본인부담사전상한액 청구오류 점검계획 안내

「청구오류 전산확인」 본인부담사전상한액 청구오류 점검계획 안내

1. 개요

본인부담상한액 초과금 사전청구란?
동일 요양기관에서 발생한 가입자의 연간 본인일부부담금 총액이

본인부담 상한액의 최고금액을 넘는 경우, 수진자는 그 초과금액에

대해 요양기관에 납부하지 않고, 요양기관이 그 초과금을 공단에 

청구하여 지급받는 제도
※ 본인부담상한액 최고금액: 21년 584만원, 22년 598만원

                                              23년 780만원, 24년 808만원

 

○2021년도 본인부담상한액 초과금 사전청구 건 중 수진자의 

연간심결 본인부담금 합계가

 ①본인부담상한액 최고금액에 도달하기 전 청구한 건 또는

 ②사전상한액 착오청구 가능 건을 발췌하여,
○요양기관별 본인부담상한액 초과금 사전청구 준수 여부를 점검
함으로써 정확한 기준을 안내하기 위한 목적임

2. 법적근거
○국민건강보험법 제14조(업무 등)
○국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
○국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)
○국민건강보험법 제96조(자료의 제공)
○국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담)
○국민건강보험법 시행령 [별표 2] 및 [별표 3]
○복지부고시 제2019-268호(2019.12.4.)「요양급여비용 청구방법, 

  심사청구서․명세서서식 및 작성요령」제1편제2장제9조제8항

 

3. 점검대상 발췌기준
○발췌 세부기준
- (유형 1) 청구 가능한 금액을 초과하여 사전상한액 청구
∙동일 요양기관에서 동일 수진자의 연간심결본인부담금 합계가
 584만원(2021년도 최고상한액)을 넘어 사전상한액 청구가 가능

 하지만, 청구 가능한 금액을 초과하여 청구한 경우
- (유형 2) 청구 기준금액 미도달 상태에서 사전상한액 청구
∙동일 요양기관에서 동일 수진자의 연간심결본인부담금 합계가
  584만원(2021년도 최고상한액) 이하인데 청구한 경우

 

4. 추진일정 및 대상
○점검기간: 2023. 3. 13. ~ 4. 21. (약 40일간)
○대상기간
 - 진료개시일: 2021. 1. 1. ~ 12. 31.
 - 지급년월: 2021. 1. ~ 2023. 1.
○요양종별: 종합병원, 병원, 의원, 한방병원, 정신요양병원, 보건의료원
○요양종별 점검대상 현황

                                                               (단위: 개소, 명, 건, %, 천원)

구분            기관수   점유율1)    수진자수   건수   점유율2)    금액
합계              360      100.0    3,707   12,055      100.0    3,956,822
종합병원       149      41.4    1,028   2,116       17.6         1,082,585
병원              124      34.4    758   3,072           25.5         241,539
의원                  5      1.4      21      73               0.6           7,338
한방병원           5      1.4      43     265              2.2          16,198
정신요양병원  76      21.1   1,856   6,528        54.2         2,608,995
보건의료원       1      0.3      1          1               0.0          168

※ 점유율1) : 요양기관종별 기관수/전체 기관수 * 100 

※ 점유율2) : 요양기관종별 발췌건수/전체 발췌건수 * 100