2025-23호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부개정

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정
□ 주요내용
  ○ 정량광형광기를 이용한 치아우식증 검사 급여기준 확대
  ○ 휴대용 산소 공급장치를 이용한 당뇨병성 족부궤양 치료 

     급여기준 신설(신의료기술의 안전성·유효성 평가결과 고시 
      제2023-216호, 2023.11.16.)
  ○ 경피적 대동맥판삽입-필터형 뇌색전방어기구를 이용한 경우

    급여기준 신설
  ○ 내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술 급여기준 신설(신의료

    기술의 안전성·유효성 평가결과 고시 제2024-43호, 2024.3.7.)
  ○ 치과임플란트 급여기준 확대
  ○ 희소·필수 치료재료(TRACHEOSTOMY TUBE WITH 

     ADJUSTABLE FLANGE, LONG) 급여기준 신설
□ 시행일: 2025. 2. 1.
□ 문의: 보험급여과 044-202-2737, 2741
   (치아우식증 검사, 치과임플란트 급여기준 : 044-202-2738)

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보건복지부 고시 제2025 - 23호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령

」 제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에

관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및

방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2024-297호, 2024.12.31.

)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2025년 1월 31일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이

개정한다.

 

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나905 정량광형광기를 이용한 치아우식증

검사[1구강당]의 정량광형광기를 이용한 치아우식증 검사의 급여

기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
나905 정량광 형광기를 이용한 치아 우식증 검사 [1구강당]	정량광 형광기를 이용한 치아 우식증 검사의 급여 기준	1. 정량광형광기를 이용한 치아우식증 검사는 치아우식증 진단 보조 및 진행 여부 모니터링을 목적으로 실시하는 검사로 다음의 요건을 모두 충족한 경우 에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상: 15세 이하 아동 나. 실시간격: 구강당 3개월 간격으로                       1회 인정 2. 다만, 동일 날, 동일 목적으로 정량광 형광기를 이용한 치아우식증 검사와 방사선촬영(다191 치근단, 다195 교익, 다197 파노라마 촬영)을 동시에 실시한 경우 주된 검사 한 가지만 산정함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자2-1 일반처치 또는 수술 후

처치 등의 당뇨병발에 포비돈요오드액 담금처치 실시 시 급여기준

란 다음에 휴대용 산소 공급장치를 이용한 당뇨병성 족부궤양

치료 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자2-1 일반 처치 또는 수술 후 처치 등	휴대용 산소 공급 장치를 이용한 당뇨 병성 족부 궤양 치료 급여 기준	당뇨병성 족부궤양(Diabetic Foot)이 있는 환자를 대상으로 국소 산소 상처치료를 위해 창상처치를 시행할 경우 다음과 같이 요양급여로 인정함. - 다 음 - 가. 급여대상: 1)~3) 조건을 모두 만족하는 경우 1) 궤양 지속기간 : 4주 이상 2) 궤양의 크기 : 35㎠ 이하 3) Wagner 1~2등급 환자 나. 수가산정방법 치료재료(산소전달장치) 적용 혹은 교체 당일, 자2-1가(1) 일반처치 또는 수술 후 처치 등[1일당]- 창상처치-단순처치를 산정하고, 동일 병변에 흡입 배농 및 배액처치 등 다른 처치가 함께 이루어질 경우 주된 처치 1종을 산정함. 다. 치료재료 1) 인정횟수: 2회/주, 3주간 2) 인정개수: 1개 3) 상기 가. 급여대상에 사용하는 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 적용함. 다만, 횟수 및 개수를 초과하여 사용하는 경우 비급여로 함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자658 경피적 대동맥판삽입

의 자658 경피적 대동맥판삽입 급여기준란 다음에 자658 ‘주’의

필터형 뇌색전 방어기구 거치술 급여기준란을 다음과 같이 신설

한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자658 경피적 대동 맥판 삽입	자658 ‘주’의 필터형 뇌색전 방어 기구 거치술 급여 기준	1. 경피적 대동맥판 삽입술 시 필터형 뇌색전 방어기구 거치술을 실시할 경우 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인 부담률 80%로 적용함. -다 음- 가. 급여대상: 1)~3) 중 어느 하나에 해당하는      경우 1) STS score > 8%인 수술 고위험군 2) 80세 이상 3) 심장통합진료*에 참여한 심장혈관흉부외과 전문의 전원이 수술 불가능하다고 판단한 환자 * 심장통합진료에는 순환기내과 분과전문의 2인 이상(한국심초음파학회에서 인정한 심초음파 인증의 1인 포함), 심장혈관흉부외과 전문의 2인 이상, 마취통증의학과 전문의 1인 이상, 영상 의학과 전문의 1인 이상이 대면으로 참여하되 부득이한 경우 화상으로 참여할 수 있음. 다만, 마취통증의학과와 영상의학과는 별도의 협진 으로 대신할 수 있음. 나. 급여 횟수는 최초 시행 시 1회 인정함. 2. 상기 1. 급여대상 및 횟수를 초과하는 경우 비급여 함. 3. 다만, 동 행위에 사용되는 치료재료는 각 1개씩 인정하고 경피적 대동맥판 삽입술에서의 경피적 뇌색전방어기구 거치술용 기구, 경피적 대동맥판 삽입술에서의 경피적 뇌색전 방어기구 거치술용 GUIDE WIRE는 별도 산정하며, 해당 행위의 본인부담률을 적용함.

 

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자762 내시경적 상부 소화관

출혈 지혈법, 자768 결장경하 출혈 지혈법, 자773 에스상결장경하

출혈 지혈법의 내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술 시행 시

급여기준 및 수가 산정방법란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자762 내시경적 상부 소화관 출혈 지혈법, 자768 결장경하 출혈 지혈법, 자773 에스상 결장경하 출혈 지혈법, 자778나 풍선소장 내시경하 출혈 지혈법	내시경하 분말 지혈제를 이용한 지혈술의 급여기준	내시경하 분말지혈제를 이용한 지혈술은 비정맥류성 위장관 출혈환자 및 내시경적 시술 후 위장관 출혈환자 중 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 내시경적 종양 수술 시 실시한 경우 는 수술의 일련의 과정이므로 별도 산정 하지 아니함. - 다 음 - 가. 적응증 1) 악성 종양, 출혈 경향이 높은 질환(혈액     질환, 간경변증 등)의 미만성 출혈 환자 2) 기존 지혈술(전기소작응고술, 지혈클립,     주사요법 등)에 실패한 환자 나. 산정방법 1) 상부위장관 지혈은 자762 내시경적 상부     소화관 출혈 지혈법 소정점수를 산정함. 2) 하부위장관 지혈은 부위에 따라 자768     결장경하 출혈 지혈법, 자773 에스상     결장경하 출혈 지혈법, 자778나 풍선     소장내시경하 출혈 지혈법의 소정점수 를 산정함. 다. 치료재료는 식약처 허가 범위 내에서 사용하되, 시술 당 1개 인정함.

Ⅰ. 행위 제18장 치과의 보철료 중 찬11 치과임플란트(1치당)의

찬11 치과임플란트(1치당) 인정기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
찬11 치과 임플 란트 (1치당)	찬11 치과 임플 란트 (1치 당) 인정 기준	「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표 2] 비급여대상 4. 바에 따른 65세 이상 치과임플란트의 요양급여 대상 등은 다음과 같이 함. - 다 음 - 1. 급여대상 가. 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla o r Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 또는 지르코니아 크라운 보철수복 으로 시술된 치과임플란트 나. 적용개수 - 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙 으로 함. 다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생 인정개수에 포함되지 아니함. 다. 유지관리 1) 보철장착 후 3개월 이내 - 동기간 내는 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정할 수 있음. 2) 보철장착 후 3개월 초과하는 경우 - 치과임플란트 주위 치주질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우에는 해당 급여항목으로 산정함. - 보철수복과 관련된 유지관리는 비급여함. 2. 수가 산정방법 가. 치과임플란트 요양급여비용은 진료 단계별로 산정함을 원칙으로 하며, 보철수복 이전에 진료 가 중단된 경우에는 해당단계까지만 비용을 산정함. 나. 찬11나 치과임플란트(1치당)-고정체(본체) 식립술(2단계)의 재수술 인정기준 - 고정체 식립술 도중 재식립을 하는 경우에는 일련의 과정으로 인정하지 아니함. - 고정체 식립술 후 골 유착 실패로 식립된 고정체 를 제거하고 재식립하는 경우에는 찬11나의 소정 점수 50%를 1회에 한하여 산정하고(산정코드 세 번째 자리에 2로 기재), 이 경우 고정체 제거술 은 별도 산정하지 아니하며, 사용된 고정체 재료 는 인정함. 3. 치료재료 - 식립재료 고정체(Fixture)와 지대주(Abutment)는 별도 산정 하고, 그 외 재료(Cover Screw, Healing Abutment 등) 및 보철수복 재료는 찬11 치과 임플란트(1치당) 소정점수에 포함되어 별도 산정할 수 없음. 다만, 맞춤형지대주(Custom Abutment)는 비급여함.(시술행위는 급여) 4. 다만, 아래 중 하나에 해당되는 치과임플란트 시술은 요양급여하지 아니함.(시술전체 비급여) - 아 래 - 가. 완전 무치악 환자에게 시술하는 경우 나. 상악골(Maxilla)을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 경우 다. 일체형 식립재료로 시술하는 경우 라. 보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM Crown) 또는 지르코니아 크라운 이외로 시술하는 경우

 

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 중 ‘희소·필수 치료재료

(TRACHEOSTOMY TUBE WITH ADJUSTABLE FLANGE,

LONG)’의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

제 목	세부인정사항
희소·필수 치료재료 (TRACHE OSTOMY TUBE WITH ADJUST ABLE FLANGE , LONG) 의 급여 기준	일회용 기관절개튜브인 TRACHEOSTOMY TUBE WITH ADJUSTABLE FLANGE, LONG은 희소·필수 치료재료로, 식품 의약품안전처장이 인정한 범위 내에서 아래의 경우에 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 해당코드 - K4360020, K4361020 나. 사용목적 - 후두 전절제술 또는 기관절개술 후 기관절개 개구부를 안정화하고 이를 개방상태로 유지 하기 위함

부 칙

이 고시는 2025년 2월 1일부터 시행한다.