 억제시키며,
특히 codeine은 진해작용이 강하여 만성 기침 해소에 자주 쓰인다.
■ 간대성 근경련(myoclonus) - 고용량을 사용할 때 생길 수 있으며, 특히 meperidine의 경우는
하루 투여용량이 250mg을 초과하면 잘 생긴다. 치료는 약물을 끊으면 없어지고 만약 다른 약
으로 대처하기가 어려우면 benzodiazepine이나 barbiturate를 함께 사용할 수도 있다.
■ 오심과 구토 - 오심과 구토는 흔한 부작용으로 morphine이 직접 화학 수용체 발동대
(chemo-receptor trigger zone)를 자극하여 유발된다. morphine에 의한 위액 정체와 변비
가 오심과 구토를 조장하므로 초기에 예방적으로 haloperidol이나 metoclopramide을 사용
하여 방지하는 것이 중요하다. 단, haloperidol과 metoclopramide를 함께 사용하면 추체외
로 증상이 유발될 가능성이 높으므로 주의를 요한다.
■ 순환계 - 치료용량에서는 별다른 작용은 없지만 대량 과다 용량을 사용할 경우 서맥, 기립성 저
혈압, 혈압 하강 등을 유발할 수 있다.
■ 위장관계 - 오심과 구토 이외에도 장운동 감소로 인한 변비 등을 유발시킬 수 있다. 특히
morphine의 경우 대장에 있는 Auerbach�s plexus을 억제시켜 장의 환수축을 연장시켜 변
비를 유발시키는데 senakot 제제는 morphine의 이런 작용을 상대적으로 방해해 변비를 예방
할 수 있다. Senakot 제제로는 아락실이나 비코사이드 등이 있다. 그외 Oddi의 sphinctor
tone을 증가시켜 담도계 산통을 증가시킨다. 그러므로 췌장이나 담도계 종양인 경우는
morphine의 사용에 주의를 요한다.
■ 비뇨기계 - detrusor tone을 증가시켜 urgency을 유발시키고 sphincter tone을 증가시켜
뇨 정체를 일으킬 수 있다.

② codeine
morphine과 같이 opium의 자연적 alkaloid의 하나로 약한 마약성 진통제로 가장 많이 사용한다.
간에서 대사되어 소변으로 배설되며 4-6시간 정도 효과를 나타낸다. 주로 아스피린이나 아세타미노펜
과 함께 사용하며 경증이나 중등도 통증에 사용한다. 특별한 금기는 없지만 중추 신경계 억제 약물을
사용하는 간이나 신장 장애가 심한 환자에서는 주의를 요한다. 용량이 증가할수록 오심, 구토, 졸림 증
세가 잘 생기며, 경미한 내성은 있으나 특별히 의존성은 없다.

③ fentanyl
마취시 많이 사용하는 약물로서 정맥, 경막외(epidural), 경피적인(transdermal) 경로를 해서 사
용할 수 있다. 완화의학에서는 주로 경피적인 패취 (상품명 : durogesic patch)를 많이 이용한다. 작
용기전은 morphine과 유사하며 72시간동안 일정량의 약이 분비되므로 환자가 받아들이는 정도가 좋
은 반면 작용시간이 길어 통증에 대한 용량조절이 어렵고 처음 12-24시간은 체내에 흡수되는 단계로
다른 진통제와 함께 사용한다. 시작 용량을 결정하기가 어렵기 때문에 morphine으로 용량을 조절한
환자에서 2-3차 약물로 사용한다. 용량을 감소시키려면 12-24시간 동안 패취를 떼어내고 적은 용량으
로 새롭게 시작하며 부작용으로 정동변화, 다행감, 이상감각, 졸음, 호흡수 감소, 기침반사, 동공축소
등을 유발시키며, 그 외 오심, 구토, 변비, 기립성 저혈압이 생길 수 있다.

④ meperidine(상품명: demerol)
심한 통증 조절에 사용하는 약물로서 중추신경계 독작용이 심해 만성 통증에서는 사용하지 않는다.
반감기는 3-4시간이지만 주 대사산물인 normeperidine은 8-21시간이나 체내에 남아 있어 이 대사
물이 축적되어 중추신경계 독성으로 작용하여 초조, 진전, 간대성근경련, 발작 등을 유발한다.
meperidine에 의해 생기는 진정이나 호흡 억제는 naloxone에 의해 해결되지만 간대성근경련과 발
작은 naloxone에 반응하지 않으므로 benzodiazepines과 항경련제로 치료하여야 한다.
phenobarbital이나 monoamine oxidase inhibitors는 meperidine에 의한 중추신경계 독성을
더욱더 조장하므로 조심하여야 한다.

⑤ tramadol(상품명 tridol, zytram)
Tramadol은 다른 효현제와는 달리 마약성과 비마약성 작용으로 통증 조절을 하는 중추성 진통제
로 경구, 항문, 근육, 피하, 정맥 등 다양한 투여경로를 가지고 있다. 마약성 작용은 μ-, κ-, δ-수용체에
모두 작용하지만 주로 μ-수용체에 대한 효과로 나타나며, 비마약성 작용은 신경원의 serotonin 분비
를 자극하고, noradrenaline과 serotonin의 시냅스전의 재흡수 억제하여 통증에 효과를 보인다. 신
장으로 배출되며 작용시간은 4-6시간 정도이다. 약물의 효능은 morphine과 비교할 때 경구용은 1/4,
주사용은 1/10 정도이다. 부작용은 다른 마약성 진통제와 비슷하나 동일한 용량(OME로 환산)에서는
변비나 호흡 감소 등은 거의 발생하지 않아 다른 약에 비해 안전하다. 보통 경구로 50-100mg을 4-6
시간 간격으로 투여하며, 용량이 많을 경우 morphine으로 바꾸는 것이 좋다.

2) 부분 효현제
암에 의한 만성 통증의 경우 정신 이상 작용의 부작용 발생 빈도가 높고 순수 효현제를 사용하는 환
자에서 통증을 증가시키고 금단 증상을 유발할 수 있기 때문에 일반적으로 사용하지 않는다.

① nalbuphine(상품명: nubain)
주사제로서 몰핀 주사제와 비슷한 효과를 나타내며 부분 효현제 중 정신 이상 작용 증상을 발생할
빈도가 제일 낮지만 급성 통증에만 한정되어 사용하는 것이 원칙이다.

② pentazocin(상품명: talwin)
다른 마약성 진통제를 사용하지 않은 환자에 한해서 사용할 수 있지만 부분 효현제 중 부작용 발생
빈도가 제일 높고, 특히 사용한 10% 이상의 환자에서 정신이상 작용 증상을 호소하므로 일반적으로
사용하지 않는다.
마약성 진통제는 천장 효과가 없으므로 부작용이 생기지 않는 한 용량의 제한이 없다. 그러므로 상호
약물들간의 산술적 용량의 계산이 필요하다. 그래서 여러 연구를 통해 나온 것이 OME(oral
morphine eqiuvalent)로 이것은 경구용 몰핀과 다른 마약성 진통제와의 산술적 계산으로 이것이 절
대로 맞는 것은 아니지만 환자 치료를 하는 데 중요한 지표로 삼는다.

 

 

 

 

출처 : Any Dream Will Do

글쓴이 : 해바라기 원글보기

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