현지확인

 

1. 현지조사 개요

 가. 조사목적

  ○ 보건복지부장관은 요양기관의 보험급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써

    - 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료를 유도하여 건강보험 가입자의 수급권 보호 및 보험재정 누수를 방지하고, 조사결과를 건강보험제도 개선 등에 반영하기 위함

  ☞ 현지조사 : 요양기관이 행한 세부진료내역을 근거로 심사 청구하여 지급받은 요양급여비용 및 본인부담금에 대해 사실관계 및 적법여부를 현지출장하여 확인․조사

 나. 법적근거

  ○ 국민건강보험법 제84조(보고와 검사)

  ○ 국민건강보험법 제85조(과징금 등) 및 시행령 제61조(과징금 등 행정처분기준)

  ○ 국민건강보험법 제95조(벌칙)

 다. 조사내용

  ○ 요양기관의 요양급여 및 비용의 청구가 적법타당한지의 여부

   - 청구한 진료내역의 사실여부(실제 진료가 존재한 것인지, 행위․약제의 사용과 일치하는지 등)

   - 관계규정 준수여부

   - 본인부담금 적법징수 여부 등

현지조사.ppt

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현지조사지침.hwp

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