2024년 입원 시 상병(POA) 청구 정확도평가 세부방안 안내/평가가치향상부/2023-12-22

2024년 「입원 시 상병(POA) 청구 정확도」평가 세부방안 안내
평가가치향상부2023-12-22
2024년 「입원 시 상병(POA) 청구 정확도」평가  관련하여 다음과 

같이 안내해드립니다.
                                -  다    음  -
  ○ (평가대상) ’24년 의료질평가지원금 대상 기관 중 POA 정보 수집

                        청구기관 (상급종합병원 및 종합병원 대상)
  ○ (평가지표)  「입원 시 상병(POA) 청구 정확도」
  ○ (평가내용) 제출된 의무기록 점검을 통해 청구상병(주진단, 부진단 등)

                       의 POA 구분 코드 일치 여부 점검
    ※세부 평가방안 안내는 첨부파일 참조
    ☞ 관련문의 평가운영실 평가가치향상부 ☎ 033-739-3551, 3552, 3550
       * 담당자 문의전화 변경 예정으로 향후 재공지

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’24년 「입원 시 상병 청구 정확도」 평가 계획

Ⅰ 개요
 □ 평가목적
  ○ 의료질평가 지표인 「입원 시 상병(POA) 청구 정확도」 평가를 통해 

     정보관리 수준 등 의료의 질을 높이는데 기여한 의료기관을 지원하기

     위함
 □ 관련근거
  ○ 고시
 「의료질평가지원금 산정을 위한 기준」 등

 □ 대상기관
  ○ 의료질평가대상기관 중 POA 정보 정구기관 362개소
    - (질병군 포괄수가 청구기관) 275개소
    - (신포괄수가 시범사업기관) 87개소
      ※ 행위별수가는 POA 정보 미수집으로 평가 제외

 □ 대상기간
  ○ ’22년 10월 ~ ’23년 9월 진료분 (’22년 10월 ~ ’23년 10월 심결 기준)

 □ 평가내용
  ○ 청구된 상병코드의 POA 구분코드(Y, N, U, W, E)를 의무기록과 대조

      하여 해당 상병의 코딩된 POA 구분코드와의 일치 여부를 평가

 □ 자료 제출시기
  ○ ’23년 12월 26일(화) ~ ’24년 1월 15일(월), 21일간
      * 평가대상 우편발송 및 E-평가시스템을 통해 12.26일(화)부터 

       대상 명세서 확인 가능

Ⅱ. 평가 세부지표
  ○ 의료질평가지원금 내 ‘POA 청구 정확도’평가 세부 지표
    - (전달체계 및 지원활동 영역) 입원 시 상병(POA) 보고체계 운영

○ 산출식 = ① + ② + ③ (총 10점)
 ① 전체 상병 대상 진단명 및 진단코드를 관리하는 인력 배치(3점)
 ② POA 코드 및 정확성 평가 관리 체계 구축·운영(3점)
 ③ POA 청구 정확도(4점)
  산출식 =   POA 일치 상병 수               X   100
                   평가대상 환자 건의 총 상병 수

 - POA 청구 정확도에 따라 2개 구간으로 적용  

점수	비율
2	95.0% 이상
1	85.0% 이상～95.0% 미만

    ※ 4점으로 환산 적용

Ⅲ. 평가결과 활용
  ○ 평가결과는 다음해 의료질평가지원금에 반영 (1년간)
      ※ ’24년 POA 평가 결과는 ’25년 의료질평가지원금에 반영

Ⅳ 향후 계획
  ○ (~ ’24.1.) 평가 대상 선정 및 안내 및 접수
    - 자료 요청 및 접수
  ○ (’24.1.~5.) ’24년 「POA 청구 정확도」 평가 수행
  ○ (’24.5.) 「POA 청구 정확도」 평가 결과 통보 및 정정신청 접수
  ○ (’24.7.) 정정신청 결과 통보

 

[붙임1]

입원 시 상병(POA) 청구 정확도 평가 관련 참고자료

<정의>

  입원 시 상병(Present on Admission, POA)

◦ (정 의) 해당 상병이 입원 당시 존재한 것인지 입원기간 동안 새로

              발생한 것인지의 여부

◦ (목 적) 입원 시 상병코드는 입원기간 중에 발생한 질환의 현황을

              모니터링하기 위함

◦ (활용도) 병원 내 낙상 등 환자안전 사건을 파악하여 국가 환자안전

                 모니터링 체계 구축에 활용, 중증도 보정을 통한 평가결과

                 의 정확성 향상

◈ POA 구분 코드

(Y) 해당 진단이 입원 당시 존재

(N) 해당 진단이 입원 당시 부 존재

(U) 해당 진단이 입원 당시 존재하였는지를 결정할 수 있는 기록이

충분하지 못한 경우

(W) 해당 진단이 입원 당시에 존재하였는지를 의료진이 임상적으로

결정할 수 없는 경우

(E) 기타(예외항목(상병))

※ 예외상병 (각종 질환의 후유증) B90-B94, E64, E68, G09, G14, I25.2, I69, O94, O97, T90-T98 (임신, 출산 관련 코드) O30, O66.5, O80 (선천성 기형) G90.1, P00-P08, P25-P29, Q00-Q99 (질병이환 및 사망의 외인) V01-Y98 (건강상태 및 보건서비스 접촉에 영향을 주는 요인) Z00-Z99

 

[참고] ’24년 의료질평가 지표

○ ’24년 5월 확정 공고 예정

영역(지표수) 영역가중치	가중치 그룹	지표명	비고
환자안전 (14) 37%	상	의료기관 인증
		입원환자당 의사수, 입원환자당 경력 반영 간호사수, 중환자실
	중	신생아중환자실, 환자안전관리체계 운영, 수술의 예방적 항생제 사용, 항생제 처방률
		음압공조 격리병상 설치 여부, 감염관리체계 운영	세부기준 변경
	하	결핵검사 실시율, 의약품 중복처방 예방률
		환자안전학습보고체계 운영 여부	세부기준 변경
		입원전담전문의 운영	신규 도입
의료질 (8+시범1) 18%	중	폐렴, 관상동맥우회술, 급성기뇌졸중, 혈액투석 만성폐쇄성폐질환, 천식, 마취
	하	연명의료 자기결정 존중비율
	없음	환자경험(시범)
공공성 (8+시범2) 20%	상	분만실 운영	세부기준 변경
		응급의료의 적정성
	중	중증도 보정 평균재원일수, 간호·간병통합서비스 참여 희귀난치질환 구성비, 의료급여 환자 비율
		중환자실 운영 비율, 소아중증질환 환자수	세부기준 변경
	없음	중증외상환자 치료(시범), 정신의료(시범)
전달체계 및 지원활동 (8+시범1) 11%	상	입원 전문진료질병군 비율, 외래 경증질환 비율,
		진료협력체계 운영 및 회송률	세부기준 변경
	중	외래환자 대비 입원환자 비, 입원 시 상병(POA) 보고체계 운영(10점) ① 전체 상병 대상 진단명 및 진단코드를 관리하는 인력 배치 3점 ② POA 코드 및 정확성 평가 관리 체계 구축·운영 3점 ③ POA 청구 정확도 4점
	하	전국의료관련감염감시체계 참여, 항생제내성 감시체계 참여 여부
		전자의무기록시스템(EMR) 인증 여부	본지표 전환
	없음	뇌사추정자 신고 수(시범)	신규 도입
교육수련 (9) 8%	상	전공의 확보율, 수련환경 모니터링
		전공의 수 대비 적정 지도전문의 확보, 지도전문의 수 대비 적정 진료실적
	중	전공의 수련교육위원회 구성 및 운영, 전공의 학술활동 지원, 전공의 의견 및 건의사항 처리 이행여부
	하	전공의 수련 및 포상규정
	없음	전공의 인권침해에 대한 대응조치 이행
연구개발 (4) 6%	상	의사당 임상시험심사위원회(IRB) 주관 연구책임자 수, 의사당 지식재산권 수
	중	임상시험센터 설치 여부	세부기준 변경
		연구비 지출 여부

[붙임] 행정해석 (질의응답) 개정

□ ’24년「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

행정해석 개정 (보험급여과-6047호, 2023.12.13.)

POA 청구 정확도 평가’ 관련 질병군 포괄수가 청구시
POA(입원시 처방) 기재 방법 변경 안내

(보건복지부 고시 제2021-107호 관련, 2021.10.1. 적용)

○ (개정 사항) 기존 ‘23년 POA 청구 정확도 평가 대상기관에만 국한되었던

POA 구분코드 기재방법을 ’24년 이후 POA 정확도 평가 대상기관에도

적용토록 개정

<POA 기재방법 관련 행정해석(질의응답) 추가 개정안>

※ 주요 변경사항 및 기존 질의응답 중 변경 사항은 붉은색으로 표시함

연번	질의	기존	변경	비고
3-2	입원 시 상병유무 (POA)는 어떻게 기재하 나요?	○ 질병분류기호별로 모두 기재 하여야 하고 Y, N, U, W 이외의 코드는 기재하지 않습니다. - (21.9.30.이전) 명세서 특정내역   MT035 - (21.10.1.이후) 명세서 진단내역    입원시상병유무 단, ‘2023년 POA 청구 정확도 평가’ 대상 기관은 「2023년 POA 청구 정확도 평가」관련 안내*에 따른 POA 구분코드(Y,N,U,W,E)를 기재합니다. (2023.4.1.진료분부터) * 건강보험심사평가원 홈페이지> HIRA 소식 > 공지사항	<좌 동> 단, ‘ POA 청구 정확도 평가’ 대상 기관은 「POA 청구 정확도 평가」관련 안내*에 따른 POA 구분코드 (Y,N,U,W,E)를 기재합니다. (2024.1.1.진료분부터) * 건강보험심사평가원 홈페이지 > HIRA 소식 > 공지사항	(재개정 사유) ‘24년 이후 POA 청구 정확도 평가 대상기관에도 적용

 

3. 명세서 진단내역 관련

연번	질 의	답 변
3-2	입원시 상병유무 (PoA)는 어떻게 기재하나요?	○ 질병분류기호별로 모두 기재하여야 하고 Y, N, U, W 이외의 코드는 기재하지 않습니다. - (21.9.30.이전) 명세서 특정내역 MT035 - (21.10.1.이후) 명세서 진단내역 입원시상병유무 단, ‘POA 청구 정확도 평가’ 대상 기관은 「POA 청구 정확도 평가」관련 안내*에 따른 POA 구분코드(Y,N,U,W,E)를 기재합니다. (2024.1.1.진료분부터) * 건강보험심사평가원 홈페이지 > HIRA 소식 > 공지사항