보건복지부 고시 제2021-170호 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」
일부개정에 따른 잠복결핵감염 산정특례제도 도입 사항을 다음과 같이
안내하오니 업무에 참고해 주시기 바랍니다.
가. 주요내용: 건강보험 가입자(피부양자 포함) 중 고시 별표5에서 정한
잠복결핵감염(Z22.7)으로 확진 받은 환자에 대하여 산정특례 적용
(본인부담률 0% 적용)
나. 제도시행일: 2021.7.1.
다. 잠복결핵감염 산정특례 대상 및 적용기간
－(대상) 결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조
의2에 따라 산정특례대상으로 등록*한 자(특정기호 V010)
* 고시 제7조 제6항에 의거하여 진단기준 및 필수 검사항목을 충족한 경우 등록신청 가능
－(적용기간) 산정특례 적용시작일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우
※ 단, 진료담당의사의 의학적 판단 하에 등록기간 6개월 연장 가능(의사소견서 제출)
○ F009(잠복결핵감염 검진비 국고지원) 기존 사업 유지
○ F010(잠복결핵감염 치료비 국고지원) 대상자 중 건강보험자격자(차상위
건강보험자격자 포함)는 산정특례 V010신청대상임
○ 상세 운영 방법: 붙임자료 참조
※ 웹EDI를 이용한 산정특례 등록신청 시스템이 요양기관정보마당의
'산정특례신청서등록' 화면으로 기능(파일 업로드) 기능 이관(공지사항 1063번글 참고)
- 이관일자: 2021.6.28.(월)
- 잠복결핵감염 등록신청 방법: 요양기관정보마당 상단 메뉴 [산정특례]->
[산정특례 등록/조회]-> [산정특례신청서등록]-> [잠복결핵]
붙임
1. (고시 제2021-170호) 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 일부개정
2. 잠복결핵감염 산정특례 도입 안내
3. (2021.7.1.시행) 잠복결핵감염 산정특례 등록기준_v1.0
4. 산정특례 등록신청서 업로드 파일사양서
5. (별지 제3호의2) 건강보험 잠복결핵감염 산정특례 등록 신청서
잠복결핵감염 산정특례 도입 안내(2021.7.1. 시행)
「잠복결핵감염 산정특례」도입 안내
Ⅰ. 추진 배경
○(배경) 잠복결핵감염 미 치료 시 결핵 발병 위험이 7배 높지만,
잠복결핵 양성자 치료시작률 저조(한국 30%*, 일본 95%, 네덜란드
77%)로 산정특례 제도 도입을 통해 의료기관 접근성 개선 필요
* 2015~2018년 ‘결핵 가족접촉자 검진사업’ 결과(질병관리청)
○(근거) ｢국민건강보험법｣ 제44조 및 ｢동법 시행령｣ 제19조,
｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣(보건복지부 고시)
Ⅱ. 주요 내용
□산정특례 대상상병에 잠복결핵(Z22.7)추가
○(시행일) 2021.7.1.
○(대상) 잠복결핵 Z22.7상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자
※「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 고시 개정 예정
○(적용범위) 잠복결핵 감염 치료비용(검사비용* 제외)
* 잠복결핵감염 진단 받은 환자의 잠복결핵감염 치료비 중 요양급여
본인일부부담금(IGRA/TST검사, 활동성결핵 배제를 위한 영상검사
비용 등은 제외)
○(지원내용) 외래․입원 시 환자의 본인부담률을 0% 적용*
* 단, 비급여, 예비(선별)급여, 건강보험 100분의100 본인부담금,
식대, 상급병실료(2~3인실) 등은 제외
Ⅲ. 산정특례 등록 및 적용방법
○(적용기간) 기본 1년, 필요시 6개월 연장
○(등록기준) 필수검사항목 혹은 예외등록기준 충족
| 구분 | 신규 등록 검사항목 |
신규 등록 기준 |
- 필수검사 항목: ① 또는 ② 또는 ③ ① IGRA검사 단독 양성 & 활동성결핵 아님 ② TST검사 단독 양성 & 활동성결핵 아님 ③TST/IGRA 또는 IGRA/TST 모두 양성 & 활동성결핵 아님 |
| - 예외등록기준 (① 또는 ② 이면서 활동성결핵 아님) ① 결핵 발병 고위험 성인: 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 존재하는 경우 TST/IGRA 검사 결과와 무관하게 잠복결핵감염으로 진단 ❖ HIV 감염인, 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자, TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자 ❖ HIV 감염인, 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자, TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자, 생후 4주이하 신생아 , 4주~24개월 미만 소아 |
○잠복결핵 산정특례 등록번호 부여체계
※ 암(01), 결핵 V000(08), 중증화상(09), 극희귀질환(11), 상세불명희귀질환(13),
기타염색체이상질환(14), 희귀질환(21), 중증난치질환(23), 잠복결핵(22)
산정특례 등록번호에서 구분코드는 22를 부여
□ 기타 제도변경 사항
○산정특례 등록신청서가 4종 → 5종으로 세분화
암, 희귀․중증난치․중증치매, 결핵, 중증화상, 잠복결핵
○제도 시행일 이전부터 잠복결핵 치료 대상자인 경우
21.7.1.이후 잠복결핵 치료를 위하여 내원 시에 산정특례 등록 신청 하여야 함
(동일 요양기관) 추가검사 없이 산정특례 등록 신청 가능
(타 요양기관) 신청일 기준 1달이내의 흉부엑스선검사결과 필요
| 잠복결핵감염 산정특례 적용 관련 질의·응답 Q1 잠복결핵 산정특례 등록신청 방법은? ❍ 공단이 제공한 질환별 산정특례 “필수검사항목”에 따라 검사하고 검사결과가 검사기준을 충족한 경우 해당질환으로 확진 - 잠복결핵 산정특례 대상 상병코드: Z22.7(잠복결핵) ❍ 확진한 의사가 「건강보험 (잠복결핵) 산정특례 등록 신청서」 (별지 제3호의2)발급 ❍ 등록대상자가 「건강보험 산정특례 등록 신청서」에 서명․날인 후 병․의원(전산 대행신청) 또는 공단에 신청 - 확진일, 의사발행일, 신청일이 2021.7.1.일 이후에 해당하는 경우 혹은 제도 시행일 이전부터 잠복결핵 치료 중인 대상자인 경우 모두 산정특례 등록 신청 가능 * 개인정보제공에 동의하지 않을 경우 요양기관에 자료제공 불가 하므로 등록대상에서 제외됨을 고지 Q2 잠복결핵 산정특례 적용기간 및 연장 등록 적용 기준은? ❍ 등록 후 특례적용 기간은 확진일 또는 등록일로부터 1년간 잠복결핵 상병으로 해당 진료를 받은 경우 적용됨 - 1년을 경과하여 추가적인 잠복결핵 치료가 필요한 경우에는 진료담당의사의 의학적 판단 하에 6개월 연장 신청이 가능함. 이 경우 종료시점으로부터 1개월 이내에 연장 신청하여야 종료시점부터 연장 적용됨 Q3잠복결핵 등록기간 연장 시 기준일은? ❍ 등록기간 연장 기준일은 처음 산정특례 등록했을 시의 종료일임 예) 최초 등록일이 2021.7.1일 경우 1년이 경과된 2022.6.30일로부터 6개월인 2022.12.31일까지 산정특례 적용기간임 Q4잠복결핵 산정특례(V010)의 진단확진일 기준 및 본인부담 면제 범위는? ❍ 잠복결핵 산정특례 진단확진일: 잠복결핵 진단검사 상 양성 이면서 활동성결핵 배제를 위하여 실시한 검사 결과 상 활동성 결핵이 아님이 확인되는 날 예) IGRA 검사결과 확인일이 2021.7.20.이고 활동성결핵 배제를 위하여 실시한 영상검사(X-ray 등) 결과 확인일이 2021.7.30.인 경우 2021.7.30.이 잠복결핵 산정특례 진단확진일임 ❍ 잠복결핵 치료 중 건강보험 급여에 해당하는 진료비의 경우 본인부담이 전액 면제(본인부담 0%)되며, 식대는 현행과 동일하게 50%를 환자가 부담하여야 함 ※ 비급여, 100분의100 본인부담금, 예비(선별)급여, 상급병실료 (2~3인실) 및 본인부담률이 별도로 정해진 항목 산정특례 적용 제외 Q5잠복결핵 상병으로 이미 진료 받고 있는 자가 제도시행일(2021.7.1.) 이후 잠복결핵 치료를 위하여 내원한 경우도 산정특례 등록을 하여야 하는지? ❍ 잠복결핵 산정특례 제도 시행일(2021.7.1.)이전부터 잠복결핵으로 진단받아 해당 치료를 받고 있는 환자가 2021.7.1. 이후 잠복결핵 치료를 위하여 내원하여 잠복결핵 산정특례(V010)신규등록신청을 하여야 함. - 신청대상 : 신청일 현재 잠복결핵치료 중인 환자 - 검사여부 : 추가검사 없이 산정특례 등록 가능(단, 잠복결핵 치료 시작 이후 전원한 타 요양기관에서 산정특례 등록 신청하는 경우 신청일 기준 1달 이내에 촬영한 흉부엑스선검사(X-ray)결과 가 확인되어야 함.) - 신청방법 : 의료기관 또는 본인이 의료기관에서 발급받은 ‘건강 보험 산정특례 등록신청서’를 공단에 제출(진단확진일은 제도 시행일인 2021.7.1.로 기재) ※ 의료기관이 신청을 대행하는 경우, 산정특례 등록은 전산으로 신청할 수 있음 ❍ 잠복결핵 진단확진일이 2021.7.1.이후인 경우 잠복결핵 산정특례 등록 Q6잠복결핵 산정특례 진단확진일로부터 30일 경과 후 신청한 경우 산정특례 적용시작일은? ❍ 고시 제7조 3항에 의거, 등록 신청서상의 진단확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 ‘진단확진일’부터, 등록 신청서상의 진단확진일부터 30일 이후 신청한 경우 ‘신청일’부터 적용함 ✔ 30일 기간 산정시 확진일은 제외(초일 불산입의 원칙)하고, 토요일․공휴일은 포함, ✔ 30일째 되는 날이 토요일․공휴일인 경우 익일까지 인정 Q7 여러 의료기관에서 잠복결핵(V010) 치료를 받는 경우, 결핵(V000)과 동일하게 치료하는 모든 의료기관에서 각각 산정특례 신청하여야 하는지? ❍ 본인부담면제결핵(V000)은 결핵질환으로 확진 받고 치료 하는 의료 기관은 모두 개별적으로 공단에 산정특례 등록 신청하여야 하나, 잠복결핵(V010)은 타 의료기관에서 기 등록된 환자인 경우 산정특례 적용기간 내에 진료 시 별도의 등록 절차를 거치지 않고 산정특례 적용 가능 ※ 질병관리청에 환자 신고 불필요 Q9 건강보험 차상위 대상자도 잠복결핵 산정특례 등록 신청을 하여야 하나요? ❍ 건강보험 차상위 대상자도 산정특례 대상자로 등록 신청하여야 함 - 변경 전(국고 지원): 의료기관 및 약국에 본인부담금을 선지불하고 주민등록주소지 보건소에서 환급, 의료기관 및 약국은 치료대상자의 요양급여비용을 국민건강보험공단에 청구 - 변경 후(산정특례 적용): 건강보험공단에 산정특례 등록 신청서를 접수하여 잠복결핵 산정특례 대상자로 등록, 별도의 환급 절차 없이 의료기관 및 약국에서 본인부담률 0% 적용 Q10 잠복결핵 산정특례(V010)대상자가 치료 도중 결핵 산정특례 (V000)대상자로 확진된 경우 산정특례 신청 절차는? ❍ V010(잠복결핵) 대상자가 잠복결핵으로 치료 도중 해당 질환 적용 기간[시작(유효)일~상실(유효)일] 내에 V000(결핵)으로 확진 받아 산정특례 등록 신청하는 경우, 결핵 적용시작일 전일로 잠복결핵 산정특례 자격 상실 처리 ❍ EDI 및 포털 등 전산 대행 등록처리 불가, 「건강보험 (결핵) 산정특례 등록 신청서」(별지 제3호) 서식을 공단 지사로 접수 예) V010(잠복결핵) 적용기간: 2021.7.1.~2022.6.30. V000(결핵) 적용시작일: 2021.8.1. 인 경우 → 잠복결핵(V010) 적용기간: 2021.7.1.~2021.7.31. 결핵(V000) 적용기간: 2021.8.1.~9999.12.31. Q11 제도 시행일 이전부터 잠복결핵 진료로 입원중인 특정기호 V010 환자의 개정 고시 시행일 전후 본인부담률 적용방법은? ❍ 고시 시행일(’21.7.1.) 이전부터 잠복결핵 진료를 위해 입원 중 이었으나 제도 시행일 이후 V010 산정특례 대상자로 등록된 경우 , 제도 시행일 이전 진료분은 종전 본인부담률을 적용, ’21.7.1.일 부터는 산정특례 본인부담률 적용함. 이 경우, 요양급여비용 명세서는 ’21.7.1.일 전･후로 각각 구분･작성하여 분리청구함 ※ 7개질병군(DRG), 신포괄수가의 경우 입원개시일이 ’21.7.1.일 이후인 경우 특례적용 - 신포괄수가 입원진료 산정특례 적용기준 • V010에 해당하는 상병이 주진단에 해당하는 경우 산정특례 적용. 단, V010에 해당하는 상병이 기타진단명인 경우에는 산정특례 적용 불가 |
건강보험공단과 질병관리청 간 위·수탁 계약에 의해 지급되고 있는
잠복결핵치료비 본인부담금 지급이 2021년 6월 30일 부로 종료됨
을 안내하오니 진료비 청구업무에 참고하시기 바랍니다.
○ 국고지원 종료일: 2021.6.30.진료분까지
○ 2021.6.30.까지 진료비 지급 기준: 기존 지급방법과 동일
- (청구기호) 상병코드 Z22.7(‘21.1.1.~), R76.80(~‘20.12.31.)
- (특정기호) 명일련단위 특정내역 ‘MT002(특정기호)’란에 F010기재
※ 잠복결핵감염 치료비 건강보험 산정특례 적용: 2021.7.1.
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잠복결핵감염 검진비 본인부담금 지원방법 변경 요청
[에이즈·결핵관리과-4013 2016.09.12.]
「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시
제2016-147호)」이 일부 개정됨에 따라 결핵균특이항원자극 인터
페론 감마 검사가 선별급여로 변경되었기에 선별급여 항목도
잠복결핵감염 검진비 지원금에 포함되도록 협조하여 주시기
바라며, 3. 희귀난치성질환과 잠복결핵감염 검진 지원 중복 시,
요양기관이 지원금을 각각 분리 청구하여 지급 받을 수 있도록
조치하여 주시기 바랍니다.
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보건복지부 고시 제2014 - 226호
잠복결핵감염 검진비지원사업 본인부담금 면제 관련
1.주요개정내용
❍ 요양급여비용명세서의 ‘본인일부부담금’과 ‘지원금’란 개정
| ▸ 대상 보험자종별 : 건강보험만 해당(차상위 제외) * 의료급여, 보훈, 7개 질병군, 신포괄, 요양병원 제외 ▸ 대상명세서 : 잠복결핵감염 검진 명세서 * 단, 치과, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국은 제외 ▸ 대상청구매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등“)청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용 |
요양급여비용명세서 작성방법
❍ 잠복결핵감염 검진 중 타상병 진료분 또는 타상병 진료 중
잠복결핵감염 검진 진료분인 경우 분리청구 필요
- 명세서 「구분자」기재 : 특정내역 MT001(상해외인)"N"
❍ 본인일부부담금
-「국민건강보험법 시행령」별표2에 따른 본인일부부담금 기재
| 본인일부부담금 = 실제 본인이 부담하는 금액(0원) + ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금 (단, 건강보험100분의 100본인부담금총액 제외) + 본인부담상한액초과금(본인부담상한액초과금이 발생한 경우에만 해당) |
❍ 지원금
| 지원금 = 본인일부부담금(본인일부부담금 - 본인부담상한액초과금) |
❍ 항목설명란 변경 및 특정기호 신설
| 현 행 | 개 정 | |
| 항목명 | 항 목 설 명 | 항 목 설 명 |
| 본인 일부 부담금 |
․<신설> | ․잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금을 기재 하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 (건강보험 100분의100본인부담금 제외) |
| 지원금 | - <신설> | - 잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 금액을 10원미만 절사하여 기재하되 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 본인부담상한액초과금을 제외한 금액을 기재 |
| 대상 | 특정기호 |
| 잠복결핵감염 검진비지원대상자 | F009 |
| 구분 코드 |
특정 내역 |
특정내역 기재형식 |
설 명 |
| MT001 |
상해 외인 (*) |
X(1) |
▪잠복결핵감염 검진비지원대상이 해당 대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘N’을 기재 |
3.주요개정내용
❍ 요양급여비용명세서의 ‘본인일부부담금’과 ‘지원금’란 개정
| ▸ 대상 보험자종별 : 건강보험만 해당(차상위 제외) * 의료급여, 보훈, 7개 질병군, 신포괄, 요양병원 제외 ▸ 대상명세서 : 잠복결핵감염 검진 명세서 * 단, 치과, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국은 제외 ▸ 대상청구매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등“)청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용 |
요양급여비용명세서 작성방법
❍ 잠복결핵감염 검진 중 타상병 진료분 또는 타상병 진료 중 잠복결핵감염 검진 진료분인 경우 분리청구 필요
- 명세서 「구분자」기재 : 특정내역 MT001(상해외인)N
❍ 본인일부부담금
-「국민건강보험법 시행령」별표2에 따른 본인일부부담금 기재
| 본인일부부담금 = 실제 본인이 부담하는 금액(0원) + ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금 (단, 건강보험100분의 100본인부담금총액 제외) + 본인부담상한액초과금(본인부담상한액초과금이 발생한 경우에만 해당) |
❍ 지원금
| 지원금 = 본인일부부담금(본인일부부담금 - 본인부담상한액초과금) |
❍ 항목설명란 변경 및 특정기호 신설
| 현 행 | 개 정 | |
| 항목명 | 항 목 설 명 | 항 목 설 명 |
| 본인일부부담금 | ․<신설> | ․잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금을 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) |
| 지원금 | - <신설> | - 잠복결핵감염 검진비지원대상은 ‘잠복결핵감염 검진비지원사업’에서 지원하는 금액을 10원미만 절사하여 기재하되 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 본인부담상한액초과금을 제외한 금액을 기재 |
❍ 별표6. 특정기호 코드 Ⅶ. 기타 중 “F009" 신설
| 대상 | 특정기호 |
| 잠복결핵감염 검진비지원대상자 | F009 |
| 구분 코드 |
특정내역 | 특정내역 기재형식 |
설 명 |
| MT001 |
상해외인 (*) |
X(1) |
▪잠복결핵감염 검진비지원대상이 해당 대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘N’을 기재 |
주 요 개 정 내 용 - 보건복지부 고시 제2015-101호(2015. 6. 19. ) 관련
1. 국민건강보험법 시행령 개정관련 청구방법 개정
◎ 관련근거 : 보건복지부 공고 제2015-187호(2015.4.2.) 「국민건강보험법 시행령 일부개정령안 입법예고」
가. 치료재료 본인부담액 감경 적용확대 관련 청구방법 개정
□ 개정사유
○ 현재 장루·요루장애인에 한하여 적용되는 치료재료 비용의 본인부담액 일부 감경을 의사의 처방에 따라 주기적으로 구입하는 치료재료 비용 및 관련 행위료의 본인부담액 감경 확대적용
| 구분 | 현행 | 개정 |
| 요양급여비용 (의료급여비용) 명세서 진료내역 |
항번호 T: 특수재료 목번호 -특수재료 01: 장루·요루 치료재료 |
항번호 T: 특수재료 및 관련 행위료 목번호 -특수재료 01: 치료재료 02: 진료행위 |
| 심사결과통보서2 정산심사내역서3 |
특수재료총액 | 특수재료 및 관련 행위료 총액 |
* 질병군 포함
※ 시행일 : 2015. 7. 1. 진료분부터
나. 고위험 임신부에 대한 입원진료 본인부담률 경감 관련 청구방법 개정
□ 개정사유
○ 고위험 임신부 입원진료 본인부담을 현행 20%에서 10%로 경감
□ 개정내용
○ 특정기호 F011(「국민건강보험법 시행령」 별표2 제3호나목에 따른
고위험 임신부 입원진료 본인부담률 10% 적용환자) 신설
※ 시행일 : 2015. 7. 1. 진료분부터
2. 잠복결핵감염 치료비지원금 관련 청구방법 개정
□ 개정사유
○ 질병관리본부에서 잠복결핵감염의 치료비 지원사업을 시행함에 따라,
요양급여비용에 잠복결핵감염 치료비지원금을 청구함으로써,
잠복결핵감염의 치료를 효율적으로 관리하고 의료비지원을 원활하게
하고자 함
□ 개정내용
○ 요양급여비용명세서의 ‘본인일부부담금’란 개정
- 국민건강보험법 시행령 별표 2 에 따른 본인일부부담금 기재
․잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서
지원하는 지원금을 기재하고 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는
‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액
초과금을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외)
○ 요양급여비용명세서의 ‘지원금’란 개정
- 잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서
지원하는 금액을 10원미만 절사하여 기재하되 본인부담상한액초과금
이 발생한 경우는 본인부담상한액초과금을 제외한 금액을 기재
○ 잠복결핵감염 치료 중 타상병 진료분 또는 타상병 진료 중 잠복결핵
감염 치료비 진료분인 경우 분리청구
- 명세서 「구분자」기재 : 특정내역 MT001(상해외인) "Q"
○ 특정기호 F010(잠복결핵감염 치료비지원대상자) 신설
※ 시행일 : 2015. 7. 1. 진료(조제)분부터
잠복결핵감염 치료비지원사업 본인부담금 면제 관련
※ 시행일 : 2015. 7. 1. 진료(조제)분부터
1.관련근거
❍ 보건복지부 고시 제2015-101호(‘15.6.19.)
“요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”
2.주요개정내용
❍ 요양급여비용명세서의 ‘본인일부부담금’과 ‘지원금’란 개정
| ▸ 대상 보험자종별 : 건강보험만 해당(차상위 제외) * 의료급여, 보훈, 7개 질병군, 신포괄, 요양병원 제외 ▸ 대상명세서 : 잠복결핵감염 치료 명세서(의과, 약국) * 단, 치과, 한방, 보건소, 보건지소, 보건진료소 제외 ▸ 대상청구매체 : 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등“)청구 , 전산매체청구, 서면청구 모두 적용 ▸ 지원대상 의료비 범위 : 본인일부부담금 전액지원(전액본인부담금 제외) ※ 의료기관은 잠복결핵감염 치료에 따른 처방전 발행 시 환자본인부담률 산정과 관련하여 ‘조제시 참고사항’란에 ‘F010'을 기재함 |
요양급여비용명세서 작성방법
❍ 잠복결핵감염 치료 중 타상병 진료분 또는 타상병 진료 중 잠복결핵
감염 치료 진료분인 경우 분리청구 필요
- 명세서 「구분자」기재 : 특정내역 MT001(상해외인)"Q"
❍ 본인일부부담금
-「국민건강보험법 시행령」별표2에 따른 본인일부부담금 기재
| 본인일부부담금 = 실제 본인이 부담하는 금액(0원) + ‘잠복결핵감염 치료비지원사업’에서 지원하는 지원금 (단, 건강보험100분의 100본인부담금총액 제외) + 본인부담상한액초과금(본인부담상한액초과금이 발생한 경우에만 해당) |
❍ 지원금
| 지원금 = 본인일부부담금(본인일부부담금 - 본인부담상한액초과금) |
❍ 항목설명란 변경 및 특정기호 신설
| 현 행 | 개 정 | |
| 항목명 | 항 목 설 명 | 항 목 설 명 |
| 본인일부부담금 | ․<신설> | ․잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비 지원사업’에서 지원하는 지원금을 기재하고 본인부담 상한액초과금이 발생한 경우는 ‘잠복결핵감염 치료비 지원사업’에서 지원하는 지원금, 본인부담상한액초과금 을 합하여 기재(건강보험 100분의100본인부담금 제외) |
| 지원금 | - <신설> | - 잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비 지원사업’에서 지원하는 금액을 10원미만 절사하여 기재하되 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 본인부담상한액초과금을 제외한 금액을 기재 |
| 현 행 | 개 정 | |
| 항목명 | 항 목 설 명 | 항 목 설 명 |
| 지원금 | - <신설> | - 잠복결핵감염 치료비지원대상은 ‘잠복결핵감염 치료비 지원사업’에 따른 해당 지원대상자에게 지원하는 비용 (본인일부부담금)을 기재 |
| 대상 | 특정기호 |
| 잠복결핵감염 치료비지원대상자 | F010 |
| 구분 코드 |
특정내역 | 특정내역 기재형식 |
설 명 |
| MT001 |
상해외인 (*) |
X(1) |
▪잠복결핵감염 치료비지원대상이 해당 대상 상병과 동시에 타 상병 진료로 별도의 명세서를 작성하거나, 타 상병 치료에 대한 진료기간 중 해당 지원대상 상병 진료로 별도의 명세서 작성시 ‘Q’을 기재 |
==========
[의료급여] 잠복결핵 치료 관련 질의응답/(보건복지부 고시 제2022-66호 및 제2022-67호 관련, 2022.03.22.적용)
□ 관련 근거
○ 의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시 제2022-66호, 2022.03.22.)
○ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·
〮명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제2022-67호, 2022.03.22.)
□ 시행일 : 2022.03.22. 진료분부터
□ 주요 개정 내용
○ 의료급여 잠복결핵 치료에 대한 본인일부부담금 면제 관련 특정기호(V010) 및 본인부담
구분코드(B030) 신설
○ 잠복결핵 치료 중 타 상병을 동시에 진료하는 경우 명세서 분리작성을 위한 명일련 단위
특정내역 구분코드 MT065(명세서 분리유형)란에 “B” 기재
□ 질의응답
| 연번 | 질 의 | 응 답 |
| 1 | 의료급여 잠복결핵감염자의 정의는? | 결핵예방법 제2조 제5호에 따라 결핵에 감염되어 결핵감염검사에서 양성으로 확인되었으나 결핵에 해당하는 임상적 방사선학적 또는 조직학적 소견이 없으며 결핵균검사에서 음성으로 확인된 자를 말합니다. |
| 2 | 의료급여 잠복결핵감염자도 산정특례 등록을 하나요? |
아니요. 의료급여수급권자는 산정특례 등록 절차 없이 잠복결핵 치료 관련 진료의 본인일부부담금이 면제됩니다. |
| 3 | 잠복결핵 치료 명세서 청구 시 사용하는 특정기호 및 본인부담구분코드는? |
명일련 단위 특정내역 구분코드를 다음과 같이 기재합니다. *의료급여법시행령 별표 1 제1호자목 및 제2호서목 |
| 특정내역 구분코드 |
특정내역 | 입원/외래 구분 |
|
| MT002 | 특정기호 | V010 | 입원/외래 |
| MT018 | 본인부담 구분코드 |
B030 | 외래 |
| 4 | 잠복결핵 치료와 타 상병을 동시에 진료하는 경우 청구방법은? |
잠복결핵 치료 명세서와 타 상병 진료분은 반드시 구분하여 작성하되, 잠복결핵 치료 관련 진료 내역은 명일련 단위 특정내역 구분코드 MT065(명세서 분리 유형)란에 “B“를 기재하고, 입·내원일수는 진료를 받은 실 일수를 기재합니다. - 단, 동일 의사에게 타 상병으로 진료 시 진찰료 별도 산정은 불가합니다. |
| 구분 | 특정내역 구분코드 |
특정내역 세부내용 |
입·내원일수 |
| 잠복결핵 명세서 |
MT002 | V010 | 잠복결핵 상병의 진료일수 |
| MT018(외래) | B030 | ||
| MT065 | B | ||
| 타 상병 명세서 |
- | - | 타 상병의 진료일수 |
| 5 | 잠복결핵 치료 본인일부 부담금면제는 언제부터 적용하는지? |
’22.03.22. 진료분부터 적용합니다. 따라서 잠복 결핵 치료비 국고지원 명세서(~’22.03.21.)와 잠복 결핵 치료비 본인일부부담금 면제 적용 명세서 (’22.03.22.~)는 분리하여 명세서를 각각 작성·청구 합니다. |
| 6 | 선택의료급여기관 적용자 의 경우 본인부담구분코드 B030 사용이 가능한지? |
선택의료급여기관 적용자의 경우 본인부담 구분코드 B030 사용이 가능합니다. (잠복결핵 관련 진료에서만 사용 가능, 타 상병 진료 시 기존 본인일부부담금 적용) 선택의료급여기관 적용자가 타 의료급여기관 으로 의뢰·재의뢰되어 잠복결핵 진료를 받는 경우에도 본인부담구분코드 B030 사용이 가능합니다. 단, 의료급여의뢰서를 지참해야 합니다. |
| 7 | 약제비 본인부담 100/100 또는 의료급여제한인 대상도 본인부담 구분코드 B030 적용이 가능한지? |
약제비 본인부담 100/100 및 의료급여제한 대상자는 본인부담구분코드 B030 적용이 불가 합니다. |
| 8 | 본인부담구분코드 B030으로 Z227(잠복결핵) 이외의 주상병 기호 사용이 가능한지? |
본인부담구분코드 B030을 사용할 경우 Z227 (잠복결핵) 주상병 기호만 사용 가능합니다. |
| 9 | 잠복결핵 치료 중 타 상병을 동시에 진료하는 경우 요양기관 정보마당에서의 급여일수는 어떻게 하는지? |
(신)요양기관 정보마당에서 진료확인번호(전산 관리번호) 입력 시 급여일수 등록은 명세서 분리와 관계없이 최대진료일로 등록 (예: 의료기관에서 수급자가 동일 의사에게 고혈압 과 잠복결핵으로 동시 진료 받는 경우 → 고혈압 경구약 처방(30일) + 잠복결핵 경구약 처방(60일)인 경우 공단 요양기관 정보마당에 급여일수는 최대일수인 60일로 의료기관 등록) |
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