[스크랩] 중등도 이상 암성통증 조절의 실제 -4

 

암 환자에서 암성통증를 효과적으로 조절하기 위해서는 적극적인 진통제 사용 이외에 통증을 유발하는 암 자체에 대한 치료가 적절하게 병행되어야 한다. 증례를 통해 실제 진료 현장에서 만나게 되는 암환자의 암성통증에 대한 접근법과 암환자를 진료하는 과정 중 발생할 수 있는 몇 가지 상황에 대해 알아보자.

56세 여자가 좌상복부통증을 주소로 내원하였다. 환자는 2년 전 외부병원에서 십이지장팽대부(Ampullar of vater, AOV) 종양으로 유문보존췌십이지장절제술(Pylorus preserving pancreatoduodenectomy, PPPD)과 좌측 신절제술(Nephrectomy)을 시행 받고 수술 후 보조항암치료로 Gemcitabine을 6개월간 투여 받은 병력이 있었다. 3개월 전부터 시작된 좌상복부통증으로 복부전산단층촬영(Computed tomography, CT)후 재발이 의심되어 본원으로 전원 되었다(그림 1).

그림1

위창자간막동맥 기시부 주위로 암의 재발이 관찰된다(화살표).

환 자는 통증에 대해 펜타닐 패치(25 ug/hr)를 사용 중에 있었다. 통증의 정도는 숫자통증등급(Numerical rating scale, NRS) 4 정도로 돌발성 통증에 대해 속효성 황몰핀정(Morphine sulfate immediate-release form)을 복용하도록 처방하였고 전이 병변의 범위를 알아보기 위한 양성자방출단층촬영(Positron emission tomography, PET)(그림 2)과 항암치료 전 장기의 기능여부를 알아보기 위해 혈액검사와 흉부촬영을 시행하였다.복 부CT와 PET 검사 상 수술 절제가 불가능한 다발성 복강 내 림프절 재발로 판명되어 전신항암치료를 고려하기로 하였고, S-1과 cisplatin 복합요법을 6주간(2주기) 시행하였다. 추적 CT에서는 재발 림프절의 크기가 약간 감소하였으나 RECIST (Response criteria in solid tumor) 기준에 따르면 안정병변(Stable disease)에 해당되었다. 좌상복부통증은 NRS 2정도로 감소하여 동량의 펜타닐 패치를 유지하며 S-1/cisplatin 2주기를 더 시행하였다. 4주기 12일째 우상복부통증이 급격히 발생하여 응급실에 내원하였다. 응급 CT상 우측 신장 주변의 액체 저류와 함께 신장의 혈류감소 소견이 관찰되어(그림 3) 신우신염 진단 하 항생제 투여를 시작하였다. 당시 CT상 재발 림프절의 크기는 감소하여 항암치료에 대한 반응은 부분반응(Partial response)으로 판단되었다. 우상복부 통증에 대해 펜타닐 패치의 용량을 2배로 증량하고 속효성 염산 옥시코돈(Immediate release oxycodone)으로 돌발성통증에 대처하였다. 펜타닐 증량 후 통증이 완화되긴 했으나 어지러움을 호소하여 지속형 염산 옥시코돈(20mg bid) 경구 복용으로 전환하였다. 신우신염의 원인으로는 항암 치료 시 구토 억제를 위해 사용하는 덱사메사손의 부작용으로 발생한 혈당증가 및 면역체계저하에 기인하는 것으로 생각되었고, 적극적인 혈당조절과 항생제를 통해 열이 떨어지고 통증이 저하되었다.

그림2

PET 상 복강내에서 다발적인 18-FDG의 대사능 항진 병변을 관찰할 수 있다.

그 러나 항생제투여 7일째 다시 고열과 소변량감소, 혈압증가, 발한 및 우상복부통증 증가를 보여 복부초음파를 시행하였다. 신장주변의 액체증가 및 격막이 형성된 소견으로 신주변농양 의심 하에 경피배액관을 삽입하자 1800cc의 혈성액체가 배출되었다. 균 배양검사(혈액, 소변 및 도관배액)에서 동정되는 균은 없었다. 경피배액관 삽입 후 통증이 완화되어 동량의 옥시코돈(20mg bid)으로 통증조절이 가능하였다. 배액관 삽입 17일째 관을 제거 후 퇴원하였고 이후 6주기까지 S-1/cisplatin 투여 후 S-1 단독요법으로 유지하였다(질병은 부분반응 상태가 유지되었고 동량의 옥시코돈으로 통증 조절이 가능했음). S-1 단독요법 16주기에는 복통이 증가되어 옥시코돈을 20mg tid로 증량하면서 시행한 추적 CT검사에서 암의 진행으로 판단되었다. 환자 및 가족과 질병의 상태 및 예후를 논의하여 약제 변경을 통한 전신항암치료를 지속하기로 하고 gemcitabine 단독치료를 시작하였다. 한편 상복부통증(NRS 7)은 옥시코돈을 40mg bid로 증량하였으나 완화되지 않았다. 통증이 주로 위창자간막동맥(superior mesenteric artery)의 기시부에 있는 림프절 병변으로 인해 발생하는 것으로 생각되었다. 이런 경우 전신 진통제의 양을 증가시키는 것보다는 국소치료법을 시도하는 것이 마약성 진통제의 전신 부작용을 낮출 수 있기 때문에 복강신경얼기차단술(celiac plexus block)을 시행하였다. 이후 통증이 감소하여(NRS 4) 옥시코돈(40mg tid로 증량)을 유지한 채 gemcitabine 단독치료를 2주기 시행하였다.

우측 신장의 저감쇄병변들과(검정 화살표) 주변의 액체 저류가(흰 화살표) 관찰되어 신우신염으로 진단되었다.

그러나 추적 CT에서 질병의 진행이 관찰되었고(그림 4) 통증도 다시 증가하여 복강신경얼기차단술을 재차 시행하였고 옥시코돈을 증량(60mg tid)한 채 더 이상의 항암치료 없이 경과 관찰 중에 있다.

 

그림1과 비교하여 위창자간막동맥 기시부 주위 병변이 진행했음을 알 수 있다.

Tip 암성통증은 암 자체에 의한 통증 이외에도 본 증례에서와 같이 치료에 따른 합병증(감염, 항암제에 의한 부작용 등)으로도 유발될 수 있으므로 통증에 직면한 경우 진통제를 사용하는 것과 동시에 원인을 찾고 가역적인 원인을 적극적으로 해결하도록 노력해야 한다.

66 세 남자가 10일전부터 발생한 양측 하지의 근력 저하로 신경외과 외래를 방문하였다. 4도의 양측하지불완전마비 소견을 보여 흉추 자기공명영상촬영(MRI)을 시행하였다. 6번째 흉추의 병적골절과 척수압박이 관찰되어 감압을 위한 응급수술(Right thoracotomy and T6 corpectomy and cord decompression and internal fixation)이 시행되었고 골수종(plasmacytoma)으로 진단되었다. 이후 혈액종양내과로 전과되어 M 단백 유무 및 뼈 침범 정도에 대한 검사가 이루어졌고 다발성골수종(IgG Kappa type, Durie-Salmon stage IIIA)으로 진단되었다. 통증 조절 및 뼈 재생을 위해 우선 수술 부위의 방사선치료(T5~7, 30Gy/18 fraction)를 시행하였고 acetaminophen 325mg/tramadol 37.5mg 복합제제(1T tid)를 복용하였다. 수술과 방사선치료 후 양하지 운동능력은 완전히 회복되어 이후 다발성골수종에 대한 전신치료로 Melphalan/Prednisolone(MP) 요법 및 Bisphosphonate 치료를 시작하였다. 한편, 양 하지의 저린 감을 호소하여 Gabapentin, Amytriptyline을 추가하였다. MP 1주기 15일째 발열, 호흡곤란을 주소로 응급실을 방문하였고 흉부촬영상 우측 폐의 틈새를 따라 고인 흉수(loculated pleural effusion)와 폐 양측 하엽의 침윤소견으로 폐렴 진단 하에 입원치료를 시작하였다. 당시 중등도(NRS 6)의 후 골반 및 볼기(buttock)부위 통증이 동반되어 있었다. 통증 조절을 위해 모르핀 주사 및 펜타닐 패치, acetaminophen 250mg/codeine phosphate 10mg/ibuprofen 200mg 복합제제를 사용하였다. 펜타닐 패치를 75ug/hr까지 증량했음에도 불구하고 몸을 일으킬 때와 걸을 때 통증이 완화되지 않아 하부 요골과 천골병변에 대해 방사선치료를 병행하였고 이후 통증이 완화되어 펜타닐 패치를 감량(50ug/hour) 할 수 있었고 이후 경구 섭취가 가능해져 경구 진통제로(염산 옥시코돈 40mg bid) 교체하여 퇴원하였다. MP 2주기를 시행 후 반응평가 상(M 단백량 및 뼈 병변) 질병의 진행으로 판단 후 Bortezomib/Dexamethasone and Zoledronic acid 요법으로 치료를 받는 중이다.

Tip 본 증례에서와 같이 악성종양의 뼈 침범으로 인한 통증은 마약성진통제만으로는 효과적으로 조절되기 어렵다. 이런 경우 방사선치료, bisphosphonate, NSAIDs, 보조진통제(anti-convulsion agents, anti-depression agents)가 마약성진통제와 함께 사용될 수 있다.

 

                                                                         - 원자력병원 강혜진 교수-

*reference : http://www.docdocdoc.co.kr/news/view.php?bid=news_28&news_id=31381 

출처 : Any Dream Will Do

글쓴이 : 해바라기 원글보기

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