2024년(1차) 류마티스관절염 적정성 평가 세부시행계획 안내/평가실 평가3부/2023-11-30

2024년(1차) 류마티스관절염 적정성 평가」 세부시행계획을

다음과 같이 안내하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

                             - 다   음 -

 ○ 대상기간: 2024년 4월 ~ 9월 (6개월 진료분)

 ○ 대상기관: 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원

 ○ 대상환자: 만 18세 이상 류마티스관절염으로 내원한

                     단일 기관 이용 의과 입원·외래 환자

 ○ 세부내용: 첨부파일 참조

 ※ 문의: 평가실 평가3부 (☎ 033-739-5519~5520)

 ※ 「설립구분 변경 등에 따른 평가 연계 적용」 관련

      문의: 평가실 평가관리부 (☎ 033-739-4504)

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2024년(1차) 류마티스관절염 적정성 평가 세부시행계획

2023.11.

심사평가원 평가실 평가3부

Ⅰ. 평가개요

1. 평가배경 및 목적

2. 추진경과

Ⅱ. 1차 평가 세부시행계획

1. 평가대상

가. 대상 기간

○ 2024년 4월∼9월 (6개월) 진료분

나. 대상 기관

○ 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원

 * 평가 대상 환자 수 30명 미만인 기관 제외

다. 대상 환자

○ 만 18세 이상 류마티스관절염으로 내원한 단일 기관 이용

    의과 입원.외래 환자 (건강보험, 의료급여, 보훈)

- (대상 상병)

 ․혈청검사양성 류마티스관절염(M05) 또는 산정특례 V223

기타 류마티스관절염(M060/ M068/ M069* , 주상병∼부상병 2번째)

* 혈청검사음성 류마티스관절염(M060), 기타 명시된 류마티스

  관절염(M068), 상세불명의 류마티스관절염(M069)

- (제외 대상)

․평가 대상 기간 동안 아래에 기재된 질환(전체 주.부상병)으로

 1회 이상 진료 받은 환자

① 건선성 및 장병성 관절병증(M07)

② 연소성 관절염(M08)

③ 전신홍반루푸스(M32)

④ 전신경화증(M34)

⑤ 결합조직의 기타 전신침범(M35)

⑥ 강직척추염(M45)

⑦ 크론병(K50)

⑧ 궤양성 대장염(K51)

․평가 대상 기간 중 사망 환자(분석 대상 기간 포함)

․평가 대상 기간 중 개.폐업 기관, 포괄수가(7개 질병군) 청구 명세서

 

2. 평가기준

○ 총 6개 지표(평가지표 4개, 모니터링 지표 2개)

<표 : 평가지표(안)>

지표 운용	지표 유형	지표명	자료원
평가 지표 (4)	과정 지표 (3)	1. 항류마티스제 조기 처방률 청구자료 2. 항류마티스제 처방 환자 검사 시행률 3. 질병활성도 측정 비율	청구자료
	결과 지표 (1)	4. 낮은 질병활성도 또는 관해 비율	조사표
모니 터링 지표 (2)	과정 지표 (2)	5. 환자교육 시행률 6. 항류마티스제 처방 지속률	조사표 청구자료

* [붙임 1] 평가지표 정의 및 산출식 참조

 

3. 평가자료 및 방법

가. 평가 자료

○ 요양급여비용 청구명세서 등

○ 의무기록에 근거한 조사자료

* 조사표의 표본대상 선정 및 추출방법 등은 추후 공개 예정

○ 신뢰도 점검

- 조사표 내용의 유효성 및 정확성을 위해 요양기관에서 작성

하여 제출한 자료를 무작위로 선정하여 조사표와 의무기록

대조 확인

나. 평가 방법

○ 평가지표별, 기관별 결과 산출

- 종합점수 산출·등급 구분 등은 추후 논의

* 지표별 표준화구간 및 가중치, 최소 건수 및 등급 제외 기준 등

 

4. 평가결과 활용

○ (대국민) 평가결과 대국민 홍보 및 공개

○ (요양기관) 자율적 질 향상을 위한 평가결과 통보

- 평가대상 요양기관에 평가결과 및 비교정보 제공, 질 향상 지원

○ (정부 및 유관기관) 관련 업무에 활용토록 평가결과 제공

* 평가결과 공개여부, 범위, 방법 등은 평가결과 산출 후 논의

 

Ⅲ. 향후 추진계획 

○ (’23. 12.) 온라인 설명회

○ (’24. 4.∼9.) 1차 평가 대상 기간(6개월)

* 진행일정은 추진 여건에 따라 변경될 수 있음

<붙임> 1. 평가지표 정의 및 산출식

지표1 항류마티스제 조기 처방률

정의	항류마티스제를 조기 처방받은 환자의 비율
산출식	3개월 이내 항류마티스제 처방 환자 수 ×100 류마티스관절염 신규환자 수
선정근거	·질병 초기에 적극적인 치료는 관절 손상을 예방하고 관절 기능 유지 및삶의 질과 같은 장기적인 결과를 개선할 수 있으므로 류마티스 관절염을진단받은 환자는 증상이 발현 된 후 가능한 빨리 항류마티스제를 사용한 치료가 필요함
세부기준	·(평가 대상) 류마티스관절염 신규환자 : 평가 대상 기간 첫 방문일 기준 이전 1년(365일) 동안 동일 및 타 요양기관에서 평가 대상 상병 이력이 없는 동일 기관 2회 이상 내원 환자 ·(조기 처방 기간) 평가 대상 기간 내 첫 방문일 부터 3개월 이내
제외기준	-
자료원	요양급여비용 청구자료
지표운용	평가지표

 

지표 2 항류마티스제 처방 환자 검사 시행률

정의	기초검사 시행률  기초검사를 시행한 환자의 비율	정기검사 시행률  정기검사를 시행한 환자의 비율
산출식	기초검사 시행 환자 수 ×100 항류마티스제 최초 처방 환자 수	정기검사 시행 환자 수 ×100 항류마티스제 처방 환자 수
선정 근거	·류마티스관절염 치료에는 면역 억제제, 생물학적 제제와 같은 특수한 약제들이 복합적 으로 사용되므로 동반 질환 등 환자의 안전성을 확인하기 위한 기초 평가가 필요함	·류마티스관절염 치료에는 면역억제제, 생물학적 제제와 같은 특수한약제들이 복합적 으로 사용되므로 치료 효과 및 부작용 확인을 위해 정기적인 평가가 필요함
세부 기준	·(평가 대상) 항류마티스제 최초 처방 환자 : 평가 대상 기간 첫 처방일 기준 이전 1년(365일) 동안 동일 및 타 요양기관에서 평가 대상 상병 으로 항류마티스제 처방 이력이 없는 환자	·(평가 대상) 항류마티스제 처방 환자
	·(검사 기간) - 평가 대상 기간 내 첫 처방 일부터 이전 3개월 이내	·(검사 기간) - 최초 처방 환자 : 평가 대상 기간 내첫 처방일 다음날부터 6개월 이내 - 최초 처방 이외 환자 : 평가 대상 기간 내 첫 처방일부터 6개월이내
	·(검사 항목) - 일반혈액검사(CBC* ), 백혈구백분율(혈액), 간기능검사 (ALT/AST), 신기능검사(Creatinine), 염증지표검사(ESR 또는 CRP) 모두 시행 * CBC: 백혈구 수(WBC count), 적혈구 수(RBC count), 혈색소(Hemoglobin), 헤마토크리트(Hematocrit), 혈소판 수(Platelet count) 모두 실시
	·(검사 기관) 동일 요양기관 시행 검사
제외기준	-
자료원	요양급여비용 청구자료
지표운용	평가 지표

 

지표3 질병활성도 측정비율

정의	측정 도구를 사용하여 질병활성도를 측정한 환자의 비율
산출식	질병활성도 측정 환자 수 ×100 항류마티스제 처방 환자 수
선정근거	·류마티스관절염 치료 목표는 낮은 질병활성도 혹은 관해 상태를 유지하는 것으로 치료 효과 및 질병의 활성 상태를 평가하기 위해 질병활성 도 측정을권장하고 있음 ·치료 목표를 설정하고 검증된 측정 도구를 이용 한 주기적인 질병활성도 측정은 관절 손상 예방 등 환자 결과 개선을 위해 중요함
세부기준	·(평가 대상)항류마티스제 처방 환자 - 최초 처방 환자 : 평가 대상 기간 첫 처방일 기준 이전 1년(365일) 동안동일 및 타 요양기관에서 평가 대상 상병으로 항류마티스제 처방 이력이 없는 환자 - 최초 처방 이외 환자 ·(측정 기간 및 횟수) - 최초 처방 환자 : 평가 대상 기간 내 첫 처방일 기준 ±1개월 이내 1회 - 최초 처방 이외 환자 : 평가 대상 기간 내 첫 처방일 부터 6개월 이내 1회 ·(측정 도구) DAS28* (Disease Activity Score in 28 joints) * 나697-1 류마티스 관절염 복합질환 활성도검사
제외기준	-
자료원	요양급여비용 청구자료
지표운용	평가지표

 

지표 4 낮은 질병활성도 또는 관해 비율

정의	낮은 질병활성도 또는 관해 환자의 비율
산출식	낮은 질병활성도 또는 관해 환자 수X100 생물학적 표적 합성 항류마티스제 처방 환자 중 DAS28을 실시한 환자 수
선정근거	·류마티스관절염 치료 목표는 낮은 질병활성도 혹은 관해 상태를 유지하는것으로, 관절 손상 을 예방함으로써 정상적인 삶의 질을 유지 하는 것이 중요함
세부기준	·(평가 대상) 생물학적ž표적 합성 항류마티스제 처방 환자 중 DAS28을실시한 환자 - 최초 처방 환자 : 평가 대상 기간 첫 처방일 기준 이전 1년(365일) 동안동일 및 타 요양기관에서 평가 대상 상병으로 생물학적.표적 합성 항류마 티스제 처방 이력이 없는 환자 - 최초 처방 이외 환자 ·(평가 시기) - 최초 처방 환자 : 평가 대상 기간 내 첫 처방일 부터 5개월 경과 후, 1개월간 측정 결과 - 최초 처방 이외 환자 : 평가 대상 기간 내 첫 처방 일부터 6개월 이내측정 결과 ·(측정 도구) DAS28(Disease Activity Score in 28 joints) ·(낮은 질병활성도 또는 관해 기준) - 낮은 질병활성도(Low activity) : 2.6 ≤ DAS28 < 3.2 - 관해(Remission) : DAS28 < 2.6 ▸ DAS28 측정 결과 범위6) Range // Remission//Low    //Moderate //   High 0~9.4 //＜ 2.6    //2.6 ≤ to ＜ 3.2 // 3.2 ≤ to ≤ 5.1 //＞ 5.1
제외기준	-
자료원	조사표
지표운용	평가지표

※ 지표명 변경 및 결과 산출 방법 등 추후 논의

지표 5 환자교육 시행률

정의	류마티스관절염 교육을 시행한 환자의 비율
산출식	교육 시행 환자 수 X100 항류마티스제 최초 처방 환자 수
선정근거	·만성적인 경과를 보이는 질병의 특성으로 류마 티스관절염 환자가 스스로 질병관리에 중요한 역할을 하기 위해서 자가 관리는 매우 중요한 개념임 ·자가 관리 역량을 증진시켜 환자의 증상을 완화 시키고 기능적 손상을최소화하여 질환에 적응 하도록 도와야 함
세부기준	·(평가 대상) 항류마티스제 최초 처방 환자 : 평가 대상 기간 첫 처방일 기준 이전 1년(365일) 동안 동일 및 타 요양기관에서 평가 대상 상병으로 항류마티스제 처방 이력이 없는 환자 ·(교육 내용) : 질병관련, 약물교육을 모두 시행하고 의무기록 으로 확인되는 경우 - 질병관련: 원인 및 증상, 치료 방법, 합병증 등 - 약물요법: 치료제 및 투여 방법, 부작용 등 ·(교육 횟수) 평가 대상 기간 내 첫 처방일부터 6개월 이내 1회 이상 ·(교육 시행자) 의사 또는 간호사
제외기준	-
자료원	조사표
지표운용	모니터링 지표

 

지표 6 항류마티스제 처방 지속률

정의	항류마티스제 처방을 지속적으로 받은 환자의 비율
산출식	3개월마다 항류마티스제를 처방받은 환자 수 ×100 류마티스관절염 평가 대상 환자 수
선정근거	·류마티스관절염 환자에게 지속적으로 항류마티스 제를 투여하여 관절 손상을 예방하고 관절 기능 유지 및 삶의 질과 같은 장기적인 결과를개선할 수 있어 완전히 중단하는 것보다 용량 감량 등이 중요함
세부기준	·(평가 대상) 류마티스관절염 평가 대상 환자 ·(처방 시기) 평가 대상 기간 내 첫 처방일 다음날                        부터 3개월마다 1회 이상 처방 ·(평가 기간) 첫 처방일 다음날부터 6개월 이내
제외기준	·평가 대상 기간 첫 방문일 기준 이전 1년(365일) 동안 동일 및 타 요양기관에서 평가 대상 상병 이력이 없는 1회 내원 환자
자료원	요양급여비용 청구자료
지표운용	모니터링 지표

 

 

<붙임> 2. 항류마티스제 종류

구분	성분명
전통적 합성 항류마티스제 (conventional synthetic DMARD, csDMARD)	Methotrexate Hydroxychloroquine Sulfasalazine Penicillamine Bucillamine Leflunomide Tacrolimus Cyclosporine
생물학적 항류마티스제 (biological DMARD, bDMARD)	Rituximab Abatacept Infliximab Adalimumab Etanercept Golimumab Tocilizumab Anakinra
표적 합성 항류마티스제 (targeted synthetic DMARD, tsDMARD)	Tofacitinib Baricitinib Upadacitinib Filgotinib

※ 건강보험 급여 등재된 약제 중 식약처 허가사항이

‘류마티스관절염’인 약제 대상이며, 평가대상 및

분석대상기간 내 급여 등재 되는 약제의 경우 추가

될 수 있음