2025-60호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정

□ 주요내용

  ○ 격리실 입원료 급여기준 신설

  ○ 평형기능검사 적정시행을 위한 급여기준 신설

  ○ 유방 디지털 단층영상합성촬영술 급여기준 신설

  ○ 외이재건술 급여기준 개선   * 질의응답 참고

  ○ 체외순환막형산화요법(ECMO) 적응증 신설 등 급여기준 개선

 

□ 시행일: 2025. 4. 1.

 

□ 문의: 보험급여과 044-202-2737, 2741

(격리실 입원료) 보험급여과 044-202-2743, 2746

 

○ 주요내용 및 문의

항목	행위명	연락처	담당부서
가10  격리실 입원료	당해 전염성 환자만을 수용하는 요양기관의 격리실 입원료 산정 방법	033-739 -1518	수가 체계 혁신부
나633  평형기능 검사	나633 평형기능검사 의 급여기준	033-739 -4711	기준 운영부
다222  유방	다222가 ‘주’ 유방촬영 결과 유소견자 및 추적 환자를 대상으로 디지털 단층영상합성 촬영술을 실시한 경우 의 급여기준	033-739 -1853	의료 행위 등재부
제9장 일반사항	외이재건술의 인정기준	033-739 -1589	상대 가치 개선부
자190-2  체외순환 막형산화 요법	체외순환막형산화요법  (ExtraCorporeal Mem brane Oxygenation,  ECMO)의 인정기준	033-739 -4763	기준 개발부

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보건복지부 고시 제2025 - 60호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」

제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한

규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항(보건복지부 고시 제2025-56호, 2025.3.31.)」을 다음과

같이 개정ㆍ발령합니다.

2025년 3월 31일

보건복지부장관

 

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

 

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이

개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 가10 격리실 입원료 항목의 격리실

에서 별도 수가 산정하는 마스크 인정기준란 다음에 당해 전염성

환자만을 수용하는 요양기관의 격리실 입원료 산정방법란을 다음

과 같이 신설한다.

항목	제목	세부인정사항
가 10 격 리 실 입 원 료	당해 전염성 환자만을 수용하는 요양 기관의 격리실 입원료 산정방법	당해 전염성 환자만을 수용하는 요양기관은 환자를 격리하여 치료하더라도 입원료로 산정함. 다만 다음의 경우에는 가10 격리실 입원료를 산정할 수 있음                        - 다 음 - 가. 대상기관 「질병관리청과 그 소속기관 직제」에 따른 국립결핵병원 나. 산정대상 1) 감수성결핵환자와 격리가 필요한 다제     내성결핵 및 광범위약제내성결핵환자     를 의학적 필요에 따라 격리하여 치료한     경우 2) 결핵환자 이외 격리가 필요한 타 감염병     환자를 격리하여 치료한 경우 3) 1) 이외에 감수성결핵환자와 격리가 필요한 경우에는 환자상태 및 격리 필요성 등에 따라 사례별로 인정함 다. 산정기준 1) 급여대상 및 격리기간에 대한 원칙적인 사항     은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한     세부사항」에 의하여 적용함 2) 격리실 입원료 청구 시 격리사유를 기재     하여야 함

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나629 수면다원검사 급여기준란 다음에

나633 평형기능검사의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항목	제목	세부인정사항
나633 평형 기능 검사	나633 평형 기능 검사 의 급여 기준	1. 나633 평형기능검사 [전기안진검사] 중 다음 의 검사는 중추성 어지럼을 말초성 어지럼과 감별하기 위하여 시행한 경우 요양급여를 인정함.                              - 다 음 - 가.나633바 시운동성 안진 및 시운동후 안진검사 나. 나633사 급속안구운동검사 다. 나633아 시표추적검사 2. 또한, 말초성 어지럼으로 진단된 후 특이 소견이 없을 경우에 나633 평형기능검사 [전기안진검사]는 아래의 3종 검사만 요양급여로 인정함.                              - 아 래 - 가.나633가 자발 및 주시 안진검사 나. 나633나 두위 및 두위 변환 안진검사 다. 나633다 두진후 안진검사 3. 다만, 말초성 어지럼으로 진단이 되더라도 중증도 와 회복여부, 중추성 어지럼 감별이 추가로 필요한 경우 환자의 상태에 따라서 상기 1.의 검사를 추가로 시행할 수 있음.

 

Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 다215 남성생식기

조영의 음경해면체조영(Cavernosography)의 급여 여부란 다음

에 다222 유방의 다222가 ‘주’ 유방촬영 결과 유소견자 및 추적

환자를 대상으로 디지털 단층영상합성촬영술을 실시한 경우의

급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
다222 유방	다222가 ‘주’ 유방촬영 결과 유소견자 및 추적환자를 대상으로 디지털 단층영상합성 촬영술을 실시한 경우 의 급여기준	다222가 ‘주’ 유방촬영 결과 유소견자 및 추적환자를 대상으로 디지털 단층 영상합성촬영술을 실시한 경우 동일 부위 및 동일상병에 대한 다222나 유방-확대유방촬영은 산정하지 아니함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 일반사항의 외이재건술의 인정

기준란을 다음과 같이 한다.

항목: 일반사항

제목: 외이재건술의 인정기준

세부인정사항:

귀 결손으로 시행하는 외이재건술은 다음의 경우에 요양급여하며,

이에 해당하지 않는 경우에는 국민건강보험 요양급여의 기준에

관한 규칙 [별표2] 비급여대상 2호 사목에 따라 외모개선 목적의

진료로서 비급여대상임.

                                   - 다 음 -

1. 적응증 : 무이증, 소이증 등으로 정상귀의 1/3이상 결손이 있는 경우

2. 인정범위

가. 전체귓바퀴재건술(외이재건술) 및 그에 따른 진료. 다만, 아래 3

      의 가. 자가연골기틀을 이용하는 방법 중 “2) 연골기틀 제작”에

      따른 시술료, 나. 인조기틀을 이용하는 방법 시 사용되는 “인조

      기틀(치료재료)”, 다. 인조귀를 부착하는 방법 시 사용되는 “인조

      귀(상품화되지 않고 주물제작)”는 급여대상에서 제외

나. 전체귓바퀴재건술(외이재건술) 과정 중이나 수술 후 발생한 합병증

      (감염, 노출 등)에 대한 처치․수술 및 그에 따른 진료

다. 전체귓바퀴재건술(외이재건술) 후 의학적 견지에서 의사의 판단에

      따라 시행하는 재수술(완전재건, 부분재건 등) 및 그에 따른 진료

라.전체귓바퀴재건술(외이재건술) 후 완성된 귀를 마무리하는 시술

     (피부교정, 수술흉터제거 등)은 급여대상에서 제외함.

3. 수가산정방법
아래와 같이 시술방법(가~다)에 따라 해당 수가를 각각 합하여 산정하며

, ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2

부 제9장 제1절 처치 및 수술료[산정지침] (26)에 따른 해당 연령별 가산

을 적용하되, 마취를 시행할 경우 제6장 마취료[산정지침] (15)에 따른

가산을 적용함. 다만, 아래가. 자가연골기틀을 이용하는 방법 중

“2) 연골기틀 제작”은 급여대상에서 제외되므로 산정하지 아니함.

                              - 아 래 -

가. 자가연골기틀을 이용하는 방법

행 위	수 가
	단계별	단 번
1) 늑연골 채취	늑연골채취 1개당 자54가 늑골절제술 (제1늑골 또는 경늑골) 소정점수로 산정하며, 실제 채취한 늑연골 갯수대로 각각 산정	좌동
2) 연골기틀 제작	비급여	비급여
3) 귓볼 회전	자16가(1)(가) 국소피판술(안면부) 의 소정점수로 산정	좌동
4) 연골기틀 넣기 (피하 주머니) 및 귓바퀴 일으키기	자16라(1) 근-피부피판술 (안면부) 소정점수로 산정	해당 없음
5) 피부 피판 과 측두근막 피판 작성 및 연골기틀 넣기	해당 없음	자16마(1)근막 피판술(안면부) 소정점수의 200%와 자16가 (1) (가) 국소 피판술(안면부) 소정점수의 50% 를 합한 금액 으로 산정
6) 피부 이식술	자17 식피술의 소정점수로 산정	좌동

나. 인조기틀을 이용하는 방법

행 위	수 가
	단계별	단 번
1) 귓볼 회전	자16가(1)(가) 국소피판술 (안면부) 소정 점수로 산정	좌동
2) 인조기틀 넣기 및 귓바퀴 일으키기	자16라(1) 근-피부 피판술 (안면부) 소정점수로 산정	해당 없음
3) 피부이식술	자17 식피술 소정점수 로 산정	좌동
4) 피부 피판과 근막피판 작성 및 인조기틀 넣기	해당 없음	자16마(1) 근막피판술 (안면부) 소정점수의 100%와자16가(1)(가) 국소피판술(안면부) 소정점수의 50%를 합한 금액으로 산정 다만, 측두근막피판을 작성한 경우에는 위 가. 의 5)에 의한 수가를 산정

다. 인조귀를 부착하는 방법

1) 골고정 (1차 수술)

: 자38다(2) 관골골절정복술-관혈적수술의 소정점수로 산정

2) 지대나사고정 및 인조귀 부착 (2차 수술)

: 자38다(2) 관골골절정복술-관혈적수술 소정점수의 50%로 산정

3) 위 1) 및 2)의 수술을 동시에 시행한 경우

: 자38다(2) 관골골절정복술-관혈적수술 소정점수의 150%로 산정

라. 치료재료

: 위 다.의 시술시 사용되는 치료재료(골고정물)는 별도 산정함.

마. 위 가~다의 수가 외 추가 시술이 필요하여 행한 경우에는 해당

      수술료를 별도 산정하며, 조직확장기를 이용한 경우에는

      “조직확장기 삽입 및 확장유도술”을 자16가(1) 국소피판술

      소정점수로 산정하되, 생리식염수 주입료는 소정점수에 포함

      되므로 별도 산정할 수 없음.

4. 청구방법

「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편

제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (26)에 따른 가산을

적용하는 경우, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서.명세서서식

및 작성요령」에 의하여 작성.청구토록 함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자190-2 체외순환막형산화

요법의 체외순환막형산화요법(Extra Corporeal Membrane Oxy

genation, ECMO)의 인정기준란을 다음과 같이 한다.

항목	제목	세부인정사항
자 190-2 체외 순환 막형 산화 요법	체외 순환 막형 산화 요법 (Extra Corpo real Mem brane Oxy gena tion, ECMO )의 인정 기준	1. 체외순환막형산화요법(Extra Corporeal Membrane Oxygenation)의 인정기준은 다음과 같이 함. 가. 적응증 시작시점이 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. 1) 기존의 치료법에 의해 교정되지 않으나     회복 가능성이 있는 중증 급성 심부전 가) 급성심근경색증, 급성심근염, 주산기      심근증(Peripartum Cardiomyopathy),      대상부전의 만성심부전(Decompen      sated chronic heart failure),      수술 후 심기능부전, 불응성 심실성빈맥      (Refractory ventricular tarchycardia) 등 나) 충전(volume replacement)·약물치료      (drug intervention)·대동맥내풍선 등 기존    의 심부전치료에 반응하지 않는 급성 쇼크 다) 패혈증 환자 중 좌심실기능부전으로      인한 쇼크 2) 목격된 심정지(witnessed arrest)이거나 심정지 시점이 비교적 정확히 유추 가능한 경우로 심폐소생술이 시행되어 회생가능성 이 있는 경우 또는 가역적 심정지 (accidental hypothermia, drug intoxication) 단, 심정지 시간과 심폐소생술이 적시에 시행되었음을 확인할 수 없는 경우라도 생존반응 또는 호기말이산화탄소분압 (ETCO2) 등으로 회복가능성이 확인된 경우 3) 기존의 기계적 인공호흡기 치료로는 생명 유지가 불가능하지만 ECMO 시술로 회복 가능성이 있는 중증 급성 호흡부전 가) 급성호흡곤란증후군과 중증폐렴환자에서 저산소성 호흡부전 (PaO2/FiO2 <100mmHg) 또는 고탄산혈증 (pH < 7.25 이면서 PCO2 > 60mmHg)을 보이는 경우, 폐이식 후 원발성 이식실패 나) 일시적인 air way유지를 위해 실시하는 경우(기도 이물질, 기도 시술(수술) 등) 다) 심한폐공기누출증후군(Severeairleak syndromes) 라) 폐이식 전 기관내삽관이 필요한 급성호흡곤란증후군 마) 급박한 심장 또는 폐의 허탈(최선의 치료 에 반응하지 않는 폐색전증, 기도폐쇄) 4) 심장 또는 폐 이식대상환자의 교량치료 (Bridge to transplantation)로써 이식등록 과정이 사전·사후에 확인된 경우 나. 금기증 합리적인 요양급여 인정을 위하여 시작시점 이 아래의 금기증에 해당되는지 여부를 판단 한 후 시술할 것을 권고함 다만, 시작시점에 회복가능성 여부를 즉시 판단하기 어려운 경우 치료과정에서 손상의 범위와 정도를 판단하여 중단여부를 결정 하도록 함 1) 회복이 불가능한 심장질환으로, 이식 또는 심실보조장치를 시행 할 수 없는 경우 2) 60분을 초과하여 심폐소생술을 시행하였 으나 충분한 조직관류를 의미하는 생존반응 또는 호기말이산화탄소분압(ETCO2) 등이 확인되지 않는 경우 3) 심폐소생술을 거부한 경우 4) 호흡부전환자에서 FiO2>90% 이거나 Pplat> 30cmH2O의 높은 설정의 인공호흡기 를 7일 이상 유지하는 경우 5) 지혈이 불가능한 출혈부위가 있어서 항응고 요법의 절대적 금기증에 해당하는 경우 6) 이미 진행된 다발성장기부전 등으로 회복 가능성이 없는 경우 7) 진행성 혈액암, 생착에 실패한 조혈모세포 이식, 무과립구증, 절대호중구수(ANC)<400/ mm3 등 심한 면역기능저하상태인 경우 8) 회복 불가능한 뇌손상, 비가역적 중추신경계 장애가 있는 경우 9) 치료계획이 없는 말기암 2. 사전·사후관리를 위한 요건 가. 시술 동의서 작성 시술 환자 또는 가족의 동의서를 작성·비치하여 야 함(시술의 성공가능성, 합병증, 예후 등에 대해 설명하고 소정 양식의 동의서를 작성·비치). 다만, 동의서 작성이 불가능한 경우에는 의사 소견서(사유서) 등을 참조할 수 있음 나. 시술 후 정기적 재평가 동 시술 적용 중 정기적인 반응 평가를 통해 지속 여부를 결정해야 하며, 진료기록부에 평가결과를 기재하여야 함(반응평가: 심장ㆍ폐기능, 뇌손상 평가 등 최소 3일 마다 실시) 3. 수가산정방법 가. 시술당일 1) 자190-2가. 체외순환막형산화요법-시술당일 의 소정점수로 산정함 2) 인공심폐기를 통한 심장수술 후 삽관튜브 (Cannula 등)를 유지한 상태에서 수술 당일에 추가로 동 시술을 실시하는 경우에는 자190-2가. 체외순환막형산화요법-시술당일의 소정점수를 별도 산정하지 아니함 다만, 삽관튜브(Cannula 등)를 제거한 후에 환자상태가 악화되어 동 시술을 다시 시행한 경우에는 자190-2가. 체외순환막형산화요법 -시술당일의 소정점수를 별도 산정함 나. 익일 이후 자190-2나. 체외순환막형산화요법-익일 이후 [1일당]의 ‘주’항에 의하여 1일당 소정점수로 산정함

 

(제2025-60호,+3.31.)+요양급여의+적용기준+및+방법에+관한+세부사항+일부개정.hwpx

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