비상진료20240220

응급의료 수가개선 관련 주요 질의답변 2015.12.

야국화 2024. 9. 19. 11:50

응급의료 수가개선 관련 주요 질의답변
2015.12.
보건복지부 응급의료과
1.제도시행 관련 일반사항
[1] KTAS 등급적용 및 본인부담률 관련 등
○ 중증도 분류에 따른 수가적용 기본원칙
○ 중증도 분류에 따른 수가적용방식은 다음 원칙을 적용
   - ① 기존에 산정되던 수가인 응급의료관리료와 응급의료행위

          별표1은 기존과 동일하게 응급-비응급 구분에 따라 산정
   - ② 신설되는 응급의료수가*는 KTAS 등급에 따라 산정
     * 전문의 진찰료, 응급실 관찰료, 응급중환자실 관리료, 

        응급의료 행위가산 별표2, 별표3
< 참고사항 >
○ 응급실 내원환자의 중증도를 분류하는 기준은 

①응급의료법 시행규칙 제18조의3에 따른 「한국 응급환자 중증도

   분류기준(KTAS)」과

②응급의료법 시행규칙 별표1에 따른 응급-비응급 구분으로

   이원화되어 있음


○ 병원마다 응급-비응급 분류가 상이하고, KTAS와도 정확히 일치

하지 않으며, 제도시행후 본인부담 변동에 따른 혼선을 최소화할

 필요가 있어 일시적으로 이원화된 체계 운용
 - 제도시행 후 축적된 데이터를 기반한 연구를 진행하여 응급-비

응급 구분을 KTAS 등급으로 대체하는 방안을 마련할 계획
○ 일선 의료기관에서 응급환자의 중증도 분류시 KTAS 등급 산출

과정에서 파악한 환자증상 및 등급을 고려하여, 응급의료법 시행

규칙 별표1에 따른 응급환자에 해당하는지 판단할 것을 권장

○ 본인부담률 적용방식은 기본적으로 현행과 동일하게 하되, 

변동되는 사항은 다음과 같음
   - ① 응급실 관찰료*가 적용되는 경우 입원 본인부담률 적용 
     * 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료, 

        응4 응급환자 진료구역 관찰료
 - ② 응급실에서 낮병동 입원료, 1일당 입원료 산정으로 인해 

     입원본인부담률이 적용되던 환자는 낮병동 입원료 등이 폐지됨

     에 따라 외래 본인부담률 적용
     * 단, 응급실 진료후 입원 등의 경우에는 현행과 동일하게 입원

      본인부담률 적용 

○ KTAS 4~5등급 환자의 응급의료관리료 산정방법
 ○ 응급의료관리료는 응급의료법 시행규칙 별표1에 따른 응급-비응급 구분에 따라 산정 (현행과 동일)
   - 비응급환자이면 전액 본인부담, 응급환자이면 외래-입원 구분에 따른 본인부담 산정방법을 적용
     * KTAS 3등급 환자 또는 응급실 진료후 병동으로 입원된 환자라고 하더라도 비응급환자인 경우
       응급의료관리료는 전액 본인부담

○ KTAS 4~5등급 환자가 응급실 진료후 병동으로 입원하는 경우 응급실 요양급여비용의 본인부담률 산정방법
 ○ 입원환자 본인부담률에 따라 산정 (현행과 동일)

○ KTAS 4~5등급 환자가 중증질환자 또는 희귀난치성 질환자로 산정특례 대상인 경우 본인부담률 산정방법
 ○ 산정특례 환자의 본인부담률을 적용 (현행과 동일)

○ KTAS 4~5등급 환자가 응급환자이고 응급환자 진료구역에서 병상을 배정받아 진료받은 경우
 응급환자 진료구역 관찰료를 산정할 수 있는지? 
 ○ 산정할 수 없음. 
   - 응급환자 진료구역 관찰료는 KTAS 1~3등급에 한정하여 산정가능

○ 1일 2회 이상 동일 상병으로 의료기관 방문시 응급의료수가 산정방법
 ○ 응급실 진료가 이루어진 경우 응급의료수가를 산정하는 것을 원칙으로 하되, 중복되는 급여가 발생하지 
   않도록 다음 산정방법을 적용함

* 다른 증상 및 상병에 의한 진료는 별개로 간주함
[표]

구분 산정방법
응급실
- 응급실
응급실 내원환자가 당일 또는 퇴실후 6시간 이내
응급실을 재방문하는 경우 응급실 진료가 계속된
것과 동일하게 응급의료수가를 산정함



- 1 응급의료관리료, 3 중증응급환자 진료구역
관찰료
, 4 응급환자 진료구역 관찰료 등은 1회에
한하여 산정함



* 2 응급진료 전문의 진찰료는 응급실 담당전문의
의한 경우는 1회만 산정. 후속진료과 협진전문의
에 의한 경우 진료과목
(전문분야)별로 1회만 산정



- 응급실 방문 중 한 번이라도 입원환자 본인부담률
산정조건에 해당되면
, 전체 응급실 요양급여비용
은 입원환자 본인부담률에 따라 산정함
외래
- 응급실
래진료 후 귀가하였으나 상태가 악화되어 다시
응급
실에 내원한 경우 응급의료관리료 등 산정가능
(고시 제2003-65호 준용)



* , 진료과목(전문분야)별로 진찰료는 1회만 산정
할 수 있음
. (고시 제2001-40, 2013-36호 준용)



환자의 본인부담률은 응급실 요양급여비용의
본인부담
률에 따라 산정 (고시 제2004-36호 준용)
입원
- 응급실
퇴원 후 귀가하였으나 상태가 악화되어 다시
응급실에
내원한 경우 응급의료관리료, 진찰료 등
산정가능
(고시 제2003-65호 준용)


응급실 진료 후 퇴원한 경우 응급실 요양급여비용
은 외래본인부담률에 따라 산정
(고시 제2003-65)


응급실 진료 후 입원한 경우 응급실 요양급여비용
은 입원본인부담률에 따라 산정하되
, 입원료 체감제
는 일반입원실에 입실한 날부터 기산

* , 응급실 체류기간 중 1일당 입원료 등은 산정할
수 없음
응급실
- 외래
응급실 진료 후 계속적인 치료를 위해 외래에서
다시
진료받은 경우 외래진찰료를 산정할 수 없음
(고시 제2001-40, 2013-36호 준용)
응급실
- 입원
입원본인부담률을 적용하고, 외래본인부담률에
따라 요양급여비용을 징수하였다면 정산하여야 함

(고시 제2004-36)



○ 응급실 내원 KTAS 4~5등급에 해당되어 진료를 받고 귀가후 당일 증상이 악화되어 응급실에 재방문한
 결과 KTAS 1~3 등급으로 응급실 관찰료가 산정된 경우 수가 산정방법
○ 응급실 진료가 계속하여 이루어진 것과 동일하게 수가 산정
   - 응급의료관리료, 응급실 관찰료 등은 1회에 한하여 산정가능
   - 응급실 재방문시 KTAS 1~3등급이며 응급실 관찰료가 산정되었기 때문에 모든 응급실 요양급여비용은 
입원환자 본인부담률에 따라 산정하며 필요시 첫 방문에 따른 본인부담비용을 정산

○ 응급실 내원 KTAS 4등급 환자가 응급실에서 증상이 악화되어 KTAS 3등급으로 변경된 이후 전문의가
 직접 진찰한 경우 진찰료 산정방법
○ 응급진료 전문의 진찰료 산정 가능. 
   - 단, 외래진찰료와 중복하여 산정할 수는 없음

[2] 기타 제도시행 관련

○ 응급실 장기체류환자의 입원료 체감제 기산시점 관련 
○ 응급의료센터에서 응급실을 거쳐 일반 입원실에 입원하여 가-2

 입원료를 산정하게 될 경우, 입원료 체감제가 적용되는 16일, 

31일 기준의 시점은 일반 입원실 입실일로 함
   * 응급의료센터 응급실에서 낮병동 입원료, 1일당 입원료가 

폐지됨에 따라 응급실 체류기간은 입원료 체감제 적용대상

에서 제외함
   * 청구방법고시에 따라 MT049에 최초 입원시점을 기재하도

록 함. 기재하지 않는 경우 요양급여개시일이 최초 입원시점

으로 간주됨

○ 12.31 내원하여 1.1까지 응급실에 체류하는 환자에 대한 

수가 적용방법 
○ 응급의료수가 신설 및 변경사항은 ‘16.1.1 응급실에 내원

하는 환자부터 적용됨

[3] 전문응급센터, 권역외상센터 관련

현재 지역응급센터 또는 권역응급센터로 지정되어 있지 않은
전문응급센터*의 수가산정 방법

* 현재 지정되어 있는 전문응급센터는 화상 1개소, 외상 1개소

응급의료법 개정(‘15.01.29)에 따라 전문응급센터는 ’16.07.29

까지 권역응급센터 또는 지역응급센터 중 하나로 지정받아야 함

 

경과규정에 의해 보호받는 사항으로, ‘16.07.29까지 해당 기관

은 지역응급센터와 해당 전문응급센터가 동시에 지정된 것으로

간주하여 응급의료수가를 산정할 수 있음

 

전문응급센터에 대한 수가는 고시된 바에 따라 ‘16.01.01부터

산정 가능

- 급의료관리료 등 전문응급센터에 대한 수가기준이 별도로

마련되어 있지 않은 항목에 대해서는 지역응급센터의 기준에

따라 산정

전문응급센터, 권역외상센터 시설에 대한 응급의료수가 적용기준
전문응급센터 및
권역외상센터 시설
적용기준
전문응급센터의
응급환자 진료구역

권역외상센터의
외상환자 진료구역
역 또는 지역응급센터
응급환자
진료구역으로 간주

* 응급환자 진료구역 관찰료 산정
모병원 응급실 기준으로 적용
전문응급센터의
중환자의 병상

권역외상센터의
외상 중환자실의 병상
응급전용 중환자실로 간주
* 응급전용 중환자실 관리료 산정

 

[4] 중앙응급센터 관련

중앙응급센터의 수가적용 기준

기본적으로 중앙응급센터의 응급의료수가는 권역응급센터

기준을 준용하여 적용됨

 

권역응급센터에 준하는 시설·장비·인력 확보 사업계획을

복지부로 제출하여 승인받고, 그 기준을 충족하였음이 확인된

시점부터 권역응급센터에 준하는 수가 적용

- 그 이전까지는 시설·장비·인력을 확보하지 못한 권역응급

센터와 동일하게 응급의료관리료는 권역응급센터 기준,

신설 수가는 지역응급센터 기준으로 적용

 

평가등급은 평가수행기관임을 고려하여 수가 가감이 적용

되지 않는 B등급으로 산정

- , 간호인력과 내원환자수에 의해 자동도출되는 응급실

간호등급은 매년 응급의료기관 평가결과에 따라 산정

 

2. 개별 수가 관련 사항

[1] 응급진료 전문의 진찰료

응급의료센터에서 KTAS 4~5등급 환자를 진찰하거나
전공
의가 진찰하는 경우 진찰료 산정방법은?

1 외래환자 진찰료 산정기준에 따라 산정함

응급진료 전문의 진찰료의 야간, 소아 가산 적용은?

응급진료 전문의 진찰료에는 야간·공휴 가산을 적용하지 않음

* 응급실 내원환자의 대다수는 야간·휴일 방문하며, 응급진료

전문의 진찰료 야간·공유 가산이 포함

다른 소아가산은 적용되지 않으며, 소아전문응급센터인 경우

6 미만의 소아환자에 대해 76.74점을 가산함

응급실 내원 후 6시간이 초과하여 전문의가 진찰한 경우 진찰료 산정방법

응급진료 전문의 진찰료를 산정할 수 있음

* 낮병동 입원료 폐지에 따라 외래진료로 분류되어 진찰료 산정 가능

* 그러나 응급의료기관 평가 등에서 초진, 협진 전문의의

적정시간내 진료를 중요한 비중으로 평가할 계획

급실 담당전문의는 누구이며, 진료과목(전문분야)이 서로
다르면 응급진료
전문의 진찰료를 각각 산정가능한지?

응급실 담당전문의는 응급실 전담전문의 또는 당일 응급실 상주

 당직근무를 명령받은 전문의*를 말함

* 지역응급센터 등에서는 전담전문의만으로 24시간 응급실 진료를

할 수 없는 경우 다른 전문의가 응급실에서 당직으로 상주하며 진료

할 수 있음

* 응급실 의사의 호출을 받아 진료하는 후속진료과 전문의와는 별도

○ 응급실 담당전문의의 기본적인 역할은 1차 응급진료이므로

진료과목이 서로 달라도 중복하여 응급진료 전문의 진찰료를

산정할 수는 없음

급실 담당전문의와 호출받은 협진전문의의 진료과목(전문분야)
동일한 경우에도 각각 응급진료 전문의 진찰료를 산정할 수 있는지
?

산정할 수 없음. 진료과목(전문분야)별로 1회만 응급진료 전문의

진찰료를 산정할 수 있음

< 응급진료 전문의 진찰료 산정예시 >

구분 진료과 산정횟수
응급실
담당
전문의
응급실
전담 전문의
응급의학과 1
응급실
당직 전문의
순환기내과
후속진료과
협진전문의
순환기내과 산정불가
(응급실 담당전문의 중
순환기내과 전문의에
1차 진료받은 경우)
비뇨기과 1

 

‘17년부터 적용되는 응급의료기관 평가의 주요지표 산출결과에
따른 기준을 충족하지 못하여 응급진료 전문의 진찰료를 산정하지
못하는 경우
, 1 외래환자 진찰료를 산정할 수 있는지?

산정할 수 있음

응급의학과전문의가 진찰하는 경우도 응급진료 전문의
진찰료를 산정할 수 있는지
?

응급실 전담전문의 또는 당직전문의가 직접 진료하는 경우

산정할 수 있음

 

[2] (중증)응급환자 진료구역 관찰료

응급의료센터 응급실에 내원하여 입원하지 않았으나
전체 진료시간이
24시간을 경과한 경우 입원료 산정여부

응급의료센터 응급실*에서는 1일당 입원료, 낮병동 입원료를

산정할 수 없음

* 권역응급센터 및 지역응급센터를 의미함 (전문응급센터,

  권역외상센터, 중앙응급센터 포함)

응급실 관찰료가 산정되지 않는 경우 24시간을 경과하여도

외래 본인부담률 적용

응급의료센터 응급실에서 6시간이상 체류하면서 식사를
제공받는 경우 식대산정여부

응급의료센터 응급실에서 6시간 이상 체류한 경우나 응급실

찰료가 산정된 경우라도 환자에게 제공된 식사는 급여대상

에서 제외함

- 다만, 입원환자 본인부담률이 적용되는 경우 -51 경관영양

유동식의 경우는 예외로 급여(50% 부담)로 함

 

[3] 응급전용 중환자실 관리료

응급전용 중환자실에 0~6시 사이에 입원하거나, 18~24시 사이에
퇴원하여 입원료의
50%만 적용되었을 때, 응급전용 중환자실
관리료의 산정방법

○ 중환자실 입원료의 50%만 산정된 경우에도 응급전용 중환자실

  관리료는 전액 산정가능

- , 3일간에 한정*하여 산정가능

* 권역외상센터 또는 화상전문응급센터에 대해서는 6일간 산정

예)새벽4시 입원시 첫날2개, 둘째날 1개 해서 3개 발생가능

응급전용 중환자실 관리료의 현행 중환자실 입원료와 동시 산정 여부

응급전용 중환자실 관리료는 예비 병상 확보 비용에 대한

보상 차원에서 신설된 수가로서 현행 가-9 중환자실 입원료

와는 별도로 산정 가능함

응급전용 중환자실에서 일반병실 등으로 3(또는 6) 이내에
전실하는 경우 전실 당일 산정방법

입원료 산정방법(고시 제2007-81)’에서 전실하는 당일에

한하여 더 오랫동안 체류한 쪽 병실의 입원료를 산정토록 규정

하고 있으므로, 응급전용 중환자실 관리료는 중환자실 입원료

산정시에만 적용

예시) A 권역응급의료센터 중증응급환자 입원기간: 1/1~1/8 (8일간 입원)

입원기간
1/1 2 3 4 5 6 7 8
응급전용 중환자실 일반병실
입원료 산정내역
1/1-1/4 성인(소아)중환자실 입원료 × 4
응급전용 중환자실관리료 × 3
중환자실 전담의 가산 × 4
1/5-1/8 기본입원료(일반병실) × 3

 

[4] 응급의료 행위가산

응급의료 행위가산시 다른 가산기준과 병행적용 여부

다른 행위가산과 중복하여 산정가능

* 예시) ①「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수

9장제1 별표1의 외과전문의 가산항목 중, 19장제2

별표3 해당되는 행위를 권역응급센터에서 KTAS 1~3등급

환자에 대해 응급실 내원후 24시간 이내 공휴일에 실시한 경우

130% 가산 = 과전문의 가산 30% + 응급행위 가산 50% + 공휴가산 50%

 

응급의료 행위가산시 의사면허번호 기재 관련

행정예고시 제출된 의견을 반영하여 의사면허번호를 기재하지

않아도 응급가산을 적용받을 수 있도록 고시 수정반영

 

, 권역외상센터에서 내원한 중증외상환자에 행위가산을

적용할 때는 행위를 실시한 의사의 면허번호를 기재하여야 함

- 의사가 행하지 않는 행위에 대해서는 내원후 24시간을 초과

한 경우 가산이 적용되지 않으며, 그 경우 의사의 면허번호를

기재할 필요 없음

★(응급의료과-8838호) 응급의료 수가개선 관련 주요 질의답변_1차.hwp
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