2023년도 산재보험 진료비 자율점검 신고 안내/등록일2023-04-12

2023년도 산재보험 진료비 자율점검 신고 안내/등록일2023-04-12

○ 우리 공단은 「산업재해보상보험법」 제118조(산재보험 의료기관에 대한 조사 등) 및 같은 법 시행
규칙 제30조(진료비의 현지조사)에 따라 산재보험 진료비의 적정 지급 여부에 대해 현장 방문조사를
실시하고 있으나 코로나19로 인한 의료기관 상황 등을 고려하여 진료비 자율점검 제도도 함께 운영
하고자 하니 붙임 내용을 참고하시어 해당되는 의료기관은 자율점검제도에 적극 협조 하여 주시기
바랍니다.

붙임 1. 2023년도 산재보험 진료비 자율점검 신고 안내 (1).hwp

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붙임 2. 2023년도 자율점검 대상 항목 (1).hwp

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붙임 3. 자율점검 신고서 등 서식모음.hwp

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◈ (자율점검 대상) 2022년도 산재보험 진료비 5천만원 이상 지급 받은 의료기관 중 자율점검 희망기관
◈ (신고서 제출기간) '23.4.19.(수)~5.16.(화)
◈ (점검 대상기간) '20.5.1.~'23.3.31.까지 지급된 산재진료비
◈ (제출방법) 등기우편, 메일 등 (필요시 방문 접수)
◈ (우대사항) 성실 신고한 의료기관은 조사결과에 따른 행정처분 및 '24년도 정기 현지조사 면제

☞ 자세한 안내사항은 붙임 자료 참고하시기 바라며, 관련 내용은 지역본부 산재의학센터로 문의
하시기 바랍니다.
붙임 1. 2023년도 산재보험 진료비 자율점검 신고 안내

▣ 자율점검

∙(자율점검) 산재요양급여비용으로 지급받은 비용 중 부당의 개연성이 있는 항목에

대해 의료기관에서 자체 점검한 후 그 결과를 자율적으로 신고하는 제도

∙(대상기관) ’22년도 산재보험 진료비 5천만원 이상 지급받은 의료기관 중 자율점검 희망기관

∙(점검내용) 의료기관이 이미 지급받은 진료비에 대해 착오 청구 등의 내용을 자체적

으로 점검하여 부당이득 확인 시 공단에 자율점검 신고서 및 관련자료 제출

* 자체 점검 결과 확인된 부당이득금이 없는 경우는 제출 제외

* 신고내역에 대한 추가 확인이 필요한 경우 서면자료 요청 또는 현장 방문조사 실시 할 수 있음

∙(업무절차)

본부		의료기관		산재의학센터		관할지사
⦁자율점검 관련 내용 토탈서비스 공지		⦁점검내용 확인 후 자율점검신고서 관할 산재의학 센터로 제출		⦁신고자료 내역확인 및 자료 확보 ⦁부당이득처리 및 의견청취		⦁현지조사 결과 부당이득 통지 및 환수

❍ (신고서 제출기간) '23. 4. 19.(수)~'23. 5. 16.(화)

❍ (점검 대상기간) '20. 5. 1.~'23. 3. 31.까지 지급된 산재진료비

❍ (제출서류)

①산재보험 진료비 부당이득 자율점검 신고서(서식1)

②자율점검 결과(서식2)*

③의료기관 인력·시설 현황(서식3)

③자율점검 부당이득 세부내역서(서식4)

④본인부담 과다징수내역서(서식5)

⑤관련 사실을 확인할 수 있는 증빙서류(외출․외박 대장, 심평원 간호등급 및 식대가산 결과 등)

* 작성방법: 부당이득금이 확인된 경우 해당항목을 기재 (ex.조리사 가산 착오, 단순처치 1일당 착오 등)

❍ (우대사항) 성실신고 의료기관은 조사결과에 따른 행정처분 및 '24년 정기 현지조사 면제

* ’23년 현지조사 대상기관 중 자율점검 제출한 경우 현지조사로 시행하되 행정처분 면제

❍ (제출방법) 등기우편, 메일 등 (필요 시 방문 접수)

❍ (제출처 및 문의) 현지조사를 담당하는 해당 지역본부 산재의학센터

지역본부	주소	연락처
서울지역본부	서울 중구 퇴계로 173 근로복지공단 산재의학센터	02-2230-9436
부산지역본부	부산 동구 중앙대로 276 근로복지공단 산재의학센터	051-661-0289(287)
대구지역본부	대구 중구 달구벌대로 2195 근로복지공단 산재의학센터	053-601-7142
경인지역본부	인천 남동구 미래로 16 근로복지공단 산재의학센터	032-451-9161
광주지역본부	광주 서구 천변좌로 268 근로복지공단 산재의학센터	062-608-0151
대전지역본부	대전 서구 한밭대로 809 근로복지공단 산재의학센터	042-870-9531

붙임 2. 2023년도 자율점검 대상 항목.

항 목	자율점검 사항
입원료	￮ 입원료 내·소·정 가산 및 단입제 적용 적정 여부 ￮ 인력신고에 따른 간호등급산정 등 적정 여부 ￮ 24시간을 초과하여 외출·외박한 경우 입원료 및 관리료 적정 여부 ￮ 허가병상 운영 적정 여부
식대	￮ 외출․외박 등 실제 제공하지 않은 식대 청구 여부 ￮ 영양사․조리사 등 신고내용 일치 여부 ￮ 영양사․조리사․직영 가산 적정 여부 ￮ 치료식 영양관리료 적정 여부 ￮ 외출·외박 및 금식 등에 식대 산정 적정 여부
마취료	￮ 야간·공휴일 가산 적정 여부 ￮ 신경차단술 적정 여부(최초시술부터 15회 초과 시는 50% 산정)
이학요법료	￮ 재활의학과 전문의 부재기간(휴가 등) 중 전문재활치료 청구 여부 ￮ 실제 시행하지 않은 이학요법료 청구 여부
수술 및 처치료	￮ 야간·공휴일 가산 적정 여부 ￮ 처치료 1일당 항목 산정횟수 적정 여부 ￮ 수술에 따른 치료 재료 적정 여부(관절경, 절삭기류 등) ￮ 간병인이 시행한 처치료 청구 여부(체위변경, 목욕, suction, 비강 영양, 장루처치 등)
방사선료	￮ 방사선 판독료 및 촬영 매수 적정 청구 여부
기 타	￮ 산재노동자 본인부담금 과다징수 사례 - 산재 요양급여 항목을 본인부담 징수 * (보조기구) 팔걸이, 쇄골밴드, 8자형밴드, 밸포붕대, 석고신발, 목발 등 * (재활치료) 언어치료, 전산화인지재활치료, 증식치료, 도수치료, 체외충격파치료 * (검사) 언어전반진단검사, 발음및발성검사, 체온열검사 등 - 별도산정 불가한 재료대 본인부담 징수(suction tube, surgical pad 등) - PCA에 사용하는 급여 주사제 및 재료대 본인부담 징수 - 목발 등 실구입가 보다 높게 상한금액으로 본인부담 징수 ￮ 산재관리의사 진료비 행위가산료 및 확인수수료 적정 여부

※ 상기 점검항목 이외에도 점검과정에서 부당이득 확인 시 자율점검에 포함

 

붙임 3. 자율점검 신고서 등 서식모음

산재보험 진료비 부당이득 자율점검 신고서
의료기관	명칭					대표자 성명
	산재지정코드						☎
							FAX)
	소재지
신고내용	대상급여		□ 진료비 □ 후유증상 진료비 * 중복 체크 가능
	점검기간
	부당이득기간
	부당사유
	부당금액
	환수방법		□ 고지서 납부 □ 진료비 충당
산재보험 진료비 청구 건에 대해 자체점검 결과를 위와 같이 확인하고 제출합니다. 년 월 일 위 확인자(의료기관장) (인)
근로복지공단 지역본부장 귀하
제출서류		1.자율점검결과 2.의료기관 인력· 시설 현황 3.진료비 자율점검 부당이득 세부 내역서 4.진료기록부 등 관련 증빙자료
접수일자				접수번호

 

[서식 2]

자율점검결과
의료기관명			지정코드		TEL
소 재 지
점 검 사 항						점 검 결 과
입 원 료	◦ 체감율, 단입제 적용 적정 여부 ◦ 내·소·정 가산 적정성 여부 ◦ 외출·외박 입원료 및 관리료 적정 산정 여부 ◦ 의사 및 간호 인력에 따른 등급산정 적정 여부 ◦ 허가병상 운영 적정 여부
식 대	◦ 영양사․조리사 등 신고내용 일치 여부 ◦ 영양사․조리사․직영 가산 적정 여부 ◦ 치료식 영양관리료 적정성 여부 ◦ 외출·외박, 금식시 식대 적정 청구 여부
행 위 진 료 료	◦ 야간, 공휴일 가산 적정 산정 여부 ◦ 신경차단술 적정 청구 여부 ◦ 처치료 1일당 항목 산정횟수 적정 산정 여부 ◦ 수술 치료재료 적정 청구 여부(관절경, 절삭기류 등) ◦ 재활의학과 전문의 부재기간 전문재활치료 적정 청구 여부 ◦ 실제 시행하지 않은 이학요법료 및 처치료 청구 여부 ◦ 간병인이 시행한 처치료 청구 여부(체위변경, 목욕, suction, 비강영양, 장루처치 등) ◦ 방사선 판독료 및 매수 증량 적정 청구 여부 ◦ 산재관리의사 진료비 행위가산 및 확인수수료 적정 청구 여부
기 타	◦ 본인부담금 과다징수 여부 ◦ 상기 외 진료항목 점검 착오 청구 여부

상기 본인은 산재보험 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 자체점검을 실시한

결과 위와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

년      월       일

제출인(의료기관장)               (인)

근로복지공단 ◯◯ 지역본부장 귀하

[서식 3]

 

의료기관 인력·시설 현황

 

▣ 의료기관 기본정보

의료기관명

지정코드

주소

▣ 시설현황

허가 병실

일반 병실

상급 병실

중환자 병실

물리치료 병실

수술 병실

격리 병실

낮병동 병실

허가 병상

일반 병상

상급 병상

중환자 병상

물리치료 병실

수술 병상

격리 병상

낮병동 병상

기타항목

▣ 인력현황

전문의사

명

약사

명

물리치료사

명

의무기록사

명

영양사

명

일반의사

명

간호사

명

작업치료사

명

사회복지사

명

조리사

명

치과의사

명

정신간호사

명

임상병리사

명

응급구조사

명

요양담당

명

한의사

간호조무사

명

방사선사

명

기타

명

청구담당

명

▣ 환자현황

전체환자

명

전체입원환자

명

전체통원환자

명

전체기타환자

명

전체병상 가동율

%

산재환자

명

산재입원환자

명

산재통원환자

명

산재후유환자

명

산재병상 점유율

%

 

[서식 4] 진료비 자율점검 부당이득 세부내역서(산재지정코드, 의료기관명)
연번	접수번호	명일련	재해자명	주민등록번호	재해일자	진료 구분	수가 코드	코드명	진료시작일자	진료종료일자	기지급 내역					부당이득 신고내역
											단가	수량	일수	청구액	지급액	차액단가	수량	일수	부당 총액	부당사유
	(작성예시)										합계			85,800	85,800	합계			16,675
1	0000-0000-0000000	1	홍길동	000000-0000000	0000-00-00	통원	MM010	표층열치료	2020-05-01	2020-05-30	790	1	20	15,800	15,800	400	1	10	4,600	심층열과 표층열 동시 실시하였으나 표층열 100%청구
2	0000-0000-0000000	1	홍길동	000000-0000000	0000-00-00	통원	MM080	간섭파치료	2020-05-01	2020-05-30	3,500	1	20	70,000	70,000	3,500	1	3	12,075	기록과 청구 상이

 

* 접수번호, 명일련 등은 진료비 지급결정 통지서 참조

* (기지급 내역) 청구액, 지급액= 단가×수량×일수, 행위가산 제외한 금액

* (부당이득 신고내역) 부당총액= 차액단가×수량×일수, 행위가산 항목의 경우

행위가산 포함한 금액으로 원단위까지 작성

* 신고한 금액과 공단 부당이득 결정액은 원단위 합계 적용에 따라 상이

* 관련서식은 토탈서비스 공지사항에서 내려 받기 가능

 

[서식 5]

 

본인부담 과다징수 내역서(산재지정코드, 의료기관명)

연번

환자명

생년월일

재해발생일

본인부담 내역

본인부담 과다징수 내역

비고

항목

코드

코드명

수량

일수

총금액

수납일

단가

수량

일수

과다징수액

합계

합계

1

홍길동

0000-00-00

0000-00-00

약제

646900710

타이레놀정

3

30

2,340

0000-00-00

26

3

30

2,340

* 총금액, 과다징수액은 행위가산 포함한 금액