진료심사평가위원회 심의사례 안내(2023년 8월 공개)

진료심사평가위원회 심의사례 안내(2023년 8월 공개)
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-3059(2023.9.1.)
 2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2023년

 8월 공개)를 붙임과 같이 안내합니다.
 
 가. 심의사례 (총 14항목)
  1) 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례 인정여부

■ 심의내용 및 결과 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021. 2. 1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함. m 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021. 11. 1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음. m 이 건(20사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원을 시행한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함. - 다 음 - ¦ 사례5(남/17세) 내원 3일 전 움직이다 삐끗하면서 생긴 허리, 우측 어깨 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. - 4 - ¦ 사례7(여/57세) 내원 1일 전 얼음판에서 미끄러지면서 생긴 허리, 목 통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료’ 등 을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 해당 상병관련 잦은 입원내역이 확인되며 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례8(여/53세) 내원 3일 전 빙판길에서 넘어지며 생긴 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례10(남/11세) 내원 4일 전 빙판위에서 미끄러지면서 생긴 허리, 좌측 팔꿈치 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례11(여/22세) 내원 1일 전 화장실에서 미끄러지며 생긴 허리, 우측 골반, 좌측 어깨 통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2 다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례12(여/71세) 내원 2일 전 호스에 걸려 넘어지면서 생긴 허리, 우측 발목, 우측 어깨 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 또한 환자의 주상병과 경과기록상 호소하는 내용이 일치하지 않음. 다만, 고령의 환자로 외상으로 인한 급성기 통증의 경과관찰이 필요하다고 판단되는바, 청구된 입원료 중 1일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례13(남/78세) 내원 2일 전 넘어지면서 생긴 허리통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’ 등 을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으며, 고령의 환자로 급성기 통증의 완화여부 관찰이 필요하다고 판단 됨. 다만, 제출된 진료기록부 등에서 잦은 외출내역이 확인되며, 일상생활에 지장을 초래할 정도의 - 5 - 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례15(남/76세) 내원 1일 전 계단 올라가다 넘어지며 생긴 허리, 우측 무릎 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하여 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않음. 다만, 고령의 환자로 급성기 통증의 완화여부 관찰이 필요한 경우로 판단되어 청구된 입원료 중 2일을 인정하고 그 외 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례16(여/63세) 내원 3일 전 일어나다 침대모서리에 부딪치며 생긴 허리, 우측 무릎 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2마(4) 15397 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료’ 등 을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례17(여/64세) 내원 1일 전 밭일하다 생긴 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 잦은 외출내역이 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례18(남/18세) 내원 3일 전 내리막길에서 발을 헛디디며 생긴 허리, 좌측 무릎 통증을 주호소로 13일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’ 등 을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 해당 상병관련 잦은 입원내역이 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례20(여/32세) 내원 4일 전 자전거타고 내려오다 넘어져 다치면서 생긴 허리. 우측 무릎 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’ 등 을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 잦은 외출내역이 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례21(여/30세) 내원 1일 전 발목 접질리며 넘어져 다치면서 생긴 허리, 우측 발목 통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’를 청구한 사례임. - 6 - 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 해당 상병관련 잦은 입원내역이 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례22(여/63세) 내원 1일 전 화장실가다 미끄러져 넘어지며 생긴 허리, 우측 무릎 통증, 두부 타박상을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 해당 상병관련 잦은 입원내역이 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 우측 측두부 타박상으로 인한 급성기 통증의 경과관찰이 필요하다고 판단되는바, 청구된 입원료 중 2일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례23(남/40세) 내원 1일 전 눈치우다 뒤로 넘어지며 생긴 허리, 엉덩이 통증 등을 주호소로 19일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료’ 등 을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 잦은 외출내역이 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례25(여/61세) 내원 1일 전 계단에서 미끄러지며 생긴 허리, 좌측 엉덩이 통증 등을 주호소로 19일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료’ 등 을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 잦은 외출내역이 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례26(여/38세) 내원 1일 전 가게 앞에서 미끄러져 넘어지며 생긴 허리, 엉덩이 통증을 주호소로 18일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료’ 등 을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례27(여/10세) 내원 2일 전 눈썰매장에서 넘어지며 생긴 허리, 등, 우측 무릎 통증을 주호소로 17일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료’ 등 을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례28(남/28세) 내원 3일 전 무거운 나무 들다 삐끗하여 생긴 허리, 목 통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 - 7 - 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례29(여/58세) 내원 3일 전 무거운 화분 들다 삐끗하여 생긴 허리, 양쪽 어깨 통증을 주호소로 13일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료 1*1*12’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ■ 참고 ¦ 「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021. 2. 1. ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] ¦ 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021. 11. 1.)

¦ 건강보험심사평가원 공고 제2022-315호(2023년 2월 1일 진료분 부터) 등

[2023. 5. 16. 전주지원 지역분과위원회]

[2023. 6. 13. 전주지원 지역분과위원회]

[2023. 7. 20. 입원료심사조정위원회]

[2023. 7. 25. 중앙심사조정위원회]
  2) 추간판장애 등 상병으로 통증조절을 위해 시행한 입원 인정여부
■ 심의내용 및 결과 ¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021. 2. 1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함. m 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021. 11. 1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음. m 이 건(13사례)은 ‘요통, 요추부’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원을 시행한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함. - 다 음 - - 10 - ¦ 사례1(남/65세) 허리, 목 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례2(남/28세) 허리, 목 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례3(남/15세) 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례4(여/71세) 허리, 양쪽 어깨, 좌측 발목 통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’ 등 을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 잦은 외출내역이 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례6(여/62세) 허리, 등 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2나(4) 15337 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 5인실입원료’ 등 을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례7(남/46세) 목, 양쪽 어깨 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 해당 상병관련 잦은 입원내역이 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례10(여/34세) - 11 - 허리, 좌측 어깨 통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 잦은 외출내역이 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례11(여/56세) 허리, 목, 손목 통증을 주호소로 20일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’ 등 을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례12(여/41세) 허리, 목 통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2마(4) 15397 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료’ 등 을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례14(남/32세) 허리, 목 통증 등을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례15(여/60세) 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례16(여/60세) 허리, 양쪽 발뒤꿈치, 양쪽 발목 통증을 주호소로 16일 입원 진료 후 ‘가2다(4) 15357 한방병원, 병원·정신병원·치과병원 내 한의과 7등급 간호관리료 4인실입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례17(여/52세) 목, 우측 어깨 통증 등을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2라(4) 15387 한방병원, 병원·정신병원 내 한의과 7등급간호관리료적용 3인실 입원료’를 청구한 사례임. - 12 - 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 잦은 외출내역이 확인되며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

■ 참고

¦ 「입원료 일반원칙」 고시 제2021-4호, 2021. 2. 1.

¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]

¦ 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021. 11. 1.)

¦ 건강보험심사평가원 공고 제2022-315호(2023년 2월 1일 진료분 부터) 등

[2023. 5. 16. 전주지원 지역분과위원회]

[2023. 6. 13. 전주지원 지역분과위원회]

[2023. 7. 20. 입원료심사조정위원회

][2023. 7. 25. 중앙심사조정위원회]

 3) 내시경적 역행성 담관배액술과 동시 시행한 내시경적 역행성 

췌관배액술 인정여부 및 수가산정방법
■ 심의내용 및 결과

○ 내시경역행담관배액술(endoscopic retrograde biliary drainage, 이하 ‘ERBD’) 및 내시경역행췌관배액술(endoscopic retrograde pancreatic drainage, 이하 ‘ERPD’)은 ‘자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관배액술’로 산정하며 ‘주’ 사항에 따라 2가지 이상의 시술을 동시에 실시한 경우 주된 시술의 소정점수만 산정함.

○ 이 건은 ERBD와 ERPD 동시 시행 후 ‘자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관배액술’ 소정점수의 150%를청구한 건으로, 진료내역 등을 참조하여 요양급여 인정여부 및 수가산정방법에 대해 논의함.

○ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 ‘자776 역행성 담췌관 내시경 수술’은 유두괄약근절개술, 담(췌)관배액술 등 6항목으로 분류되었으며, ‘주’사항에 2가지 이상의 시술을 동시에 실시한 경우에는주된 시술의 소정점수만 산정하도록 되어 있음.

- 또한, 요양급여기준(보건복지부 고시 제2000-73호, 2001.1.1.시행)에 따라 내시경역행췌관배액술(ERPD)은 내시경역행담관배액술(ERBD)과 동일한 ‘자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관배액술’의 소정점수를 산정하도록 정하고 있음. ○ 교과서에 따르면, 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, 이하 ‘ERCP’)은다른 내시경 시술에 비해 상대적으로 시술의 위험 요소가 크며 여러 합병증을 동반할 수 있어 부작용을 최소화하고 안전하게 시행해야 한다고 되어 있음.

- 특히, ‘ERCP 후 췌장염(post-ERCP pancreatitis, 이하 ‘PEP’)은 가장 흔한 합병증이며, 관련 위험인자로 유두부종으로 인한 췌장 울혈 및 췌관압 증가, 기구로 인한 췌관 손상, 췌관 내 조영제나 생리식염수 주입으로 인한정수압 손상 등이 있음. PEP 발생의 위험이 큰 경우, 췌관 삽관 시 반복적인 췌관삽관과 조영제 주입을 줄여 시술 후 췌장염을 예방할 수 있다고 나와 있음. 

○ 관련 학회(대한췌장담도학회)는, PEP는 ERCP 시술로 인해 생길 수 있는 합병증 중 두 번째로 흔하게 발생(발생률3.5~9.7%)하며 가장 치명적(사망률 0.1~0.7%)으로, 시술 후 췌장염을 예방하기 위한 많은 방법들이 제시되었으며,췌장염 고위험군에서 췌관스텐트를 삽입하는 것이 가장 효과적인 예방법이라는 의견과 함께 제외국 가이드라인과메타 분석 연구 결과를 근거로 제출함.

○ 내시경역행담관배액술(ERBD)과 내시경역행췌관배액술(ERPD) 동시 시행 시 수가산정방법에 관하여 다음과 같이 논의함.

- 일부 전문가는,

① 담관 또는 췌관 중 하나에 질병이 있어 예방적 목적으로 동시 시술한 경우와

② 담관 및 췌관에모두 질병이 있어 동시 시술한 경우로 구분하여 의견을 제시함.

· ①에서 담관 또는 췌관 중 하나의 장기에 시술 중 합병증이 우려되어 다른 장기에 추가적으로 삽관을 시행한경우는 일련의 과정으로 볼 수 있으나, 고위험군 환자에서 예방적 ERPD는 의학적 근거가 있으므로 급여 인정이필요하다는 의견임.

· ②의 경우는 각각의 장기에 대한 치료목적의 복합 시술로 급여 인정할 필요가 있다는 의견임.

- 논의 결과, ERBD와 ERPD 동시 시행 시 수가산정방법은 ‘자776 역행성 담췌관 내시경 수술’의 ‘주’사항에 명확하게 규정하고 있으므로 이에 따라 산정함이 타당하며, 예방적 ERPD의 급여인정에 대해서는 그간 축적된 의학적 근거를 바탕으로 학회 차원의 수가 개정 등 검토가 필요하다는 의견임.

○ 이에, 이 건(2사례)에서 ERBD와 동시 시행한 ERPD 인정여부 및 수가산정방법에 대하여 급여기준, 교과서, 학회 및 전문가 의견, 임상진료지침 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

- 사례1(남/69세)은 담관염 소견으로 EST, 생검 및 ENBD 시행(2021.5.25.) 후 2021.5.26. EST 부위 출혈소견으로 ERBD 시행을 통해 active bleeding이 없음을 확인함. 진료기록에서 ERBD와 동시 시행한 ERPD는 췌장염 예방 목적으로 시행한 것으로, ‘자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관배액술’ 소정점수의 100%를 요양급여로 인정함.

- 사례2(남/47세)는 만성 췌장염으로 췌장 목(neck) 부위의 협착(tight stricture)에 대하여 주기적으로 ERPD를 시행하는 환자로, 3개월 전(2021.3.22.)에 ERPD 삽입 및 LFT 상승과 총담관 협착(CBD stricture) 소견으로 추가적ERBD를 삽입하고 follow up 통해 ERPD와 ERBD를 시행함(2021.6.10.). 진료기록에서 ERPD와 동시에 시행한 ERBD는점막 손상이 우려되어 예방적 목적으로 시행한 것으로, ‘자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관배액술’소정점수의 100%를 요양급여로 인정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 ‘자776 역행성 담췌관 내시경 수술’

○「내시경적 역행성 췌관 배액술(ERPD)」(보건복지부 고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행)

○ 대한췌장담도학회. ERCP 2 nd edition. 군자출판사. 2022

○ ERCP-related adverse events: European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) Guideline (2020)

○「내시경역행담췌관조영술(ERCP)」사례 의견요청에 대한 회신(대한췌장담도학회 KPBA23-0602, 2023. 6. 8.)

 ※ 용어 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ‘ERCP’) 내시경역행담관배액술(endoscopic retrograde biliary drainage, ‘ERBD’) 내시경역행췌관배액술(endoscopic retrograde pancreatic drainage, ‘ERPD’) 내시경적유두괄약근절개술 (endoscopic sphincterectomy, ‘EST’) 내시경적 비담도배액술(endoscopic nasobiliary drainage, ‘ENBD’) ERCP 후 췌장염(post-ERCP pancreatitis, ‘PEP’)

[2023. 6. 21. 소화기내과Ⅱ 분과위원회]

[2023. 7. 25. 중앙심사조정위원회]

 4) 3개 간관에 동시 시행한 내시경적 역행성 담관배액술 인정여부

 및 수가산정방법
■ 심의내용 및 결과

○ 양측 간관(hepatic duct)에 시행한 담관배액술은 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2007-46호, 2007. 6. 1. 시행)에 따라‘자776다 역행성 담췌관 내시경 수술-내시경적 담(췌)관 협착확장술’소정점수의 150%를 산정하도록 정하고 있음.

○ 이 건은 3개 간관(좌간관, 우간관전측분지, 우간관후측분지)에 ERBD 시행 후 ‘자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관 배액술’ 소정점수의 200%를 청구하여, 진료내역 등을 참조하여 인정여부 및 수가산정방법에 대해논의함.

○ 관련 학회(대한췌장담도학회)에 따르면, ERBD시 삽입하는 스텐트의 개수는 협착 위치에 따라 달라짐. 근위부 담관(간문부를 포함한 양측 간내담관) 폐색시에는 최소 2개 이상의 스텐트 삽입이 필요하며 bismuth 3A형이나 4형 폐색시에는 3개 이상의 스텐트를 삽입하는 것이 이상적이지만 그만큼 시술 난이도가 높아 시술 의사의 판단에 따라 개수를 정함. 또한, 2개의 스텐트를 삽입하였더라도 배액 효과가 미미한 경우 추가로 스텐트를 삽입하거나경피경간담즙배액술(PTBD)을 추가로 시행해야 함.

○ 논의 결과, ERCP로 3개 간관에 스텐트 삽입 및 배액술을 시행하는 것은 기술적으로 상당히 어렵기는 하나 임상적빈도가 낮은 사례로 고시 개선을 통한 인정 범위의 확대보다 현행 유지가 타당하다는 의견임.

○ 이에, 3개 간관(좌간관, 우간관전측분지, 우간관후측분지)에 동시 시행한 ERBD 인정여부 및 수가산정방법에 대하여급여기준, 학회 및 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

- 사례1(남/45세)은 폐색의 언급이 없는 기타 담석증을 주상병으로 2021년 1월 6일 ERBD를 3개 간관에 시행 후 ‘자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관 배액술’소정점수의 200%를 청구함. 진료내역 참조시, ERCP 경로하에 양측 간관(좌측간관, 우측간관_전측분지 및 우측분지)에 스텐트 삽입 및 배액술을 시행한 것으로, 현 급여기준에 따라 ‘자776나 역행성 담췌관 내시경 수술-담(췌)관 배액술’ 소정점수의 150%를 요양급여로 인정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○「동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법」(보건복지부 고시 제2017-118호, 2017. 7. 1. 시행)○「Both hepatic duct에 stent 삽입시 수기료 산정방법」(보건복지부 고시 제2007-46호, 2007. 6. 1. 시행)

○「중재적 시술을 양측 장기의 다부위 혈관에 시행하였을 경우 수가산정방법」(급여 65720-590호, 2003. 5. 20. 시행) 

○「간의 악성신생물 상병에 실시한 혈관색전술 수기료 산정방법」(보건복지부 고시 제2007-77호, 2007.8.30. 시행)

○「동시에 다혈관에 혈관조영 실시시 수기료 산정방법」(보건복지부 고시 제2007-139호, 2008. 1. 1. 시행)

○「내시경역행담췌관조영술(ERCP)」사례 의견요청에 대한 회신(대한췌장담도학회 KPBA23-0602, 2023. 6. 8.)

※ 용어

내시경역행담관배액술(endoscopic retrograde biliary drainage, ‘ERBD’)

경피경간담즙배액술(Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage, ‘PTBD’)

내시경적역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholagiopancreatography, ‘ERCP’)

[2023. 6. 21. 소화기내과Ⅱ 분과위원회]

[2023. 7. 25. 중앙심사조정위원회]

 5) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부
  6) 면역관용요법 요양급여 대상여주
  7) 솔리리스주 요양급여 대상여부-aHUS
  8) 스핀라자주 요양급여 대상여부
  9) 대동맥판막치환술 과거력이 있는 환자에서, 기삽입한 인공 판막

 부전으로 aortic regurgitation 및 심부전되어 시행한 자658 경피적

  대동맥판막삽입(TAVI) 인정여부

■ 심의내용 및 결과

○ ‘자658 경피적 대동맥판막삽입(transcatheter aortic valve implantation, 이하 ‘TAVI’)’은 보건복지부 고시(제2022-113호, 2022. 5. 1. 시행)에 따라 ‘NYHA Ⅱ class 이상의 증상이 있는 중증 대동맥판협착증(aortic stenosis)’ 환자를 급여대상으로 심장통합진료를 거쳐 시술 여부를 결정하도록 되어 있음. 또한, ‘중증 대동맥판협착’에 대한 혈역학적 기준을 충족하는 경우에 요양급여를 인정하고 있음.

 

○ 이 건(남/80세)은 2008년에 조직판막(Bioprosthetic valve: Carpentier- Edward’s magnaⓇ)으로 대동맥판막치환술(aortic valve replacement, 이하 ‘AVR’) 시행한 환자로, 기존 수술한 인공판막의 기능부전에 따른 대동맥판 역류증(aortic regurgitation) 및 심부전 소견으로 Valve-in-Valve TAVI를 시행하고 요양급여비용을 청구하여, Valve-in-Valve TAVI의 의학적타당성 및 요양급여인정여부를 논의함.

○ ‘자658 경피적 대동맥판막삽입(TAVI)’은 카테터를 통해 인공 판막을 삽입하는 비수술적 행위로, NYHA Class Ⅱ 이상의 증상이 있는 중증 대동맥판협착증 환자가 급여대상이며, 수술 위험도에 따라 고위험군, 중위험군, 저위험군별로 요양급여 본인부담률을 달리 정하고 있음.

○ 제외국 가이드라인에 따르면, 인공 판막 치환술(prosthetic valve replacement)을 중증 대동맥판막협착(AS)과 중증 대동맥판막역류(AR)에 권고하고, 인공 판막 기능부전(prosthetic valve failure) 관리에 대하여 별도로 권고하고 있음.

- ACC/AHA(미국, guideline for the management of valvular heart disease, 2020)에서는 자연 판막(native valve)의 경우, 대동맥판협착증 중 AVR 수술 적응증에 해당하고 수술 고위험군이며 기대수명이 1년 이상인 환자에게 TAVI 시술을 권고함. 또한, 인공 판막 기능부전(prosthetic valve failure)으로 인한 협착증 및 역류증 모두에 권고사항이 있으며 인공판막 역류증(prosthetic valve regurgitation)의 경우 조절되지 않는 심부전(intractable heart failure) 및 수술 위험도가 높은 환자에게 Valve-in-Valve TAVI(이하 ‘ViV-TAVI’)를 권고함.

- ESC/EACTS(유럽, guideline for the management of valvular heart disease, 2021)에서는 자연 판막(native valve)의 경우, 증상이 있는 중증 대동맥판협착증 중 시술이 적합한 만 75세 이상인 경우 TAVI 시행을 권고함. 또한, 인공판막 기능부전(prosthetic valve failure) 시 수술 고위험군이며 해부학적으로 TAVI가 적합한 경우 ViV-TAVI를 권고함.

○ 임상연구문헌에 따르면, 인공판막 기능부전(prosthetic valve failure)에 대한 redo-AVR과 ViV-TAVI 메타분석 연구에서는 단기 사망률은 ViV-TAVI가 약간 우세하나 중기 사망률은 비슷하며 심근경색 및 patient-prosthesis mismatch는 ViV-TAVI의 위험성이 높음. 또한, 인공판막 기능부전으로 수술이 필요한 수술 고위험군에 대해 ViV-TAVI가 안전성과 효과가 있는 치료임을 보고함.

○ 이 사례에 대한 수술적 치료 또는 중재시술의 필요성과 ViV-TAVI 시행의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과, 다음과 같은 의견이 제시됨.

- 조직 판막(bioprosthetic valve)은 혈전(thrombosis) 예방을 위해 중심부에 유격이 있으며, 일반적 수명은 10년정도로 시간이 경과함에 따라 유격이 벌어지고 움직임(valve movement)이 점차 떨어져 이완기에 완전 폐쇄가 안 되어 역류(regurgitation)가 생기는 구조적 판막 악화(structural valve deterioration, SVD)가 발생할 수 있음.

- 인공 판막 고장(prosthetic valve failure) 시 보통 stenosis components가 생기며, stenosis components가 없는상태에서 경미한 정도의 역류가 나타나는 경우는 약물 치료로 심부전을 관리하면 수술 또는 시술을 피할 수 있음.또한, 대동맥판막치환술(AVR) 시행 후 1~2년 경과한 시점에서는 재수술(redo-AVR)의 난이도가 높지만 10년 이상경과 시 인공 판막이 거의 분리되어 있어 수술의 난이도가 낮음.

- 또한, 인공 판막 고장(prosthetic valve failure)에 대한 치료는 수술이 원칙이나, 수술 위험성이 높은 경우에는ViV-TAVI 시술이 타당함. 다만, 인공 판막 기능부전에 대한 정의가 아직 정립되지 않아 시술 타당성에 대한 사례별판단이 필요함.

○ 이 건(1사례)에서 TAVI 시술의 의학적 타당성과 요양급여비용 인정여부에 대하여 급여기준, 임상진료지침, 임상연구논문, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

- 요양기관에서 제출한 재심사조정청구 사유서에 따르면, 이 환자(남/80세)는 Bioprosthetic valve failure(조직 판막 고장)로 역류증상(aortic regurgitation, AR)이 심하여 심부전 상태로, 역류증상의 병인과 수술 위험성 등에 관하여 심장통합진료 통한 논의 후 고위험 수술 환자로 ViV-TAVI를 실시했다고 되어 있음.

- TAVI 시술 전에 시행한 심초음파(echocardiogram, TEE, TTE) 결과 인공판막 부위에 경도 내지 중등도의 transvalvular AR로 확인됨. 또한, TAVI 시술기록지에서는 AR index가 양호(good)하고 new AR index는 mild PVR(paravalvular regurgitation)로 확인되고, STS score(society of thoracic surgeons score, 심장수술 위험성평가)가 3.5%로 수술 저위험군으로 기록됨.

- 따라서, 이 사례는 임상적 특이성을 고려하더라도 인공 판막 고장(failure)으로 인한 재수술 또는 TAVI 시술 필요성에 대한 의학적 근거가 부족하며, 수술이나 중재적 시술이 적절했다고 가정하더라도 수술의 위험도가 낮은점과 현행 급여범위 내에서 비봉합 대동맥판치환술(SAVR, Sutureless Aortic Valve Replacement)과 같은 다른 치료방법이 있는 점 등을 고려할 때 TAVI 시술은 적절하지 않음. 이에, 이 사례의 ViV-TAVI 시술은 요양급여 불인정하는 것으로 결정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장제1절 ‘자658 경피적 대동맥판삽입’ 

○「경피적 대동맥판 삽입 급여기준」(보건복지부 고시 제2022-113호, 2022. 5. 1. 시행)

○ 순환기학 제2판. 일조각. 2010.

○ ACC/AHA guideline for the management of valvular heart disease(2020)

○ Généreux et al. Valve Academic Research Consortium(VARC) 3. JACC. 2021;77:2717:2746

○ ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease(2021)

○ Raschpichler et al. Valve-in-Valve Transcatheter Aortic valve replacement Versus Redo surgical Aortic valve replacement for failed surgical aortic bioprosthesis: A systemic review and meta-analysis. Jornal of the american heart association. 2022;11:e7965

○ SK Aedma et al. Umbrella Meta-analysis Evaluating the Effectiveness of ViV-TAVI vs Redo SAVR. SN Comprehensive Clinical Medicine. 2022;4:63

○ Sá et al. Valve-in-Valve Transcatheter Aortic valve replacement Versus Redo surgical Aortic valve replacement: An updated meta-analysis. JACC:Cardiovascularintervention. 2021;14: 211-220

○ RR Brandt et al. Prosthetic heart valves: Part 4-complications and dysfunction, pregnancy. e-journal of cardiology practice. 2021;20;5.

[2023. 7. 11. 순환기내과Ⅰ 분과위원회]

[2023. 8. 8. 중앙심사조정위원회]

  10) 검사결과 비교, 인공와우 인정여부

■ 심의내용 및 결과

○ 교과서에 따르면, 인공와우이식술은 보청기를 사용하여도 도움을 받지 못하는 고도 이상의 감각신경성 난청 환자에게 와우의 나선신경절세포(spiral ganglion cells)나 말초 청각신경을 전기적으로 자극하는 와우이식기를 이식함으로써 대뇌 청각 중추에서 이를 소리로 인지 할 수 있도록 해주는 수술로, 적응증은 일반적으로 양측 귀에 고도(70dBHL 이상) 이상의 영구적 감각신경성 난청이 있고 보청기를 착용한 상태에서 3개월 이상 청력 재활교육을 받아도 효과가 없는 경우임.

- 인공와우이식 수술 시행 전 연령, 병력, 청력검사, 언어평가, 영상검사, 정신의학적 검사, 환자 및 가족 면담 등 평가 결과를 통해 이식대상 환자를 최종적으로 결정함.

· 수술 후 재활교육을 받기 위해서는 환자의 올바른 정신상태가 중요하고, 전농과 연관되지 않은 심한 정신병이나정신신경증이 있으면 와우이식술을 할 수 없으며, 청력검사는 가장 중요한 단계로 환자의 정확한 청력상태를 평가하여 와우이식술의 대상자를 결정하고 이식술의 적절성을 평가함.

- 순음청력검사(pure tone audiometry)는 순음을 이용하여 각 주파수별 청력역치를 측정하는 목적의 검사로, 통상기도청력은 125Hz에서 8kHz까지, 골도청력은 250Hz에서 4kHz까지 주파수별 청력역치를 표시하며, 청성뇌간반응(auditory brainstem response)은 음자극 후 1~10ms 사이에 청신경 및 뇌간 내 청각전도로에서 일어나는 일련의 전기적 변화를 표면전극을 이용하여 기록하는 검사로, 가장 흔히 클릭음을 사용하여 주로 1~4kHz주파수범위의 고음역에 대한 반응임.

- 청성지속반응(auditory steady-state response)은 지속적인 음자극에 대한 청각전달로의 지속적인 반응으로, 임상적으로 청력역치 추정(threshold estimation)에 가장 많이 쓰이며, 청성지속반응역치는 순음청력역치와 상관관계가 높고, 순음청력역치를 예측하는 데 있어 청성지속반응과 청성뇌간반응 두 가지 검사 간에 유의한 차이는 없음.

- 관련 검사 중 어음청취역취와 순음청력 평균역치는 거의 일치하여 대개 10dB이내의 차이를 보이며, 15dB이상 차이를 보일 경우 검사 자체에 신뢰도가 없거나 위난청을 의심하고, 청성뇌간반응검사의 역치는 순음청력검사에서 수평형의 청력도를 보이는 경우 청력역치보다 성인에서 5~10dB, 소아에서 10~20dB정도 높게 나타남. 정확한 검사가 이루어지지 않으면 반복검사, 위난청 감별을 위한 특수검사, 객관적 검사 등을 이용할 수 있음.

○ 「인공와우 급여기준(치료재료)」(보건복지부 고시 제2018-185호, ’18.11.1.시행)에 의거 급여대상 중 ‘19세 이상인경우’는 ‘양측 고도(70dB) 이상의 난청환자로서 보청기를 착용한 상태에서 단음절어에 대한 어음변별력(Speech discrimination)이 50% 이하 또는 문장언어평가가 50% 이하’인 경우. 다만, 시술 후 의사소통 수단으로 인공와우를사용하지 못할 것으로 예상되는 경우는 제외함’으로 하고 있음.

○ 전문가에 따르면, 청성뇌간반응검사의 역치가 순음청력검사의 역치보다 5~10dB정도 높으나, 청성뇌간반응검사는보통 3~4kHz의 주파수가 반영된 클릭음에 대한 반응으로, 청성뇌간반응검사의 역치가 해당 주파수(3~4kHz)의 순음청력검사 역치와 거의 일치하고 청성지속반응검사 등 다른 청력검사에서 일관성을 확인한 경우, 청성뇌간반응검사와 순음청력검사간의 역치의 차이는 인정 가능함.

- 청력검사(순음청력검사, 단음절어에 대한 어음변별력검사, 문장언어평가 등) 결과의 차이 혹은 변이가 심한 경우등 검사결과의 신뢰성에 문제가 있다고 판단되는 경우에는 기간을 두고 최적의 조건에서 충분한 재검사로 청력상태를 판단하여 인공와우이식술을 시행해야 함.

- 아울러, 검사의 신뢰도가 확보된 결과를 토대로 급여기준에 적용하여야 하며, 검사의 신뢰도 및 일관성을 위한 동일한 검사 측정도구 및 검사방법(횟수, 보청기 착용·미착용 등), 객관적인 검사결과가 필요하다는 의견임.

○ 이에, 이 건(4사례)은 검사결과(순음청력검사, 단음절어에 대한 어음변별력검사, 문장언어평가 등), 진료내역, 관련급여기준, 전문가 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함. 

- 다 음 -

- A사례(여/68세): 청각장애 6급 판정받고 10년 전부터 보청기 착용중인 환자로 ‘상세불명의 청력소실, 양쪽’ 상병에 우측 인공와우이식술(’22.11.15.)을 시행하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1EA, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1SET)를청구함. 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA, pure tone auditory)는 ’22. 10. 10.에 90dB/CNT*(Rt/Lt), ’22. 11. 14.에 91dB/CNT(Rt/Lt) 이고, 청성뇌간반응역치검사(ABR, auditory brain stem response threshold test)는 70dB/NR**(Rt/Lt, ’22. 9. 6.) 이며, 청성지속반응검사(ASSR, auditory steady-state response)는 87.5dB/100dB(Rt/Lt, ’22. 9. 2.)임.

* CNT: could not test ** NR: no response · 어음명료도검사(WRS, word recognition score)는 100dB(보청기 미착용)에서 ’22. 10. 10.에 16%/8%(Rt/Lt), ’22. 11. 14.에 16%/0%(Rt/Lt)이고, 언어평가(단음절/문장, ’22. 10. 26.)는 AO(auditory only) 상황에서 양측 보청기 착용 후 6%/0%, 보청기 미착용 후 0%/0%이며, 말지각 검사(CAP score, categories of auditory per formance score)는 보청기 미착용 상태에서 2점(’22. 10. 26.)임. 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과, · 순음청력검사가 우측 90dB(’22. 10. 10.), 91dB(’22. 11. 14.)로 측정되었으나, 청성뇌간반응역치검사는 우측 70dB(’22. 9. 6.)로 측정되어 두 검사결과 간 신뢰도가 떨어짐.

· 그러나, 청성뇌간반응역치검사는 보통 3~4kHz 주파수 범위의 고음역에 대한 반응으로, 순음청력검사에서 4kHz의 고주파에서 우측 70~80dB로 측정되어 순음청력검사와 청성뇌간반응역치검사 결과 간 일관성이 있고, 연속적인 순음청력검사와 청성지속반응검사의 결과가 일관성이 있는 것으로 확인됨. 따라서, 이 사례는 이식술 전 시행한 검사결과(순음청력검사·청성뇌간반응검사) 간 차이가 있으나 순음청력검사의주파수별 판독 및 청성지속반응검사를 종합적으로 비교한 결과, 검사의 신뢰도 및 일관성이 확인되어 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1EA, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1SET)를 요양급여로 인정함.

- B사례(여/85세): 수년 전부터 양측 보청기 착용중이고 초등학교 2학년 중퇴 학력의 고령의 환자로, ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 상병에 좌측 인공와우이식술(’22.12.7.)을 시행하고 인공와우 치료재료(SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격1EA, SONNETEAS 전규격 1SET)를 청구함. 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과, · 순음청력검사(PTA, pure tone auditory)는 ’22. 5. 6.에 73dB/70dB(Rt/Lt), ’22. 7. 8.에 73dB/70dB(Rt/Lt), ’ 22. 9. 1.에 77dB/72dB(Rt/Lt), ’22. 12. 6.에 77dB/73dB(Rt/Lt)이고, 청성뇌간반응역치검사(ABR, auditory brain stem response threshold test)는 70dB/70dB(Rt/Lt, ’22. 8. 23.)임.

· 어음명료도검사(WRS, word recognition score)는 보청기 미착용 상태에서 95dB에 12%/6%(Rt/Lt, ’22. 5. 6.), 100dB에 16%/18%(Rt/Lt, ’22. 9. 1.), 95dB에 16%/18%(Rt/Lt, ’22. 12. 6.)이고, 보청기 착용 후 70dB에서 - 39 - 32%/30%(Rt/Lt, ’22. 7. 8.)임.

· 언어평가(단음절/문장, ’22. 7. 1.)는 AO(auditory only) 상황에서 양측 보청기 착용 후 0%/57.14%, 말지각 검사(CAP score, categories of auditory performance score)는 양측 보청기 착용 상태에서 3~4점(’22.7.1.)임. 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과,

· 양측 보청기 착용 후 시행한 검사에서 어음명료도는 30~32%, 언어평가에서 단음절 0%, 문장 57.14%로 측정되어 검사 결과 간 차이가 커 신뢰도가 떨어짐.

· 또한, 인공와우이식술(’22. 12. 7.) 전 마지막으로 시행한 언어평가(’22. 7. 1.)가 약 5개월 전으로 확인되며 순음청력검사와 청성뇌간반응검사의 결과가 양호하여 보청기 착용 후 추적관찰 및 언어평가의 재검사를 통해 환자의 정확한 청력상태를 진단하여 와우이식의 적절성을 평가 후 시행하는 것이 의학적으로 타당함. 따라서, 이 사례는 이식술 전 정확한 진단을 위한 청력검사, 언어평가검사 등 환자상태에 대한 종합적인 재검사없이 인공와우이식을 시행하여 의학적 타당성이 있다고 보기 어려운 바, 인공와우 치료재료(SYNCHRONY/SYNCHRONY2 전규격 1EA, SONNETEAS 전규격 1SET)는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 인정함.

- C사례(여/87세): 우측은 보청기 착용 이력 없고, 좌측 보청기 5년 이상 착용중인 환자로, ‘상세불명의 청력소실, 양쪽’ 상병에 우측인공와우이식술(’23. 4. 4.)을 시행하고 인공와우 치료재료(HIRES 90K ADVANTAGE 전규격 1EA, NAIDA CI Q70 전규격 1SET)를 청구함. 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과,

· 순음청력검사(PTA, pure tone auditory)는 79dB/80dB(Rt/Lt, ’23. 3. 10.), 청성뇌간반응역치검사(ABR, auditorybrain stem response threshold test)는 80dB/70dB(Rt/Lt, ’23. 3. 10.)임. · 어음명료도검사(WRS, word recognition score)는 보청기 미착용 상태에서 16%-98dB/62%-100dB(Rt/Lt, ’23. 3. 10.), 보청기 착용 후 32%-88dB/CNT(Rt/Lt, ’23. 3. 10.)이고, 언어평가(단음절/문장, ’23. 3. 10.)는 AO(auditory only) 상황에서 우측 보청기 착용 후 0%/0%, 좌측 보청기 착용 후 0%/0%이며 ’22.7.1. 시행한 말지각 검사(CAP score, categories of auditory performance score)는 우측 보청기 착용 상태에서 1점, 좌측 보청기 착용 상태에서 1점임. 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과, · 5년의 보청기 착용 이력이 있는 환자에서 동일(’23.3.10.)에 시행한 보청기 착용 후 어음명료도가 우측 32%, 좌측은 측정불가로 측정되었으나 언어평가가 단음절, 문장 모두 0%는 검사의 신뢰도가 떨어지므로 수술 전에재검사를 통해 환자의 정확한 청력상태를 진단하여 와우이식의 적절성을 평가 후 시행하는 것이 타당하다는 의견임. 따라서, 동 사례는 이식술 전 정확한 진단을 위한 청력검사, 언어평가검사 등 환자상태에 대한 종합적인 재검사없이 인공와우이식을 시행하여 의학적 타당성이 있다고 보기 어려운 바, 인공와우 치료재료(HIRES 90K ADVANTAGE 전규격 1EA, NAIDA CI Q70 전규격 1SET)는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 인정함.

- D사례(여/74세): 2018년부터 우측 보청기 착용중이고, 2021년 좌측 청신경초종(vestibular schwannoma)로 수술 이력 있으며 우울증 약 복용중인 환자로, ‘상세불명의 감각신경성 청력소실’ 상병에 우측 인공와우이식술(’23. 4. 13.)을 시행하고 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1EA, COCHLEAR NUCLEUS - 40 - SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1SET)를 청구함. 관련 검사결과 및 진료내역 등을 확인한 결과, · 순음청력검사(PTA, pure tone auditory)는 ’23. 3. 21.에 78dB/CNT(Rt/Lt), ’23. 4. 10.에 78dB/CNT(Rt/Lt) 이고, 청성뇌간반응역치검사(ABR, auditory brain stem response threshold test)는 70dB/CNT(Rt/Lt, ’23. 4. 10.)임. · 어음명료도검사(WRS, word recognition score)는 보청기 미착용 상태에서 100dB에 24%/0%(Rt/Lt, ’23.3.21.), 100dB에 24%/0%(Rt/Lt, ’23.4.10.)이고, 보청기 착용 후 60dB에서 52%/CNT(Rt/Lt, ’23.3.21.), 60dB에 48%/0%(Rt/Lt, ’23.4.10.)임. · 언어평가(단음절/문장, ’23.4.12.)는 AO(auditory only) 상황에서 양측 보청기 착용 후 16.66%/12%, 우측 보청기착용 후 5.55%/12%, 좌측 보청기 착용 후 0%/0%이고, ’23.4.12.에 시행한 말지각 검사(CAP score, categoriesof auditory performance score)는 양측 보청기 착용 상태에서 4점, 우측 보청기 착용 상태에서 4점, 좌측 보청기 착용 상태에서 0점임. 인공와우이식의 의학적 타당성에 대하여 논의한 결과, · 어음명료도검사가 보청기 착용 60dB에서 우측 52%(’23. 3. 21.), 48%(’23. 4. 10.)로 측정되었으나, 보청기 착용 후 단음절 언어평가(’23.4.12.)에서 0~16.66%로 측정되어 두 검사결과 간 신뢰가 떨어짐. · 좌측 청신경초종(vestibular schwannoma)으로 수술이력 있어 들을 수 없는 상황이라면, 양측 보청기 착용 후 시행한 언어평가 검사 결과가 우측 보청기 착용 후 시행한 언어평가 검사 결과보다 높게 측정된 것은 신뢰도가없음. · 또한, 와우이식은 정확한 청력상태를 진단하는 것이 중요하며, 수술 후 재활교육을 받기 위해서는 환자의 정신건강의 평가가 필수적인 바, 우울증이 있어 약 복용 중인 환자에서 검사의 신뢰도가 의심된다면 정신건강의학과 협진, 추적관찰 등을 와우이식 전 시행하는 것이 의학적으로 타당함. 따라서, 동 사례는 이식술 전 정확한 진단을 위한 청력검사, 언어평가검사 등 환자상태에 대한 종합적인 재검사및 우울증에 대한 정신과적 협진 없이 인공와우이식을 시행하여 의학적 타당성이 있다고 보기 어려운 바, 인공와우 치료재료(COCHLEAR NUCLEUS PROFILE PLUS IMPLANT 전규격 1EA, COCHLEAR NUCLEUS SYSTEM SOUND PROCESSOR SET WITH REMOTE ASSISTANT 전규격 1SET)는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 80%로 인정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○ 인공와우 급여기준(보건복지부 고시 제2018-185호(치료재료), 2018. 8. 29. 개정, 2018. 11. 1. 시행)

○ 대한이비인후과학회. 이비인후과학(이과) 개정2판. 군자출판사. 2018년.

[2023. 7. 14. 제2차 이비인후과 분과위원회

][2023. 8. 8. 제15차 중앙심사조정위원회]
  11) 골성장판성장억제술 관련 수가 산정방법에 대하여
  ■ 심의내용 및 결과

○ 교과서에 따르면, 소아의 하지 부동을 포함한 변형의 교정을 위해 시행하는 골단판 유합술(epiphysiodesis)은 성장 중인 환자에게만 실시할 수 있으며, 최적의 골단판 유합술 시기를 정하여 그 시기에 실시해야 하고, 일시적또는 영구적으로 성장판을 정지시키는 방법이 있음. - 일시적으로 성장판을 정지시키는 방법으로, 금속 스태플(staple)로 고정하는 방법, 성장판 통과 나사못(transphyseal screw)을 이용한 경피적 골단판 유합술(percutaneous epiphysiodesis), 8형 금속판(plate)를 이용한성장 억제술이 있음. - 영구적으로 성장판을 정지시키는 방법으로는 작은 절개 후 경피적으로 성장판을 소파하거나 파괴하는 경피적 골단판 유합술(percutaneous epiphysiodesis), 양측 성장판의 양측 골 피질을 제거하여 상하를 바꾸어 재삽입하는 방법, 골 피질을 제거한 구멍으로 성장판을 소파한 후 골 피질을 재삽입하는 방법이 있음. - 42 - ○ 관련 문헌에 따르면, 성장판 통과 나사못을 이용한 경피적 골단판 유합술(percutaneous epiphysiodesis using transphyseal screw, 이하 ‘PETS’)은 스태플(staple)이나 8자 금속판(plate)을 이용한 경우에 비해 피부 절개가 더 작고, 수술 시간도 더 짧으며, 수술 후 고정이 필요 없어 빨리 일상생활에 복귀할 수 있으나, 억제율이 100%가 아니어서 교정이 부족한 경우가 생길 수 있음. 또한, 나사못(screw)은 성장판의 반대쪽에서 사선 방향으로 삽입하는 방법과 같은 쪽에서 삽입하는 방법이 있으며, 같은 쪽에서 삽입하는 것이 더 효과적이지만 제거 시 더 어렵다는 보고가 있음을 언급하고 있음. ○ 아울러, 관련 전문가는 최근 가장 흔히 사용되는 PETS는 절개가 작기 때문에 과거에 더 큰 절개로 금속 스테이플로고정하는 방법보다 술기의 난이도가 낮으며 간편하다는 의견임. ○ 현행 급여기준에서는, 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 하는 경우와 동일 피부 절개(또는 동일 경로) 하에동일 수술을 여러 부위에 하는 경우에 대하여 수가 산정방법을 각각 정하고 있음. - 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우, 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정하고 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%(상급종합병원·종합병원은 70%)를 산정하되, 주된 수술 시에 부수적으로 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정하도록 되어 있음. - 동일 피부 절개(또는 동일 경로) 하에 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우에는, 제1부위는 100%, 제2부위부터는50% 산정을 원칙으로 하고, 최대산정범위 및 산정방법에 대해 별도 고시가 있는 경우에는 해당 고시를 적용하도록되어 있음. ○ 골성장판성장억제술을 각각 다른 부위의 피부 절개 하에 성장판 통과 나사못(transphyseal screw) 또는 스태플(staple), 8형 금속판(plate)을 삽입하는 행위에 대한 수가 산정방법에 대하여 논의한 결과, - 골단판 유합술(epiphysiodesis) 시 과거에는 관혈적 방법으로 난이도가 복잡하고 어려웠으나, 최근에는 경피적(percutaneous)으로 시행하고 삽입 방법이 간단하고, 수술 시간이 짧고 과거의 술기에 비해 간단하여 난이도가 낮음. - 골단판 유합술을 동일 목적으로 여러 부위 피부 절개를 통해 나사못, 스태플 등을 삽입하고 절개 부위별로 ‘자27골성장판성장억제술[스태플링 포함]’ 소정점수의 100%를 산정하는 것은 난이도가 더 높은 다른 수술 행위나 최대 산정범위로 산정방법을 규정하고 있는 타 진료과 수가와 비교 시 형평성이 떨어짐.

- 이에, 골단판 유합술은 동일 수술을 여러 부위에 동일 목적으로 시행하는 점, 수술의 난이도, 최대 산정범위를 정하고 있는 수가와의 형평성 등을 고려할 때, 현행 급여기준에서 정한 ‘동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법’을 적용하여 ‘자27 골성장판성장억제술[스태플링 포함]’ 소정점수를 제1부위는 100%, 제2부위부터는 50%로 산정함이 타당함. ○ 이에, 이 건(3사례)은 관련 급여기준, 진료내역, 교과서, 전문가 의견 등을 종합하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ A사례(남/12세)는 대퇴골두 골단 분리증(Slipped capital femoral epiphysis) 진단으로 원위 대퇴와 근위 경골 부위에 골단판 유합술을 시행(’23. 2. 6.)하고 ‘자27 골성장판성장억제술[스태플링 포함]’ 소정점수의 500%(우측 200%, 좌측 300%)로 산정함.

- 요양기관 제출자료(수술기록지, 영상) 참조 시,

· 우측 다리는 원위 대퇴(distal femur) 내측 및 근위 경골(proximal tibia) 내측에 성장판 통과 나사못을 이용한 골단판 유합술(PETS)을 시행하여, ‘자27 골성장판성장억제술[스태플링 포함]’ 소정점수의 100%를 각각 산정함이 타당함. · 좌측 다리는 원위 대퇴(distal femur) 내측 및 근위 경골(proximal tibia)의 내측과 외측에 성장판 통과 나사못을이용한 골단판 유합술(PETS)을 시행하여, 원위 대퇴부는 ‘자27 골성장판성장억제술[스태플링 포함]’ 소정점수의100%를 산정하고, 근위 경골은 ‘자27 골성장판성장억제술[스태플링 포함]’ 소정점수의 제1부위 100%와 제2부위 50%로 산정함이 타당함.

- 따라서, 이 건은 동일 목적으로 여러 부위에 동일 수술(골단판 유합술)을 시행한 것으로, 우측 다리는 ‘자27 골성장판성장억제술[스태플링 포함]’ 소정점수의 200%를 인정하고, 좌측 다리는 ‘자27 골성장판성장억제술[스태플링포함]’ 소정점수의 250%를 인정하여, 동 소정점수의 총 450%를 요양급여로 인정함.

○ B사례(여/12세)는 후천성 내반슬(Acquired genu varum) 진단으로 양측 근위 경골(proximal tibia)과 근위 비골(proximal fibula)에 골단판 유합술을 시행(’23.3.20.)하고 ‘자27 골성장판성장억제술[스태플링 포함]’ 소정점수의400%를 산정함.

- 요양기관 제출자료(영상검사, 수술기록지)에서 양측 근위 경골(proximal tibia, both)에 성장판 통과 나사못을 이용한골단판 유합술(PETS)을 시행하고, 양측 근위 비골(proximal fibula, both)에는 성장판을 소파하여 파괴한 것으로 확인됨.

- 만12세 여아에서 양측 근위 비골에 골단판 유합술(epiphysiodesis) 시행은 의학적으로 타당하지 않으며, 골연령평가(bone age test)를 통한 적정한 치료가 이루어져야 함.

- 따라서, 이 건은 양측 경골에 시행한 골단판 유합술만 인정하여 ‘자27 골성장판성장억제술[스태플링 포함]’ 소정점수의 200%를 요양급여로 인정함.

○ C사례(남/13세)는 경직성 뇌성마비(Cerebral Palsy, spastic diplegia) 진단으로 양측 원위 대퇴부에 8형 plate를 이용한 골단판 유합술을 시행하고, ‘자27 골성장판성장억제술[스태플링 포함]’ 소정점수의 400%를 산정함.

- 요양기관 제출자료(영상검사, 수술기록지) 참조 시, 양측 원위 대퇴부(distal femur)의 내측과 외측에 각각 8형 plate를 삽입한 것이 확인됨.

- 따라서, 이 건은 동일 목적으로 여러 부위에 동일 수술(골단판 유합술)을 시행한 것으로, 우측 다리와 좌측 다리는각각 ‘자27 골성장판성장억제술[스태플링 포함]’ 소정점수의 제1부위 100%와 제2부위 50%로 산정함이 타당하며, ‘자27 골성장판성장억제술[스태플링 포함]’ 소정점수의 총 300%를 요양급여로 인정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항)

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침](4), (5)

○「동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법」(보건복지부 고시 제2017-118호, 2017. 7. 1. 시행) 

○ 대한정형외과학회. 정형외과학 제8판 제2권. 서울:최신의학사. 2020.

○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 서울:최신의학사. 2013.

○ 장우영 외. 비대칭 성장판 성장 억제를 이용한 사지 각 변형의 교정. 대한정형외과학회지. 2016;51(2):101-108.

[2023. 7. 21. 정형외과Ⅰ 분과위원회]

[2023. 8. 8. 제15차 중앙심사조정위원회]

12) 크리스비타주 요양급여 대상여부
  13) 스트렌식주 요양급여 대상여부
  14) 조혈모세포이식 요양급여(필수)/선별급여 대상여부
 ※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털

    (biz.hira.or.kr) /심사기준종합서비스 /기준 /심사기준/공개심의사례
 
붙임 : 2023년 8월 진료심사평가위원회 심의사례 공개 1부.   끝.