의료급여 연장승인 미신청자 등 건보부담적용관련 질의․응답

연장승인 미신청자 등 건보부담적용관련 질의․응답

(기초의료보장과, 044-202-3089)

< 개 요 > ◆ 건보부담적용이란? ▪ 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자(불승인자)에 대한 제재로서 본인부담 수준을 종전 의료급여 제한(전액 본인부담)에서 건강보험 수준의 본인부담률*을 적용하는 것을 말하며, ’19년도 상한일수 초과자부터 적용(의료급여법 시행령 별표 1 제3호다목, ’19.1.1. 시행) * 개정된 본인부담 수준 : (종전) 전액 본인부담 → (개정) 입원 20%, 외래․약국 30% ◆ 건보부담적용자에 대한 처리절차 및 조회 ▪ (시‧군‧구청) 연간 급여일수가 365일을 초과하는 수급권자가 시‧군‧구 의료급여심의위원회의 심의결과 연장불승인시 불승인 결정일로부터 3개월간, 연장승인 및 선택의료급여기관 미신청시 독촉기간 만료일로부터 신청서 제출시까지 건보부담 적용 조치함. - 보장기관은 행복e음을 통하여 관련사항(본인부담구분코드 *, 건보부담적용 사유와 기간 등)을 기재한 후 국민건강보험공단 자격관리 시스템으로 전송 * (B014) 연장승인(선택의료급여기관) 미신청자(불승인자)로서「의료급여법 시행령」별표 1 제3호다목에 따른 의료급여비용(입원 20%, 외래․약국 30%)을 적용받는 사람(1‧2종) ▪ (건강보험공단) 시‧군‧구에서 통보된 내용을 “의료급여 자격관리 시스템”을 통하여 의료급여기관에 제공함으로써 건보부담 적용 여부를 확인할 수 있도록 함. ▪ (의료급여기관) 보장기관으로부터 전송된 건보부담적용 수급권자의 내역을 “의료급여 자격관리 시스템”을 통하여 실시간 조회함. - 본인부담구분코드 B014를 가지고 있는 수급자의 급여비용에 대한 본인부담률 을 입원 20%, 외래‧약국 30%로 처리 - 명세서 작성 시 본인부담구분코드란에 B014를, 특정기호란에 F023을 기재하여 청구함.

Q1 본인부담코드 B014인 수급권자 입원 또는 외래 시 본인부담률은?
❍ 의료급여 비용 총액의 입원 20% 외래‧약국 30%
  ※ 의료급여기관 1종 및 2종 구분없이 상기 본인부담률에 따름

Q2 본인부담코드 B014인 수급권자 입원 시 식대 본인부담률은?
❍ 식대는 종전과 같이 20% 부담함.

Q3 수급권자가 본인부담코드를 B014와 산정특례 본인부담코드를 

같이 가지고 있을 경우 본인부담률은? 
❍ 다른 본인부담면제코드가 있어도 B014를 최우선 적용하여

 입원 20% 외래, 약국 30% 부담함.


Q4 본인부담코드 B014인 수급권자 약국 본인부담률은?
❍ B014 건보부담적용자의 약국 처방조제 본인부담은 30%


Q5 본인부담코드 B014인 수급권자 환자의 청구 시 종별가산율도 

변동있는지?
❍ 이번 개정내용은 본인부담률에 대한 개정일 뿐이며, 종별가산율

은 변동 없음

Q6 본인부담코드 B014인 수급권자 보건소 진료 시 본인부담률은?
❍ B014인 수급권자가 보건소 진료 시 및 보건소에서 발행한 처방전

을 가지고 약국 이용 시에는 종전과 같이 본인부담 면제임.

Q7 건강보험처럼 별도의 경감 규정(65세 이상 등)이 있는 것인지?
❍ B014인 수급권자 진료 시, 별도의 경감규정 적용하지 않고, 

의료급여 종별 구분없이 입원 20% 외래‧약국 30% 적용함

Q8 급여비용 청구는 의료급여 비용청구로 하는지 건강보험 

비용청구로 하는지?
❍ 의료급여 수급권자와 동일하게 의료급여비용청구로 함
❍ 이번 개정내용은 본인부담률에 대한 개정일 뿐이며, 

청구 구분이 달라지는 것은 아님

Q9 본인부담률이 선별급여, 예비급여 상급병실 요금도 해당되는지?
❍ 일반급여항목만 입원 20%, 외래‧약국 30% 적용함.
❍ 상급병실, 선별급여, 예비급여 등의 항목은 기존대로 본인부담률 

적용함.

Q10 건보부담적용자의 시행일은 ’19.1.1.이고 프로그램 개발완료일

은 ’19.3.1.인데 언제부터 적용하는 것인지?
❍ ’19. 1. 1. 진료분부터 적용하는 것임.
❍ 등록된 B014 건보부담적용 시작일자부터 적용함. 

 

[참고]  의료급여법령상 근거 조문

 

󰊱 의료급여법 시행령 별표 1 제3호 다목

[별표 1] 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 범위 ～ 2. (생 략) 3. 제1호 및 제2호에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 각 목에서 정하는 금액을 기금에서 부담한다. 다. 법 제7조제2항에 따라 보건복지부령으로 정하는 상한일수를 초과하여 의료급여를 받은 수급권자로서 보건복지부령으로 정하는 승인을 얻지 않은 수급권자에게 실시하는 의료급여에 대해서는 다음의 구분에 따른 금액을 기금에서 부담한다. 다만, 제1호가목4) 및 제2호가목4)의 의료급여 기관에서 받는 외래‧입원진료와 제1호가목5)가) 및 제2호 가목5)가)에 대하여 의료급여를 실시하는 경우에는 급여비용총액 전부를 기금에서 부담한다. 1) 외래진료의 경우에는 급여비용총액의 100분의 70 2) 입원진료의 경우에는 급여비용총액의 100분의 80 3) 제1호가목5)나)‧다) 및 제2호가목5)나)‧다)의 경우에는 급여비용총액의 100분의 70

󰊲 의료급여법 시행규칙 제8조의3 제6항

제8조의3(의료급여일수의 상한) ①(생 략) ②제1항 본문에 불구하고 수급권자가 장기간 입원 또는 복합적인 투약 등 으로 불가피하게 의료급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 보건복지부 장관이 정하는 기준에 따라 시장·군수·구청장의 승인을 얻어 상한일수를 초과하여 의료급여를 받을 수 있다. 다만, 제1항제2호 및 제3호에 따른 질환의 경우 시장·군수·구청장은 법 제6조에 따른 시·군·구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐야 한다. ③시장·군수·구청장은 제2항에 따라 상한일수를 초과하여 의료급여를 받으려 는 자 중 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 우려가 있는 자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 자에 대하여는 의료급여 를 받을 수 있는 의료급여기관의 선택 범위를 차기연도 말까지 제한하는 것을 조건으로 승인할 수 있다. ④～ ⑤(생 략) ⑥영 별표 1 제3호다목에서 "보건복지부령으로 정하는 상한일수"란 제1항에 따른 상한일수를 말하고, 같은 목에서 "보건복지부령으로 정하는 승인"이란 제2항 및 제3항에 따른 승인을 말한다.

󰊳 의료급여수가의 기준 및 일반기준 별표 1 제4장

○ 별표 1 제4장 1. 공통사항

 

(7) [특정기호]

일련번호	대 상	특정기호
27	연장승인(선택의료급여기관) 미신청자(불승인자)로서 「의료급여법 시행령」[별표1]제3호 다목에 따른 의료급여비용을 적용받는 사람(1․2종)	F023

(8) [본인부담구분]

구분	대 상	본인부담 구분코드
33	연장승인(선택의료급여기관) 미신청자(불승인자) 로서「의료급여법 시행령」[별표1]제3호다목에 따른 의료급여비용을 적용받는 사람(1‧2종)	B014