입원료 및 식대 심사지침(자동차보험)

 

입원료 및 식대 심사지침

2002. 1. 1 제정

2006.11. 1 개정

2006.11.24 개정

가. 기본 원칙

 ① 의료기관은 의학적인 판단상 교통사고환자의 입원이 불필요하다고 판단한 경우에는 그 소견을 보험사업자등에게 서면 통지하여야 한다.

 ② 보험사업자등은 초진기간이 지난 입원환자의 호전정도를 관찰, 입원이 불필요하다고 판단되는 경우에는 해당 의료기관에 입․퇴원여부를 질의하여야 한다.

 ③ 의료기관은 보험사업자등의 소견의뢰에 대하여 반드시 회신하여야 하며 그 회신기한은 보험사업자등의 소견 의뢰 공문을 수령한 날로부터 7일(토요일, 공휴일 제외) 이내로 한다.

 ④ 의료기관이 보험사업자등의 입․퇴원여부 질의에 대하여 회신을 거부하거나 지연한 경우에는 해당 지연기간에 대한 입원료 및 식대는 의료기관이 부담한다.

 ⑤ 보험사업자등이 의료기관으로부터 공식적인 퇴원소견을 통지 받았음에도 불구하고 입원진료비 지급보증을 중지하지 아니한 경우에는 그 중지의사 미통지 기간에 대한 입원료 및 식대는 보험사업자등이 부담한다.

 ⑥ 보험사업자등은 교통사고환자가 입원한 경우 당해 교통사고환자 또는 그 보호자에게 ‘교통사고로 인한 상해 및 질병에 대한 진료비는 자동차보험에서 지급하고, 환자의 기존 질병 및 당해 교통사고와 관련이 없는 상해 및 질병에 대한 진료비는 국민건강보험 등으로 처리됨’을 서면으로 안내하여야 한다.<2006.11.1 신설>

 ⑦ 주치의의 의학적 판단 또는 심사청구사건에 대한 심의회의 심사 결과 해당 교통사고환자의 입원사유가 교통사고와 인과관계 없는 상해 및 질병으로 인한 것으로 결정된 때에는 그로 인한 입원료 및 식대는 인정하지 아니한다.<2006.11.1 신설>

 

나. 심사지침

 ① 보험사업자등의 입퇴원여부 질의에 대하여 의료기관이 정해진 회신기한 7일(토요일, 공휴일 제외)이 지나도록 회신을 거부하거나 지연한 경우

 ⇒ 회신마감일 이후부터 회신 통지가 보험사업자등에게 도달된 날까지의 입원료 및 식대는 의료기관의 부담으로 심사․결정한다.   단, 회신기한(의료기관이 질의를 받은 날부터 7일[토요일, 공휴일 제외]째 되는 날)까지의 입원료 및 식대는 보험사업자등의 부담으로 심사․결정한다.

 ② 보험사업자등이 의료기관으로부터 퇴원 또는 통원 가능 소견을 통지 받았음에도 불구하고 입원진료비에 대한 지급보증 중지통보를 아니한 경우

 ⇒ 퇴원가능소견 통지를 받은 날부터 보험사업자등의 입원진료비 지급보증중지 공문이 의료기관에 도달된 날까지의 입원료 및 식대는 전액 인정하는 것으로 심사․결정한다.

 ③ 이전 진료 의료기관에서 퇴원 또는 통원 소견의 통지가 있었음에도 불구하고 교통사고환자가 전원(轉院) 하여 입원한 경우

 ⇒ 환자가 전원(轉院)하여 입원하게 된 경우 해당 의료기관은 반드시 환자가 입원한 시각부터 24시간(공휴일 제외)내에 입원진료비에 대한 보험사업자등의 지급보증여부를 서면으로 확인 받아야 한다.  이 경우 보험사업자등이 입원진료비 지급보증 통보를 했던 경우에 한하여 입원료 및 식대를 인정한다.

 ④ 보험사업자등의 입퇴원여부 질의 결과 의료기관이 일정시점까지 입원할 필요가 있다고 회신한 경우

 ⇒ 제1차 질의회신에 의한 입원연장기간에 대한 입원료 및 식대는 원칙적으로 전액 인정하는 것으로 심사․결정한다. 

    다만, 제2차 이후의 질의회신에 의한 입원연장기간에 대하여 보험사업자등은 입원연장기간에 대한 필요성 여부를 검토하여 전원․통원 등 적절한 조치 의견을 서면으로 통보하여야 한다.  이 경우  보험사업자등의 공문이 의료기관에 도달된 날까지의 입원료 및 식대는 전액 인정하는 것으로 심사․결정한다.

 ⑤ 부득이한 사유로 인하여 의사의 허락 하에 외출, 외박한 경우

 ⇒ 1일 외박한 경우 입원료는 전액을 인정하고, 2일 이상 외박한 경우는 입원료 중 병원관리료만 인정한다.

 ⑥ 환자가 무단으로 외출, 외박하는 사례가 잦은 경우

 ⇒ 무단 외출, 외박일 이후의 입원료 및 식대는 전액 불인한다.

 ⑦ 주치의의 의학적 판단 또는 심사청구사건에 대한 심의회의 심사 결과 해당 교통사고환자의 입원사유가 교통사고와 인과관계 없는 상해 또는 질병으로 인한 것으로 결정된 경우<2006.11.1 신설>

    ⇒ 해당 입원기간에 대한 입원료 및 식대는 인정하지 아니하고, 자동차손해배상보장법 이외의 해당 법령에 따라 청구할 것을 의료기관에 안내한다. <2006.11.1 신설>

    ⇒ 다만, 당해 보험사업자등이 기본원칙 제6항에 의한 절차를 거치지 아니하였다면 분쟁이 되는 입원료 및 식대에 대한 인정기준은 일반 심사청구사건의 예에 따른다.<2006.11.1 신설>

 ⑧ 의사표시의 정확한 전달과 표준화를 위하여 보험사업자등 및 의료기관이 사용하여야 할 서식을 다음과 같이 한다.(별첨 서식 참조)

    <제1호 서식>  교통사고입원환자 퇴원 가능 소견서

    <제2호 서식>  교통사고환자 입원에 관한 소견 의뢰서

    <제3호 서식>  소견의뢰에 대한 회신

    <제4호 서식>  입원진료비 지급보증 중지(불가) 통보서

    <제5호 서식>  교통사고입원환자에 대한 통원 요청서

    <제6호 서식>  교통사고환자 진료비 안내문<2006.11.1 신설>

 ⑨ 동 심사지침은 2006년 11월 1일 이후 진료분부터 적용한다.

<제1호 서식>

문서번호 :             교통사고 입원환자 퇴원 가능 소견서
수    신 : ○○보험 주식회사 (공제조합) ○○ 보상팀장(보상사무소장) 귀하  주    소 :     제    목 : 교통사고 입원환자 퇴원가능 소견서 제출
1. 귀 사(조합)가 자동차보험 진료수가로 지급보증한 교통사고입원환자에 대하여 진료한 결과, 의학적인 판단상 우리 의료기관에서의 입원진료가 더 이상 필요하지 않다고 사료되기에 다음과 같이 통지하오니 참고하시기 바랍니다.           2. 따라서 자동차보험 진료수가분쟁심의회의 심사지침에 의거 귀 사(조합)가 이 통지를 받은 이후 별도의 지급보증 중지여부를 통지하지 아니할 경우에는 그 때까지의 입원진료비는 지급의사가 있는 것으로 간주하여 청구하겠습니다. - 다       음 -   가. 환   자   명:   나. 주민등록번호:   다. 주요 진단명 :   라. 향후 치료 방법에 대한 소견 :       (“치료종료”, “통원”, “하급의료기관으로의 전원입원” 중 1을 기재, 단 하급의료기관으로의 전원은 종합전문요양기관과 종합병원인 경우에 한하여 기재)   마. 특기사항 : (환자의 퇴원가능 사유, 현 증상 및 상태, 향후 치료내용, 형태 등을 기술)   끝. 200  년   월   일 주치의 : ○○○ (면허번호 :        )  (서명)   ○○ 병(의)원 원장 ○○○ (인)             주소 :
도달증명	1. 직접전달, 팩스전송	수령일시		수령인명		수령인서명
	2. 등기우편	등기번호 : ○○ 우체국  200  년  월  일 제       호
	3. 내용증명	우체국 접수증명인으로 대체
가) ※ 비  고 : 동 서식은 2매 1조로 작성하여 1부는 의료기관이 보관하고 1부는 보험사업자등에게 전달하여야 합니다.  의료기관보관용에는 반드시 도달증명에 대한 기재가 있어야 합니다.

<제2호 서식>

문서번호 : 교통사고환자 입원에 관한 소견 의뢰서  소견의뢰 회차 : 제   차
수    신 : ○○ 병(의)원장 귀하  주    소 :  제    목 : 교통사고환자 입원에 관한 소견 의뢰서
1. 귀 의료기관의 성의 있는 진료와 노력에 감사드립니다.           2. 자동차손해배상보장법 제11조제1항의 규정에 의하여 우리 회사(조합)가 귀 의료기관에 자동차보험 진료수가로 지급보증한 입원환자의 향후 입․퇴원 여부에 대하여 질의하오니 “소견의뢰에 대한 회신(별첨 서식 제3호 서식)”을 작성하여 이 공문을 수령하신 날로부터 7일 이내(토요일 및 공휴일 제외)에 우리 회사(조합)에 제출될 수 있도록 협조하여 주시기 바랍니다.            3. 회신 기한이 지나도록 답변을 지연하는 경우에는 자동차보험 진료수가분쟁심의회의 심사지침에 의거 지연기간에 대한 입원료 및 식대는 귀 의료기관의 부담이 됨을 알려드립니다.       〈소견 의뢰 대상 환자 내역〉       환   자   명 :       주민등록번호 :       주요진단병명 :       진단기간만료일 :                               -끝-       200  년   월   일   ○○보험주식회사 ○○ 센터장 (인)             주소 :
도달증명	1. 직접전달, 팩스전송	수령일자		수령인명		수령인서명
	2. 등기우편	등기번호 : ○○ 우체국  200  년  월  일 제       호
	3. 내용증명	우체국 접수증명인으로 대체
나) ※ 비  고 : 동 서식은 2매 1조로 작성하여 1부는 보험사업자등이 보관하고 1부는 의료기관에게 전달하여야 합니다.  보험사업자보관용에는 반드시 도달증명에 대한 기재가 있어야 합니다.

<제3호 서식>

문서번호 : 소견의뢰에 대한 회신
수    신 : ○○보험 주식회사 (공제조합) ○○ 보상팀장(보상사무소장) 귀하  주    소 :     제    목 : 소견의뢰에 대한 회신
1. 귀 사(조합) 문서번호 “      -    호(제  차 소견의뢰)”에 대한 회신입니다.           2. 귀 사(조합)의 소견 의뢰에 대하여 다음과 같이 회신하오니 참고하시기 바랍니다.   - 다           음 -     가. 환    자    명 : ○○○ (주민등록번호 :            -           )   나. 환자의 현 상태 :     다. 입․퇴원에 관한 소견 :      (“추가입원필요”, “하급의료기관으로의 전원입원”,“치료종료”, “통원”, 중 1을 기재, 단 하급의료기관으로의 전원은 종합전문요양기관과 종합병원인 경우에 한하여 기재)   라. 입원이 필요한 경우 그 사유     마. 추가 입원 필요기간 (입원이 추가로 필요한 경우 작성)  “본 문서 작성일로부터   ○주간 (또는 ○○일간)” 끝. 200  년   월   일 주치의 : ○○○ (면허번호 :        )  (서명)   ○○ 병(의)원 원장 ○○○ (인)             주소 :
도달증명	1. 직접전달, 팩스전송	수령일시		수령인명		수령인서명
	2. 등기우편	등기번호 : ○○ 우체국  200  년  월  일 제       호
	3. 내용증명	우체국 접수증명인으로 대체
다) ※ 비  고 : 동 서식은 2매 1조로 작성하여 1부는 의료기관이 보관하고 1부는 보험사업자등에게 전달하여야 합니다.  의료기관보관용에는 반드시 도달증명에 대한 기재가 있어야 합니다.

<제4호 서식>

문서번호 :      입원진료비 지급보증 중지(불가) 통보서
수    신 : ○○ 병(의)원장 귀하  주    소 :    제    목 : 입원(식대 포함) 진료비 지급보증 중지(불가) 통보서
1. 귀 의료기관의 발전을 기원합니다.           2. 귀 의료기관에 입원한 다음 교통사고환자의 경우 (이전 진료 의료기관에서) 충분히 진료를 받아 통원진료가 가능하다는 소견이 제출되었던 바 우리 회사(조합)는 교통사고와 상당인과관계가 있는 의료행위에 대한 진료비는 그 지급을 보증하고 다만, 입원료 및 식대에 대하여는 지급 보증할 수 없음을 알려드리니 참고하시기 바랍니다.   - 다               음 -       환 자 명 : ○○○ (주민등록번호 :            -           )            200  년   월   일   ○○보험주식회사 ○○ 센터장 (인)             주소 :
도달증명	1. 직접전달, 팩스전송	수령일시		수령인명		수령인서명
	2. 등기우편	등기번호 : ○○ 우체국  200  년  월  일 제       호
	3. 내용증명	우체국 접수증명인으로 대체
라) ※ 비  고 : 동 서식은 2매 1조로 작성하여 1부는 보험사업자등이 보관하고 1부는 의료기관에게 전달하여야 합니다.  보험사업자보관용에는 반드시 도달증명에 대한 기재가 있어야 합니다.

<제5호 서식>

문서번호: 교통사고입원환자에 대한 통원 요청서
수    신 : ○ ○ 병(의)원장 귀하 주    소 :   제    목 : 입원환자에 대한 통원 요청
1. 귀 의료기관의 무궁한 발전을 기원합니다             2. 현재 귀 의료기관에서 입원치료중인 다음 교통사고환자에 대하여 귀 의료기관으로부터 입원연장치료가 필요하다는 2차 회신을 받았으나 환자의 현 상태를 참작할 때 더 이상의 입원연장치료가 불필요하리라 사료되오니 귀 원의 적절한 조치를 요청합니다.                                 -  다      음 -                   환자명: ○○○ (주민등록번호:         -            )                               200  년   월   일   ○○보험주식회사 ○○ 센터장 (인)             주소 :
도달증명	1.직접전달, 팩스전송	수령일시		수령인명		수령인서명
	2.등기우편	등기번호 : ○○ 우체국  200  년  월  일 제       호
	3.내용증명	우체국 접수증명인으로 대체
마) ※ 비  고 : 동 서식은 2매 1조로 작성하여 1부는 보험사업자등이 보관하고 1부는 의료기관에게 전달하여야 합니다.  보험사업자보관용에는 반드시 도달증명에 대한 기재가 있어야 합니다.

<제6호 서식>