진료심사평가위원회 심의사례 안내(2023년 6월 공개)

진료심사평가위원회 심의사례 안내(2023년 6월 공개)
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-2230(2023.6.30.)
2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2023년 6월 

  공개)를 붙임과 같이 안내합니다. 가. 심의사례 (총 13항목)
1) 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등으로 상병으로 입원한 사례 인정 여부
2) 추간판장애 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 인정여부
3) 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추시술 시행 

   및 입원한 사례 인정여부
4) Onasemnogeneabeparvovec 주사제(품명 : 졸겐스마주) 성과평가
5) Nusinersen sodium 주사제(품명 : 스핀라자주) 요양급여 대상여부
6) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부
7) Eculizumab주사제(품명: 솔리리스주) 및 Ravulizumab(품명: 울토

    미리스주) 요양급여 대상여부
8) 면역관용요법(Immune ToleranceInduction) 요양급여 대상여부
9) 암종별 항암요법 인정여부
10) 진료내역 참조, 미분류된 수술 행위'Endoscopic septostomy'의

    수가산정방법에 대하여
11) 자473-1 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술 수가산정 

     방법에 대하여
12) 크리스비타주 요양급여 대상 여부
13) 조혈모세포이식 요양급여 및 선별급여 대상 여부
※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털 / 

    심사기준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례
붙임 : 2023년 6월 진료심사평가위원회 심의사례 공개. 

  ※ 붙임자료 다운로드 : 본회 홈페이지 / 협회업무 / 보험국 공지사항. 끝.

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1. 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 입원한 사례 인정여부

■ 심의내용 및 결과

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

○ 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음.

○ 이 건(21사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 사례별로 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(여/76세) 내원 2일 전 욕실에서 나오다 미끄러져 뒤로 넘어지며 생긴 허리, 좌측 엉덩이, 좌측 어깨통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 고령의 환자로 압박골절 등의 감별진단 및 급성기 통증의 경과관찰이 필요한 경우로 판단되어 MRI 촬영 시점을 고려하여 청구된 입원료 중 9일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례2(남/31세) 내원 6일 전 계단 내려오다 넘어지며 생긴 허리, 좌측 무릎통증을 주호소로 13일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 경과하였고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례5(여/42세) 내원 당일 머리감고 나오다 미끄러져 넘어지며 생긴 허리통증 등을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례8(여/72세) 내원 3일 전 욕실에서 넘어지며 생긴 좌측 골반통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과  의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 동 기관은 장기입원비율 상위기관이나 입원치료비율은 이상분포기관이 아니며, 고령의 환자로 외상으로 인한 급성기 통증의 경과관찰이 필요하다고 판단됨. 이에, 청구된 입원료 중 2일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함. ¦ 사례10(여/72세) 내원 1일 전 산에서 내려오다 넘어지며 생긴 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 동 기관은 장기입원비율 상위기관이나 입원치료비율은 이상분포기관이 아니며, 고령의 환자로 외상으로 인한 급성기 통증의 경과관찰이 필요하다고 판단됨. 이에, 청구된 입원료 중 2일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례11(남/70세) 내원 1일 전 계단에서 넘어지며 생긴 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원, 보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 동 기관은 장기입원비율 상위기관이나 입원치료비율은 이상분포기관이 아니며, 고령의 환자로 외상으로 인한 급성기 통증의 경과관찰이 필요하다고 판단됨. 이에, 청구된 입원료 중 2일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례12(여/20세) 내원 일주일 전 넘어지며 생긴 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB317 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료기본입원료’를 청구한 사례임. 제출된 진료기록부에서 환자가 호소하는 통증 양상 등에 대한 구체적 기록이 미비하고, 운동치료 경과기록에서 통증 척도가 VAS 3~5점으로 기록된 바, 심한 통증으로 인한 일상생활 제한 등 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 이에 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례13(남/42세) 화장실에서 넘어지며 생긴 목, 허리통증을 주호소로 16일 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB317 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료기본입원료’를 청구한 사례임. 제출된 진료기록부에서 환자가 호소하는 통증 양상 등에 대한 구체적 기록이 미비하고, 운동치료 경과기록에서 통증 척도가 VAS 3~4점으로 기록된 바, 심한 통증으로 인한 일상생활 제한 등 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 이에 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례15(남/68세) 내원 3일 전 2m 높이 사다리에서 뒤로 떨어지며 생긴 다발성 타박상, 두통 등을 주호소로 9일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB357 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 기본입원료’를 청구한 사례임. 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 수상 이후 두통, 오심 등의 증상에 대해 관찰 및 감별진단 등을 위한 일정기간 입원의 필요성이 있다고 판단되는바, 청구된 입원료 중 2일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례16(남/64세)  내원 1일 전 샤워하다 넘어지며 생긴 허리, 양쪽 손목통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례17(남/57세) 내원 3~4일 전 차에서 내리다 넘어지며 생긴 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ○ 사례18(남/60세) 내원 당일 의자위에서 전구 갈다 넘어지며 생긴 목, 허리, 좌측 어깨통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례19(남/25세) 내원 1일 전 산에서 넘어지며 생긴 목, 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례20(여/62세) 내원 5일 전 양파망 들다 놀란 후 생긴 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례24(여/39세) 내원 1일 전 TV 옮기다 넘어지며 생긴 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원, 보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례25(여/61세) 내원 1일 전 식탁 옮기다 넘어지며 생긴 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. - 6 - 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례26(남/41세) 골프연습하다가 생긴 허리통증을 주호소로 10일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례27(남/41세) 내원 1일 전 짐 옮기다 넘어져 생긴 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례28(남/32세) 내원 1일 전 세탁기 옮기다 넘어져 생긴 허리, 무릎통증을 주호소호 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원, 치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례29(남/45세) 타병원에서 5일 입원 후 해당기관 전원하여 경추통증을 주호소로 15일 입원 진료시행하고 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 다만, 내원 전 촬영한 타병원 MRI상 “whiplash injury, suggestive” 기록이 확인되는 등 신경학적 이상여부에 대한 경과 관찰이 필요하다고 판단되는 바, 청구된 입원료 중 7일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

○ 사례30(여/46세) 내원 당일 미끄러 넘어지면서 생긴 목, 허리통증 등을 주호소로 19일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

■ 참고

¦ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]

[2022. 10. 27. 광주지원 지역분과위원회]

[2022. 11. 2. 대전지원 지역분과위원회]

[2022. 12. 15. 광주지원 지역분과위원회]

[2023. 5. 18. 입원료심사조정위원회]

[2023. 5. 23. 중앙심사조정위원회]

2. 추간판장애 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 인정여부

■ 심의내용 및 결과

¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

: 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)에 의 거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음.

¦ 이 건(27사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

¦ 사례1(남/63세) 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB357 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료4인실입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례2(남/43세) 허리통증을 주호소로 10일 입원 진료 후 ‘가2마(3) AB397 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료’ 등을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례3(여/32세) 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2마(3) AB397 병원 · 정신병원 · 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 2인실 입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례4(남/60세) 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례5(남/27세) 뒷목, 양어깨통증 등을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’ 를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례7(남/37세) 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청 - 12 - 구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례8(여/65세) 허리통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례11(여/27세) 목, 허리통증을 주호소로 12일 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB317 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료기본입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하며, 입원기간 중 잦은 외출을 하는 등 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례12(여/19세) 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB317 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료기본입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례13(남/57세) 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(3) AB300 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 기본입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례14(여/61세) 양쪽 무릎, 목통증 등을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례15(여/70세) 목, 양어깨통증을 주호소로 16일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

 ¦ 사례16(남/46세) 허리, 골반통증 등을 주호소로 17일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례17(남/42세) 허리통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례18(여/64세) 허리, 무릎통증을 주호소로 14일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례19(여/57세) 허리, 무릎통증을 주호소로 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’ 를 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례20(여/59세) 허리통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’ 등을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례21(남/45세) 허리통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’ 등을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례22(여/42세) 허리통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’ 등을 청구한 사례임.  통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례23(남/52세) 허리통증을 주호소로 22일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’ 등을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례24(남/39세) 허리통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’ 등을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례25(여/60세) 허리통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’ 등을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례26(여/37세) 허리통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’ 등을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례27(남/38세) 허리통증을 주호소로 21일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’ 등을 청구한 사례임. 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. 

■ 참고

¦ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]

[2022. 10. 27. 광주지원 지역분과위원회]

[2022. 12. 15. 광주지원 지역분과위원회]

[2023. 5. 18. 입원료심사조정위원회]

[2023. 5. 23. 중앙심사조정위원회]

3. 외상 후 요추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 비수술적 척추시술 시행 및 입원한 사례 인정여부

■ 심의내용 및 결과

¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함.

: 「척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준」(심사지침, 공고 제2021-243호, 2021.11.1.)에 의거, 해당 상병으로 입원진료 하는 경우는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있음. - 17 - ¦ 이 건(7사례)은 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등 상병으로 통증조절을 위하여 입원한 건으로, 진료내역을 참조하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

¦ 사례2(여/71세) 내원 1일 전 자전거 타다 넘어져 생긴 허리, 우측 발목통증 등을 주호소로 ‘척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총’등을 시행하며 17일 입원 진료 후 ‘가2가(5) AB400 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료’ 등을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하며, 입원 3일째부터 잦은 외출을 하는 등 입원치료를 지속해야 하는 경우로 확인되지 않음. 다만, 고령의 환자로 외상으로 인한 급성기 통증의 경과관찰이 필요하다고 판단되는바, 청구된 입원료 중 1일을 인정하고 그 외의 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례6(여/71세) 운동하다 넘어지며 생긴 허리통증을 주호소로 ‘척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지’를 시행하며 21일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 4인실입원료’ 등을 청구한 사례임. 외상 후 통증조절을 위하여 입원 진료를 시행하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비함. 이에 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례7(남/53세) 내원 1일 전 운동하다 넘어지며 생긴 허리, 뒷 목통증을 주호소로 ‘척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지’를 시행하며 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 제출된 진료기록부에서 통증 척도에 대해 기술(VAS 7)하고 있으나, 환자가 호소하는 통증 양상 등에 대한 구체적 기록이 미비하고 심한 통증으로 인한 일상생활 제한 등 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 이에 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례8(여/50세) 내원 4일 전 짐 옮기다 생긴 허리통증을 주호소로 ‘척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지’등을 시행하며 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 제출된 진료기록부에서 통증 척도에 대해 기술(VAS 7)하고 있으나, 환자가 호소하는 통증 양상 등에 대한 구체적 기록이 미비하고 심한 통증으로 인한 일상생활 제한 등 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 이에 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례9(여/66세) 내원 2일 전 목욕탕에서 넘어지며 생긴 허리통증을 주호소로 ‘척수신경총,신경근및신경절차단술-척수신경후지’를 시행하며 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 제출된 진료기록부에서 통증 척도에 대해 기술(VAS 7)하고 있으나, 환자가 호소하는 통증 양상 등에 대한 구체적 기록이 미비하고 심한 통증으로 인한 일상생활 제한 등 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 이에 청구된 입원료는 인정하지 아니함. 

¦ 사례10(남/64세) 내원 1일 전 등산하다 넘어지며 생긴 허리, 우측 흉곽통증 등을 주호소로 ‘척수신경총,신경근및신경절차단술-척수신경후지’를 시행하며 15일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 4인실입원료’ 를 청구한 사례임. 제출된 진료기록부에서 통증 척도에 대해 기술(VAS 7)하고 있으나, 환자가 호소하는 통증 양상 등에 대한 구체적 기록이 미비하고 심한 통증으로 인한 일상생활 제한 등 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 이에 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

¦ 사례11(여/44세) 내원 3일 전 가사일 하던 중 생긴 허리통증을 주호소로 ‘척수신경총,신경근및신경절차단술-척수신경후지’를 시행하며 14일 입원 진료 후 ‘가2다(5) AB440 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 4인실입원료’를 청구한 사례임. 제출된 진료기록부에서 통증 척도에 대해 기술(VAS 7)하고 있으나, 환자가 호소하는 통증 양상 등에 대한 구체적 기록이 미비하고 심한 통증으로 인한 일상생활 제한 등 입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 사유가 확인되지 않음. 이에 청구된 입원료는 인정하지 아니함.

■ 참고

¦ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.)

¦ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]

[2022. 10. 27. 광주지원 지역분과위원회]

[2022. 12. 15. 광주지원 지역분과위원회]

[2023. 5. 18. 입원료심사조정위원회]

[2023. 5. 23. 중앙심사조정위원회]

 

9. 암종별 항암요법 인정여부

■ 심의내용 및 결과

○ A사례(남/52세)는 위암 환자로, ‘trastuzumab + fluorouracil + cisplatin’ 투여 후 ‘oxaliplatin(품명:벨록사액상주) + fluorouracil(품명:중외-에프유주) + leucovorin(품명:로이코소듐주)’로 변경 투여함.

- 이 사례는 ‘trastuzumab + fluorouracil + cisplatin’을 12차 투여(’21.10.28.~ ’22.7.26.) 후 복부 CT (’22.7.26.) 및 PET-CT(’22.8.17.) 검사에서 질병진행(progressive disease, PD) 의심되어 ‘oxaliplatin + fluorouracil + leucovorin’ 병용요법을 투여함.

- 전문가 의견에 따르면, cisplatin과 oxaliplatin은 동일 계열(platinum)에 속하나 ‘trastuzumab + fluorouracil + cisplatin’ 병용요법과 ‘oxaliplatin + fluorouracil + leucovorin’ 병용요법은 다른 항암요법이므로 각각의 항암요법에서 투여된 cisplatin과 oxaliplatin은 동일 약제로 볼 수 없음.

- 이에, ‘oxaliplatin + fluorouracil + leucovorin’ 병용요법의 요양급여를 인정함.

○ B사례(남/60세)는 췌장암 환자로, 조직학적 진단 없이 ‘FOLFIRINOX(oxaliplatin(품명:엘록사틴주) + irinotecan(품명:캠테칸주) + leucovorin(품명:화이자류코보린주) + 5-FU(품명:중외5-에프유주))’를 투여함.

- 이 사례는 조직검사결과 비정형 세포(atypical cell) 및 영상검사결과 주변동맥 침범으로 절제불가능한 췌장암 소견으로 병기 하향을 위해 수술 전 항암요법으로 FOLFIRINOX를 투여함.

- 췌장암 NCCN 가이드라인에 따르면, 암이 확인되지 않은 경우 조직학적 검사를 반복하고, 반복 검사에서도 확인되지 않을 경우 상급병원으로 전원할 것을 권고하고 있음.

- 전문가 의견에 따르면, 췌장암은 조직학적 검사를 통한 내분비종양과의 감별 진단이 필수이며 명확한 조직학적 진단에 따라 암종에 적합한 항암요법을 투여하는 것이 원칙임.

- 이에, 조직학적 진단 없이 FOLFIRINOX를 투여하였으므로 요양급여를 불인정함.

○ C사례(여/50세)는 유방암 환자로, 국소재발부위 절제술 후 수술후보조요법으로 ‘ribociclib(품명:키스칼리정) + letrozole(품명:파누엘정)’을 투여함.

- 이 사례는 양측 유방 근치적 절제술(’20.7.) 후 추적 관찰 중 국소 재발 소견을 보여 수술(wide excision) 후 ‘ribociclib + letrozole’ 병용요법을 수술후보조요법(adjuvant)으로 투여함.

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에서 유방암 ‘국소재발’의 경우 완치 목적의 수술을 시행 후 재발 방지를 위해 투여한 항암요법은 ‘수술후보조요법(adjuvant)’으로 시행할 수 있음을 유방암 항암요법 일반원칙으로 정하고 있음.

- ‘ribociclib+letrozole’ 병용요법은 고식적 내분비요법(palliative endocrine therapy)의 1차 투여(first line) 로 인정함. 또한, 관련 임상시험은 측정가능(measurable) 또는 평가가능(evaluable) 병변이 있는 환자를 대상으로 하여 완전 절제되어 잔존 병변이 없는 경우에서도 동일 효과를 보일 것이라는 근거가 없음.

- 이에, 고식적 내분비요법으로 공고된 ‘ribociclib + letrozole’ 병용요법을 수술후보조요법(adjuvant)으로 투여한 것은 공고 외 항암요법에 해당하므로 요양급여를 불인정함.

○ D사례(여/63세)는 비소세포폐암 환자로, 수술 동시항암화학방사선요법(concurrent chemoradiotherapy, 이하 ‘CCRT’)으로 ‘pemetrexed(품명:알림타주) + platinum(품명:씨스푸란주)’ 을 투여함.

- 이 사례는 수술(’21.9.6.) 후 완전절제(Resection margin: ‘R0’) 상태에서 동시항암화학방사선요법(CCRT)으로 ‘pemetrexed +platinum’를 투여(’21.11.3.)함.

- 비소세포폐암 NCCN 가이드라인에 따르면, 수술부위 경계(margin)가 불분명한 경우 등에 방사선요법을 권고한다는 내용은 확인되나 수술 후 시행하는 CCRT에 대한 근거는 확인되지 않음.

- 이에, 수술 후 CCRT는 의학적 근거가 불분명하며 공고 외 요법에 해당하므로 요양급여를 불인정함.

○ E사례(남/79세)는 간암 환자로, 경동맥화학색전술(transarterial chemoembolization, 이하 ‘TACE’) 반복 시행 후 ‘atezolizumab(품명:티쎈트릭주) + bevacizumab(품명:온베브지주)’ 병용요법을 투여함.

- 이 사례는 2012년부터 2022년까지 TACE를 총 15회 시행하였으며, 2022년에는 TACE 2회 (① 2월11일, ② 4월29일) 및 adriamycin(ADM) TACE(7월8일) 후 시행한 복부-골반 CT에서 악화 소견을 보여 ‘atezolizumab + bevacizumab’ 병용요법을 투여함.

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에 따르면, ‘atezolizumab + bevacizumab’ 병용요법은 고식적요법(palliative) 1차 약제(first line)로 투여대상은 수술 또는 국소치료가 불가능한 진행성 간세포암을 전제 조건으로 함.

- 전문가 의견에 따르면, 요양기관 제출 영상검사(Liver CT) 소견은 원격 전이가 없는 단일 엽(single lobe)에 국한된 local progression으로 방사선치료 등 국소치료(TACE, 고주파열치료술, 냉동치료술 등)가 가능하며 국소치료 불가능에 대한 판단은 영상의학과, 방사선종양학과 등 다학제적 진료 결과에 기반해야 함.

- 이에, ‘atezolizumab+bevacizumab’ 병용요법의 투여 대상인 ‘국소치료 불가능’에 부합하지 않으므로 요양급여를 불인정함.

○ F사례(여/57세)는 유방암 환자로, 질병진행(progressive disease, PD)이 의심되어 시행한 조직 검사에서 전이가 확인되었음에도 letrozole(품명:브레트라정)을 지속 투여함.

- 이 사례는 2009년 근치적 절제술 후 추적 관찰 중 2020년 좌 ․ 우측 액와부 등에 전이 소견 있어 고식적내분비요법(palliative endocrine therapy)인 ‘palbociclib + letrozole’ 투여를 시작함. 2022년 3월 림프절 비대로 질병진행이 의심되어 시행한 조직검사결과 전이가 확인됨.

- 전문가 의견에 따르면, 전이 병변의 질병진행이 의심되어 시행한 조직검사에서 전이가 확인되었으며 항암요법 - 40 - 중 잘 조절되던 림프절이 다시 커진 경우는 질병진행에 해당하므로 항암요법 변경이 타당함.

- 이에, 질병진행이 확인되었음에도 약제를 변경하지 않고 지속 투여하였으므로 요양급여를 불인정함.

○ G사례(남/61세)는 전립선암에 안드로겐차단요법(androgen deprivation therapy, 이하 ‘ADT’) 투여 5개월 시점에 enzalutamide(품명:엑스탄디연질캡슐)를 투여함.

- 이 사례는 2021년 6월 안드로겐차단요법(ADT)으로 ‘LHRH agonist(품명:루프린주) + bicalutamide(품명:칼루타미정)’를 투여 시작 후 5개월 경과 시점(’21년 11월)에 enzalutamide를 비급여로 투여 시작하였으며 2022년 10월 선별급여 30%로 요양급여비용을 청구함.

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에 따르면, enzalutamide는 고식적요법 1차 약제로 전이성 호르몬 감수성 전립선암을 투여 대상으로 하며, 호르몬 감수성은 ADT를 사용한 경험이 없거나 ADT 단독요법 사용 3개월 이내로 정의함.

- 전문가 의견에 따르면, enzalutamide 공고 관련 임상 시험은 ADT 사용 3개월 이내 환자를 대상으로 하여, ADT를 3개월 이상 사용한 환자에게도 유사한 효과를 보일 것이라는 근거가 없음.

- 이에, ADT 시작 5개월 경과 시점에 투여한 enzalutamide는 의학적 근거가 없으며 공고 외 항암요법에 해당하므로 요양급여를 불인정함.

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법

○「암환자에게 처방‧투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

○ 식품의약품안전처 허가사항 ○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Pancreatic adenocarcinoma version 2. 2022. (B사례 관련)

○ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Non-Small Cell Lung Cancer version 6. 2021. (D사례 관련)

○ 2022 간세포암종 진료 가이드라인. 대한간암학회-국립암센터. (E사례 관련)

[2023. 5. 12. 혈액종양내과Ⅱ 분과위원회]

[2023. 5. 23. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

 

10. 진료내역 참조, 미분류된 수술 행위‘Endoscopic septostomy’의 수가산정방법에 대하여(5사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」‘자474 뇌내시경수술’은 ‘진단목적, 개창술, 종양 또는 낭종절제, 기타[혈종, 농양 배액 등]’로 분류되었고, ‘Endoscopic septostomy’에 대한 수가는 존재하지 않음.

- 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (3)항에 따르면 제1절에 기재되지 아니한 처치 및 수술료는 기재되어 있는 처치 및 수술 중에서 가장 비슷한 처치 및 수술 분류항목의 소정점수에 의하여 산정토록 정하고 있음.

○ 관련 교과서에 따르면, 내시경적 중격천공술 또는 막천공술(endoscopic septostomy or membranectomy)의적응증은 몬로공 폐쇄증(atresia of foramen of Monro), 뇌실내 염증 후 발생한 고립뇌실(post-inflammatory isolated ventricle), 다발성 고립뇌실(multiple isolated ventricles), 구획 수두증(compartmented hydrocephalus) 등이며, 많이 쓰이는 방법은 몬로공을 확인한 후, 그 곳을 중심으로 상방 1cm, 전방 1cm에 혈관분포가 적은 곳을 찾아 monopolar coagulator 또는 레이저를 이용하여 천공함.

○ ‘내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)’에 대하여 논의한 결과,

- 관련 학회 및 전문가는 ‘내시경적 중격천공술(Endoscopic septostomy)’은 현행 급여항목 중 ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’과 가장 유사한 행위라는 의견이었으며, 행위의 재분류 보다는 ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 행위 명칭에 ‘내시경적 중격천공술’ 명칭을 추가하여 적용하는 것이 타당하다는 의견임.

- ‘내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)’의 적응증에 대하여 관련 전문가는 치료의 목적으로 타당한의학적 사유가 확인되는 경우 사례별로 인정할 수 있다는 의견임.

- 이를 종합하여 ‘내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)’의 수가산정방법에 대하여, ① 치료의 목적으로 타당한 의학적 사유가 확인되는 경우에는, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (3)항에 의거하여 ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 소정점수를 준용 인정하며, ② 생검 부위에 도달하기 위하여 내시경적 중격천공술을 시행하는 경우는, 동일 경로 하 부수적으로 동시에시행하는 시술인 점을 감안하여 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)항에 의거하여 주된 수술인 ‘자474가 뇌내시경수술-진단목적’의 소정점수만 인정하기로 함.

○ 이에, 이 건(5사례)은 관련 급여기준, 진료내역, 교과서, 학회의견 및 전문가 의견 등을 종합하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

- 사례A(남/12세)는 ‘리스테리아 수막염 및 수막뇌염’을 주상병으로 2021년 8월 11일에 내시경적 제3뇌실조루술(endoscopic third ventriculostomy, ETV), 내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy), 몬로공 천공술(foramen Monro fenestration)을 시행하고, ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 소정점수의 150%를 산정한 사례임.

· 요양기관 제출자료(영상검사, 수술기록지)를 종합하여 검토한 결과 뇌실 중격(ventricle septation)이 확인되는 뇌실내 염증 후 발생한 고립뇌실(post-inflammatory isolated ventricle)이므로 치료의 목적으로 내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)을 시행한 내역이 확인되므로 이 사례의 요양급여를 인정함.

- 사례B(남/5세)는 ‘뇌간의 악성 신생물’을 주상병으로 2022년 5월 3일에 뇌실-복강내 측로술(VP shunt) 및내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)을 시행하고, ‘자471가(2) 단락술 또는 측로조성술-삽입술-뇌실과 타부위간’ 및 ‘자474나 뇌내시경수술-개창술(제2의수술)’ 수가를 산정한 사례임.

· 요양기관 제출자료(영상검사, 수술기록지)를 종합하여 검토한 결과, 한 쪽의 몬로공 폐쇄(foramen Monro obstruction)로 인하여 반대쪽의 뇌실(ventricle)에 수두증(hydrocephalus)이 확인되어 치료 목적의 내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)을 시행한 것은 타당함. 이에, 이 사례의 요양급여를 인정함.

- 사례C(여/74세)는 ‘상세불명의 뇌의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물’을 주상병으로 2022년 5월 17일에뇌내시경하 생검 및 중격천공술(Navigation-guided biopsy and endoscopic septostomy)을 시행하고, ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 및 ‘자32가 천두술-진단목적(제2의수술)’ 수가를 산정한 사례임.

· 요양기관 제출자료(영상검사, 수술기록지)를 종합하여 검토한 결과, 영상검사에서 우측 종양(tumor)으로 인한 몬로공 폐쇄(Foramen monro obstruction) 및 수두증(hydrocephalus)이 확인되어 치료목적의 내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)은 의학적으로 타당함.

· 이에, 이 사례는 ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 소정점수의 100%와 ‘자474가 뇌내시경수술-진단목적’ 소정점수의 70%(제2의수술, 상급종합병원)로 요양급여 인정 가능함.

- 사례D(여/14세)는 ‘상세불명의 뇌의 악성 신생물’을 주상병으로 2021년 6월 7일에 뇌내시경하 생검 및 중격천공술(endoscopic biopsy of brain, endoscopic cyst or septum fenestration[septostomy])을 시행하고, ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 및 ‘자475가 중추신경계정위수술-생검, 흡인, 병소절제, 혈종제거’ 소정점수의 50%를 산정한 사례임.

· 요양기관 제출자료(영상검사 결과, 수술기록지)를 종합하여 검토한 결과, 영상자료에서 뇌실(ventricle)이 비대칭(asymmetric)으로 커져 있는 소견이 확인되어 내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy)은 의학적으로 타당함.

· 이에, 이 사례는 ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 소정점수의 100%와 ‘자474가 뇌내시경수술-진단목적’ 소정점수의 70%(제2의수술, 상급종합병원)로 요양급여 인정 가능함.

- 사례E(남/54세)는 ‘뇌엽 및 뇌실을 제외한 대뇌의 악성 신생물’을 주상병으로 2021년 6월 17일에 뇌내시경하 생검 및 중격천공술(endoscopic biopsy of brain, endoscopic septostomy)을 시행하고, ‘자474나 뇌내시경수술-개창술’ 및 ‘자474가 뇌내시경수술-진단목적(제2의수술)’ 수가를 산정한 사례임.

· 요양기관 제출자료(영상검사)를 검토한 결과, 영상자료에서 편측 뇌실(unilateral ventricle)의 확장(dilatation)이 확인되어 치료목적으로 내시경적 중격천공술(endoscopic septostomy) 시행이 타당함. 이에, 이 사례의 요양급여를 인정함.

■ 참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (3), (5) ○ 뇌내시경에 의한 뇌종양 생검술(보건복지부 고시 제2000-73호, 2001.1.1.시행)

○ 뇌내시경에 의한 제3차 뇌실 천공술(보건복지부 고시 제2000-73호, 2001.1.1.시행)

○ “두부(brain)에 시행하는 ‘Endoscopic septostomy’ 및 두개강내 전기자극기 관련 수가” 회신 건 (대한신경외과학회 23-보험-015, 2023.4.17.)

○ 정상섭. 정위기능신경외과학. 서울: 엠엘커뮤니케이션. 2010.

[2023.5.11. 신경외과 분과위원회]

[2023.6.13. 중앙심사조정위원회]

 

11. 자473-1 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술 수가산정방법에 대하여(3사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 관련 문헌에 따르면, 뇌심부자극술(deep brain stimulation, 이하 ‘DBS’)의 수술방법은 두개골 천공(burr hole trephination)을 시행하고 경막을 절개하여 최적의 목표점에 영구자극전극(permanent neurostimulator electrode) 을 삽입 후 쇄골 아래 부위에 자극기(pulse generator)를 삽입함. 이후 두피와 쇄골 아래 부위를 연결하는 피하 통로(subcutaneous tunnel)를 만든 후 전기자극기 연결선(lead extension)을 통과시켜 쇄골 아래 전기자극기와 두피 내 영구자극전극을 각각 전기자극기 연결선에 연결한 후 쇄골 아래 절개 부위와 두피 절개 부위를 봉합함.

- 환자의 임상 증상을 고려하여 자극기 프로그래머를 이용하여 환자의 증상을 완화시키기 위한 최적의 자극기자극조건(programming parameters)을 설정하는 과정(전기자극기 분석 및 프로그램 재설정)이 필요함. 

○ 현행「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에서 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (4)항에 따르면, 대칭기관에 관한 처치 및 수술 중 “양측”이라고 표기한 것은 “양측”을 시술할지라도 소정점수만 산정한다고 정하고 있으나, 분류항목 ‘자473-1 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술’은 “양측”이라고 표기되어 있지 않아 편측 수가에 해당되어 기존의 비충전형 IPG 삽입 시 양쪽에 시행할 경우 소정점수의 200%를 산정함.

○ 관련 학회에 따르면, 최근 신경자극 시스템(implantable pulse generator, 이하 ‘IPG’) 및 전극(DBS electrode) 의 기술적 발전으로 IPG의 경우 충전형(rechargeable)으로 변화하면서 수명이 길어지고, 하나의 충전형 IPG에 채널(channel)이 2개인 IPG가 개발되었고, IPG 삽입을 위한 절개선이 한쪽만으로도 가능하게 됨.

- 기존의 비충전형(교체형) IPG를 충전형 IPG로 교체하는 과정은 ①기존의 양쪽 IPG가 있던 부위를 절개하여기존 전기자극기 연결선(extension cable)까지 제거하고, ②한쪽(왼쪽 또는 오른쪽)으로 피하 통로(subcutaneous tunnel)를 만들어 새로운 연결선(extension cable)을 통과시키고, ③교체하는 새로운 IPG와 양쪽의 신경전극(electrode)을 연결함.

○ 관련 전문가에 따르면, 기존의 비충전형(교체형) IPG는 양쪽 두개강내에 영구신경전극을 삽입하고, 양쪽 쇄골부위에 자극기를 삽입하여 양쪽의 전극과 자극기를 각각 연결하는 것에 비해, 충전형 IPG는 두개강내 양쪽 전극 삽입 후 한쪽 쇄골부위에 자극기를 삽입하여 한쪽으로 피하통로를 만들어 연결하므로, 비충전형(교체형)에 비해 더 간편하고 시간이 절약된다는 의견임.

- 다만, 충전형 IPG의 분석 및 프로그램 설정은 기존 비충전형(교체형)과 동일하게 양쪽의 신경전극과 연결하여 각각 설정해야 함.

○ 이와 관련, 한쪽의 충전형 IPG을 이용한 DBS 수술과 기존의 양쪽 비충전형(교체형) IPG를 한쪽의 충전형 IPG로 교환하는 경우의 수가산정방법에 대하여 논의한 결과,

- 유사 행위인 ‘양측성 뇌실-복강간 단락술’의 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29.시행)에서는 양측 Ventricular Catheter를 Y 또는 T connector로 연결하여 복부에 1개의 절개를 만들어 Peritoneal Catheter 를 유치할 경우 ‘자471가 단락술 또는 측로조성술-삽입술’ 소정점수의 150%를 산정함. 이를 참조하여, 한쪽의 충전형 IPG를 삽입하는 경우일지라도 양쪽의 신경 전극 삽입 후 두 개의 전기자극기 연결선과 연결하므로 ‘자473-1나 전기자극기 삽입’ 소정점수의 150%를 산정함이 타당함.

- 다만, 기존의 양쪽 비충전형(교체형) IPG를 제거하고 하나의 충전형 IPG로 교체하는 경우는 기존 IPG를 제거하는 과정에서 피부절개 및 감염, 손상의 위험이 있어 제거료를 별도 산정해야 한다는 의견으로, ‘자473-1라 전기자극기 교환’ 소정점수의 100% 및 ‘자473-1바 전기자극기 제거’ 소정점수의 100%를 각각 산정함이 타당함.

- 아울러, 충전형 IPG의 프로그램 재설정의 경우는 기존의 양쪽 비충전형 IPG의 프로그램 재설정과 행위와 동일하게 양쪽 전극(electrode)에 각각 프로그램 설정이 필요하므로, ‘자473-1다 전기자극기 분석 및 프로그램 재설정’ 소정점수의 200%를 산정함이 타당함.

○ 이에, 이 건(3사례)은 관련 급여기준, 진료내역, 교과서, 학회 및 전문가 의견 등을 종합하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

- 사례A(남/68세)는 ‘본태성 떨림 및 난치성 뇌전증을 동반하지 않은 상세불명의 뇌전증’ 상병으로 충전형 IPG를 처음 삽입한 환자로, 양쪽 두개강내 신경전극 삽입료(자473-1가 소정점수) 200%, 전기자극기 삽입 행위료(자473-1나 소정점수) 200%, 전기자극기 분석 및 프로그램 재설정 행위료(자473-1다(2) 소정점수) 200%를 청구한 사례임.

· 요양기관 제출자료(수술기록지 등) 확인한 결과, 양쪽의 Kocher’s point 주변을 진입점(entry point)으로 각각 피부절개 하여 영구 신경전극(permanent microelectrode)을 양쪽에 삽입 후, 한쪽의 쇄골 아래 부위를 피부절개 하여 진입점(entry point)부터 피하 통로(subcutaneous tunneling)를 만들고 1개의 전기자극기를 삽입하여 양쪽의 신경전극과 연결하고, 두피 및 쇄골 아래 절개부위를 봉합함.

· 행위정의, 난이도, 유사행위의 수가산정방법 등을 고려하여, 전기자극기 삽입료는 ‘자473-1나 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술 [운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-전기자극기 삽입’소정점수의 150%로 산정함이 타당하며, 전기자극기 분석 및 프로그램은 양쪽 신경전극에 각각 설정되었으므로 ‘자473-1다(2) 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술 [운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-전기자극기 분석 및 프로그램 재설정-정밀’ 소정점수의 200%로 산정함이 타당함. 이에, 전기자극기 삽입료는 자473-1나 소정점수의 150%로 요양급여 인정함.

- 사례B(남/64세)는 ‘상세불명의 근긴장이상’ 상병으로 충전형 IPG를 처음 삽입한 환자로, 양쪽 두개강내 신경전극 삽입료(자473-1가 소정점수) 200%, 전기자극기 삽입 행위료(자473-1나 소정점수) 100%, 전기자극기 분석 및 프로그램 재설정 행위료(자473-1다(2) 소정점수) 200%를 청구한 사례임.

· 요양기관 제출자료(수술기록지 등) 확인한 결과, 양쪽의 Kocher’s point 주변을 진입점(entry point)으로 각각 피부절개 하여 영구 신경전극(permanent electrode)을 양쪽에 삽입 후, 한쪽의 쇄골 아래 부위를 피부절개 하여 진입점(entry point)부터 피하 통로(subcutaneous tunnel)를 만들고 1개의 전기자극기를 삽입하여 양쪽의 신경전극과 연결하고, 두피 및 쇄골 아래 절개부위를 봉합함.

· 행위정의, 난이도, 유사행위의 수가산정방법 등을 고려하여, 전기자극기 삽입료는 ‘자473-1나 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술 [운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-전기자극기 삽입’소정점수의 150%로 산정함이 타당하며, 전기자극기 분석 및 프로그램은 양쪽 신경전극에 각각 설정되었으므로 ‘자473-1다(2) 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술 [운동장애, 뇌전증, 통증치료, 난치성 강박장애 등]-전기자극기 분석 및 프로그램 재설정-정밀’ 소정점수의 200%로 산정함이 타당함. 따라서, 이 사례의 요양급여를 인정함.

- 사례C(여/74세)는 ‘기타 근긴장이상’ 상병으로 기존의 양쪽 비충전형(교체형) IPG를 이중채널의 충전형 IPG로 교체한 환자로, 전기자극기 삽입료(자473-1나 소정점수) 100%와 전기자극기 제거료(자473-1바 소정점수)는 170%를 청구한 사례임.

· 요양기관 제출자료(수술기록지 등) 확인한 결과, ①이전에 수술한 양쪽 전방 겨드랑이 부위(both anterior axillary region)를 절개하여 양쪽의 내부 신경자극기(internal pulse generator)를 제거하고 기존의 연결선을분리함. ②흉부 전방에 피부절개를 하여 IPG 포켓(pocket)을 새로 만든 후, 기존의 연결선을 제거함. ③새로운 피하 통로를 통해 흉부 전방의 새로운 IPG 포켓을 통과시켜 양쪽의 신경전극(DBS electrode) 연결선과 새로운 이중채널 충전식 IPG를 연결하고, 전극 임피던스를 확인 후 피부를 봉합함.

· 행위정의, 난이도, 유사행위의 수가산정방법 등을 고려하여, 기존의 양측 교체형 신경자극 시스템을 제거하고 새로운 충전형 신경자극 시스템으로 교체한 경우는 ‘자473-1라 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술-전기자극기 교환’ 소정점수의 100% 및 ‘자473-1바 두개강내 신경자극기 설치, 교환 및 제거술-전기자극기 제거’ 소정점수의 100%로 인정함.

■ 참고

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항)

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (3), (4), (5)

○ 「양측성 뇌실-복강간 단락술의 수가 산정방법」(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29.시행)

○ 동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러부위에 하는 경우 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행)

○ “두부(brain)에 시행하는 ‘Endoscopic septostomy’ 및 두개강내 전기자극기 관련 수가” 회신 건 (대한신경외과학회 23-보험-019, 2023.4.24.)

○ 황재하, 백선하, & 전범석. (2013). 뇌심부자극술: 기전, 수술방법, 임상 적응증.

Journal of the Korean Medical Association, 56(8), 695-701.

[2023.5.11. 신경외과 분과위원회]

[2023.6.13. 중앙심사조정위원회]