[보장기관] 의료급여 장기입원 사례관리-심사연계 대상자 의뢰서식 개정 안내/2023.6.26

[보장기관] 의료급여 장기입원 사례관리-심사연계 대상자 의뢰서식 개정 안내
의료급여운영부2023-06-26
의료급여 장기입원 사례관리-심사연계 대상자 의뢰서식이 아래와 같이 

개정되어 안내하오니 관련 업무에 참고하시기 바랍니다.
   - 아     래 -
○ 관련근거: 의료급여운영부-442호(2023.02.20.) "2023년 의료급여 

                    장기입원 사례관리- 심사연계 사업계획보고"
 ○ 주요 개정사항: 대상자 의뢰서식 엑셀 파일 정형화
  - (콤보박스) 콤보박스 신설로 체크입력
  - (자동입력) 일부항목 자동계산식 설정 및 심평원 자체 입력으로

                    보장기관 미기재
○ 적용일: 2023년 7월 대상자 의뢰시 적용
※ 보다 자세한 사항은 첨부파일을 참조하여 주시기 바랍니다.
☎ 의료급여실 의료급여운영부 (033-739-3611, 3617)

장기입원 사례관리-심사연계 대상자 의뢰서식 개정 안내

Ⅰ 배경 및 목적
 ○ 보장기관은 장기입원 사례관리-심사연계 대상자 의뢰를 위해

   매월 의뢰서식을 작성하여 심평원 의료급여운영부로 송부
 ○ 대상자 의뢰서식 기재오류율이 높은 수준으로, 의뢰서식 

   정형화를 통해 보장기관의 정보입력 편의성 제공 및 데이터

   질 향상 도모
 
Ⅱ 현황 및 문제점
 1. 현황 
[ 2022년 장기입원 대상자 의뢰서식 기재오류 세부항목 ]
(단위: 건, %)

구 분	전체 의뢰 건수	정당 기재 건수	기재 오류 건수	기재 오류 세부 항목
				입원 일수	관내 / 관외	주민 번호 기재 형식	정보 수집 일	의료 급여 기관 기호 ,명	보장 기관 기호	재 의뢰 여부	기타	중복 / 삭제	주민 번호
총 계	1,987	73	1,914	1,127	441	104	62	57	49	32	21	14	7
비 율	(100.0)	(3.5)	(96.5)	(56.8)	(22.2)	(5.2)	(3.1)	(2.9)	(2.5)	(1.6)	(1.1)	(0.7)	(0.4)

 ○ ‘22년 기준, 심사연계 대상자 의뢰 서식 기재오류율 96.5%(1,914건)
 ○ 전체 1,914건 중 입원일수 기재착오가 1,127건(56.8%)으로 가장 

    높고, 관내/관외 기재착오 441건(22.2%), 주민번호 기재착오

    104건(5.2%) 순임

2. 문제점
 ○ (의뢰서식) 정형화 되지 않은 엑셀서식의 데이터 수기 작성으로 인한 한계 
   - 보장기관별, 담장자별 작성방식 편차로 기재착오 발생가능
 ○ (업무처리) 의뢰서식 기재오류율 고려, 데이터 보정을 위해 상당시간 소요

Ⅲ 주요 개정 사항 
 1. 서식 개정
 ○ (콤보박스) 표기항목은 콤보박스 체크 입력
 ○ (평문입력) 콤보박스 미 설정 항목은 기재형식에 맞추어 숫자 또는

    평문(Free text)입력
 ○ (자동입력) 자동계산식 등에 의거 심평원 자체입력 예정으로

    보장기관 미기재
  - 의료급여기관명: 의료급여기관기호 입력 시 자동 연동
  - 입원일수(총일수): 정보수집일, 입원일 입력 시 자동 계산하여 연동

2. 표준서식 게재
 ○ 건강보험심사평가원 홈페이지 게재로 개정서식 접근성 향상
  - (경로) www.hira.or.kr > 기관소식 > HIRA소식 > 공지사항
  - (파일명) 장기입원 사례관리 대상자 의뢰서식

Ⅳ 향후계획
  ○ (‘23.6.~) 보장기관(17개 시도)에 개정된 서식 배포 및 작성방법 안내

 

[의료급여 장기입원 사례관리-심사연계사업 대상자 의뢰 평가표 작성방법]

번호 /항목 /작성방법/ 기재형식 /유효값/

0 연번 의뢰 대상자별 기재한 순서에 따라 번호를 기재  9(3) 0<N<999

1 관내/관외

01 관내: 관리대상 수급권자가 관내(관할 보장기관 지역) 의료급여기관에 입원 한 경우
02 관외: 관리대상 수급권자가 관외 지역 의료급여기관에 입원한 경우
  - 수급권자 주소지와 입원 의료기관 소재지가 시도 기준으로 다른 경우
  - 입원 의료기관 소재지가 관할 보장기관(도청)을 기준으로 편도 50km 이상 거리에 있는 경우

X(2) 01, 02

2 연계유형

①퇴원가능: 퇴원후 외래통원 치료가 가능하나 의료기관의 미협조로 퇴원이 어려운 경우
②시설연계미흡: 퇴원은 가능하나 시설연계 미흡 혹은 돌아갈곳이 없는 경우

X(1) 1,2

3 시도

17개 시도청의 해당 명칭을 기재 예)세종특별자치시 X(10) 　

4 보장기관기호

시군구 보장기관의 해당 기호를 기재 9(7) 　

5 보장기관명

시군구 보장기관의 해당 명칭을 기재 X(8) 　

6 담당의료급여관리사

장기입원 의뢰 대상자를 담당하는 의료급여 관리사의 이름을 기재 X(8) 　

7 의료급여기관기호

의뢰 대상자가 입원하고 있는 의료급여기관의 기관기호를 기재(정보수집일(21번 항목) 기준) 9(8) 

8 의료급여기관명

의뢰 대상자가 입원하고 있는 의료급여기관의 명칭을 기재(정보수집일(21번 항목) 기준) X(20) 미기재

9 수급자성명

장기입원 사례관리-심사연계 의뢰 대상자의 성명을 기재 X(10) 　

10 수급자주민번호

장기입원사례관리-심사연계의뢰 대상자의 주민등록번호를 기재
※ 숫자 중간에'-'는 제외하고 총13자리 숫자로만 기재
예시)1948년3월3일남자인 경우: 4803031234567 9(13) 　

11 진단명

DW시스템(의료급여종합정보지원시스템)의 입원자명단(공단)에서 조회되는 주상병명을 기재  X(100) 　

12_1 입원일(년월일)

의뢰대상자가 현재 입원하고 있는 의료급여기관(8번항목)에서 최초입원한 날짜를 기재
※ 날짜 기재형식은 기호를 제외하고 총 8자리 숫자로만 기재
예시) 같은 의료급여 기관에 2회이상 입원한 경우에는 현재 입원기준으로 입원초일을 기재
1차 입원이 '2015년7월1일~2015년10월31일'이고 2차입원이 '2016년1월1일~입원중'인 경우는 20160101로기재  X(8) 날짜(yyyymmdd)

12_2 입원일수(총일수)

의뢰 대상자의 입원일(12_1번 항목)로부터 환자상태 정보를 수집한 날짜(21번 항목) 까지의 총 일수를 기재 9(5) 미기재

13 입원전14일이내 다른기관퇴원정보

현재 입원중인 의료급여기관의 최초 입원일 (12_1번항목)기준으로 그전 14일이내에
의료급여기관 또는 시설에 입원(입소)하였던 경우에는 그 기관 유형 또는 해당 종별을 기재  X(1) 1,2,3,4,5

14 의식수준

의뢰대상자의 의식수준을 기재(정보수집일 기준) X(1) 1,2,3,4,5

①명료: 정상적인 의식상태로 시각, 청각, 기타감각에 대한 자극에 적절한 반응을 즉시 보여주는 상태

②기면: 졸음이 오는 상태로 자극에 대한 반응이 느리고 불완전한 상태

③혼미: 계속적인 강력한 자극에 반응을 나타내며 한두마디 단어로 대답하는 상태

④반혼수: 자발적 근움직임이 거의 없고 고통스런 자극에 피하는 반응을 보이는 상태

⑤혼수: 모든 자극에 반응이 없고 빛에 대한 동공반사는 존재하는 상태 

15 상처간호 필요여부

의뢰 대상자에게 상처가 있어 간호가 필요한 정도의 여부를 기재
①불필요: 상처가 없거나 경미한 염증 등으로 단순처치 등이 필요한 경우
②필요: 열상, 좌상, 심한염증처치, 심한욕창 등의 상처로 처치 등이 필요한 경우 X(1) 1,2

16 통증정도

통증척도(예시: 숫자표시 측정도구NumericalScale(NRS) 이용시 0(통증없음)~10(극심한 통증)을 기재 X(1) 1,2,3,4

①없음: 통증이 없는 상태 NRS(0)

②경미한 통증: 조금 아프거나 아픈상태 NRS(1~3)

③중등도 통증: 많이 아픈 상태 NRS(4~6)

④매우 아프거나 심한 정도로 아픈 상태 NRS(7~10)

17 퇴원후 거처여부

퇴원후 돌아갈 곳이 있는지에 대한 여부 X(1) 1,2

①집, 요양시설, 생활시설 등으로 퇴원후 갈곳이 있는 경우

②퇴원후 돌아갈 곳이 아무데도 없는 경우

18 퇴원후 돌봄여부

퇴원후 의뢰 대상자를 돌봐줄 가족 등이 있는지에 대한 여부 X(1) 1,2

①있음: 퇴원후 대상자를 돌봐줄 가족 또는 친인척 또는 이웃등이 있는 경우

②없음: 퇴원후 의뢰대상자를 돌봐줄 어떠한 사람도 없는 경우

19_1 옷 벗고 입기

옷벗고입기 등 6개 활동에 대한 일상생활수행 능력의 도움 정도를 기재
①완전자립: 각 항목별로 해당하는 동작을 독립적으로 수행할 수 있는 상태
②감독필요: 각 항목별로 해당하는 동작 수행시 일정부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태
③약간의도움: 각 항목별로 해당하는 동작 수행시 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태
④상당한도움: 각 항목별로 해당하는 동작 수행시 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태
⑤전적인도움: 각 항목별로 해당하는 동작 수행시 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태 X(1) 1,2,3,4,5

19_2 세수하기

19_3 목욕하기

19_4 식사하기

19_5 방 밖으로 나오기

19_6 화장실사용하기

20 장기요양등급및 신청여부

노인 장기요양보험 법 제15조(등급판정등)에 따른 등급(1등급~5등급)을 기재 
장기요양 등급판정을 위하여 신청을 하였으나 등급 판정이 완료되지 않은 경우는 '⑥신청중'으로 기재

장기 요양등급 판정신청을 하지 않은 경우는 '⑦미신청'으로 기재 

장기 요양등급 판정신청을 하였으나 등급외로 확인되는 경우는 '⑧등급외'으로 기재 

장기 요양등급 판정결과 인지지원등급으로 판정된 경우는 '⑨ 인지지원등급'으로 기재X(1) 1,2,3,4,5,6,7,8,9 

21 정보수집일

의뢰 대상자 환자상태 항목의 문항에 대한 정보를 수집한 일자를 기재 X(8) 날짜(yyyymmdd)

같은 의뢰 대상자에 대하여 2회 이상에 걸쳐 정보를 조사한 경우는 최근 일자를 기재

※ 의뢰평가표 송부일 또는 의뢰한 달의 마지막 일자로 기재하지 말 것

22 재의뢰여부

① 신규의뢰: 사례관리 대상자로 처음 의뢰되는 경우, 기존 관리기간이 종료된 후 새로 의뢰되는 경우 및 동일 의뢰자가 다른 지역에서 의뢰되는 경우 X(1) 1,2

② 재의뢰: 관리기간 중에 추가적인 관리 및 감독이 필요하다고 판단되어 의뢰한 경우

※ 재의뢰하는 경우 결과적으로 대상자 관리기간이 연장되므로, 추가적인 관리·감독이 꼭 필요하다고 판단되는 경우에 한하여 선별적으로 의뢰요함

23 기타의견

기타 의견 기재
- 주거지 및 보호자 여부, 연계시설 관련 정보 추가 기재 X(1000)