보건복지부 고시 제2007 - 109호 청구방법(08.4.1)

 

보건복지부 고시 제2007 - 109호

국민건강보험법 시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 ｢건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제2007-102호, 2007.11.21)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

2007년 11월 23일

보 건 복 지 부 장 관

건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 중 개정

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호의 본인일부부담금란 다음에 지원금란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	항      목      설      명
지원금	요양급여비용명세서의 지원금을 합하여 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(1)의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “H: 희귀난치성질환 지원대상자”를 신설하고, 본인일부부담금을 다음과 같이 하며, 본인일부부담금 다음에 지원금란을 다음과 같이 신설한다.

  

항 목 명	항      목      설      명
본인일부부담금	- 요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 의원, 치과의원, 보건의료원의 외래는 100원 미만 절사한 금액으로 기재) - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재   ▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재   ▪희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재   ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(2)의 본인일부부담금을 다음과 같이 한다.

  

항 목 명	항      목      설      명
본인일부부담금	- 요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 한의원, 보건의료원의 외래는 100원 미만 절사한 금액으로 기재) - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재   ▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재   ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(3)의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 한방은 제외)”를 신설하고, 상병분류기호의 항목설명란 본문 중 “기재”를 “기재(한방은 “한국표준질병사인분류(한의)”의 분류기호를 주된 상병순으로 기재)”로 하고, 상병분류구분의 항목설명란 본문 중 “기재”를 “기재(단, 한방은 제외)”로 하고, 본인일부부담금을 다음과 같이 하며, 본인일부부담금 다음에 지원금란을 다음과 같이 신설한다.

  

항 목 명	항      목      설      명
본인일부부담금	- 요양급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당 본인일부부담금을 기재 - 요양급여비용총액이 본인부담정률제에 해당하는 경우는 요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건소, 보건지소의 외래는 100원 미만 절사한 금액으로 기재) - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재   ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(4)의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “H: 희귀난치성질환 지원대상자”를 신설하고, 본인일부부담금을 다음과 같이 하며, 본인일부부담금란 다음에 지원금란을 다음과 같이 신설한다.

  

항 목 명	항      목      설      명
본인일부부담금	- 요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재 - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재   ▪보훈 감면환자의 경우에는 요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재   ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의(5)의 본인일부부담금을 다음과 같이 한다.

  

항 목 명	항      목      설      명
본인일부부담금	- 의료급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재 - 의료급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인부담금을 기재 - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재   ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호의 특정기호란 다음에 공상 등 구분란을 다음과 같이 신설하고, 공상 등 구분란 다음의 청구사항란 중 본인일부부담금 다음에 지원금을 다음과 같이 신설하고, 정액,정률 구분란 다음의 심사결정란을 다음과 같이 하고, 심사불능 세부사유코드 항목설명 본문 중 “(사용유보)”를 “명세서 심사불능 세부사유코드 기재”로 하며, 소계구분란 다음의 청구란 중 본인일부부담금 합계 다음에 지원금 합계 및 심사결정란 중 본인부담금 합계 다음에 지원금 합계를 다음과 같이 각각 신설한다.

항 목 명	항      목      설      명
공상 등 구분	요양급여비용명세서의 공상 등 구분을 기재. 단, 심사평가원에서 공상 등 구분의 변경이 있는 경우 심사결정 공상 등 구분을 기재
청구사항  -지원금	요양급여비용명세서에 청구된 지원금 기재
심사결정  -요양급여비용총액    -본인일부부담액  -지원금  -본인부담상한액   초과금  -보험자부담금  -본인부담환급금    -본인추가부담금    -진료비총액    -보훈부담금	심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액과 보험자가 부담해야 될 금액을 합한 요양급여비용총액을 기재 심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액 기재 심사결과 지원금 기재 심사결과 보험자가 부담해야 될 본인부담상한액 초과금을 기재   심사결과 보험자가 부담해야 될 금액 기재 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 환급해 주어야 하는 환급금 기재 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 사업비 또는 수진자)가 추가 부담해야 될 금액 기재 심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액과 보험자가 부담해야 될 금액을 합한 진료비총액을 기재 심사결과 보훈공단이 부담해야 될 금액 기재
청구  -지원금 합계	요양급여비용명세서에 청구된 지원금 합계를 기재
심사결정  -지원금 합계	청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 지원금의 합계를 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제3호의 본인부담 구분코드란 다음에 공상 등 구분란을 다음과 같이 신설하고, 심사불능 세부사유코드 항목설명 본문 중 “(사용유보)”를 “명세서 심사불능 세부사유코드 기재”로 한다.

항 목 명	항      목      설      명
공상 등 구분	의료급여비용명세서의 공상 등 구분을 기재. 단, 심사평가원에서 공상 등 구분의 변경이 있는 경우 심사결정 공상 등 구분을 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제5호의 심사결정사항란 중 본인부담금 다음에 지원금을 다음과 같이 신설하고, 입원본인부담금(합계)란 및 외래본인부담금(합계)란 다음에 입원지원금(합계)란 및 외래지원금(합계)란을 다음과 같이 각각 신설한다.

항 목 명	항      목      설      명
심사결정사항  -지원금	심사결정 입원, 외래건의 지원금 구분 기재
입원지원금(합계)	심사결정 입원(처방조제)건의 지원금 합계를 기재
외래지원금(합계)	심사결정 외래건의 지원금 합계를 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제7호의 보험자 종별구분란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항      목      설      명
보험자 종별구분	보험자 종별구분 기재 ▪구분   4: 건강보험   5: 의료급여   7:보훈(상이처, 무자격자)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제8호의 의료급여 종별구분란 다음에 공상 등 구분란을 다음과 같이 신설하고, 본인부담환급금의 항목설명란 본문 중 “수진자에게”를 “수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게”로 한다.

항 목 명	항      목      설      명
공상 등 구분	요양(의료)급여비용명세서의 공상 등 구분을 기재. 단, 심사평가원에서 공상 등 구분의 변경이 있는 경우 심사결정 공상 등 구분을 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제9호의 종별구분란 다음에 공상 등 구분란을 다음과 같이 신설하고, 본인부담환급금의 항목설명란 본문 중 “수진자에게”를 “수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게”로 한다.

항 목 명	항      목      설      명
공상 등 구분	요양(의료)급여비용명세서의 공상 등 구분을 기재. 단, 심사평가원에서 공상 등 구분의 변경이 있는 경우 심사결정 공상 등 구분을 기재

항 목 명	항      목      설      명
이전심사결정사항  -요양급여비용총액  -특수장비총액  -100분의100본인부담총액  -비급여총액  -본인일부부담액  -지원금  -본인부담상한액   초과금  -본인부담상한액 차액  -보험자부담금  -본인부담환급금  -본인추가부담금  -진료비총액  -보훈부담금	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 요양급여비용총액을 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 특수장비총액을 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 100분의100본인부담총액을 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 비급여총액을 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 본인일부부담액을 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 지원금을 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 보험자가 부담해야 될 본인부담상한액초과금을 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 본인부담상한액 차액을 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 보험자부담금을 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 본인부담환급금을 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 본인추가부담금을 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 진료비총액을 기재 정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 보훈부담금을 기재
정산심사결정사항  -요양급여비용총액    -특수장비총액  -100분의100본인부담총액  -비급여총액  -본인일부부담액  -지원금  -본인부담상한액   초과금  -본인부담상한액 차액  -보험자부담금  -본인부담환급금    -본인추가부담금    -진료비총액    -보훈부담금	정산심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액과 보험자가 부담해야 될 금액의 합을 기재 정산심사결과 특수장비총액을 기재 정산심사결과 100분의100본인부담총액을 기재   정산심사결과 비급여총액을 기재 정산심사결과 수진자 본인이 부담해야 될 금액 기재 정산심사결과 지원금을 기재 정산심사결과 보험자가 부담해야 될 본인부담상한액초과금을 기재   정산심사결과 본인부담상한액 차액 기재 정산심사결과 보험자가 부담해야 될 금액 기재 정산심사결과 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게 환급해 주어야 하는 환급금 기재 정산심사결과 수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 사업비 또는 수진자)가 추가 부담해야 될 금액 기재 정산심사결과 수진자본인이 부담해야될 금액과 보훈공단이 부담해야될 금액을 합한 진료비 총액을 기재 정산심사결과 보훈공단이 부담해야 할 금액 기재
이전심사결정  -지원금 합계	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 지원금 합계를 기재
정산심사결정  -지원금 합계	정산심사결과 지원금 합계를 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제10호의 이전심사결정사항란 및 정산심사결정사항란을 다음과 같이 하고, 소계구분란 다음의 이전심사결정란 및 정산심사결정란 중 본인부담금 합계 다음에 지원금 합계를 다음과 같이 각각 신설한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제11호의 정산심사결정 본인부담 구분코드란 다음의 이전심사결정란 중 의료급여비용총액 및 진료비총액의 항목설명을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항      목      설      명
이전심사결정 -의료급여비용총액  -진료비총액	정산 의료급여비용 명세서의 이전심사결과 의료급여비용총액을 기재 정산 의료급여비용 명세서의 이전심사결과 진료비총액을 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제12호의 증번호란 다음에 이전심사결정 공상 등 구분 및 정산심사결정 공상 등 구분란을 다음과 같이 각각 신설하고, 정산심사결정액란 다음의 이전심사결정란 중 요양기관 환수금(계) 및 본인부담 환급금의 항목설명을 다음과 같이 하고, 이전심사결정금액란 다음의 정산심사결정란 중 본인부담환급(또는 추가부담)금의 항목설명란 본문 중 “수진자에게”를 “수진자(별도의 지원사업에서 지원해 주는 대상자의 경우 해당 ‘사업비’)에게”로 한다.

항 목 명	항      목      설      명
이전심사결정 공상 등 구분	이전심사결과 공상 등 구분을 기재
정산심사결정 공상 등 구분	정산심사결과 공상 등 구분을 기재
이전심사결정  -요양기관 환수금(계)  -본인부담 환급금	정산 요양급여비용명세서의 원외처방약제비 이전심사결과 요양기관 환수금(계)를 기재 정산 요양급여비용명세서의 원외처방약제비 이전심사결과 본인부담 환급금을 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(2)의 수록사양번호의 항목설명란 본문 중 “Hn”을 “In”으로 하고, 청구건수 금액내역란 중 본인일부부담금 다음에 지원금을 다음과 같이 신설한다.

항  목  명	MODE	항  목  설  명
청구건수 금액내역  지원금	9(12)	요양급여비용명세서의 지원금을 합하여 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(3)의 당월 요양개시일(내원일자)(조제투약일자)의 MODE란의 “9(8)”을 “X(8)”로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(4)의 1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 한방은 제외)”를 신설하고, 청구사항란의 본인일부부담금의 항목설명을 다음과 같이 하며, 본일일부부담금 다음에 지원금을 다음과 같이 신설한다.

항  목  명	MODE	항  목  설  명
청구사항  본인일부부담금                                지원금	9(10)                               9(10)	- 요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재   단, 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원의 외래는 100원 미만 절사한 금액으로 기재 - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재   ▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재   ▪희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방은 제외)   ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재(단, 한방은 제외)

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의(4)의 2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)의 변경일자의 MODE란의 “9(8)”을 “X(8)”로 한다.

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의 (5)의 1) 명세서 일반내역(보건 및 정신과정액)의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 보건기관 한방 및 정신과정액은 제외)”를 신설하고, 청구사항란의 본인일부부담금의 항목설명을 다음과 같이 하며, 본일일부부담금 다음에 지원금을 다음과 같이 신설하며, 의료급여사항의 종별구분의 MODE란의 “9(2)”을 “X(2)”로 한다

항  목  명	MODE	항  목  설  명
청구사항  본인일부부담금                지원금	9(10)               9(10)	- 요양급여비용총액이 본인부담정액제에 해당하는 경우는 방문당 본인일부부담금을 기재 - 요양급여비용총액이 본인부담정률제에 해당하는 경우는 요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 보건소, 보건지소의 외래는 100원 미만 절사한 금액으로 기재) - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재   ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재(단, 보건기관 한방 및 정신과정액은 제외)

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목의 (6)의 1) 명세서 일반내역(약국)의  의료급여 종별구분의 MODE란의 “9(2)”을 “X(2)”로 하고, 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “H: 희귀난치성질환 지원대상자”를 신설하고, 청구사항란의 본인일부부담금의 항목설명을 다음과 같이 하며, 본일일부부담금 다음에 지원금을 다음과 같이 신설한다.

항  목  명	MODE	항  목  설  명
청구사항  본인일부부담금                  지원금	9(10)                 9(10)	- 요양급여비용총액에 본인일부부담률을 곱한 금액에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재 - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재   ▪보훈 감면환자의 경우에는 요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재   ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재

별첨 3의 Ⅰ. 요양급여비용 심사청구서(별지 제9-1호 및 제9-2호 서식)의 제4호를 다음과 같이 한다.

  4. “⑬본인일부부담금”, “(19)지원금(약국의 경우 (18))” 및  “⑭청구액”란은 각 명세서상의 본인일부부담금, 지원금 및 청구액을 각각 합계한 금액으로 기재하고, “⑫요양급여비용총액”은 ⑬과 ⑭의 합계액을 기재한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 8호 중 라목을 다음과 같이 하고, 차목을 다음과 같이 신설한다.

  라. “본인일부부담금”란은 요양급여비용 총액에 요양기관 종별, 요양급여 형태별 본인일부부담률로 곱한 금액에서 10원미만은 절사한 금액으로 기재하되, 의원․치과의원․한의원․보건의료원․보건소․보건지소의 외래 및 약국은 100원미만 절사한 금액으로 기재한다. 또한, 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재한다.

      다만, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재한다.

       ▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재

       ▪희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(단, 한방은 제외)

       ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재

  차. “지원금”란은 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 9호 중 나목 본문 중 “H: 희귀난치성질환 지원대상자(단, 한방은 제외)”를 신설한다.

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제1호의 본인일부부담금란 다음에 지원금란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	항      목      설      명
지원금	질병군 요양급여비용명세서의 지원금을 합하여 기재

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “H: 희귀난치성질환 지원대상자”를 신설하고, 본인일부부담금란 및 본인부담상한액초과금란을 다음과 같이 하고, 본인일부부담금란 다음에 지원금란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	항      목      설      명
본인일부부담금	- 국민건강보험법 시행령 별표2 제2호의 규정에 따라 산정된 금액에 10원 미만은 절사한 금액을 기재 - 다만, 본인일부부담금을 전액 면제하거나 일부 감면한 경우 실제 수납한 금액을 기재하되, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재   ▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재   ▪희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재   ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
본인부담상한액초과금	건강보험법시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의한 동일 입원기간 내에 본인일부부담금(동법 시행령 별표 2 제3호가목에 의한 금액을 제외)이 6월간 200만원을 초과한 경우 그 초과금액을 기재하며, 입원건의 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재

별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제2호나목의 수록사양번호의 항목설명란 본문 중 “A9”를 “B1”로 하고, 청구건수 금액내역란의 본인일부부담금 다음에 지원금을 다음과 같이 신설하며, 보훈청구액란 다음의 공란의 MODE란의 “X(78)”을 “X(68)”로 한다.

항  목  명	MODE	항  목  설  명
청구건수 금액내역  지원금	9(10)	요양급여비용명세서의 지원금을 합하여 기재

별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제2호다목의 본인일부부담금란 및 본인부담상한액초과금란을 다음과 같이 하고, 본인일부부담금란 다음에 지원금란을 다음과 같이 신설하고, 질병군번호의 MODE란의 “X(6)”을 “9(6)”으로 하고, 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “H: 희귀난치성질환 지원대상자”를 신설하고, 보훈청구액란 다음의 공란의 MODE란의 “X(58)”을 “X(48)”로 하며, 동 공란 다음의 공란을 삭제한다.

항  목  명	MODE	항  목  설  명
본인일부부담금	9(10)	- 국민건강보험법시행령 별표2 제2호의 규정에 따라 산정된 금액에 10원 미만은 절사한 금액을 기재 - 다만, 본인일부부담금을 전액 면제하거나 일부 감면한 경우 실제 수납한 금액을 기재하되, 아래 대상의 경우는 다음과 같이 기재   ▪국민건강보험법 시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재   ▪희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재   ▪보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
본인부담상한액초과금	9(10)	건강보험법시행령 제22조제1항 후단 및 제3항에 의한 동일 입원기간 내에 본인일부부담금(동법 시행령 별표 2 제3호가목에 의한 금액을 제외)이 6월간 200만원을 초과한 경우 그 초과금액을 기재하며, 입원건의 추가청구시에는 원청구와 연계하여 초과한 금액을 기재
지원금	9(10)	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재

별표 2의 산․소아과분야의 진료과란 본문 중 “소아과”를 “소아청소년과”로 한다.

별표 5의 (의과)의 진료과목 중 “소아과”를 “소아청소년과”로 한다.

붙임 1, 붙임 2, 붙임 6 및 붙임 7의 본문을 별지와 같이 한다.

별지 제9-1호서식부터 별지 제13-2호서식까지, 별지 제15호서식 및 별지 제16-2호서식 및 별지 제20호서식을 별지와 같이 한다.

부   칙

이 고시는 2008년 4월 1일 진료분부터 시행한다.

[참고자료]건강보험요양급여비용청구방법심사청구서명세서서식및작성요령 별첨등 변경대비표[1].hwp

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