공무상요양제도 안내(08.6.10)

 공무상 질병 또는 부상을 입은 공무원에 대하여 공무원연금관리공단으로부터 공무상요양 승인을 받고 요양기관에서 소정의 요양을 하는 경우 요양에 소요되는 비용을 정부에서 지급하는 공무상요양제도에 대한 자료를 붙임파일과 같이 안내해드리오니 업무에 참고하시기 바랍니다. 

공무상요양제도에 대한 요양기관 안내

 □ 공무상 질병 또는 부상을 입은 공무원이 우리공단으로부터 공무상요양(기간연장)승인을 받고 요양기관에서 소정의 요양을 하는 때에 요양에 소요되는 비용을 정부(국가 또는 지방자치단체)에서 지급하는 비용을 말합니다.

  ※ 공무상요양기간은 상병상태에 따라 최대 730일(2년)간 지원이 가능합니다.

 □ 공무상요양비는 건강보험요양급여와 건강보험비급여 중 산재요양급여 및 공무상특수요양비를 포함합니다.

 

국민건강보험법				산업재해보상보험법			공무상특수요양비 산정기준 (행정자치부 고시)
건강보험급여			+	산재보험급여		+	특수요양비
	보험급여				비  급  여

   - 단, 공무상요양비 지급기준 초과 및 비승인상병에 대한 비급여비용은 환자부담.

   ※ 보다 자세한 사항은 우리공단 홈페이지(www.geps.or.kr)「재해보상-공무상요양비-요양비 지급」을 참조하시기 바랍니다.

 □ 최초 요양승인 이후 계속적인 치료가 필요한 경우 공상공무원(소속기관경유)이 우리공단에 기간연장 신청을 통해 요양승인을 받도록 되어 있습니다.

 □ 공무상요양(기간연장)승인결정시 우리공단에서 해당 요양기관에 승인관련사실을 통보하게 됩니다.

  ※ 공무상요양승인을 초과하여 계속적인 치료가 필요한 경우 공상공무원이 우리공단에  공무상요양기간연장신청을 할 수 있도록 “향후 치료기간이 명시된 진단서”를 발급하여 주시기 바랍니다.

 □ 요양기관에서 공무상요양승인을 받은 공상공무원에 대한 진료비 청구는 건강보험환자에 대한 진료비 청구절차와 유사합니다.

 □ 즉, 요양기관에서 ‘공상’진료로 청구하는 경우 건강보험요양급여 전액(본인부담금 포함)을 건강보험심사평가원에 청구하고, 심사결과에 따라 국민건강보험공단에서 지급받게 되며, 사후 국민건강보험공단과 우리공단이 비용을 정산하게 됩니다.

 □ 건강보험비급여 중 산재보험요양급여 및 공무상특수요양비에 해당되는 비용은 공상공무원이 요양기관에 우선 납부하고 요양기관에서 발급된 진료비 영수증 등 구비서류를 첨부하여 우리 공단 관할 지부에서 청구하여 지급받게 됩니다.

 □ 의료법에 의하여 개설된 의료기관, 약사법에 의하여 등록된 약국, 지역보건법에 의한 보건소 등의 요양기관은 공무원연금법 제37조에 의하여 공상공무원에 대한 요양을 실시할 수 있습니다.

 □ 공무상요양승인기간 중에는 전원 등의 사유로 요양기관 변경시 별도의 청구절차 등이 필요하지 않습니다.

   ※ 공무상요양(기간연장)승인 결정서로 공상진료 여부를 확인하시기 바라며, 우리공단에 유선상으로 관련사항을 확인하실 수 있습니다.

 □ 다른 법령(자동차보험, 국가유공자 등)에 의해 의료지원이 이루어지는 경우 해당절차에 따라 진료비를 청구하시기 바랍니다.

 □ 다만, 가해자의 폭행 등으로 인한 공무상요양의 경우 공상공무원(경찰공무원 등)이 가해자로부터 손해배상을 받지 않았음을 확인하는 경우 일반진료가 아닌 ‘공상’진료로 건강보험요양급여 전액을 심평원에 청구하실 수 있습니다.

  ※ 공상진료로 청구시 우리공단에서 비용을 부담하고 가해자에게 구상하게 됩니다.

 □ 요양기관에서 공무상요양공무원의 진료비 청구시 공무상요양 승인상병과 비승인상병에 대한 진료비 구분 청구

  ◦공상공무원이 공무상요양승인기간 동안 공무상요양승인상병에 대해 진료받는 경우 요양기관에서 진료비 청구시 요양기관 종별가산율 등은 산재요양급여 기준을 적용하여 건강보험요양급여 전액을 심사평가원을 통해 청구할 수 있으나,

  ◦비승인상병에 대해서는 공무상진료와 무관함으로 일반 ‘건강보험’진료로 청구하여야 합니다.

 □ 공상공무원 진료시 발급서류

  ◦공상공무원이 건강보험비급여 비용을 요양기관에 부담한 경우 공무원이 우리공단에 요양비를 청구할 수 있도록 아래의 서류를 발급하여 주시면 감사하겠습니다.

구분	발 급 서 류	비 고
기본 발급서류	▪ 진료비 영수증(계산서) ▪ 비급여 세부내역서  (건강보험 청구코드 기재요망)
추가 발급서류	▪ 간호기간의 간호기록지 사본 ▪ 간호 필요사유에 대한 소견서	-입원기간 중 간호 필요시
	▪ 상급병실 사용확인서	-일반병실이 없어 상급병실을   사용한 경우
	▪ 상급병실 사용에 대한 소견서	-상병상태가 특수요양비 기준에 해당   되어 상급병실 사용이 불가피한 경우   (예시 : 뇌혈종 제거술, 기관절개 상태 등)
	▪ 보철종류, 단가, 보철치아 갯수 등이   기재된 담당의사 소견서	-승인상병에 대한 보철 치료시
	▪ 치료재 등 거래명세서, ▪ 사용내역 및 가격이 명시된 진료비내역서	-화상환자 치료시
	▪ 담당의사 소견서	-화상(반흔제거술), 성형수술시
	▪ 자동차보험으로 처리한 경우  (본인과실에 의한 자기신체사고 보험)	-진료비 명세서
	▪ 일반진료로 처리한 경우	-건강보험수가로 환산한 진료비 명세서

담당업무	부서	전화번호	팩스
공무상요양제도	재해보상팀	02)560-2378	02)560-2520
건강보험요양급여 지급	“	02)560-2548	“
공무상요양기간 연장	“	02)560-2544	“
◦ 공상공무원이 부담한 공무상요양비(비급여) 지급과 관련하여 궁금한 사항은 우리공단 관할 지부에     문의하여 주시기 바랍니다. 서울 경기 02) 560-2610 대전 충청 042) 600-0533 대구 경북 053) 603-2437 제주 064) 720-1611 부산 경남 051) 630-6855 광주 전남 062) 350-5063 전주 전북 063) 270-7704 강원 033) 257-4791