2024-297호 관련 질의 응답/「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 [별표2] 제3호 타목 1)에 따른 급여 적용범위(본인부담 면제)

보건복지부 고시 제2024 - 297호

 「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법

시행령」 제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양

급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의

적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제20

24-294호, 2024.12.31.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2024년 12월 31일

보건복지부 장관

 

○ 주요 내용 및 문의

 

항목	담당부서	연락처
「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항  [별표2] 제3호 타목 1)에 따른 급여 적용 범위(본인부담 면제)	기준 운영부	033-739-4733
격리실 입원료 급여기준(일반원칙)		033-739-4731
음압격리실 입원료 급여기준		033-739-4714
다228 관절조영의 급여기준		033-739-4723
Ga-68 에도트레오타이드 (도타톡) 토르소 , 전신, 토르소 또는 전신촬영 후 재주사 없이 특정부위를 추가 촬영 양전자방출  단층촬영의 급여기준	의료 행위 등재부	033-739-1856
ABM/P-15 펩티드를 이용한 요추 추체간 유합술 급여기준
질식분만시 경막외마취(무통분만)의 산정기준	상대 가치 개선부	033-739-1579
자32 천두술의 Ventricular Catheter를 통한 Alteplase(r-tPA) 주입 시 시술방법 에 따른 수가 산정방법		033-739-1575
자464 뇌동맥류수술 [경부 Clipping]의 복잡 급여기준
척추수술 보존적 치료 일반원칙 자46 척추고정술[기기, 기구사용 고정포함] 자47 경피적 척추 성형술(Vertebroplasty)  인정기준 자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술 (Kyphoplasty) 인정기준 자49 추간판제거술 [척추후궁절제술 포함] 급여기준	기준 개발부	033-739-4755, 4756
1회용 전기수술기용 Monopolar 전극과  1회용 Patient Return Pad의 급여기준		033-739-4761
ABM/P-15 펩티드 성분 골대체제의 급여기준	치료 재료 등재부	033-739-1892

 

○ 시행일: 2025. 1.1.

 ※ 세부사항은 첨부파일을 참고하여 주시기 바랍니다.

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자49가 관혈적 추간판제거술의 급여기준 관련

질의·응답 (변경)

(보건복지부 고시 제2024-297호 관련, 2025.1.1.시행)

연번	질 의	답 변
1	보존 치료의 범위 및 기간 산정은?	<삭 제> * 「척추수술 보존적 치료 일반원칙」 고시로 변경
2	근력저하란?	○ 근력등급 4- 이하의 근력약화가 확인된 경우로서 동일 의료인이 2회 이상 진찰한 결과로, 영상소견 에서 해당 병변에 의한 신경의 압박부위와 일치하여야 하며 이는 진료기록으로 확인되어야 함
3	척수병증(Myelo pathy)에 해당 하는 증상과 소견이란?	○ 영상검사에서 척수 압박이나 척수 내 신호강도 변화가 동반되고 척수병증과 관련된 신경학적 이상 소견이 2개 이상 진료기록에서 확인되어야 함
4	진행되는 신경학적 결손(Neuro logic Deficit)은?	○ 동일 의료인이 2회 이상 진찰하여 진행 여부를 판단하여야 하고, 영상검사에서 해당 병변의 신경압박 증가가 확인되어야 함
5	적극적인 통증 치료란?	○ 신경차단술 등의 주사치료와 함께 진통제(마약성진통제 포함)의 종류 및 용량을 단계별로 증량하여 통증을 조절하는 치료를 의미함(단, 해당 치료가 불가한 경우 그 사유가 소견서로 확인되어야 함)

 

국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 타목 1) 관련

수가 적용 질의응답

(보건복지부 고시 제2018-8호 및 9호 관련, 2018.1.23.적용)

(보건복지부 고시 제2020-163호 관련, 2021.1.1.적용)

(보건복지부 고시 제2021-21호 관련, 2021.2.1.적용)

(보건복지부 고시 제2024-297호 관련, 2025.1.1.적용)

※ 추가·변경사항은 밑줄 표시

1. 수가 산정

연번	질의	답변
1	국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 타목 1)의 병원 및 의원의 범위는?	○ 의료법 제3조 제2항 제1호 가목 및 제3호 가목의 병원 및 의원을 의미함. (치과의원, 한의원, 치과병원 , 한방병원, 요양병원, 정신 병원, 종합병원, 상급종합 병원은 해당하지 않음) 다만, 결핵의 경우 종합병원, 상급종합병원을 포함함.
2	당뇨 진단을 위해 실시하는 정량과 반정량 검사의 경우 각 1회 본인 부담면제가 가능 한지?	○ 정량검사 또는 반정량 검사 중 1가지 검사방법에 대해 1회에 한하여 본인부담을 면제함.
3	입원 중인 환자에 대해서도 적용 가능한지?	○ 본인부담 면제 대상은 의료기관을 외래로 방문한 환자에 한함.
4	고혈압‧당뇨‧결핵 ‧우울증‧조기정신 증 모두 의심자로 건강검진결과를 통보받은 경우 진찰료각 1회 본인부담 면제가 가능한지?	○ 진찰료 산정기준 등은 기존 건강보험 관계 법령을 따르며 , 동일의사가 동시에 2가지 이상 상병에 대하여 진찰을 한 경우 진찰료는 1회 산정 하고 있음. 고혈압‧당뇨‧결핵 ‧우울증‧조기정신증 중 2가지 이상 질환이 의심되는 환자가 의료기관을 방문하여 동일 의사에게 진료를 받은 경우 진찰료는 1회 산정하고 해당 진찰료에 대한 본인부담이 면제됨.
5	의료질평가지원금 (상급종합병원, 종합병원), 전문 병원 관리료, 전문 병원 의료질평가 지원금도 본인부담 면제 대상인지?	○ 요양기관 종별에 따라 산정 가능한 전문병원관리료, 전문 병원 의료질평가지원금 또는 의료질평가지원금 각 1회 적용함 (2021년 2월 1일 진료 분부터 적용됨).
6	결핵 진단을 위해 실시하는 검사 중 누600 관찰판정- 현미경 또는 누601가 특수배양 -항산균 배양 및 동정의 3회 이내 의 의미는?	○ 결핵진료지침에서 폐결핵이 의심되는 환자는 최소한 2회, 가능한 3회의 도말 및 배양 검사를 시행토록 권고하는 바, 검사방법을 불문하고 누600에 대하여 3회 이내, 누601가에 대하여 3회 이내 본인부담을 면제함.
7	본인부담 면제는 언제부터 적용 되나요?	○ 고혈압·당뇨 확진검사 본인 부담 면제는 ‘18년 1월 23일 시행이지만 건강보험은 ’18년 1월 1일 진료분부터 소급 적용함. ○ 결핵 확진검사 본인부담 면제는 ’21년 1월 1일 진료분 부터 적용함. ○ 우울증‧조기정신증 진료 및 검사 관련 본인부담 면제 는 ‘25년 1월 1일 진료분부터 적용함.
8	날짜를 달리하여 결핵 확진 검사 를 시행한 경우 본인부담면제 여부는?	○ 일반건강검진 폐결핵 질환의심으로 추가 검사를 실시하는 경우, 첫 1회에 한하여 본인부담면제가 가능함.

2.청구방법

연번	질의	답변
1	본인부담 면제 대상자의 특정 기호 기재방법 은?	○ 명일련 단위 특정내역 구분코드 “MT002” 란에 특정기호 “F022” 기재함. - 차상위 환자(공상 등 구분 C, E, F 해당)의 경우에도 특정기호 “F022” 기재 * F022: 국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 타목 1)에 따른 본인부담 면제 대상자
2	본인부담 면제 대상인 의료질평가 지원금 (상급종합병원 , 종합병원), 전문병원 관리료 , 전문병원 의료 질평가지원금은 분리청구 하는 지?	○ 본인부담 면제 대상은 ‘F022’ 특정기호를 기재하여 하나의 명세서로 작성하여 청구함.
3	본인부담 면제 대상자(F022)의 본인일부부담금 및 청구액은?	○ 본인일부부담금은 “0”를 기재하며, 청구액은 요양급여비용총액의 금액 을 기재함.
4	당일 고혈압· 당뇨병‧결핵‧ 우울증‧조기정 신증치료 관련 처방전 발행 이나, 추가 검사 (HbA1C 등)ㆍ 처치를 실시한 경우 명세서 작성방법은?	○ 처방전 발행 및 추가 검사(HbA1C 등) ㆍ처치 등은 본인부담 면제 진료비 명세서와 별도 분리청구함. * 분리청구 명세서에 상해외인코드 기재 없이 청구하며, 내원일수, 요양급여일수 해당명세서의 실일수를 기재
5	타 상병 진료비 의 청구방법은?	○ 본인부담 면제 진료비 명세서와 별도 분리청구하며, 상해외인코드 기재없이 청구하고, 총내원일수, 요양급여일수는 해당 명세서의 실 일수를 기재함.
6	우울증 및 조기정신증 질환 의심하여 실시하는 검사료 및 정신요법료 청구 시 특정내역은?	○ 우울증·조기정신증 질환 의심으로 ‘너701 증상 및 행동 평가 척도’ 또는 ‘아1 개인정신치료’를 산정하는 경우 명세서 진료내역 줄번호 단위 특정내역 구분코드 ‘JX999(기타내역)’ 란에 해당 의심 질환을 기재하여 청구함. - 타 JX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하여 기재하고, 반드시 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 기재 ※ 우울증과 조기정신증 동시인 경우 “/”로 구분하여 기재 (예시1) 우울증 검사료 및 정신 요법료 청구시 [표] (예시2) 우울증 및 조기정신증 검사료 및 정신요법료 청구 시 [표] (예시3) 우울증 및 조기정신증 검사료만 청구시 [표]

(예시1) 우울증 검사료 및 정신요법료 청구시

[진료내역]
항	목	줄번호	코드구분	코드		일투	총투
07	01	0001	1	NN003		1	1
09	01	0002	1	FY753%		1	1
[특정내역]
발생 단위구분		줄번호	특정내역구분		특정내역
2		0001	JX999		우울증
2		0002	JX999		우울증

 

(예시2) 우울증 및 조기정신증 검사료 및 정신요법료 청구 시

[진료내역]
항	목	줄번호	코드구분	코드		일투	총투
07	01	0001	1	NN005*		1	1
09	01	0002	1	FY753%		1	1
09	01	0003	1	FY755%		1	1
* 관련 급여기준 「개인정신치료 및 가족치료 산정기준」에 따라 아1 개인정신치료는 같은 날 동시에 산정할 수 없음.
[특정내역]
발생 단위구분		줄번호	특정내역구분		특정내역
2		0001	JX999		우울증/조기정신증
2		0002	JX999		우울증
2		0003	JX999		조기정신증

 

(예시3) 우울증 및 조기정신증 검사료만 청구시

[진료내역]
항	목	줄번호	코드구분	코드		일투	총투
09	01	0001	1	FY752%		1	1
09	01	0002	1	FY754%		1	1
[특정내역]
발생 단위구분		줄번호	특정내역구분		특정내역
2		0001	JX999		우울증
2		0002	JX999		조기정신증

 

 

국민건강보험법+시행령+별표2+제3호+타목+1)+관련+질의응답.hwpx

0.10MB

관혈적추간판제거술+급여기준+질의응답 (1).hwpx

0.05MB

(의료급여) 국가건강검진 후 확진검사 관련 질의응답.hwp

0.09MB