08년 7월1일 산재보험 요양급여 산정기준(진단서 발급 수수료 등)

 1. 근  거 : 근로복지공단 진료비심사팀-4485(2008.6.30)
2. 2008년 7월1일부터 ‘산재보험 요양급여 산정기준(진단서 발급 수수료 등)’이 개정되어 붙임과 같이 알려드리오니 업무에 참고하시기 바랍니다.   


붙임파일 :1. 산재보험 요양급여 산정기준 주요 개정내용 1부
              2. 산재보험 별도 인정 청구코드 파일 1부   끝.
 

□ 주요 개정내용

❍ 보험급여청구서 확인 및 진단서 발급수수료를 합리적으로 조정하는 한편,

❍ 요양신청 관련 의료기관 제출 서류의 명칭을 변경(요양신청서에 대한 소견서→요양급여신청서용 진단서)하고 재요양신청시에도 지급

< 발급수수료 개정내용 >

분류 번호	분    류	금 액(원)
		종합전문 요양기관	종합 병원	병원	의원
너-1	장해보상청구용 진단서 발급	40,000	30,000	25,000	20,000
너-4	폐질상태 신고용 진단서 확인	40,000	30,000	25,000	20,000
너-5	요양비 청구서 확인	6,000	5,000	4,000	3,000
너-6	요양급여신청서용 진단서	20,000	18,000	17,000	15,000
너-7	특별진찰에 대한 소견서	50,000	40,000	-	-
너-8	소견조회 등 회신	10,000	10,000	10,000	10,000
너-9	방사선 등 영상진단 필름 복사수수료(매당)	5,000	5,000	4,000	4,000
너-9-1	방사선 등 영상진단 CD 복사수수료(개당)	10,000	10,000	10,000	10,000

2. 진료계획서용 진단서 발급수수료 신설

□ 신설배경

❍ 산재보험 의료기관은 산재근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는

- 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 공단에 의무적으로 제출하여야 함

※ 진료계획서는 매 3개월마다 제출하되, 상병의 특성상 1년 이상의 장기 요양이 필요한 경우에는 1년마다 요양기간 종료 7일전까지 제출

□ 신설내용

❍ 요양급여신청서용 진단서 및 타 보험 일반진단서 발급수수료 등을 고려하여 의료기관 종별 구분없이 15,000원을 지급

❍ 다만, 같은 요양기간에 대하여는 1회만 지급하고 같은 의료기관에서 같은 산재근로자의 진료계획을 2회 이상 제출하는 경우에는 해당 수수료를 체감하여 적용

❍ 제출된 진료계획 내용이 산재근로자의 상병상태 및 향후 치료계획 등을 판단하기 곤란한 경우에는 보완요청하고 보완이 없는 경우에는 수수료 불인정 가능

< 발급수수료 신설내용 >

분류번호	분류	금액(원)
		종합전문요양기관	종합병원	병원	의원
너-6-1	진료계획서용 진단서	15,000	15,000	15,000	15,000

3. 신체감정용 진단서 발급수수료 신설

□ 신설배경

❍ 외국인 근로자가 업무상 재해로 요양 중 치유되기 전에 출국하고자 하는 경우 신체감정 결과 등에 따라 보험급여를 일시에 지급가능

※ 지급되는 보험급여는 치유일까지의 향후 치료비 예상액, 취업가능 예상시기까지의 휴업급여액, 예상 장해등급에 해당하는 일시금 등

- 이 경우 공단은 종합전문요양기관에 신체감정을 의뢰가능

※ 신체감정 의뢰내용은 업무상 부상 또는 질병이 치유될 것으로 예상되는 시기, 간병이 필요한 것으로 예상되는 기간, 예상 치료비 및 장해상태 등

□ 신설내용

❍ 공단이 보험급여 일시지급과 관련하여 신체감정 의뢰시 신체감정 결과에 첨부하여 진단서를 제출하는 경우에 지급

※ 신체감정에 드는 비용은 실비로 별도 지급

❍ 지급금액은 신체감정 결과에 따라 보험급여 지급액에 미치는 영향이 큰 점 등을 고려하여 회당 100,000원 지급

< 발급수수료 신설내용 >

분류번호	분류	금액(원)
		종합전문요양기관	종합병원	병원	의원
너-7-1	신체감정용 진단서	100,000	-	-	-

4. 이송비 지급기준 정비

□ 정비배경

❍ 개정 산재보험법 시행규칙(제17조제2항)에서 기존 시행규칙의 교통비 지급원칙, 숙박료 및 식대 지급기준을 삭제하고

  - 관련 기준은 산재보험 요양급여 산정기준에 따르도록 변경

< 기존 이송비 지급기준 비교 >

구분	세부 내용	현행 기준
교통비	교통비 지급원칙	산재보험법 시행규칙 제29조제2항
	구급차 이용비용 산정기준 자가용 등 교통수단별 이용기준 및 등급기준	산재보험 요양급여 산정기준 제7조, 별표 제11절
숙박료 및 식대	숙박료 및 식대 지급기준	산재보험법 시행규칙 제29조제2항

□ 정비내용

❍ 교통비 지급원칙, 숙박료 및 식대 지급기준을 신설하고

※ 신설된 내용은 기존 시행규칙 내용을 그대로 인정하되, 공무원여비규정 개정내용 반영

- 구급차는 의료기관 외에 응급환자 이송업의 허가를 받은 자 등도 운용하는 실정이므로 관련 기준 정비

※ 응급의료에 관한 법률 제44조 관련 사항 반영

5. 기타 운영상 문제점 개선 및 기준 정비

❍ 산재근로자에 대한 요양급여의 기준 정비(제2조제1항)

- 건강보험 전액 본인 부담(100분의 100)을 규정하고 있는 건강보험 고시기준을 추가

※ 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장〔산정지침〕4. 가정간호 관련 기본방문료 및 교통비는 전액 본인부담항목으로 진료상 반드시 필요한 경우 요양급여에 해당

❍ 재활보조기구 관련 기준 정비(제2조제6항)

- 재활보조기구 요양급여의 범위 및 비용산정도 일반원칙을 적용하도록 관련 기준을 정비

❍ 입원료 가산 및 체감적용기준 정비(제5조제1항)

- 노동부 유권해석에 따라 입원료 가산 및 입원기간에 따른 입원료 가산 및 체감제는 가-9(집중치료실), 가-10(격리실)도 포함하여 적용(산재보험혁신팀-298, ‘08. 1.29)

❍ 별표 자동증감 규정 삭제(제10조제1항)

- 2008년 건강보험 상대가치점수체계가 유형별로 변경되어 별표 자동증감 규정 적용상 혼선 및 건강보험 인상율 적용시 요양급여 금액이 급격히 증가하여 삭제

❍ 산재보험법령 개정 및 정부조직 개편 등에 따른 관련 용어 및 조문정리

- ‘산재환자→산재근로자’, ‘의료기관→산재보험 의료기관’, ‘보건복지부장관→보건복지가족부장관’, ‘산재의료관리원→한국산재의료원(산재의료원)’ 등

Ⅳ

고시내용 적용시기

❍ 시행일자 : 2008. 7. 1.

- 보험급여 청구서 확인 및 진단서 발급수수료는 이 고시 시행이후인 2008. 7. 1.부터 의료기관에서 확인한 보험급여청구서 또는 발급한 진단서부터 적용

산재보험 별도인정코드(1).xls

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산재보험 요양급여 산정기준 주요 개정내용 해설[1].hwp

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