노동부고시 제2007-7호
산업재해보상보험법 제40조제5항 및 동법 시행규칙 제17조의 규정에 의하여 「산업재해보상보험 요양급여 산정기준(노동부고시 제2006-6호, 2006.2.28)」을 다음과 같이 개정․고시합니다.
2007년 3월 6일
노 동 부 장 관
산업재해보상보험 요양급여 산정기준 일부개정
산업재해보상보험 요양급여 산정기준 일부를 다음과 같이 개정한다.
제2조 제1항을 다음과 같이 하고, 같은조 제2항을 다음과 같이 신설하며, 같은조 제2항 내지 제5항을 제3항 내지 제6항으로 한다.
① 산재환자에 대한 요양급여의 범위는「국민건강보험법」제39조 제2항 및 제3항의 규정에 따라 보건복지부령으로 정한「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 (요양급여의 적용기준 및 방법) 및 제8조 (요양급여의 범위 등), 「국민건강보험법」제44조 제1항의 규정에 따라 보건복지부령으로 정한 「국민건강보험법 시행규칙」제15조 제1항 제3호 및 제2항 제3호의 규정에 따른다. 이 경우 보건복지부장관이 고시하는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」중 세부인정사항의 기준을 초과하여 본인이 100분의 100을 부담하는 부분에 대해서는 산재환자 진료를 위해 필요한 경우에는 요양급여의 범위에 포함한다.
② 제1항에 따른 요양급여의 비용은 「국민건강보험법」 제42조 및 제44조, 「국민건강보험법 시행규칙」제15조 제4항(같은조 제1항 제3호와 제2항 제3호에 해당하는 경우로 한정한다), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관(보건복지부장관이 그 권한을 위임하거나 위탁한 경우에는 그 위임 또는 위탁을 받은 자를 포함한다. 이하 같다)이 고시하는 요양급여의 내역 및 기준에 따른다.
제2조 제3항중 “동법 시행규칙 제18조제1항”을 “같은법 시행규칙 제18조 제1항”으로 하고, 같은조 제4항중 “의하여”를 “따라”로 하며, 같은조 제5항중 “하여서는 아니된다”를 “해서는 안된다”로 하고, 같은조 제6항을 다음과 같이 한다.
⑥ 제1항 및 제2항의 규정에 불구하고 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용 중 이 규정과 달리 정하거나 이 규정에서 정하지 않은 사항에 대하여는 이 고시에서 정하는 기준에 따른다.
제3조 제3호 본문 및 가목을 다음과 같이 하고, 제4호 중 “의해”· “의하여” 및 “범위내에서”를 각각 “따라”·“따라서” 및 “범위에서”로 한다.
3. 상급병실 사용료 차액. 다음, 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그렇지 않다.
가. 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용하는 경우 7일의 범위에서 인정(특실은 제외하며, 상급병실 사용중 그 차급 또는 일반병실이 있는 경우에는 그 차급 또는 일반병실로 전실하여야 한다)
제4조 제1항 중 “행위및상대가치점수”를 “행위 및 상대가치점수”로 한다.
제5조 제1항을 다음과 같이 하고, 같은조 제3항 중 “의한”을 “따른”으로 한다.
① 행위 및 상대가치점수 제2부 제1장 제2호 다목 및 제2부 제1장 분류번호 가-2에 따라 입원료를 산정함에 있어 다음 각호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보건복지부장관이 정한 산정지침에도 불구하고 다음 각 호에 따른다.
1. 종합전문요양기관 및 근로복지공단이 설치한 보험시설 : 입원기간에 관계없이 행위 및 상대가치점수중 소정점수(이하 “소정점수”라 한다)의 100분의 100에 병원관리료의 100분의 100을 가산하여 산정
2. 종합병원 : 입원기간에 관계없이 소정점수의 100분의 100을 산정
3. 병원(요양병원은 제외한다) 및 의원 : 입원일부터 50일째까지는 소정점수의 100분의 100, 입원 51일째부터 150일째까지는 소정점수의 100분의 90, 입원 151일째부터는 소정점수의 100분의 85를 산정
제6조중 “의한다”를 “따른다”로 한다.
제7조를 다음과 같이 한다.
제7조 (이송료) 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제29조 제2항의 이송비는 다음 각 호에 따라 산정하여 지급한다.
1. 의료기관의 구급차를 이용하여 환자를 이송한 경우 구급차 이용비용을 지급하되, 비용은 보건복지부장관이 고시하는 「응급의료수가기준」중 “이송처치료 기준금액”에 따라 산정
2. 자가용 등의 교통수단을 이용한 경우에는 별표 제11절에 따라 산정
제8조 및 제8조의2 중 “행위및상대가치점수”를 “행위 및 상대가치점수”로 하고, 제9조 제1항중 “의한다”를 “따른다”로 한다.
제10조 제1항중 “아니한”을 “않은”으로 하고, 같은조 제1항 단서 중 “범위 안에서” 및 “한다”를 각각 “범위에서” 및 “하되, 보건복지부장관이 고시하는 행위 및 상대가치점수중 점수당 단가가 변동된 경우에는 그 증감율만큼 별표에서 정한 요양급여(약제, 치료재료, 재활보조기구 및 이송료는 제외한다)의 금액을 조정하여 적용한다”로 하며, 같은조 제2항 중 “의한다”를 “따른다”로 한다.
별표 제1절 치과보철 [치과보철료]를 별지와 같이 한다.
별표 제2절 재활보조기구 [지급원칙] 제1호를 다음과 같이 하고, 6호중 “산재의료관리원 재활공학연구센터”를 “산재의료관리원”으로 한다.
1. 재활보조기구는 해당 신체부위 또는 기능 상실에 대한 보조를 위하여 각각의 유형 및 용도별로 지급하되, 신체부위 또는 기능 상실에 대한 보조의 목적이 동일한 경우에는 산재환자가 선택한 1개의 품목만 지급한다.
별표 제2절 재활보조기구 [지급원칙] 제7호가목을 다음과 같이 하고, 제8호를 삭제한다.
가. 사지절단 또는 신경마비 등으로 인하여 치료종결 후에도 계속적으로 재활보조기구의 장착이 의학적으로 필요한 경우
별표 제2절 재활보조기구 [지급원칙] 제9호를 다음과 같이 한다.
9. 이미 장착하고 있던 재활보조기구가 일부 훼손되어 본래의 기능회복을 위한 수리가 필요한 경우에는 보수할 수 있다. 다만, 근전전동의수 배터리의 경우 내구연한을 2년, 휠체어 배터리의 경우는 내구연한을 1년으로 한다.
별표 제2절 재활보조기구 [지급원칙]에 제11호 내지 제13호를 다음과 같이 신설한다.
11. 활동형 휠체어는 제조 또는 수입회사가 산재의료관리원 재활공학연구소에 해당 제품을 등록신청하여 다음 각 목의 요건충족 여부에 대한 검사에 합격한 제품에 대하여 지급한다.
가. 내구성능 : 더블드럼 테스터(double drum tester)에 따른 ISO7176 내구성 시험기준 20만회 이상
나. 몸체 무게(주행바퀴 제외) : 8kg 이하
다. 등받이 높이 : 시트면에서 280mm 이하
라. 후륜축 조절 기능 : 앞뒤 방향으로 후륜축의 조절이 가능
12. 근전전동의수는 종합전문요양기관 또는 별표 제3절의 통합재활훈련이 가능한 의료기관에서 재활의학과 또는 정형외과 전문의가 처방한 경우에 지급한다.
13. 욕창예방방석 및 욕창예방매트리스는 제조 또는 수입회사가 산재의료관리원 재활공학연구소에 해당 제품을 등록신청하여 다음 각 목의 요건충족 여부에 대한 검사에 합격한 제품에 대해서 지급한다.
가. 욕창예방방석 : higher peak pressure가 60mmHg 이하
나. 욕창예방매트리스(일반형) : higher peak pressure가 32mmHg 이하
다. 욕창예방매트리스(교대부양형) : higher peak pressure가 26mmHg 이하이고, 최고 팽창시에는 200mmHg 이하
별표 제2절 재활보조기구 중 [지급대상]을 삭제하고, [재활보조기구의 금액 및 내구연한]을 [재활보조기구 유형별 지급대상, 금액 및 내구연한]으로 하여 별지와 같이 한다.
별표 제3절 의지 및 보조기 장착후 통합재활훈련 [통합재활훈련료, 훈련내용 및 의료기관 요건] 중 가. 통합재활훈련료를 별지와 같이 한다.
별표 제4절 식대를 삭제하고, 제6절 초음파 중 [초음파 검사료] 및 제7절 보험급여 청구서 확인 및 진단서 발급수수료 중 [수수료]를 각각 별지와 같이 한다.
별표에 제9절 화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료, 제10절 재활보조기구 처방 및 검수료, 제11절 이송료를 각각 별지와 같이 신설한다.
별지 제1호서식 내지 별지 제8호서식을 각각 별지와 같이 신설한다.
부 칙
① (시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다. 다만, 별표 제2절 재활보조기구 [지급원칙]중 제11호 내지 제13호의 개정규정은 2007년 5월 1일부터 시행한다.
② (종전의 요양에 대한 경과조치) 이 고시 시행전에 행한 요양의 요양급여 범위 및 비용산정기준에 대하여는 종전의 고시에 의한다.
③ (재활보조기구에 대한 적용례) 별표 제2절 재활보조기구중 이 고시의 개정으로 신설되는 활동형 휠체어 및 금액이 조정된 재활보조기구(넓적다리 의지, 욕창예방매트리스, 실리콘 의수 교환(미관형))의 개정규정은 이 고시 시행이후 최초로 지급 또는 구입한 경우부터 적용한다.
④ (보험급여 청구서 확인 및 진단서 발급수수료에 대한 적용례) 별표 제7절의 개정규정은 이 고시 시행이후 최초로 의료기관에서 확인한 보험급여청구서 또는 발급한 진단서부터 적용한다.
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